Различают клеточный и гуморальный иммунитет.
Клеточный иммунитет направлен на уничтожение чужеродных клеток и тканей и обусловлен действием Т-киллеров. Типичным примером клеточного иммунитета является реакция отторжения чужеродных органов и тканей, в частности кожи, пересаженной от человека человеку.
Гуморальный иммунитет обеспечивается образованием антител и обусловлен в основном функцией В-лимфоцитов.
Полностью разделить клеточный иммунитет и гуморальный невозможно: в инициации образования антител участвуют клетки, а в некоторых реакциях клеточного иммунитета важную связующую функцию выполняют антитела.
Более того, не существует, по-видимому, клеточного иммунитета без образования антител, которые способны различными путями модифицировать опосредованный клетками иммунный ответ. Вообще, при скоординированном иммунном ответе происходит многосторонний обмен сигналами между различными типами вступающих в него лейкоцитов и тканевыми клетками.
Многолетний опыт осуществления плановой иммунизации населения продемонстрировал несомненную эффективность этого метода борьбы с инфекционными болезнями. Достаточно напомнить, что широкое и целенаправленное применение вакцинопрофилактики натуральной оспы сделало возможным ликвидацию этой инфекции в нашей стране. Эти результаты стали основанием для принятия ВОЗ (1958) решения о создании глобальной программы ликвидации оспы. Идея массовой иммунопрофилактики сформулирована и обоснована в 50-е годы в СССР. Большая заслуга в этом принадлежит В.М. Жданову, А.А. Смородинцеву, В.Д. Тимакову и М.П. Чумакову. Созданная по предложению нашей страны программа была успешно завершена ликвидацией в мире одной из самых опасных болезней, с древних времён вызывающей опустошительные пандемии.
Плановая иммунизация стала решающим и эффективным мероприятием в борьбе и с такими инфекциями, как дифтерия, коклюш, столбняк, корь и полиомиелит.
Вакцинопрофилактика является весьма результативным (рентабельным) в экономическом отношении мероприятием. Программа ликвидации оспы стоила 313 млн. долларов, однако ежегодный предотвращённый ущерб составляет 1—2 млрд. долларов. В отсутствие иммунизации каждый год погибало бы 5 млн. детей, из них свыше половины от кори, 1,2 и 1,8 млн. от столбянка новорождённых и коклюша.
Успешная реализация программы ВОЗ по ликвидации оспы в мире резко повысила престиж программ вакцинации. Ещё в ходе завершения этой программы, в 1974 г. был принят документ, направленный на борьбу с ведущими инфекционными болезнями, — ≪Расширенная программа иммунизации≫ (РПИ). Выполняя её, все страны мира добились впечатляющих успехов в предупреждении шести основных инфекционных болезней: дифтерии, столбняка, туберкулёза, полиомиелита, коклюша и кори.
По расчётам ВОЗ (1985) до принятия РПИ в развивающихся странах из 90 млн ежегодно рождавшихся детей до 5 млн погибали от кори, дифтерии и столбняка, туберкулёза и полиомиелита. Кроме того, столько же детей ежегодно становились инвалидами из-за различных осложнений этих инфекций. При отсутствии вакцинации в рамках РПИ корью болели практически все дети в возрасте до 3 лет; ежегодно из них погибали приблизительно 2,5 млн в возрасте до 2 лет. От столбняка новорождённых, представляющего острую проблему для здравоохранения развивающихся стран, погибали ежегодно более 1 млн детей. Число летальных исходов при коклюше варьировало от 0,5 до 1 млн. Среди детей в возрасте до 5 лет от дифтерии и туберкулёза ежегодно погибали 50—60 и 30 тыс. соответственно.
В настоящее время этими прививками охвачено более 80% детского
населения на Земле — более 130 млн детей ежегодно. В ряде стран в течение многих лет отсутствуют случаи заболевания дифтерией. Полиомиелит ликвидирован во всём Западном полушарии (с 1992 г.), Тихоокеанском регионе, Европе. На очереди — элиминация кори, т.е. ликвидация эндемических очагов кори и вторичных случаев при заносе её в страну.
Активная реализация РПИ началась в 1977 г. после формулирования долгосрочных программ, заключающихся в снижении заболеваемости и смертности от кори, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и туберкулёза путём обеспечения необходимых условий для иммунизации каждого ребёнка на земном шаре к 1990 г. Одновременно были определены в большей степени апробированные подходы к реализации этих целей:
• оказание помощи государствам-членам ВОЗ в разработке национальных программ иммунизации;
• подготовка национальных кадров всех уровней;
• разработка и создание системы хранения и транспортировки вакцин;
• проведение постоянной оценки реализации национальных программ иммунизации и оказание поддержки научным исследованиям, приоритетным в плане повышения эффективности специфической профилактики инфекционных болезней.
Для выполнения РПИ созданы службы иммунизации во многих развивающихся странах и глобальная автоматизированная информационная система эпидемиологического надзора.
Общая формула РПИ на протяжении 20 с лишним лет остаётся неизменной: массовая иммунизация детей для существенного снижения инфекционной заболеваемости и детской смертности, увеличения ожидаемой продолжительности жизни, обеспечения активного долголетия, глобальной ликвидации некоторых антропонозов. Особое внимание уделено мероприятиям по борьбе с полиомиелитом, корью и столбняком новорождённых. Однако по мере накопления опыта и развития научно-производственной базы тактические цели программы в разные периоды времени корректировались. В реализации программы участвуют практически все страны-члены ВОЗ.
Сегодня представляется возможным рассматривать три этапа реализации РПИ.
• Первый этап (РПИ-1). Начало РПИ датируют маем 1974 г., после принятия ВОЗ резолюции, рекомендующей иммунизировать к 1990 г. не менее 80% детей против шести инфекций (кори, полиомиелита, коклюша, дифтерии, туберкулёза, столбняка).
• Второй этап РПИ (РПИ-2) начался после 1990 г. Перечень инфекций, определённый РПИ-1, дополнен ВГВ. Учитывая опыт 1974—1990 гг., признано целесообразным вакцинирование к 2000 г. до 90% детей (впоследствии этот показатель увеличили до 95%). Основываясь на резолюции ВОЗ от мая 1988 г., РПИ ориентирована на ликвидацию паралитического полиомиелита на Земле к 2000 г. и искоренению столбняка новорождённых. Также предусмотрено существенное снижение заболеваемости корью (следует отметить, что в рамках РПИ-1 эффект борьбы с корью оказался недостаточным). На фоне охвата прививками 80% детей зарегистрированы 29 млн больных корью и 1 млн летальных исходов.
• Третий этап (РПИ-3). В ходе подготовки РПИ-3 эксперты ВОЗ пришли к выводу, что существуют все основания (теоретические, организационные, экономические и технологические) определить долгосрочную цель вакцинопрофилактики на первые десятилетия XXI века — прекращение циркуляции вирусов полиомиелита и кори.
Решение этой задачи позволит, по мнению экспертов, отменить вакцинацию против вызываемых указанными вирусами инфекций (освобождение от вакцинозависимости).
В настоящее время принят Закон ≪Об иммунопрофилактике инфекционных болезней≫ от 13.09,98 г., впервые рассматривающий вакцинопрофилактику в качестве одного из направлений государственной политики в области обеспечения национальной безопасности. В области иммунопрофилактики государство гарантирует доступность и бесплатное проведение профилактических прививок, включённых в национальный календарь, и профилактических прививок по эпидемическим показаниям в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также социальную защиту граждан при возникновении поствакцинальных осложнений. При возникновении поствакцинального осложнения, помимо бесплатного лечения, граждане имеют право на получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности. Перечень поствакцинальных осложнений, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий, утверждает Правительство Российской Федерации.
При осуществлении иммунопрофилактики граждане обязаны выполнять предписания медицинских работников и в письменном виде подтверждать отказ от профилактических прививок. Отказ от прививок может повлечь за собой ряд санкций со стороны государства. Например, отсутствие профилактических прививок влечёт запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами требует конкретных профилактических прививок. Кроме того, возможен временный отказ в приёме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения или угрозы массовых инфекционных заболеваний, а также отказ в приёме или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания. Как следует из указанного, политика вакцинопрофилактики предусматривает соблюдение интересов общества в целом и отдельных индивидуумов.
Вместе с тем при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе с помощью вакцинации, интересы отдельных лиц могут входить в противоречие с интересами общества. При выполнении санитарно-противоэпидемических мероприятий невозможно полностью исключить случаи ограничения прав человека и применения принудительных мер. Противники вакцинации считают, что государство нарушает права людей, подвергая их риску развития поствакцинальных осложнений только ради достижения высокого процента охвата населения прививками. Такую постановку вопроса нельзя считать корректной, так как, проведя массовую вакцинацию, государство предохраняет от инфекций не только общество в целом, но и каждого отдельного человека.
Приказ Минздравсоцразвития России
№ 51н от 31.01.2011 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
