Задачи эпидемиологического надзора

ЛЕКЦИЯ №1

Эпидемиологический подход к изучению болезней человека. Эпидемиологические исследования. Организационные

И правовые основы противоэпидемической деятельности.

Эпидемиологический надзор

План лекции:

1. Краткий исторический очерк развития эпидемиологии и эволюция взглядов на причинность в эпидемиологии.

2. Этимологический смысл понятий "эпидемия", "эпидемиология".

3. Первые материалистические концепции о происхождении эпидемий: конститу­ционально-миазматическая (Гиппократ) и контагиозная (Аристотель). Развитие этих концепций в трудах Фракасторо, Сайденгема, Самойловича. Ис­пользование методов математической статистики в эпидемиологических ис­следованиях. Работы Дж. Сноу.

4. Эпидемиологический метод исследования как совокупность приемов и способов для изучения заболеваемости и ее последствий (определение причин, условий и механизмов формирования заболеваемости).

5. Определение понятия "эпидемиологическая диагностика". Аналогии и различия клинической и эпидемиологической диагностики.

6. Определение понятий: эпидемиологический анализ, эпидемиологичес­кие исследования. Типы эпидемиологических исследований.

7. Правовые аспекты профилактической и противоэпидемической работы.

8. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

9. Права и обязанности граждан и медицинских работников в решении задач санитарно-эпидемиологического благополучия и сохранения здоровья населения.

10. Этические и правовые аспекты деятельности по борьбе и профилактике инфекционных и паразитарных болезней.

11. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор, его определение и содержание.

Эпидемиология ('от греч. ерi— над- и dетоs — народ + 1оgоs — наука) — медицинская наука, изучающая причи­ны возникновения и особенности распространения заболе­ваний в обществе с целью применения полученных знаний для решения проблем здравоохранения.С самого начала станов­ления эпидемиологии как науки предметом её изучения была заболеваемость в период эпидемий (надорганизменный уровень организации жизни). В этом заключается принципиальное отличие эпидемиологии от клинической медицины, предметом изучения которой служит болезнь как таковая (организменный и суборганизменный уров­ни организации жизни). Термином «эпидемия» изначаль­но определяли заболеваемость, явно превышающую при­вычный, спорадический (рассеянный) уровень либо возникающую там, где её ранее не было. В последующем этот термин стали применять для того, чтобы подчерк­нуть инфекционную (заразную) природу повышенной заболеваемости. Однако до основополагающих открытий в области бактериологии в понятие «эпидемия» этого смысла не вкладывали, так как в то время вообще не су­ществовало дифференциации болезней, и различные ав­торы применяли в случае массовых заболеваний обобща­ющие названия: «чума», «мор», «поветрие» и т.п. По мере выделения и обозначения отдельных болезней к катего­рии эпидемий стали относить повышенную заболевае­мость с однородными клиническими проявлениями (в равной мере как скарлатиной, так и цингой).

Первые описания эпидемий приведены в историчес­ких сочинениях. «Отец истории» Геродот описал эпидемии проказы в Персии в V—VI веках до н.э. Спартанский историк и военачаль­ник Фукидид в «Истории Пелопонесской войны» повествовал о моровом заболе­вании, известном также как «аттическая чума». По мнению одних авторов, речь идёт об эпидемии сыпного тифа, по мнению других — о чуме, натуральной оспе или сочетании заболеваний (430—425 гг. до н.э.). Позже описание сходной эпиде­мии дал Гален (моровая язва Антонина с 165 по 170 г.). Сохранились описания эпидемий чумы IV века («чёрная смерть»), первой исторически доказанной чумы (Юстинианова чума, 527—565 гг.) и эпидемий более поздних времён. Также суще­ствуют многочисленные исторические описания эпидемий сифилиса, натураль­ной оспы (сыпных болезней), тифозных лихорадок, холеры и др.

На этом этапе развития медицины применяли главным образом клинический подход, своими целями преследовавший выделение инфекционных болезней из общей группы заболеваний человека и их распределение по нозологическим фор­мам. Например, из группы «чумы» вычленить действительно чуму, из группы «тифы» — сыпной и брюшной тифы и т.д. Однако одно лишь описание клиничес­кой картины не отвечало на основные вопросы: почему возникает болезнь и по какой причине развивается эпидемия? Применение морфологического и функ­ционального подходов позволяло получить данные, лишь частично освещавшие вопрос о причинах формирования повышенной заболеваемости населения. Не­обходимо было изучить условия (обстоятельства) и общие факторы возникнове­ния эпидемий. Вместе с тем уже на первых этапах развития эпидемиология ши­роко использовала так называемые сопоставления времени и места появления эпидемий, а также характер их проявлений.

В сочинениях Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) уже существуют обобщения в отношении признаков эпидемий («Семь книг об эпидемиях»). В них указано на «эпидемическую конституцию мест и лет», т.е. приуроченность эпидемий к опре­делённым местам и временным периодам. Также выделен и третий признак про­явления эпидемий — неравномерность поражения отдельных социальных групп. Так, при описании эпидемии «чёрной смерти» отмечено, что «оборванные толпы ранее всех других падают жертвами ангела смерти, затем поражаются люди сред­него достатка... Знатные же, полководцы и судьи, пользующиеся всеми удобства­ми и наслаждениями жизни, редко поражаются болезнью, но при развитии эпи­демии и они не остаются пощажёнными». В эссе «О воздухе, водах и местностях» Гиппократ предположил, что факторы окружающей среды и характеристики хо­зяев, например характер труда, поведения, обычаи, могут влиять на развитие за­болевания. Но это были только первые попытки объяснить и выявить причины повышенной заболеваемости.

В античном мире было сформулировано два обобщающих представления о причинах, условиях и механизмах развития эпидемий, а также об их природе.

• С одной стороны, наблюдения за эпидемиями, периодически возникающими в одних и тех же местах и имеющими характерные признаки, позволили сфор­мулировать гипотезу, объясняющую развитие эпидемий именно в определён­ных местах и в определённые годы. Причиной поражения людей считали осо­бое болезнетворное начало, имеющее теллурическое (от лат. (t е ll и s — земля; буквально «из недр») либо космическое происхождение и получившее назва­ние «миазма» (от греч. т i а s та — скверна). В качестве миазмов рассматривали «все вредные, дурные испарения... из низших мест, болот и вязких рытвин» (Уильям Шекспир «Буря»), а также исходящие от трупов людей, животных и просто от грязи, поднимающиеся в воздух, разносящиеся ветром и проникаю­щие в организм людей при вдохе. Следы миазматической теории можно найти и сегодня в названиях некоторых болезней. Например, латинский перевод на­звания болезни малярия означает «дурной воздух». В Средние века, в период господства астрологических представлений, неравномерную заболеваемость в различных социальных группах связывали с космическими воздействиями. Так, особенности эпидемии «чёрной смерти» объясняли тем, что «бедные находят­ся под неограниченным влиянием Сатурна, а люди «средней крепости тела» подчиняются Луне и Меркурию».

• С другой стороны, наблюдения за отдельными эпидемиями свидетельствовали об их «ползучем» распространении, возникновении очагов в тех местах, куда прибывали больные люди. Можно полагать, что именно на основе подобных наблюдений параллельно миазматической теории развивалась контагиозная (от лат. соп tagio — прикасаться) гипотеза происхождения эпидемий. Согласно ей, эпидемии развиваются при передаче от больных людей здоровым некоего болезнетворного «начала». Фукидид предполагал наличие некоего животного контагия (соп tagium  а ni та tu т), передающего инфекционные болезни. Римс­кий поэт Тит Лукреций Кар в поэме «О природе вещей» прямо указал, что у каждой инфекции есть особые «семена». Другой римлянин, Марк Теренций-Варрон, верил в существование мельчайших животных {а ni та lcu 1а g иае d ат т in и t а), приносящих эпидемии. Предполагалось, что передача болезни про­исходит при контакте — совместном нахождении больных и здоровых. Осно­вываясь на этих предположениях, применяли крайне примитивные и не спо­собные быть сколько-нибудь действенными по современным представлениям, а порой и избыточные меры изоляции и карантина.

В эпоху Возрождения контагиозная гипотеза получила развитие в трудах со­временника и школьного товарища Коперника — Джироламо Фракасторо, заме­тившего, что заразные болезни сходны с брожением, т.е. передаются от одного к другому посредством «живого болезнетворного начала» (соп tagium viv ит). Имен­но Фракасторо (1546) ясно определил материальность болезнетворного начала и ввёл в медицину термин «инфекция», благодаря чему эпидемические болезни ста­ли рассматривать как инфекционные, а не как конституциональные. С этого вре­мени в медицинском мире началась ожесточённая борьба между сторонника­ми учения о контагии и миазматической теории. Наиболее ярким сторонником последней стал английский врач Сайдэнгам, также известный как «английский Гиппократ».

Вплоть до XIX века эпидемиологические исследования носили описательный характер и основывались на эпизодических наблюдениях за отдельными эпиде­миями. Систематически накапливаемых количественных характеристик эпиде­мий они не содержали. Одним из ранних авторов, способствовавших развитию эпидемиологии, был лондонский галантерейщик Джон Гронт, опубликовавший исторический анализ данных смертности в 1662 г. Он первым проанализировал количественные характеристики рождаемости, смертности и заболеваемости с учётом различий между женщинами и мужчинами, высокой детской смертности, различий между городом и селом и сезонных колебаний.

Работа Гронта находилась под спудом до 1855 г., когда составитель обзоров гражданского состояния Уильям Фарр начал систематически собирать и анали­зировать статистику смертности в Великобритании. Фарр, считающийся отцом современной демографической статистики и надзора, разработал многие основ­ные принципы, применяемые в классификации болезней. Он расширил эпиде­миологический анализ данных по заболеваемости и смертности, принимая во внимание влияние рода занятий, социального положения и отношений. Его по праву считают «духовным отцом» продолжающейся и в наши дни деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по совершенствованию «Меж­дународной классификации болезней».

Первое эпидемиологическое исследование, ставившее целью описать, объяс­нить и даже принять меры по устранению выявленных причин заболеваемости, провёл английский анестезиолог Джон Сноу, позднее получивший имя «отца по­левой эпидемиологии». За 20 лет до появления микроскопа Сноу проводил ана­лиз вспышек холеры для выяснения причины их возникновения и разработки про­граммы её профилактики. Его работа классически иллюстрирует ход событий от описательной эпидемиологии до апробации гипотезы на практике (аналитичес­кая эпидемиология). Использование нескольких подходов (клинического, пато­генетического и эпидемиологического) позволило Сноу выяснить истинные при­чины эпидемии холеры в Лондоне. Клинические проявления болезни, характер и локализация патологического процесса при инфекции позволили ему пред­положить возможные пути проникновения заразного начала в организм челове­ка. Далее Сноу выяснил место проживания каждого жителя Лондона, умершего от холеры в 1848—1849 и 1853—1854 гг., нанёс их на карту и обнаружил сущест­вование явной связи между источником питьевой воды и случаями смерти. Он провёл статистическое сравнение летальных исходов холеры в районах с разными системами водоснабжения и выяснил, что общее количество случаев смерти и, что ещё важнее, показатели смертности были выше там, где водо­снабжение осуществляла компания «Sоuthwагк». Дальнейшее расследование показало, что компания пользовалась водозаборами на Темзе, находившимися ниже Лондона, т.е. ниже стоков городской канализации. Таким образом, из изу­чения эпидемий с различных позиций родился эпидемиологический подход к изу­чению заболеваемости.

Ещё одним примером показательного эпидемиологического исследования по изучению причин развития различных заболеваний служит изучение эпидемии врождённой краснухи. В 1941 г. австралийский офтальмолог Норман Мак Алистер Грегг обратил внимание на необычно высокий уровень врождённой катарак­ты в Сиднее и других городах Австралии. На основе совокупности собранных материалов Грегг сформулировал гипотезу причинно-следственной связи врож­дённой катаракты с краснухой, перенесённой матерью на раннем сроке беремен­ности. Для проверки высказанной гипотезы не были пригодны ни патологические, ни лабораторные исследования больных. Результаты могли дать лишь эпидемио­логические методы — сопоставление интересующих исследователя данных в от­дельных группах людей и в разные периоды времени. Грегг установил ярко выра­женную зависимость между врождённой катарактой у новорождённых и краснухой у их матерей, перенесённой на раннем сроке беременности.

Формирование в XIX веке медицинской статистики, отражающей заболевае­мость и смертность населения в количественных показателях, стало существен­ным фактором в развитии эпидемиологии. Представилась возможность перейти от качественных эпизодических описаний отдельных эпидемий к системати­ческому накоплению количественных показателей, характеризующих здоровье населения.

Благодаря работам Л. Пастера, Р. Коха, И.И. Мечникова, П. Эрлиха, Д.И. Ива­новского, Н.Ф. Гамалеи и многих других учёных инфекционное происхождение эпидемических болезней стало уже не гипотезой, а фактом. Бактериологические открытия последней четверти XIX столетия преобразовали эпидемиологию и из­менили её сущность. Основным методом изучения на первых этапах стали не эпи­демиологические сопоставления, а микробиологические исследования, порой в ущерб традиционным подходам. С другой стороны, бактериологические откры­тия создали научную базу для изучения патогенеза инфекционных болезней, при­роды невосприимчивости к их возбудителям и закономерностей эпидемического процесса.

На новой научной и методологической основе эпидемиология возродилась в первой половине XX века при участии Д.К. Заболотного (1866-1929), Л.В. Гро-машевского (1887-1979), В.А. Башенина (1882-1978) и Е.Н. Павловского (1884— 1969). Д.К. Заболотный стал основоположником советской эпидемиологии, инициатором открытия первой в мире кафедры эпидемиологии в Одесском ме­дицинском институте (1920), автором первого отечественного руководства «Ос­новы эпидемиологии». В 1923 г. М.Н. Соловьёв учредил курс эпидемиологии в Харькове, а в 1928 г. Л.В. Громашевский организовал кафедру эпидемиологии в Днепропетровске. В 1931 г. открыта кафедра эпидемиологии в первом ММИ; её первым заведующим стал профессор Н.Н. Клодницкий. Начиная с 1932 г., сани­тарно-гигиенические факультеты открыли во многих медицинских институтах, в их состав вошли кафедры эпидемиологии. Кроме того, на всех лечебных и педи­атрических факультетах читали доцентский курс эпидемиологии. Кафедры эпи­демиологии были созданы также в институтах усовершенствования врачей.

В эти тяжёлые годы в общественном опыте борьбы с эпидемиями закладыва­лись основы санитарно-эпидемиологической службы страны. Богатую почву для научных исследований создавали многочисленные эпидемии, развившиеся в пе­риод Гражданской войны и послевоенной разрухи.

Архивы свидетельствуют о проведении в 20-х годах многочисленных съездов и совещаний, на которых активно обсуждали вопросы борьбы с эпидемиями, раз­вития науки, подготовки кадров и комплекса противоэпидемических мероприя­тий. Для руководства борьбой с эпидемиями создавали чрезвычайные комиссии и противоэпидемические отряды, а затем и санитарно-эпидемиологические стан­ции. Был организован комплекс научно-исследовательских институтов: инсти­тут контроля вакцин и сывороток (1918), Московский институт им. И.И. Мечни­кова (1919), центральный институт малярии (1920), также открыты институты в Тифлисе, Петрограде, Минске, Перми, Ставрополе и противочумный институт в Саратове (1919). На государственном уровне был введён принцип обязательнос­ти противоэпидемических мероприятий, государственного контроля за санитар­ным состоянием.

Огромную роль в решении теоретических проблем эпидемиологии инфекци­онных болезней, создании системы профилактических и противоэпидемических мероприятий сыграли труды отечественных учёных Г.Н. Габричевского, Л.А. Тарасевича, Н.Н. Клодницкого, Н.Ф. Гамалеи, Л.В. Громашевского, Е.Н. Пав­ловского, В.А. Башенина, И.И. Ёлкина, Е.И. Марциновского, К.И. Скрябина, И.И. Рогозина, П.Г. Сергиева, М.Н. Соловьёва и др. Несомненно крупное дости­жение теоретической эпидемиологии — создание стройного учения об эпидеми­ческом процессе Д.К. Заболотным, Л.В. Громашевским, М.Н. Соловьёвым и их многочисленными последователями. Л.В. Громашескому принадлежит честь научного определения таких категорий эпидемиологии, как источник инфекции, механизм передачи инфекции и т.п. Он же сформулировал основные законы эпи­демиологии и разработал эпидемиологическую классификацию инфекционных болезней. Таким образом, эпидемиологию инфекционных болезней можно с пол­ным основанием назвать русской наукой.

Бактериологические открытия определили развитие и другой ветви учения об инфекциях — инфекционные (заразные) болезни, как самостоятельную медицин­скую специальность.

Следует отметить, что и до эры господства микробиологии врачи постепенно начали различать отдельные инфекционные болезни. Так, уже Авиценна разгра­ничивал чуму и холеру, оспу и корь. В XV веке Фракасторо описал сыпной тиф, а русские врачи А. Шировский и Я. Говоров (1811 — 1812) детально описали клини­ку этого заболевания. Французские ученые Бретоно, Труссо, Луи в 1813—1826 гг. описали клинику брюшного тифа.

В XIX веке активно описываются все новые и новые нозологические формы инфекционных болезней: краснуха (Вагнер, 1834), бруцеллез (Мэрстон, 1861), лихорадка паппатачи (Пик, 1886), железистая лихорадка (инфекционный моно-нуклеоз, болезнь Филатова — Н.Ф. Филатов, 1884), желтушная форма лептоспироза (Н.П. Васильев, 1888).

Сергей Петрович Боткин четко различал брюшной и сыпной тифы. Активное участие в борьбе с холерой принимали М.Я. Мудров (умер от холеры 8 июля 1831 г.), Н.И. Пирогов, вскрывший более 400 трупов людей, погибших от холеры и пред­ставивший детальное описание патологических изменений при этой болезни.

Однако полноценное представление об инфекционной болезни не могло обой­тись без микробиологических, а позднее и вирусологических исследований. На­копленный опыт требовал обобщения и анализа. Исходя из требования времени, в 1896 г. организуются в Военно-медицинской академии первая в России (а, воз­можно, и в мире) кафедра и клиника инфекционных болезней, которую возгла- 1 вил С.С. Боткин, перенесший в клинику принципы клинической школы своего отца — СП. Боткина. Затем кафедру возглавлял Н.Я. Чистович.

В 1923 г. была открыта кафедра инфекционных болезней медицинского фа­культета Московского государственного университета (ныне ММА им. И.М. Се­ченова) и ряд других медицинских институтов страны. Большой вклад в изучение инфекционных болезней внесли Е.Н. Марциновский, СИ. Златогоров, Н.К. Ро-зенберг, А.Ф. Билибин, К.В. Бунин, Г.П. Руднев, И.К. Мусабаев и др.

Созданная в бывшем Советском Союзе и функционирующая ныне в Российс­кой Федерации система эпидемиологического надзора реализуется сетью учреж­дений ^государственной санитарно-эпидемиологической службы. Эта система оригинальна, поскольку отечественная эпидемиологическая наука разработала адекватные социально-экономическим условиям страны принципы и техноло­гию сбора, анализа и передачи эпидемиологической информации, что давало воз­можность объективно и оперативно оценивать эпидемическую ситуацию и сво­евременно формулировать необходимые управленческие решения. Отечественная система профилактических и противоэпидемических мероприятий на протяже­нии всей истории обогатилась более эффективными методами борьбы с инфек­циями и выдержала испытание в трудные для страны времена. Благодаря совмес­тным усилиям работников лечебной и санитарно-эпидемиологической службы, государственной поддержке проводимых мероприятий достигнуты огромные ус­пехи в борьбе с эпидемиями.

Развитие микробиологии, вирусологии и иммунологии расширило возможно­сти изучения различных болезней, позволило научно обосновать эпидемиологи­ческие особенности и закономерности, способствовало совершенствованию про­филактических мероприятий.

В сфере общественного здравоохранения эпидемиологический подход находит самое разнообразное применение. При осуществлении социально-гигиенического мониторинга здоровья населения с помощью эпидемиологических исследований выявляют и оценивают факторы риска разного уровня обобщения.

В сложном переплетении причинно-следственных связей задача исследований — поиск элементов (факторов), на которые можно повлиять при современном уровне научных и практических возможностей. В этом смысле целью эпидемиологических исследований становится получение необходимой информации, направленной на улучшение здоровья населения. С другой стороны, и каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название ≪ evidence-based medicine* (буквально ≪медицина, основанная на фактах≫ либо, что более точно, ≪научно обоснованная медицинская практика≫, или ≪научно доказательная медицина≫).

По мере развития эпидемиология обогащалась отдельными приёмами и методами исследования различных проявлений заболеваемости. Постепенно эти подходы оформились в стройную систему в виде методологической основы науки.

Эпидемиологический метод — совокупность методических приёмов, позволяющих оценить структуру заболеваемости населения по группам и нозологическим формам болезни, в отношении отдельных заболеваний — по территории, среди разных групп населения и во времени, а также вскрыть конкретные элементы социальных и природных условий, т.е. причинно-следственные связи в развитии и проявлении заболеваемости.

Помимо специфических, свойственных только эпидемиологии методов (например, эпидемиологическое обследование, эпидемиологический эксперимент), эпидемиологический метод представляет совокупность методических приёмов, позаимствованных из статистики, социологии, географии, клинической медицины, социальной гигиены, микробиологии и других смежных наук. Интегрируют эту совокупность цели исследования.

По мере развития методологии эпидемиологических исследований и успехов в области изучения смежных наук перечень конкретных приёмов и способов постоянно совершенствуется и дополняется. Аналогично клинической медицине, где до назначения полноценного лечения больному необходимо диагностировать болезнь с помощью клинических и инструментальных исследований, при изучении заболеваемости населения исследования позволяют поставить эпидемиологический диагноз и на его основе наметить целенаправленный комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Распознавание болезни называют клинической диагностикой, соответственно, распознавание заболеваемости правомерно определить как эпидемиологическую диагностику.

Эпидемиологическое обследование — способ изучения эпидемического очага, используемый для установления причин и условий его возникновения, выявления источника инфекции, путей и факторов его передачи, а также лиц, подвергшихся риску заражения. Завершается эпидемиологическое обследование постановкой оперативного эпидемиологического диагноза с целью разработки рекомендаций о характере, объёме и тактике проведения необходимых противоэпидемических мероприятий, направленных на ограничение и ликвидацию очага.

Эпидемиологическое обследование должно быть начато в первые 24 ч после получения ≪Экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку≫. Эпидемиологическое обследование — строго специфическая составная часть эпидемиологического метода, представляющая собой один из наиболее существенных разделов деятельности эпидемиолога.

С помощью эпидемиологических методов выявляют конкретные условия и механизмы развития заболеваний в конкретной обстановке. Это тот методологический фундамент, на котором выстраивается система управления эпидемическим процессом.

По мнению В.Д. Белякова (1989), общий алгоритм эпидемиологической диагностики включает следующие компоненты:

• оценку проявлений эпидемического процесса в зависимости от территории, среди различных групп населения и во времени (обнаружение территорий, групп населения, отдельных коллективов риска и времени риска);

• выявление конкретных условий жизни и деятельности людей, факторов социальной и природной среды (включая качество и эффективность профилактической работы), определяющих проявления эпидемического процесса (формулирование гипотез о факторах риска);

• проверку сформулированных гипотез и расшифровку механизма причинно-следственных связей, приводящих к заболеваемости, достаточных для назначения эффективных в данной обстановке противоэпидемических мероприятий;

• ближайший и/или отдалённый прогноз заболеваемости, оценку достоверности гипотез о факторах риска по эффекту (экспериментальное доказательство гипотез), определение эпидемиологической, социальной и экономической эффективности мер профилактики (оценка затрат и выгод).

Методы эпидемиологических исследований, сформированные и успешно используемые при изучении инфекционных болезней, имеют важное, а подчас решающее значение при анализе различных патологических состояний.

Благодаря эпидемиологическим методам медицина обогатилась знаниями, необходимыми для профилактики заболеваемости ещё до появления микробиологических, биохимических или других научных данных об этиологии многих заболеваний (холеры, цинги, пеллагры, бери-бери и др.). В современных условиях эпидемиологические методы исследования успешно используют при изучении факторов риска сердечно-сосудистых, онкологических и многих других заболеваний. Итоги эпидемиологических исследований служат совокупной оценкой мер профилактики и результатов их применения.

 В современных условиях сферы применения эпидемиологических исследований значительно расширились.

Исключительно важная роль эпидемиологических исследований в глобальной стратегии по достижению здоровья для всех была официально признана в резолюции, принятой сессией Всемирной Ассамблеи здравоохранения в мае 1988 г. Этот документ призывает государства шире использовать эпидемиологические данные, концепции и методы при осуществлении профилактических программ.

Одна из задач эпидемиологических исследований — изучение частоты различных заболеваний. Показатели частоты заболеваемости (интенсивные показатели) определяют и вычисляют различным образом, они могут характеризовать либо общее число существующих, либо появление новых случаев болезни среди определённых групп населения. Показатели распространённости демонстрируют, какая доля населения страдает данным заболеванием в определённый момент времени. Показатели заболеваемости, напротив, характеризуют частоту возникновения новых случаев болезни в течение какого-либо периода времени.

Основными показателями в эпидемиологии служат показатели заболеваемости (инцидентности), трудопотерь, инвалидизации, смертности, а также болезненности или поражённости (распространённости, превалентности). Между показателями распространённости и заболеваемости существует тесная связь. Возникновение новых случаев болезни и увеличение продолжительности заболеваемости ими увеличивают показатели распространённости болезни. Экстенсивные показатели, или показатели структуры (распределения), позволяют охарактеризовать распределение целого на составляющие его части. Так определяют структуру заболеваемости (смертности и др.) населения по отдельным классам и группам болезней, а отдельных классов (групп) — по нозологическим формам болезней. Структура заболеваемости отдельной нозологической формой болезни может быть выражена по тяжести течения заболеваний, возрастному составу заболевших, профессиональной принадлежности, источникам инфекции и т.д. Экстенсивные показатели не дают полного представления о сравнительной значимости анализируемой проблемы в динамике и в разных группах населения и, следовательно, не пригодны для выявления причинно-следственных связей. Стандартизованные показатели вычисляют для исключения влияния различий в сравниваемых группах населения на величину интенсивных показателей в этих группах.

Эпидемиологические исследования можно классифицировать либо как исследования, проводимые методом наблюдений (обсервационные), либо как экспериментальные.

Применение метода наблюдений не предусматривает вмешательства в естественный ход событий: исследователь проводит нужные оценки, не пытаясь изменить ситуацию. К этой подгруппе относят описательные (оценочные) и аналитическиеисследования.

• Описательное исследование призвано дать характеристику эпидемиологической ситуации (распространённости той или иной болезни) среди наблюдаемого населения и в определённых его группах в конкретных условиях места и времени. Оно часто становится первой ступенью эпидемиологического исследования.

• Следующий шаг — аналитическое исследование, анализирующее взаимосвязь между заболеваемостью (другими показателями, характеризующими состояние здоровья населения) и различными причинными факторами. Не считая наиболее простых, описательных, эпидемиологические исследования по своему характеру бывают аналитическими.

Во многих странах описательные исследования предпринимают национальные центры санитарной статистики. Описательные исследования не предусматривают анализа связей между воздействием и результатом. Обычно в них используют статистические данные о смертности, заболеваемости, их распределение по возрасту, полу или этнической принадлежности за определённое время или по разным территориям (странам). Примером описательных исследований могут служить данные о структуре заболеваемости (смертности) за несколько лет в динамике. Эти сведения могут иметь большую ценность при идентификации факторов, обусловивших тенденцию к росту. На этой стадии исследований можно сделать ряд предположений, построить гипотезу о факторах риска.

Экологические, или корреляционные, исследования также часто становятся началом эпидемиологического исследования. В экологическом исследовании объектами анализа бывают популяции или группы людей, живущих в одном округе, населённом пункте, микрорайоне, а не отдельные лица. Показатели заболеваемости популяций, подверженных воздействию определённых факторов, сравнивают с контрольными данными. Хотя экологические исследования просты в исполнении, и поэтому многих привлекают их результаты, во многих случаях полученные данные трудно интерпретировать, поскольку редко удаётся объяснить полученные данные. В экологических исследованиях обычно используют сведения, собираемые для других целей. При этом информация о различных воздействиях и социально-экономических факторах может отсутствовать. К тому же, поскольку единицей анализа в таких исследованиях служит популяция или группа, невозможно проследить индивидуальные связи между воздействием и эффектом.

Одно из преимуществ экологических исследований состоит в том, что при их проведении можно опираться на данные о популяциях с широко варьирующими характеристиками.

Поперечные {одномоментные) исследования оценивают поражённость какой-либо болезнью, т.е. при этих исследованиях определяют количество случаев болезни в группе населения в определённый период времени. При этом количественное воздействие и эффект определяют одновременно. Причины выявляемых исследованиях ассоциаций оценить довольно трудно. Главный вопрос заключается в следующем: предшествует воздействие эффекту или следует после него?

Поперечные исследования выполняют без особых трудностей и больших затрат. Они весьма полезны при изучении воздействия факторов, служащих постоянными характеристиками для отдельных лиц (например, этническая принадлежность, социально-экономический статус или группа крови). При расследовании вспышек инфекционных заболеваний поперечные исследования — самый целесообразный первый шаг в анализе причин вспышки.

Исследования типа ≪случай — контроль≫ относительно просты в выполнении, экономичны и чаще предпринимаются для анализа причин болезней, особенно редко встречающихся. В исследования включают лиц с изучаемой болезнью и контрольную группу, используемую для сравнения в отношении возможной причины болезни. При этом собирают данные за несколько фиксированных моментов времени. Таким образом, исследования типа ≪случай — контроль≫, в отличие от поперечных, являются продольными. Их также называют ретроспективными, поскольку исследователь прослеживает ход событий в обратном направлении — от развития болезни до возможной причины её возникновения.

При сравнении частоты возникновения болезней можно рассчитать риск воздействия какого-либо фактора. Весьма трудный этап исследования ≪случай —контроль≫, как правило, связан с выбором группы контроля и объективной количественной оценкой экспозиции, имевшей место в прошлом. Анализ экспозиции необходимо проводить в отношении как ведущих факторов риска, так и потенциальных смешивающих факторов.

Исследование типа ≪случай — контроль≫ начинают с отбора больных, причём выборка должна быть репрезентативной в отношении всех больных с данной патологией в определённой популяции. Наибольшие затруднения вызывает составление контрольных групп, поскольку выборка должна отражать распространённость определённого фактора, воздействующего на изучаемую популяцию.

Контрольные группы должны быть составлены из тех лиц, которые бы относились к числу больных в случае развития у них рассматриваемой болезни. Это может быть осуществлено путём случайной или направленной выборки из исследуемой группы населения. Для набора группы контроля в ряде случаев используют пациентов с другими заболеваниями. Иногда прибегают к индивидуальному подбору: для каждого случая отбирают один или несколько контролей, сходных по определённым аспектам. Важный момент исследований типа ≪случай — контроль≫ — определение начала и продолжительности действия фактора риска на больных и контрольных лиц. Этот момент устанавливают по опросу больного, его родственников или друзей. Кроме того, для этих целей используют биохимические, иммунологические данные лабораторных исследований и другие показатели.

Основные достоинства метода ≪случай — контроль≫:

• возможность осуществления в относительно короткие сроки;

• сравнительная дешевизна;

• применимость для изучения редких заболеваний и болезней с длительным латентным периодом;

• возможность изучения нескольких воздействий одновременно.

В то же время эти исследования требуют ретроспективного подхода к их проведению, обычно не позволяют определить частоту заболевания и не пригодны для изучения редких воздействий.

Когортные исследования. Исследования начинают на группе людей (когорте), не поражённых болезнью, распределённых на две категории в зависимости от подверженности воздействию фактора, являющегося потенциальной причиной болезни. Когортные исследования называют проспективными, так как они позволяют проследить проявляемость изучаемого фактора на протяжении длительного периода наблюдения. При изучении болезней с длительным латентным периодом это требует больших затрат времени и необходимости большого количества исследуемых лиц. В то же время они могут быть и ретроспективными с оценкой влияния изучаемого фактора на исторической когорте, т.е. на групп лиц, сформированной на основе информации об экспозиции и заболеваемости собранной в течение какого-то периода в прошлом. Ретроспективные когортные исследования обычны при изучении эпидемиологии профессиональных болезней. Группу работников отрасли или предприятия прослеживают через специальные регистры с информацией о случаях заболеваний или смерти. В качестве группы неэкспонированных индивидуумов рассматривают население страны или отдельного региона. Точность такого исследования зависит от полноты регистрации необходимой информации. Существуют также исследования комбинированного типа, объединяющие характеристики проспективного и ретроспективного исследований.

Когортные исследования полнее информируют о причинах возникновения болезней и позволяют оценить количественно риск их развития.

Такие исследования достаточно просты, однако масштабны и могут потребовать продолжительного наблюдения, поскольку между воздействием фактора риска и развитием болезни может пройти много времени. Затраты на когортное исследование можно уменьшить, прибегая к дополнительным источникам информации.

Поскольку когортные исследования начинают на группе здоровых людей, они позволяют проанализировать несколько эффектов (в отличие от исследований типа ≪случай - контроль≫). Они служат наилучшей заменой истинного эпидемиологического эксперимента в тех случаях, когда организация такого эксперимента по каким-либо причинам невозможна. В отличие от метода ≪случай-контроль≫ когортное исследование позволяет определить частоту заболевания; оно пригодно для исследования редких воздействий и даёт возможность изучить множественность эффектов одного воздействия.

Аналитическое исследование обычно носит характер выборочного, при нём обследуют часть населения. Основной принцип формирования выборки — непредвзятость.

Экспериментальные исследования, в отличие от наблюдения, предполагают искусственное воспроизведение явления (его части) или искусственное вмешательство в естественный ход процесса. Искусственное воспроизведение заболеваемости людей в ходе исследований немыслимо. Поэтому под экспериментом в эпидемиологии понимают искусственное вмешательство в процесс за счёт устранения гипотетически подозреваемых факторов, вызывающих болезни, а также оценку эффективности какого-либо средства, метода или мероприятия по профилактике или борьбе с данной болезнью.

Известно три формы экспериментальных исследований:

• рандомизированные контролируемые;

• полевые;

• проводимые на коммунальном уровне.

Рандомизированное контролируемое испытание (или рандомизированное клиническое испытание) — экспериментальное эпидемиологическое исследование, предпринимаемое для оценки новой схемы профилактики или лечения. Представителей какой-либо популяции распределяют методом случайной выборки по группам, обычно называемым группой вмешательства и контрольной группой, и наблюдаемые результаты сравнивают. При этом можно применить ≪двойной слепой метод≫, при проведении которого ни врач-исследователь, ни пациент не знают, получает больной плацебо или лекарственное средство. Согласно современным стандартам, ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых исследований. Организация контролируемого экспериментального исследования должна отвечать определённым требованиям, сформулированным ВОЗ.

• Опытная и контрольная группы должны быть равноценны по численности и всем прочим признакам, кроме исследуемого фактора.

• Объём выборки (численность взятого в опыт контингента) должен быть достаточным для того, чтобы в последующем показатели влияния изучаемого фактора были статистически достоверными.

• Участвующие в эксперименте лица не должны быть осведомлены, какая из групп служит опытной, какая — контрольной.

• Применяемые препараты (методы) шифруют (кодируют).

• Объективность проводимого эксперимента должна быть обеспечена чёткой стандартизацией способов сбора информации и её анализом.

К полевым испытаниям, в отличие от клинических, привлекают людей без клинически выраженных заболеваний, но находящихся, как считается, под угрозой.

При этом данные собирают в ≪полевых условиях≫, т.е. среди населения, не находящегося в учреждениях здравоохранения. Такие исследования часто требуют огромных масштабов и финансовых средств. Научные основы контролируемых эпидемиологических экспериментов хорошо разработаны при оценке потенциальной эффективности вакцин. Они служат общими для любых средств профилактики индивидуального применения. При оценке потенциальной эффективности мероприятий, а также дезинфекционных или иных средств, направленных на прекращение передачи инфекции, необходима кустовая выборка. Эффективность вмешательства оценивают по сравнению результатов экспериментальной и контрольной групп.

Испытания на коммунальном уровне проводят на общинах (больших группах населения, проживающих на определённых территориях), а не на группах специально отобранных лиц. К таким испытаниям целесообразно прибегать для изучения болезней, обусловленных социальной средой. Примером таких состояний служат сердечно-сосудистые заболевания. Недостаток подобных исследований состоит в том, что при их проведении невозможен рандомизированный отбор участников эксперимента. Полученные различия в конце эксперимента оценивают специальными методами, для того чтобы подтвердить их связь с исследуемыми факторами воздействия.

Скрининговые исследования предназначены для выявления людей с заболеваниями в самой ранней их стадии, до обращения за медицинской помощью.

Скрининг не служит диагностической процедурой, для диагностики необходим дополнительные исследования. Людей, имеющих отклонения от нормы, выявленные при скрининговом исследовании, обычно обследуют далее для подтверждения или уточнения предполагаемого диагноза и возможного раннего лечения. Важное требование проведения подобных исследований — применение тестов, быстро воспроизводимых в широком масштабе. Существуют разные типы скрининговых исследований, с помощью каждого из них преследуют конкретные цели:

• массовые скрининговые исследования охватывают всё население;

• многопрофильные, или многостадийные, скрининговые исследования предусматривают одномоментное использование разных скрининговых тестов;

• целенаправленные скрининговые исследования проводят с группой лиц, подверженных специфическим воздействиям (например, рабочих, занятых в литейном производстве свинца), и часто применяют в программах охраны окружающей среды и профессиональной гигиены;

• поисковые, или профилактические, скрининговые исследования распространяются на пациентов, обращающихся к врачу по поводу тех или иных проблем.

Скрининговый тест должен быть дешёвым, легко воспроизводимым, приемлемым для населения, надёжным и достоверным. Тест считают надёжным, если он даёт однозначные результаты, и достоверным, если он достаточно чувствителен и специфичен, чтобы можно было разделить обследуемых на группы людей, имеющих и не имеющих заболевание. Чувствительность теста определяет количество истинно больных лиц в обследуемой группе населения, выявляемых с его помощью. Соответственно, специфичность теста определяется количеством истинно здоровых лиц в обследуемой группе населения, выявляемых с его помощью. Чем чувствительнее тест, тем выше ценность его отрицательного результата, т.е. возрастает уверенность исследователя в том, что отрицательные результаты можно обнаружить только среди здоровых лиц. И наоборот, чем специфичнее тест, тем выше ценность его положительного результата, т.е. тем выше уверенность исследователя в том, что положительные результаты теста обнаруживают только у больных. Наибольшую ценность имеют тесты, обладающие одновременно и высокой чувствительностью, и высокой специфичностью. Однако такие тесты достаточно редки, и попытки повысить специфичность теста обычно ведут к снижению его чувствительности, а увеличение чувствительности влечёт за собой снижение специфичности.

Одна из важных целей большинства эпидемиологических исследований — точная количественная оценка распространённости болезней (или связанных с ними эффектов). Однако такая оценка довольно сложна, и существует множество факторов, приводящих к ошибкам. Ошибка может быть либо случайной, либо систематической.

Случайная ошибка — расхождение, объясняемое исключительно случайностью между результатом наблюдения за выборкой и фактической величиной, присущей всей популяции. Это расхождение приводит к неточности количественной оценки какой-либо ассоциации. Существует три основных источника случайных ошибок: индивидуальные биологические различия, процесс отбора и неточность измерения.

Систематическая ошибка (смещение) возникает в эпидемиологических исследованиях при получении результатов, систематически отличающихся от фактических величин. Существует мнение, что при небольшой систематической ошибке результаты исследования отличаются высокой точностью. Возможные причины систематических ошибок многочисленны и разнообразны. Идентифицировано более 30 типов смещения. Основные из них — смещения в результате отбора и измерения. Очевидным источником ошибок при отборе бывает ≪самоотбор≫ участников исследования, происходящий, если они чувствуют себя нездоровыми либо ощущают особое беспокойство по поводу воздействия того или иного фактора риска. Существенное смещение также наблюдают в тех случаях, когда изучаемые болезни или факторы создают невозможность включения в исследование.

Проведение любого эпидемиологического исследования предполагает следующие этапы:

• формулирование цели;

• организацию исследования;

• сбор и анализ собранной информации;

• заключение и выводы по результатам исследования.

Формулирование цели исследования — один из самых трудных разделов работы, основанный на оценке сложившейся ситуации и изучении данных литературы.

Уже на этом этапе выдвигают рабочую гипотезу о факторах риска и возможных причинно-следственных связях.

Организация исследования предполагает составление программы, плана исследования и его содержания, определение объекта и единицы исследования, объёма и сроков проведения, сил и средств, оформления в виде соответствующих документов и доведения до сведения исполнителей.

Крайне ответственные моменты сбор и группировка необходимой для исследования информации, оценка её достоверности и полноты, а также их проверка.

Недостоверность данных может быть вызвана многими причинами: неполными выявлением и учётом больных, ошибками в диагностике и регистрации, фиктивными сведениями и др. Для обеспечения возможности анализа собранных материалов их группируют и сводят в таблицы, представляют в различном графическом отображении. Группировка даёт возможность показать структуру совокупности, выделить основные типы и формы явления и выявить взаимосвязь между ними. Группировку можно проводить по качественным (типологическим, атрибутивным) или количественным признакам. Включение сгруппированных данных в таблицы называют статистической сводкой. Графические изображения помогают наглядно представить статистические показатели, выявить тенденцию развития, характер соотношений, особенности пространственного распределения явлений. Собранную и сгруппированную информацию анализируют с использованием арсенала статистических и логических приёмов, а также методов машинной обработки.

Заключения и выводы должны быть научно обоснованными и вытекать из проведённых исследований. На данном этапе подтверждают или исключают выдвинутые гипотезы, формулируют диагноз, строят прогнозы, оценивают эффективность программ профилактики.

Общие принципы проведения медико-биологических научных исследований изложены в Хельсинкской декларации и других нормативных документах. В них предписано соблюдение основных принципов медицинской этики. В исследованиях участвуют лица, давшие свободное и добровольное согласие. При этом за ними остаётся право отказаться от участия в исследовании в любое время. Организаторы исследований должны уважать право человека на личную тайну и соблюдать конфиденциальность. Они обязаны информировать население о том, что и почему они намерены делать, а также сообщать результаты исследований и их значение участникам эксперимента. Согласие на участие в исследовании должно быть не только свободным, но и информированным. В статье 21 Конституции Российской Федерации сказано: ≪никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам≫.

Таким образом, эпидемиологический метод — своеобразная совокупность различных методических приемов и способов, позволяющих специалистам — эпидемиологам изучать все многообразие проявлений эпидемического процесса. При этом получение достоверных исходных данных базируется на проведении эпидемиологических исследований, обследованиях очагов инфекционных болезней, анализа многолетней заболеваемости и др. 

 Для полного изучения эпидемиологии инфекционных болезней, помимо 

исчерпывающих статистических материалов, широко используют лабораторные данные: результаты бактериологических, вирусологических и биохимических исследований. Эпидемиологи, проводящие анализ

заболеваемости, должны располагать достаточным объемом сравнительно-исторических данных по конкретным вопросам, что делает их заключения объективными и достоверными.

Эпидемиологический метод использует современные компьютерные технологии при проведении  текущего и ретроспективного анализа заболеваемости, а также математическое моделирование.

Правовые аспекты профилактической и противоэпидемической деятельности в общем виде закреплены в Конституции Российской Федерации. Россия является демократическим и правовым государством (статья 1), где высшей ценностью является человек, его права и свобода (статья 2), которые гарантируются согласно общепризнанным принципам и нормам международного права (статья 17).

В соответствии с Конституцией Российской Федерации (1993, ст. 42) каждый гражданин России имеет право на благоприятную среду обитания и достоверную информацию о её состоянии. Гражданский кодекс Российской Федерацииｻ (глава 59), ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (2011), Закон РФ от 30.03.1999 г. №52-ФЗ О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (1999) и Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (2004) регламентируют права и обязанности граждан и медицинских работников в решении задач санитарно-эпидемиологического благополучия и сохранения здоровья населения. Следует также упомянуть статьи Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие наказание за нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия населения или покушение на его права и свободы в данной сфере. Прежде всего это касается раздела Преступления против личности, включающего главу 16 Преступления против жизни и здоровья (ст. 121 Заражение венерической болезнью и ст. 122 Заражение ВИЧ-инфекцией) и главу 19 Преступления против конституционных прав и свобод человека и гражданина (ст. 140 ｫОтказ о предоставлении гражданам информации).

Рассмотрение этических и правовых аспектов деятельности по борьбе и профилактике инфекционных и паразитарных болезней должно исходить из обстоятельства, что они, в отличие от соматических болезней, представляют опасность не только для самого больного, но и для окружающих его лиц. Следовательно, обоснованием многих проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий служит общественный интерес. В этом случае государство в лице служб государственного санитарно-эпидемиологического надзора и здравоохранения выполняет по существу полицейские функции, осуществляя принудительное вмешательство в жизнь гражданина в соответствии с правовыми нормами, закреплёнными в Конституции и других законах государства. Согласно этим законам, права и свободы человека могут быть ограничены в той мере, в которой это необходимо в целях защиты интересов государства и общества. Ст. 34 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья гражданｻ предусматривает оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализацию, наблюдение и изоляцию) без согласия граждан или их законных представителей в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. В этом смысле определённо и оправданно звучит ст. 51 (п. 6) Закона О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения наделяющая полномочиями главных государственных санитарных врачей и их заместителей при угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, выносить мотивированное постановление о госпитализации для обследования или об изоляции больных инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и лиц с подозрением на такие заболевания, а также о проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации или об изоляции граждан, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Этот же принцип регламентирует ст. 33 (п. 1), согласно которой больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных заболеваний, если они могут быть источниками распространения инфекционных заболеваний и в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой ими работы, при их согласии временно переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний. При невозможности перевода на основании постановлений главных государственных санитарных врачей и их заместителей их временно отстраняют от работы с выплатой пособий по социальному страхованию.

Для лиц, не достигших возраста 15 лет, а также лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, такое согласие должно быть получено от их законных представителей (родителей, опекунов). В законодательном порядке закреплено и право граждан на отказ от медицинского вмешательства. При этом им разъясняют возможные последствия такого отказа, что оформляют записью в медицинской документации и скрепляют подписью гражданина и медицинского работника. Тем самым реализуется право гражданина на неприкосновенность его личности и свободу волеизъявления в принятии значимых для его жизни решений при осознанной его ответственности за возможные последствия.

Так, одним из возможных последствий отказа от профилактических прививок может стать отстранение от выполнения профессиональных обязанностей или посещения ДДУ, школьных и других образовательных учреждений.

Эпидемиологическая и социально-экономическая значимость инфекционных болезней определяют необходимость непрерывного наблюдения за часто меняющейся эпидемиологической ситуацией (надзор) с целью своевременной разработки соответствующих мероприятий, обеспечивающих ликвидацию, сокращение или сдерживание на определённом уровне распространение инфекционных болезней (контроль).

Таким образом, эпидемиологический надзор и эпидемиологический контроль — компоненты общей системы, определяемой как управление эпидемическим процессом. Эти понятия вошли в отечественную эпидемиологию из обихода ВОЗ.

В течение последних десятилетий эпидемиологический надзор составляет теоретическую и научно-практическую основу профилактики и борьбы с инфекционными и паразитарными болезнями. Он прошёл длинный путь своего развития: от унификации понятия эпидемиологический надзор  до оформления в систему, располагающую своей методологией (предмет, цели, задачи и методы).

В настоящее время эпидемиологический надзор можно рассматривать как качественный скачок в плане организации борьбы с инфекционными болезнями. Он приобрёл статус официально принятой в стране информационной системы наблюдения за эпидемическим процессом и его детерминантами, чётко реагирующей на все возможные изменения в развитии процесса. Прежде всего следует отметить, что система надзора базируется на глубоком понимании эпидемиологических закономерностей, особенностей клинического течения, биологических свойств возбудителя, а также социальных и природных факторов, детерминирующих проявления эпидемического процесса каждой инфекционной болезни.

В настоящее время задачу управления эпидемическим процессом (и надзор, и контроль) в России решают с помощью системы социально-гигиенического мониторинга, обеспечивающего управленческие органы информационно-аналитическими материалами о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 1994 г. Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге были начаты разработка и внедрение в практику федеральной многоуровневой координированной системы социально-гигиенического мониторинга.

Новым этапом в его развитии стало принятое Правительством Российской Федерации 1 июня 2000 г. постановление № 426 Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге. В нём значительно расширен круг участников мониторинга, поставлены новые цели и задачи, причём не только для удовлетворения сегодняшних запросов мониторинга, но и с далёкой перспективой.

Согласно упомянутому Положению, социально-гигиенический мониторинг— государственная система наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека.

Эпидемиологический надзор представляет информационную систему обеспечения органов здравоохранения сведениями, необходимыми для осуществления мероприятий по профилактике и снижению инфекционной заболеваемости населения. Будучи сугубо информационной системой, эпидемиологический надзор служит основой для разработки стратегии и тактики, рационального планирования, реализации, корректировки и усовершенствования деятельности санитарно-противоэпидемической службы по борьбе с инфекционными болезнями и их профилактике. Основные положения эпидемиологического надзора (сбор, анализ, интерпретация и передача информации о состоянии здоровья населения) можно распространить и на неинфекционные заболевания.

Применительно к инфекционным болезням эпидемиологический надзор можно определить как систему постоянного динамического и многоаспектного слежения (наблюдения) за эпидемическим процессом конкретной инфекционной (паразитарной) болезни или за эпидемиологической ситуацией в целом на определённой территории в конкретный период времени в целях рационализации и повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий. СГМ и ЭН способны обогащать друг друга, обмениваясь взаимно полезной информацией, что повышает эффективность каждой из этих систем.

При динамической оценке эпидемиологической ситуации необходимо учитывать как биологические (состояние популяции возбудителя, хозяев, их взаимодействия друг с другом и средой обитания посредством специфического механизма передачи), так и природно-социальные (условия труда, быта и отдыха населения) компоненты эпидемического процесса. Таким образом, объект эпидемиологического надзора — эпидемиологическая ситуация в её взаимосвязи с социально-экологической средой обитания людей. Эпидемиологический контроль —не что иное, как собственно система профилактических и противоэпидемических мероприятий. Поэтому не следует оценивать эффективность эпидемиологического надзора по степени его влияния на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости. Влияние на эти проявления эпидемического процесса способна оказать только рациональная система профилактики и борьбы.

Эффективность эпидемиологического надзора можно оценить лишь по его способности обеспечить информацией, необходимой и достаточной для принятия рациональных управленческих решений и их оптимальной реализации. Влияние системы эпидемиологического надзора на эпидемический процесс может сказаться лишь опосредованно и зависеть от своевременности и целесообразности использования результатов эпидемиологического надзора при планировании, усовершенствовании и реализации профилактических и противоэпидемических мероприятий.

ЗАДАЧИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

• оценка масштабов, характера распространённости и социально-экономической значимости инфекционной болезни;

• выявление тенденций и оценка темпов динамики эпидемического процесса данной инфекционной болезни во времени;

• районирование территорий с учётом степени реального и потенциального эпидемиологического неблагополучия по данной инфекционной болезни;

• выявление контингентов населения, подверженных повышенному риску заболевания в силу особенностей их производственно-бытовых или иных условий жизни;

• выявление причин и условий, определяющих наблюдаемый характер проявлений эпидемического процесса данной инфекционной болезни;

• определение адекватной системы профилактических и противоэпидемических мероприятий, планирование последовательности и сроков их реализации;

• контроль масштабов, качества и эффективности осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий в целях рациональной их корректировки;

• разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА:

• активный и систематический сбор, анализ и оценка необходимой информации;

• разграничение задач и функций федерального, регионального и локального

уровней эпидемиологического надзора;

• использование единых для всех субъектов эпидемиологического надзора методологических подходов, сертифицированных критериев и методов оценки влияния биологических, природных и социальных факторов на эпидемический процесс наблюдаемой инфекции;

• унификация способов сбора, накопления, обработки, анализа, передачи и хранения информации (в частности, унификация соответствующих нормативно-методических документов);

• открытость информации для широкого круга пользователей и широкий обмен ею со всеми учреждениями и организациями, заинтересованными в результатах эпидемиологического надзора, а также информирование граждан.

Система эпидемиологического надзора за инфекционными (паразитарными) болезнями имеет многоуровневую иерархическую структуру в соответствии с иерархической структурой службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора страны. Поэтому система эпидемиологического надзора структурируется по уровням на локальный, или местный (уровень городов, сельских и городских районов), региональный (уровень субъектов федерации) и федеральный (уровень страны в целом) уровни. Функциональную структуру системы эпидемиологического надзора можно представить в виде последовательной цепи мероприятий:

• наблюдение на месте, сбор и регистрация информации;

• поэтапная передача данных ｫпо вертикалиｻ, или ｫснизу вверхｻ, т.е. от нижестоящих в вышестоящие уровни (звенья, подсистемы) системы эпидемиологического надзора (от районных — в областные, краевые и т.п., далее — в республиканский);

• обмен информацией ｫпо горизонталиｻ, т.е. между заинтересованными ведомствами и учреждениями (на уровне районов, областей, краёв, республик, страны),

а также информирование граждан;

• эпидемиол