Топография фасций и клетчаточных пространств стенок живота

Поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции груди. В верхних отделах живота эта фасция выражена слабо. Она более толстая и плотная в паховых областях, где срастается с паховыми связками. В связи с этим гематомы и гнойники, появляющиеся под поверхностной фасцией в области живота, не опускаются ниже паховых связок. В области белой линии живота поверхностная фасция не имеет четко выраженной пластинки. Здесь между кожей и сухожильными волокнами белой линии залегают соединительнотканные пучки, иногда разделяющие подкожную клетчатку передней брюшной стенки на правую и левую половины, поэтому кожа вдоль белой линии малоподвижна. Волокна поверхностной фасции живота переходят на дорсальную поверхность полового члена (клитора) в виде связки, подвешивающий половой член (клитор) (lig. suspensorium penis [clitoridis]). Под поверхностной фасцией обычно имеется тонкий слой жировой клетчатки, который у полных людей заметно утолщен.

Собственная фасция (fascia propria) образует несколько пластинок, покрывающих мышцы живота. Лучше всего развита поверхностная пластинка, покрывающая снаружи наружную косую мышцу живота, с которой фасция прочно сращена. В области поверхностного кольца пахового канала волокна этой пластинки образуют межножковые волокна, а также переходят на семенной канатик в виде фасции мышцы, поднимающей яичко. Другие тонкие пластинки собственной фасции, охватывающие внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, срастаются с их перимизием. В толще фасции между внутренней косой и поперечной мышцами живота, где имеется небольшое количество клетчатки, проходят межреберные нервы и кровеносные сосуды.

Поперечная фасция (fascia transversalis), покрывающая переднюю и боковые стенки брюшной полости изнутри, является частью внутрибрюшной фасции, или париентальной фасции живота (fascia endoabdominalis, s. fascia abdominis parietalis). Эта фасция в определенных местах получает названия в зависимости от того, какие мышцы она покрывает, например, поперечная фасция, диафрагмальная фасция, подвздошная фасция и др. Поперечная фасция не только покрывает изнутри поперечную мышцу живота, но и участвует в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота. В паховой области эта фасция плотная, она прикрепляется к паховой связке и внутренней губе гребня подвздошной кости. Над латеральной частью паховой связки или над подвздошным гребнем паховые грыжи не образуются. В нижней части белой линии живота поперечная фасция укреплена продольно ориентированными пучками - подпорой белой линии живота. Ниже дугообразной линии поперечная фасция образует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота (см. ниже), а над серединой паховой связки, на 1,5 см выше нее, формирует овальное углубление, которое соответствует глубокому кольцу пахового канала. Со стороны брюшной полости поперечная фасция покрыта брюшиной.

В нижних отделах передней брюшной стенки по обеим сторонам от передней срединной линии имеются 3 ямки, отделенные друг от друга продольными складками брюшины. Эти ямки могут быть местами внедрения в паховый канал прямой или косой паховых грыж.

Н адпузырная ямка (fossa supravesicalis), расположенная между срединной пупочной складкой по средней линии (над заросшим мочевым протоком), с одной стороны, и медиальной пупочной складкой (над облитерированной пупочной артерией) - с другой. Эта складка соединяет боковую стенку мочевого пузыря с пупком.

Медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis) расположена между медиальной пупочной складкой и латеральной пупочной складкой, проходящей над нижней над- чревной артерией.

Латеральная паховая ямка (fcossa inguinalis lateralis) лежит кнаружи от латеральной пупочной складки.

Между поперечной фасцией живота снаружи и париетальной (пристеночной) брюшиной изнутри имеется подбрюшинное клетчаточное пространство, занятое рыхлой волокнистой и жировой тканью (жировой клетчаткой). Позади прямых мышц подбрюшинная клетчатка тонкая, в ней много соединительнотканных волокон. В нижних отделах передней и боковых стенок живота толщина подбрюшинной жировой клетчатки возрастает. Подбрюшинная клетчатка в области слабых мест передней брюшной стенки (белая линия живота, пупочное кольцо, паховый канал) может проникать через щели между пучками сухожильных или мышечных волокон, образуя грыжи – подбрюшинные липомы. Вслед за выпячиванием жировой клетчатки в указанные щели через брюшную стенку может проникать брюшина, образующая грыжевой мешок.

На задней брюшной стенке позади квадратной мышцы поясницы проходит глубокая пластинка (листок) пояснично-грудной фасции и берет начало мышца, выпрямляющая позвоночник. Латеральная часть квадратной мышцы поясницы покрыта собственной фасцией этой мышцы, переходящей в фасцию поперечной мышцы живота.

Вверху фасциальный футляр квадратной мышцы поясницы прикрепляется к XII ребру и сращен с сухожильной дугой (Галлера), натянутой между XII ребром и I поясничным позвонком. Внизу фасциальный футляр срастается с надкостницей медиальной части гребня подвздошной кости и латеральной части крестца. Позади квадратной мышцы поясницы и прилежащей к ней сзади глубокой пластинки пояснично-грудной фасции находится

поясничный четырехугольник (Лесгафта), стенками которого служат XII ребро и нижний край задней нижней зубчатой мышцы вверху, верхнемедиальный край внутренней косой мышцы живота внизу, крестцово – остистая мышца медиально и задний край наружной косой мышцы латерально.

В толще переднего листка собственной фасции квадратной мышцы поясницы проходят подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. К медиальной части квадратной мышцы поясницы, ее переднему фасциальному листку, прилежат большая и малая поясничные мышцы с покрывающей их собственной фасцией. Эта плотная фасция большой и малой поясничных мышц медиально прикрепляется к переднее – латеральной поверхности поясничных позвонков, а латерально - к поперечным их отросткам. Фасция участвует в образовании костно-фиброзного ложа для своих мышц, а в области задней стенки таза - для подвздошной мышцы.

В нижнем узком отделе белой линии, на ее задней поверхности, имеется продольный тяж из соединительнотканных волокон, вплетающихся в верхнюю лобковую связку. Этот продольный тяж получил название подпоры белой линии (adminiculum lineae albae).

Белая линия живота весьма прочная и содержит мало кровеносных сосудов, поэтому при ее рассечении во время оперативных вмешательств почти не возникает кровотечения.

Влагалище прямой мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis) является парным образованием, расположенным по обе стороны от белой линии, и представляет собой вместилище для каждой из этих мышц и прилежащих к ним пирамидальных мышц.

Влагалище прямой мышцы живота образовано апоневрозами косых и поперечных мышц живота и имеет переднюю и заднюю стенки, которые существенно отличаются друг от друга. Особенности строения позволяют выделить у влагалища прямой мышцы живота 3 отдела: верхний, средний и нижний.

В верхнем отделе, на уровне хрящей V-VIII ребер, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка - хрящами этих ребер, покрытыми надхрящницей.

В среднем отделе от уровня хряща VIII ребра до горизонтальной линии, проходящей на 2-5 см ниже пупка, переднюю стенку влагалища образуют апоневроз наружной косой мышцы и передняя пластинка апоневроза внутренней косой мышцы живота. Заднюю стенку в этом отделе образуют задняя пластинка внутренней косой мышцы живота и апоневроз поперечной мышцы живота с прилегающей к ним со стороны брюшной полости внутрибрюшной фасцией (фасцией поперечной мышцы живота в этом месте), а такжебрюшиной.

В нижнем отделе, на 2-5 см ниже пупка вверху и до лобковых костей внизу, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота образована апоневрозами всех трех широких мышц: наружной и внут- ренней косых и поперечной мышцы живота. Задняя стенка в нижнем отделе представлена только внутрибрюшной фасцией (фасцией поперечной мышцы живота) и брюшиной. При рассматривании передней брюшной стенки сзади (со стороны брюшной полости) видна граница между средним и нижним отделами в виде слегка выпуклого кверху нижнего края апоневрозов поперечной (задней пластинки) и внутренней косой мышцы живота. Эта граница апоневрозов получила название дугообразной (дугласовой) линии (linea arcuata).

В связи с тем, что ниже дугообразной линии апоневрозы косых и поперечных мышц живота располагаются впереди прямых мышц, а сзади находится лишь поперечная фасция, влагалища правой и левой прямых мышц живота в этой части сообщаются между собой. На заднейповерхности прямой мышцы живота, между нею и задней стенкой ее влагалища, имеется узкая фронтальная клетчаточная щель, в которой сверху вниз и снизу вверх проходят надчревные артерии и вены и конечные ветви нижних межреберных нервов и артерий.

Паховый канал. Паховый канал (cancilis inguinalis) парный, расположен справа и слева в нижнем отделе паховой области, непосредственно над медиальной половиной паховой связки, латеральнее нижнего отдела влагалища прямой мышцы живота. Паховый канал представляет собой щель длиной 4-6 см, проходящую через переднюю брюшную стенку косо сверху вниз и медиально от внутреннего (глубокого) пахового кольца к поверхностному (подкожному) паховому кольцу. Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин - круглая связка матки вместе с рыхлой соединительной тканью, окружающей эти анатомические образования. Паховый канал является местом образования косых и прямых паховых грыж.

Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) находится в виде воронкообразного углубления в поперечной фасции живота над серединой паховой связки и соответствует месту расположения латеральной паховой ямки на внутренней поверхности передней брюшной стенки.

Поверхностное паховое кольцо (dnulus inguinalis supeficialis) расположено под кожей между латеральной и медиальной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, над верхней ветвью лобковой кости. Поверхностное кольцо ограничено сверху медиальной ножкой апоневроза, снизу латеральной ножкой, латерально-межножковыми волокнами, медиально - загнутой связкой. У пахового канала выделяют 4 стенки: переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю

Таблица 37. Стенки пахового канала