Инфекционные болезни и эпидемиология

 

Эпидемиология (греч. epidemia – от epi – над, demos – народ; logos – учение) – наука о причинах и законах массового распространения инфекционных болезней, методах их профилактики и ликвидации.

Как наука эпидемиология сформировалась в XIX в., однако ее корни уходят в историю древнего мира, когда задолго до раскрытая природы заразных болезней врачи оказались перед необходимостью борьбы с ними.

О заразных болезнях сообщают индийские аюрведы и Законы Ману, иероглифические письмена древнего Китая, «Илиада» и «Одиссея» Гомера, труды историков, философов и врачей. Здесь необходимо отметить, что работа «Гиппократова сборника» – «Эпидемии» посвящена не заразным болезням, а неинфекщионным, широко распространенным среди народа заболеваниям (см. с. 101). Особое распространение заразные болезни получили в средние века, когда велись частые захватнические войны и крестовые походы, а рост городов способствовал скученности населения и ухудшению санитарно-гигиенических условий жизни.

Становление эпидемиологии как самостоятельной отрасли медицины связано с именем выдающегося ученого эпохи Возрождения Джироламо Фракасторо (1478-1553), который заложил основы учения о «контагии» – живом заразном начале, выделяемом больным организмом (см. с. 194). Учение о «контагии» значительно поколебало бытовавшие ранее представления о «миазмах» – «заразных испарениях» в воздухе, которые, как полагали сторонники учения о «миазмах», вызывают эпидемии повальных болезней, выделяясь из почвы и воды при определенных условиях (особенно в связи с процессами гниения).

На протяжении всей истории нового времени на земном шаре продолжали свирепствовать эпидемии – массовые инфекционные заболевания в масштабах города, страны, региона, и пандемии (греч. pandemia — весь народ в целом)-необычайно сильные эпидемии, охватывавшие несколько стран и континентов. Они поражали огромные массы населения. Их география неуклонно расширялась.

В XVI-XVII вв. в мире повсеместно распространилась оспа — одна из древнейших инфекционных болезней, известная в Старом свете еще с III тысячелетия до н. э. В начале XVI в. она впервые была завезена испанскими конкистадорами на Американский континент. Число жертв только на территории современной Мексики составило 3,5 млн человек. До введения оспопрививания по методу Э. Дженнера только в Европе оспой ежегодно заболевало около 10 млн человек, из которых умирало от 25 до 40%.

Высокая смертность от инфекционных болезней, которая, как правило, превышала человеческие жертвы во время военных действий, была связана также с частыми эпидемиями гриппа. Только в XVIII в. из семи крупных эпидемий гриппа четыре приняли характер пандемий.

В 1817 г. из Индии в Европу впервые была завезена холера, которая до того времени была распространена только в пределах Юго-Восточной Азии (долины рек Ганг и Брахмапутра были эндемичными очагами холеры). В течение последующего столетия мир потрясли шесть пандемий холеры. Они имели катастрофические последствия для всех материков земного шара. В XIX в. только в России было восемь эпидемий холеры, в результате которых погибло более 2 млн. человек. Начало изучению этой «новой» для России болезни положили врач-декабрист Н. Г. Смирнов (1829), И. Е. Дядьковский, М. Я. Мудров (1831).

Огромный ущерб человечеству нанесли также эпидемии желтой лихорадки и сыпного тифа, столбняк и малярия, дизентерия и гельминтозы.

Однако самыми опустошительными были эпидемии чумы. После второй ее пандемии (1346-1348), вошедшей в историю под названием «черная смерть» и унесшей треть жителей Европы, вспышки чумы периодически повторялись в разных странах мира: Англии (Лондон, 1665), Франции (Марсель и Тулон, 1720-1721), России (Москва, 1654-1655, 1770-1772) и т. д. В 1892 г. в Юго-Восточной Азии зародилась третья пандемия чумы. Выйдя за пределы, континента через портовые города, она в короткие сроки охватила Европу, Африку, Австралию, Северную и Южную Америку. За 10 лет своего погребального шествия третья пандемия чумы унесла более 12 млн человеческих жизней.

В России деятельное участие в борьбе с эпидемиями чумы в различных городах страны принимал Данила Самойлович Самойлович (17421805). Получив медицинское образование в Петербурге, он продолжил его в Страсбурге и Лейдене, где в 1780 г, защитил докторскую диссертацию. После этого в течение трех лет он знакомился с организацией медицинского дела в Англии, Франции, Германии и Австрии.

Д. С. Самойлович признавал живую природу возбудителя заболеваний, был сторонником контагиозной теории распространения инфекции и впервые выдвинул идею о специфичности чумы. Используя один из первых микроскопов системы Деллебара, он предпринимал попытки обнаружить в выделениях больного и тканях умерших этот микроорганизм – возбудитель чумы, который был открыт почти столетие спустя французским ученым А. Йерсеном (A. Yersin, 1894).

Во время «моровой язвы в столичном городе Москве» в 1770-1772 гг. Д. С. Самойлович работал в «Комиссии для предохранения и врачевания от моровой язвы» (рис. 138), испытывал на себе дезинфицирующее действие средств, предложенных комиссией, и обжигал при этом руки так, что «знаки как бы рытвин и разрывов оставались на них по смерть его». Самойлович многократно одевал на себя снятую с больных чумой и окуренную дымом одежду, доказывая тем самым эффективность предлагаемых мер защиты от инфекции. Опыт борьбы российских врачей с «моровой язвой» в Москве обобщен в фундаментальном труде старшего доктора Генерального сухопутного госпиталя А. Ф. Шафонского.

Будучи главным доктором Юга России, Д. С. Самойлович активно участвовал и в борьбе с эпидемиями чумы в Крыму, Херсонской и Екатеринославской губерниях. Впервые в России он дал подробное описание клинической картины чумы, изучил условия ее распространения и патологическую анатомию чумы.

В 1803 г. он предпринял первую попытку инокуляции против чумы, используя для этого содержимое созревшего бубона больного чумой. Таким образом он пытался найти способ прививки ослабленного заразного начала: «...сбудется чаяние мое, и увидим мы все, что моровая смертоносная язва, заразоносящая чума столь же в народе уже не будет опасною, как и оспа самая, паче же оспа прививная». Многолетние исследования Д. С. Самойловича обобщены в его фундаментальном труде «Описание микроскопических, исследований о существе яду язвенного» (1792-1794), изданном в Петербурге, а также в работе «Memoire sur la peste, qui, en 1771, ravagea l'empire de Russie, surtout Moscow, la capitale» (Париж, 1783) и др. Международным признанием заслуг Д. С. Самойловича в борьбе с чумой явилось избрание его почетным членом 12 зарубежных академий.

В истории человечества чума была самым грозным инфекционным заболеванием. Во время походов Наполеона в Египет и Сирию (1798-1799), когда жертвы от чумы превышали потери от военных действий, Наполеон предпринял известное посещение чумного госпиталя в занятом французской армией древнем городе Яффе на восточном берегу Средиземного моря (рис. 139). Демонстрируя прежде всего свое величие и смелость, он пытался также показать, что не каждый заболевает в пораженном чумой городе, и таким образом успокоить трепетавшее перед чумой население.

Изучение чумы, так же как и других инфекционных заболеваний, было эмпирическим вплоть до второй половины XIX в., когда сформировалась новая наука – бактериология, основоположником которой явился Р. Кох (см. с. 249). Бактериология открыла возможности для научно обоснованных противочумных мероприятий, завершившихся полной ликвидацией эпидемий чумы на земном шаре в XX в. Этапами этого пути являются открытие возбудителя чумы (Г. И. Минх, 1878; А. Иерсен, С. Китазато, 1894), доказательство участия крыс (А. Йерсен, 1894) и роли блох (М. Огата, 1898) в распространении инфекции, разработка учения о природной очаговости (Д. К. Заболотный, 1899) и создание эффективной вакцины против чумы (В. М. Хавкин и др., 1897-1926).

Таковы основные вехи многовековой борьбы человечества с самыми опасными инфекционными болезнями.

Начиная со второй половины XIX в. эпидемиология и учение об инфекционных болезнях развивались в тесной связи с успехами бактериологии (Л. Пастер, И. И. Мечников, Р. Кох), иммунологии (И. И. Мечников, П. Эрлих), вирусологии (Д. И. Ивановский) и других медико-биологических дисциплин, а также в связи с началом социально-гигиенических исследований (см. с. 313-316).

Открытие возбудителей ряда инфекционных заболеваний (табл. 11) сделало возможным научно обоснованное их изучение и ликвидацию этих заболеваний в масштабах государств, регионов, континентов, а порой и всего земного шара (например, ликвидация оспы).

Признанием заслуг ученых в этой области медицины является присуждение Нобелевских премий Р. Россу (1902) за работы по малярии и А. Лаверану (1907) за работы по изучению роли простейших как возбудителей заболеваний (в том числе – за открытие возбудителя малярии), Р. Коху (1905) за исследования и открытия в области туберкулеза (в том числе – за открытие возбудителя туберкулеза), И. И. Мечникову и П. Эрлиху (1908) за разработку теории иммунитета (см. с. 248).

Открытия в этой области медицины продолжаются и в период новейшей истории: лауреатами Нобелевской премии стали Г. Домагк (1939), обосновавший применение сульфаниламидов для лечения бактериальных инфекций, А. Флеминг, Э. Б. Чейн и X. У. Флори (1945), получившие пенициллин, и изучившие его терапевтический эффект при лечении различных инфекционных заболеваний; 3. Вакс-ман (1952),открывший стрептомицин – первый антибиотик, эффективно действующий против туберкулеза. Большой вклад в дело борьбы с инфекционными болезнями внесли советские ученые Д. К. Заболотный, Н. Ф. Гамалея, Л. В. Громашевский, Е. Н. Павловский, Е. И. Марциновский, З. В. Ермольева и многие другие.

В истории борьбы с заразными болезнями более, чем в какой-либо другой области медицины, раскрывается героизм врачебной профессии. Он присутствует и в каждодневном риске врача быть зараженным тяжелым (порой неизлечимым) заболеванием, и в обдуманном и целенаправленном решении поставить эксперимент на себе. Большинство опытов врачей на себе завершалось трагически, и тем не менее новые врачи-энтузиасты снова и снова подвергали себя опасности заражения, постигая таким образом, пути передачи инфекции, меры ее предупреждения и лечения, – «светя другим, сгораю.»[9]

 

Педиатрия

 

Лечение детских болезней издавна было тесно связано с практикой родовспоможения, врачеванием женских болезней, и развитием представлений о заразных болезнях. Об этом свидетельствуют труды выдающихся врачей древнего мира (Сорана из Эфеса, Галена) и средневековья (Абу Бакра ар-Рази, давшего классическое описание оспы и кори, Ибн Сины и других). Специальные сочинения о болезнях детей стали появляться в конце XV – начале XVI в.

В XVI-XVII вв. были описаны и изучены многие детские заболевания: коклюш (G. de Baillou, 1578), рахит (F. Glisson, 1650) и др.

В XVII-XVIII вв. наибольший вклад в изучение детских болезней внесли английские врачи. Томас Сиденгам (Sydenham, Thomas, 1624-1689) описал ряд заболеваний: скарлатину, которой дал название scarlet fever, ревматическую хорею, подагру, коклюш, краснуху, рожу и др. Стремясь к систематизации болезней, он способствовал развитию нозологического направления в медицине. Все болезни Сиденгам подразделял на острые (от бога) и хронические (от нас самих). Болезнь он расценивал как «усилие природы восстановить здоровье путем удаления внедрившегося болезнетворного начала» и стремился к познанию целительных сил самого организма, выступал за практическое обучение медицине у постели больного. У. Кадоган (W. Cadogan) составил труд «Опыт вскармливания и ухода за детьми от рождения до трех лет», Г. Амстронг (G. Armstrong) написал «Очерк о наиболее опасных детских болезнях», М. Андервуд (М. Underwood) подготовил обширное руководство по детским болезням. Важное значение имело открытие Э. Дженнером метода вакцинации против натуральной оспы (см. с. 244).

В России первые-сочинения о болезнях и воспитании детей составили С. Г. Зыбелин (1775) и Я. М. Максимович-Амбодик (см. с. 300). Пятая книга его труда «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1784-1786) целиком посвящена детским заболеваниям (оспа, корь, рахит, глисты, а также характеристика доношенного и недоношенного плода, уход, вскармливание и т. д.).

В XIX в. педиатрия (от греч. paidos – ребенок и iatreia – лечение) стала формироваться как самостоятельная научная дисциплина. Первая больница для детей была открыта в Париже в 1802 г. Она стала ведущим центром Европы первой половины XIX в. по подготовке специалистов в области детских болезней. Выдающимися врачами того времени были представители французской педиатрической школы: П. Бретонно (P. F. Bretonneau), изучавший дифтерию и круп у детей; Ш. Бийяр (Ch. Billiard), создавший атлас патологической анатомии детских болезней; известный клиницист-экспериментатор А. Труссо (A. Trousseau), разработавший операцию трахеотомии у детей. В 1844 г. во Франции были открыты первые ясли для детей, а в 1892 г. – организовано Научное общество детских врачей.

Вторая в Европе (и первая в России) специальная детская больница на 60 коек была основана в Петербурге в 1834 г. (ныне детская инфекционная больница № 18 им. Н. Ф. Филатова в Санкт-Петербурге). В 1842 г. открылась первая Московская детская больница на 100 коек – первая в мире больница для детей раннего возраста (ныне ДКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова). Обе они содержались на благотворительные средства.

Основоположником научной педиатрии в России явился Степан Фомич Хотовицкий (1796-1885). Став ординарным профессором кафедры акушерства, женских и детских болезней, он первым начал читать (с 1836 г.) отдельный курс детских болезней из 36 лекций и в 1847 г. издал его в расширенном виде под названием «Педиятрика». Это было первое в России оригинальное руководство по педиатрии, в котором детский организм изучался с учетом его анатомо-физиологических особенностей, качественно изменяющихся в процессе развития.

Во второй половине XIX – начале XX в. педиатрия стала самостоятельным предметом преподавания на медицинских факультетах. Первая кафедра детских болезней была организована в середине XIX в. в Германии, которая в то время занимала передовые позиции в области педиатрии.

В России, первая доцентура по курсу детских болезней была открыта в 1861 г. при кафедре акушерства, женских и детских болезней Петербургской медико-хирургической академии (ее возглавил И. И. Радецкий). Первая в России самостоятельная кафедра детских болезней была создана также в МХА в 1870-1876 гг. Ее основатель Я. И. Быстров (1841-1906) разработал первую программу преподавания педиатрии, включающую вопросы гигиены, физического воспитания детей и организации их лечения. Под его руководством в 1885 г. было создано первое в России научное общество детских врачей. В 1897 г. после ухода Н. И. Быстрова профессором кафедры был избран Я. П. Гундобин (1860-1908). Его работы «Общая и частная терапия детского возраста» (1896) и «Особенности детского возраста» (1906) вошли в золотой фонд отечественной и мировой медицины.

В Московском университете первая клиника детских болезней была создана в 1866 г. Преподавание педиатрии началось с теоретического (1861), а затем практического (-1866) курса при кафедре акушерства, женских и детских болезней, который читал Н. А. Тольский (1832-1891), и завершилось организацией в 1888 г. самостоятельной кафедры детских болезней. С 1891 г. ею руководил Н. Ф. Филатов.

Нил Федорович Филатов (1847-1902) — один из основоположников российской педиатрии, создатель крупной научной школы – развивал клинико-физиологическое направление (рис. 140). Он впервые выделил и описал ветряную оспу (1872) и скарлатинозную краснуху (1885), открыл ранний признак кори – отрубевидное шелушение эпителия на слизистой полости рта (пятна Филатова – Вельского – Коплика). Его труды «Семиотика и диагностика детских болезней», «Лекции об острых инфекционных болезнях у детей» и «Краткий учебник детских болезней» многократно переиздавались. Большой популярностью пользовались лекции Филатова, записанные и изданные его учениками С. Васильевым, В. Григорьевым и Г. Сперанским. В 1892 г. Н. Ф. Филатов организовал Московское общество детских врачей. Становление и развитие педиатрии как самостоятельной научной дисциплины связано с деятельностью многих выдающихся врачей мира. Среди них К. А. Раухфус, Д. А. Соколов, А. Н. Шкарин, Н. С. Корсаков, В. Б. Жуковский, Г. Н. Сперанский, И. В. Троицкий (Россия), К. Пирке (Австрия), М. Пфаундлер (Германия), В. Ютинель и Ж. Крюше (Франция), Г. Коплик и Дж. Гетчинсон (Англия) и многие другие.

В 1902 г. передовые педиатры различных стран Европы пришли к идее объединения своих усилий и создали Лигу по борьбе с детской смертностью, которая, несмотря на активную деятельность отдельных врачей, была все-таки высокой. Первый Международный конгресс по охране младенчества состоялся в Берлине в 1911 г. Так было положено начало международному сотрудничеству в области педиатрии.

 

Психиатрия

 

Психиатрия (от греч. psyche – душа; iatreia – лечение) – наука о психических заболеваниях, их лечении и предупреждении.

В глубокой древности психические болезни понимались как результат воздействия «сверхъестественных» сил, как одержимость злым или добрым духом.

Позднее с развитием натурфилософии древних сформировались естественные представления о причинах болезней тела и мозга.

Первые приюты для душевнобольных стали появляться при христианских монастырях в Византии (IV в.), Армении и Грузии (IV-VI вв.), странах ислама (IX в.).

В Западной Европе в период средневековья отношение к психически больным определялось религиозной идеологией. Душевнобольных обвиняли в добровольном союзе с дьяволом. Начиная с XIII в. их стали заточать в специальные учреждения (не больницы) для изоляции умалишенных. Там больных содержали в наручниках, без элементарных удобств, приковывали цепями и подвергали пыткам, морили голодом. Случалось, что психически больных сжигали на кострах инквизиции под предлогом борьбы с ведьмами и ересью.

Отношение к психически больным, как к одержимым злым духом, сохранялось в Западной Европе вплоть до конца XVIII в., когда развитие наук испытало мощное влияние французского материализма XVIII в. и французской буржуазной революции.

Реорганизация содержания и лечения психически больных связана с деятельностью Филиппа Пинеля (Pinel Philippe, 1745-1826) — основоположника общественной и клинической психиатрии во Франции. Во время революции он был назначен главным врачом психиатрических заведений Бисетр (Bicetre) и Сальпетриер (Salpetriere) в, Париже. Возможность прогрессивных преобразований, проведенных Ф. Пинелем, была подготовлена всем ходом общественно-политических событий. Пинель впервые создал для психически больных человеческие условия содержания в больнице, снял с них цепи (рис. 141), разработал систему их лечения, привлек к «труду, определил основные направления изучения психических болезней. Впервые в истории психически больные были восстановлены в их человеческих и гражданских правах, а психические заведения стали превращаться в лечебные – больницы.

Идеи Ф. Пинеля развивал английский психиатр Джон Конолли (Conolly, John, 1794-1866), который боролся за ликвидацию мер механического стеснения больных в психиатрических лечебницах.

В начале XIX в. психиатрия стала развиваться как самостоятельная естественнонаучная клиническая дисциплина. В психиатрических больницах, а затем на медицинских факультетах университетов началась подготовка кадров врачей-психиатров.

В Российской империи первое психиатрическое заведение было открыто в Риге в 1776 г. После земской реформы 1864 г. строительство благоустроенных психиатрических лечебниц значительно расширилось. В 1835 г. на медицинских факультетах университетов России профессора-терапевты начали читать отдельный курс психиатрии, который впоследствии стал преподаваться на специальных кафедрах: в Петербурге (1857), Казани (1866), Москве (1887) и других городах страны.

Большое влияние на успешное развитие психиатрии с середины XIX в. оказали эволюционная теория Ч. Дарвина и учение о рефлексе, разработанное русскими: физиологами И. М. Сеченовым и И. П. Павловым.

В то же время психиатрия, более, чем какая-либо другая область медицины, испытала влияние идеалистических течений в философии. Наиболее ярко это проявилось в Германии, где феодализм долгое время не сдавал своих позиций. В немецкой философии начала XIX в. преобладали идеалистические течения. В психиатрии они проявились во взглядах школы „психиков“, которые определяли психические заболевания как результат злой воли или греховности человека. В середине XIX в. выдвинулась другая идеалистическая школа „соматиков“. Полагая, что душа бессмертна и болеть не может, соматики рассматривали психические заболевания как болезнь тела, т. е. материальной оболочки души.

В конце XIX столетия идеалистические течения в психиатрии оживились и наиболее широко проявились в психоаналитических школах.

В России большое влияние на развитие психиатрии оказали революционеры-демократы, что определило преобладание естественнонаучных тенденций как в этой, так и в других областях медицины в нашей стране.

К числу крупнейших психиатров мира принадлежит Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900), один из основоположников нозологического направления в психиатрии, заложенного, в конце XIX в. немецким психиатром Эмилем Крепелином (Kraepelin, Emil, 1856-1926), в противовес существовавшему ранее симптоматическому направлению.

С. С. Корсаков впервые описал новое заболевание – алкогольный полиневрит с выраженными расстройствами памяти (1887, докторская диссертация „Об алкогольном параличе“), которое уже при жизни автора было названо „корсаковским психозом“. Он был сторонником нестеснения психически больных, разработал и внедрил в практику систему их постельного содержания и наблюдения на дому, уделял большое внимание вопросам предупреждения психических заболеваний и организации психиатрической помощи. Его „курс психиатрии“ (1893) считается классическим и многократно переиздавался.

Большой вклад в развитие психиатрии также внесли Ж. Эскироль, Ж. Шарко и П. Жане (Франция), Г. Модели, Дж. Джексон (Англия), Б. Раш (США), В. Гризингер, Э. Крепелин (Германия), В. М. Бехтерев, В. X. Кандинский, П. П. Кащенко, В. П. Сербский, П. Б. Ганнушкин (Россия).

 

Хирургия

 

Хирургия (от греч. chier – рука, ergon – действие; дословно „рукодействие“) — древняя область медицины, занимающаяся лечением болезней посредством ручных приемов, хирургических инструментов и приборов (оперативного вмешательства).

По всей вероятности, древнейшие хирургические приемы были направлены на остановку кровотечений и лечение ран. Об этом свидетельствуют данные палеопатологии, исследующей ископаемые скелеты древнего человека (сращение костей, ампутации конечностей, трепанации черепов).

Первые письменные свидетельства о хирургических операциях содержатся в иероглифических текстах древнего Египта (II-I тысячелетия до н. э.), законах Хаммурапи (XVIII в. до н. э.), индийских самхитах (первые века нашей эры). Развитию хирургии посвящены работы „Гиппократова сборника“, сочинения выдающихся врачей древнего Рима (Авл Корнелий Цельс, Гален), Византийской империи (Павел из Эгины), средневекового Востока (Абу л-Касим ал-Захрави, Ибн Сина).

В Западной Европе средневековая схоластика затормозила развитие хирургии. Религия запрещала вскрытие трупов и „пролитие кровли“. Хирургия не считалась областью научной медицины. Большинство хирургов университетского образования не имели и в сословие врачей не допускались. Они были ремесленниками и согласно цеховой организации средневекового города объединялись в корпорации по профессиям (банщики, цирюльники, хирурги), где мастер-хирург передавал свои знания ученикам-подмастерьям.

Выдающимися хирургами средневековой Европы были Ги де Шолиак (XIV в.), Парацельс (1493-1541), Амбруаз Паре (1517-1590).

Бурное развитие естествознания в эпоху Возрождения и последующий период создало предпосылки для развития хирургии как научной дисциплины. Это связано с поисками решений трех сложнейших проблем, которые тысячелетиями тормозили ее развитие: кровотечение, отсутствие обезболивания и инфицирование ран.