Антибіотики, розчинені у новокаїні, вводять тільки внутрішньо- м'язово.

Ентеральні шляхи

Пероральний (per os — через рот; внутрішньо) — найбезпеч­ніший, найекономічніший. Для певної безпеки слід дотримувати­ся певних правил:

— тверді лікарські форми найкраще ковтати стоячи і запивати рідиною до 100 мл;

— таблетки з ентеросолюбільним покриттям не можна роздав­лювати, а також давати з молоком або антацидами (вони руйнують покриття таблеток);

— дітям та пацієнтам літнього віку, яким важко ковтати табле­тки, краще давати препарати в рідкому стані;

— вживати препарати в певний час, відповідно до прийому їжі.

Всмоктування ліків при пероральному шляху введення відбу­вається в основному в тонкій кишці; через печінковий кровообіг надходить у печінку, а потім у кров (через 30-60 хв). На швидкість всмоктування впливає багато факторів. Це час приймання ліків, стан травної системи і склад їжі. Пероральний шлях введення не використовують, якщо ліки кислотонестійкі, руйнуються в трав­ному каналі, чинять ульцерогенну дію, а також через стан пацієнта (захворювання органів травлення, непритомність, блювання, по­рушення акту ковтання).

Сублінгвальний (sub lingua, під язик) — це такий спосіб введен­ня, при якому таблетку або декілька крапель розчину ліків, нане­сених на грудочку цукру, тримають під язиком до повного розсмо­ктування, слину при цьому затримують у роті. Ефект настає швид­ко (через 1—3 хв), тому що з ротової порожнини ліки добре всмоктуються через капіляри і надходять у велике коло крово­обігу, шлункові ферменти не впливають на препарат. Так призна­чають засоби невідкладної допомоги (нітрогліцерин при нападі стенокардії, клофелін та ніфедипін при гіпертензивних кризах то­що). Крім того, є ще способи приймання препаратів за щоку (суббукально) або на ясна у вигляді плівки.

Ректальним (per rectum, через пряму кишку) шляхом вво­дять лікарські речовини у вигляді супозиторіїв та мікроклізм (50—100 мл). Всмоктування відбувається швидко (через 5—7 хв), ліки потрапляють у велике коло кровообігу, минаючи печінку.

Сила дії препарату за такого способу введення вища, ніж при введенні його через рот, тому дози ліків зменшують. Через пряму кишку ліки вводять маленьким дітям, у разі непритомності хворо­го, при блюванні, патології шлунка, кишок. Але при цьому шляху введення ліків неможливо передбачити інтенсивність абсорбції.

Парентеральні шляхи Інгаляційно (через дихальні шляхи) вводять газоподібні речо­вини, рідини й аерозолі. При цьому шляху введення відбувається швидке всмоктування, оскільки адсорбівна поверхня легенів становить 100 м². Цей метод використовують як для місцевої дії (бронхорозширювальні засоби, антибіотики), так і резорбтивної (засоби для інгаляційного наркозу).

  Трансдермально призначають ліки, що добре всмоктуються че­рез непошкоджену шкіру. Наприклад, нітрогліцерин у вигляді мазі для запобігання нападу стенокардії. Деякі ліки (антибіотики, кор­тикостероїди) під час використання у вигляді мазей для лікування шкірних захворювань можуть частково всмоктуватись і справляти побічну дію на весь організм. Особливо це слід враховувати у разі призначення їх дітям.

Для одержання швидкої резорбтивної дії ліків застосовують ін'єкційні шляхи введення.

Для них характерно:                                                                                   

— точність дозування;

— швидка дія;

— дотримання стерильних методів;

— вимагає великих затрат;

— загроза передозування (особливо при введенні препаратів з малим спектром терапевтичної дії);

— небезпека пошкодження сідничого нерва при введенні
І ін'єкції в сідничний м'яз.

Підшкірно вводять стерильні водні й олійні розчини (в цьому випадку після ін'єкції слід зігріти або помасажувати місце введен­ня, щоб не було інфільтратів). Дія препарату при такому шляху введення настає через 5—15 хв. Під шкіру підшивають деякі депо-препарати. Не вводять подразливі лікарські речовини та ліки у ви­гляді суспензій. Слід враховувати, що у разі різкого зниження ар­теріального тиску (при шокових, колаптоїдних станах) уведення ліків під шкіру малоефективне, тому що різко сповільнюється процес усмоктування.

Введення ліків внутрішньом'язово забезпечує швидке їх надхо­дження у велике коло кровообігу (через 10—15 хв). Вводять у м'яз стерильні водні, олійні розчини, суспензії. Об'єм однієї ін'єкції — 10 мл. Не можна вводити лікарські речовини, що можуть спричини­ти некроз або подразнення тканин (кальцію хлорид, норадреналін).

Введення ліків внутрішньовенно застосовують в ургентних випад­ках. При цьому шляху введення ліки відразу надходять у кров. Тому дуже важливою є швидкість уведення. Введення ліків внутрішньовенно повинно бути болюсним (струминним), повіль­ним, або інфузійним (крапельним). Внутрішньовенно вводять тіль­ки стерильні водні розчини. Не можна вводити олійні розчини і суспензії, щоб не виникла емболія судин життєво важливих органів.

Готуючи лікарський засіб для внутрішньовенного введення, медсестра повинна знати:

— чи можна препарат розчиняти в певному розчиннику;

— до якої концентрації розбавляти препарат;

— інтенсивність уведення препарату;

— наскільки стійкий препарат після змішування;

— чи сумісний лікарський засіб з іншими препаратами та роз­чинниками.

2.2. Знання фармакокінетики дозволяють передбачити побічні явища від препаратів, а також допомагають визначити їх опти­мальне дозування при певному шляху введення.

2.2.1. Для того щоб будь-який лікарський препарат спричинив фармакологічну дію, потрібно, щоб він всмоктався в кров. Відомі такі механізми абсорбції:

• пасивна дифузія. Більшість лікарських речовин проникають через біологічні мембрани в напрямку градієнта концентра­ції (із зони концентрованого розведення) доти, доки по оби­два боки мембрани концентрація не стане однаковою;

• існує полегшена дифузія за допомогою носіїв без втрати енергії за градієнтом концентрації (наприклад: глюкоза, гліцерин);

• фільтрація ліків здійснюється через пори в мембрані. Через пори проникають сполуки, що мають низьку молекулярну масу: вода, сечовина тощо;

• активний транспорт здійснюється за допомогою специфіч­них транспортних систем клітин і відбувається за умови ви­трат енергії; так всмоктуються серцеві глікозиди, глюкокор-тико'щи;

• піноцитоз — поглинання лікарського препарату з утворен­ням везикул. Цей механізм особливо важливий для ліків по-ліпептидної структури. Для ефективної і безпечної медика­ментозної терапії слід знати фактори, що впливають на абсорбцію.

Абсорбція лікарського засобу залежить від таких факторів:

— розчинність (розчинні в ліпідах препарати краще проника­ють крізь клітинні мембрани, ніж водорозчинні);

— особливості лікарських форм:

а) таблетки, що мають ентеросолюбільне покриття, стійкі до шлункового соку, але їх не можна запивати гарячими напоями, то­му що це призведе до передчасного розчинення препарату;

б) лікарські форми, в яких процес абсорбції препарату відбува­ється з різною інтенсивністю, яка забезпечує тривалий терапевти­чний ефект (таблетки, що поцятковані гранулами; спансули — кап­сули, що містять мікродраже; силіконові гумові капсули). Подрібнювати такі лікарські форми перед уживанням не можна, бо вони будуть швидко всмоктуватися.

Особливості місця абсорбції:

— кровообіг до місця абсорбції (підвищує абсорбцію застосу­вання тепла, а застосування холоду сповільнює; при введенні препарату внутрішньом'язово — рух, масаж після ін'єкції приско­рює абсорбцію);

— кислотно-основний стан середовища визначає швидкість абсорбції (так краще всмоктуються неіонізовані — розчинні в ліпідах, кислотні препарати в шлунку, а іонізовані — розчинні у воді, кислотні препарати у кишках, препарати з позитивним або негативним зарядом — повільно).

У зв'язку з тим, що дія ліків виникає тільки після їх надхо­дження у кровотік, було запропоновано термін «біологічна доступ­ ність» — кількість лікарської речовини, яка досягла плазми крові, відносно вихідної дози препарату. При ентеральному шляху вве­дення біодоступність визначається втратами речовини під час її всмоктування з травного каналу і першого проходження через пе­чінковий бар'єр. і Біодоступність лікарської речовини під час внутрішньовенного І введення в вену становить до 100%. На біодоступність впливає: форма препарату (рідка або тверда, наповнювачі, оболонки), хіміч­ний склад, фізіологія організму (метаболізм печінки, захворюван­ня травного каналу, печінки та нирок).

Фармацевтичні фірми контролюють форми препарату і хіміч­ний склад. Препарати різних фірм можуть мати різну абсорбцію. Ось чому пацієнтові слід приймати ліки одного виробника або ма­ти інформацію про біодоступність препарату інших фармацевтич­них фірм.

2.2.2. Після надходження лікарської речовини в кров вона пе­ребуває у вільному або зв'язаному стані з білками плазми.

Характерними властивостями зв'язаного препарату є:

— повільний розподіл;

— пролонгована дія;

— зменшення можливості інтоксикації препаратом;

— можливість взаємодії препаратів за місцем зв'язування.
Зв'язування з білками може зменшуватися при захворюваннях

печінки, нирок, білковому голодуванні, ферментопатіях травного каналу; у новонароджених і людей літнього віку. Деякі препарати зв'язуються з певними тканинами, наприклад, з жировою. Тому в осіб з надмірною масою тіла початок дії препарату сповільнюєть­ся, а тривалість дії може подовжуватись.

Співвідношення між кількістю зв'язаного препарату і кількіс­тю вільного є постійним. Суттєвий вплив на характер розпо­ділу мають біологічні бар'єри. До них належать стінки капілярів, ' клітинні мембрани, гематоенцефалічний (ГЕБ) і плацентарний бар'єри.

ГЕБ — це система, яка відокремлює нервову тканину і спинно­мозкову рідину від крові. ГЕБ гальмує розподіл розчинних у воді препаратів.

Плацентарний бар'єр перешкоджає надходженню речовин із крові організму матері до організму плода. Лікарські речовини мо­жуть депонуватися в тканинах:

— сполучній (полярні сполуки);

— кістковій (тетрацикліни);

— жировій (засоби для наркозу).

Тканина, яка зв'язується з препаратом, пролонгує дію препа­рату.

2.2.3. Біотрансформація, або метаболізм, — це хімічне перетво­рення препаратів, яке відбувається в печінці, стінках кишок, нир­ках та інших органах. Частіше мікросомальне окиснення відбува­ється за допомогою ферментів печінки.

Внаслідок біотрансформації препарати, розчинні в ліпідах, пе­ретворюються на метаболіти, більш розчинні у воді, які виводять­ся з організму нирками, а також утворюються менш активні мета­боліти (іноді з неактивних — активні).

Лікарські препарати можуть впливати на вироблення фермен­тів печінкою. Є речовини, які індукують, тобто підвищують, акти­вність печінки (фенобарбітал, дифенін, бутадіон, рифампіцин), і речовини, які пригнічують (спричинюють інгібіцію) ферментів (індометацин, аміназин, левоміцетин, еритроміцин, тетрациклін тощо). У разі тривалого або комбінованого застосування лікарсь­ких препаратів слід це врахувати і робити корекцію доз або частоти вживання.

На біотрансформацію лікарських речовин впливає:

— вік (у дітей до двох років ферментні системи незрілі, метабо­лізм уповільнюється; у людей літнього віку уповільнюється при­плив крові до печінки, що призводить до зниження метаболізму);

 — захворювання (при інфекційних процесах у печінці, серце­во-судинних захворюваннях уповільнюється метаболізм);

— генетичні особливості (у деяких осіб знижена кількість ферментів, тому уповільнюється метаболізм, що може призвести до накопичення препарату);

—  тютюнопаління в більшості випадків прискорює метаболізм лікарських препаратів;

—  вміст білків і вуглеводів в їжі прискорює метаболізм (у веге­таріанців швидкість біотрансформації знижена).

2.2.4. Екскреція — виведення ксенобіотика з організму. Лікар­ські засоби та їхметаболіти в основному виводяться з сечею. На швидкість ниркової екскреції впливає низка факторів:

— функція нирок (при захворюванні нирок в осіб літнього віку, а також у дітей грудного віку знижена інтенсивність гломерулярної фільтрації);

— кислотно-основний стан сечі (кислий препарат легко виво­диться лужною сечею);

— багато препаратів (дигітоксин, пеніциліни, тетрацикліни, стрептоміцин тощо) виводяться з жовчю в кишки, в результаті утворюються ліпідорозчинні сполуки, які повторно всмоктуються і проходять у кров та тканини, а потім знов виділяються з жовчю.

Газоподібні та леткі рідини (засоби для інгаляційного наркозу, ефірні олії, спирт етиловий) виділяються легенями. Окремі препа­рати виділяються слинними залозами.

2.3. Основні поняття фармакодинаміки. Фармакологічний ефект — це зміни в організмі під дією лікарських засобів.

Механізм дії — це спосіб досягнення фармакологічного ефек­ту. Терапевтичні і токсичні ефекти ліків залежать від їх перетво­рень в організмі пацієнта. У більшості випадків лікарські речовини взаємодіють зі специфічними компонентами клітин — рецепто­рами.

Властивості рецепторів:

— відповідальні за вибірковість дії ліків;

— на рівні рецепторів відбувається дія лікарських засобів;

— препарати, що зв'язуються з рецепторами і змінюють їх фун­кції — агоністи, а ті, що не змінюють функції, — антагоністи.

Види дії лікарських засобів:

— місцева — дія препарату на місце застосування (місцевоанестезувальна);

— резорбтивна — після всмоктування і надходження у велике коло кровообігу, а потім у тканини; залежить від шляху введення і здатності проникати через біологічні бар'єри;

— ефект рефлекторної дії на екстеро- або інтерорецептори про­являється зміною стану виконавчих органів (наприклад, гіркоти для збудження апетиту; гірчичники при захворюваннях органів дихання);

— пряма дія — це безпосередній контакт лікарської речовини з тканинами;

— вибіркова — дія препарату тільки на певні рецептори (афінітет речовини до рецептора);

— зворотна дія — неміцна взаємодія «речовина—рецептор» (для більшості препаратів);

— незворотна — міцна взаємодія «речовина—рецептор».

2.4. Відмінності в реакції на лікарські засоби визначаються як особливостями організму хворого, так і умовами навколишнього середовища. Найбільш очевидним є вплив віку, статі, вагітності, лактації, фізичних навантажень, температури зовнішнього сере­довища, захворювань (у тому числі інфекційних, а також вплив лікарських засобів на працюючих з ними людей), циркадних ритмів людини, сезонних змін в організмі, станів напружен­ня, гарячки, харчування, вживання алкоголю, наркотичних речо­вин, тютюнопаління та функціонального стану серцево-судин­ної системи, печінки, імунологічних механізмів, сечової системи (E.S. Vessel, 1982).

2.4.1. У дітей всмоктування лікарських речовин з травного ка­налу уповільнене. При тяжких захворюваннях дітям переддош-кільного віку препарати вводять внутрішньовенно, тому що в них недостатньо розвинені м'язи і жировий шар, що утруднює всмок­тування препаратів у разі введення внутрішньом'язово або підшкірно.

Розподіл лікарських речовин має відмінності в дітей різних вікових груп і залежить від вмісту в організмі води, здатності зв'я­зуватися з білками і рецепторами, стану кровообігу, ступеня про­никності ГЕБ (проникність ГЕБ для наркотичних анальгетиків, засобів для наркозу, седативних, снодійних підвищена). Фізіоло­гічні зрушення в організмі дитини призводять до змін метаболізму лікарських речовин (левоміцетин може спричинити сірий синд­ром). Елімінація нирками в дітей, особливо новонароджених, зни­жена, бо швидкість клубочкової фільтрації мала (порівняно з та­кою у дорослих), тому під час проведення раціональної терапії дітям виникають проблеми з правильним дозуванням.

У людей віком понад 65 років відбуваються зміни фізіологічно­го стану, збільшується кількість захворювань і, відповідно, обсяг ліків, які вони вживають. Також з віком змінюється реактивність організму на лікарські речовини. При цьому ефект може або поси­люватися, або послаблюватися, порівняно з реакцією у молодих людей. Препарати, які впливають на ЦНС, можуть раптово при­звести до сильнішого ефекту за звичайних концентрацій їх у крові, а седативні і снодійні — до тривалішого.

2.4.2.  У чоловіків біотрансформація відбувається в 2-3 рази швидше, ніж у жінок. Жінки більш чутливі до морфіну, нікотину, стрихніну. Обережно призначають ліки вагітним. У період вагіт­ності погіршується всмоктування ліків із травного каналу, змен­шується їх концентрація в сироватці крові, прискорюється виве­дення з сечею. Ризик захворювань, спричинених ліками, у плода залежить від його чутливості до шкідливих речовин у різні періоди вагітності.

У жінок в період лактації більшість лікарських засобів ви­діляється з молоком. Протипоказані їм солі літію, індометацин, левоміцетин, тетрациклін, антикоагулянти, атропін, вітаміни А і D у великих дозах. Деякі препарати можуть зменшити або припини­ти лактацію: естрогени, прогестерон, фуросемід, адреналін. Сти­мулюють лактацію окситоцин, нікотинова, аскорбінова, глута-мінова кислоти, тіамін, піридоксин, токоферол.

2.4.3. Патологічні процеси можуть впливати на фармакокіне­тику і фармакодинаміку препаратів. Так, запальні процеси, дис­трофія, гіповітамінози, атеросклероз змінюють фармакокінетику лікарських речовин. При захворюваннях печінки сповільнюється метаболізм ліків. При алкоголізмі спотворюється дія препаратів таких фармакологічних груп: снодійних, транквілізаторів, протигістамінних, деяких антибактеріальних, гіпотензивних, антикоагулянтів, протисудомних..

2.4.4. Циркадні (добові) ритми — це коливання активності метаболізувальних ферментів печінки, чутливості ЦНС до дії психо­тропних речовин, ниркової екскреції, функції надниркових залоз тощо. Встановлено, що найсильніша антитромботична дія гепари­ну проявляється о 4-й годині ранку, найменша — о 8-й годині ран­ку. Глюкокортикоїди призначають згідно з циркадним ритмом активності гормонів надниркових залоз: 70-80% добової дози — о 7-8-й годині ранку, решту — до 14-ї години. При бронхіальній астмі у 80% хворих напади частіше стаються вночі. Побічні дії внаслідок застосування нестероїдних протизапальних засобів, зокрема індометацину, виникають значно рідше, якщо їх призна­чають у вечірній час.

2.5. На фармакотерапевтичний ефект впливає низка чинників, що зумовлені лікарською речовиною.

2.5.1. Фізичні та фізико-хімічні властивості. Такі фізичні влас­тивості, як агрегатний стан, ступінь подрібнення, розчинність у воді чи ліпідах, ступінь дисоціації, визначають характер, силу і швидкість дії лікарської речовини.

Важливою для виявлення фармакологічного ефекту є лікарсь­ка форма, в якій призначають лікарські засоби. Так, лікарські за­соби, призначені у вигляді мікрокапсул, мікродраже, чинять рів­номірний і тривалий терапевтичний ефект. Знання фізико-хімічних властивостей лікарських засобів, характеристики лікарських форм має практичне значення.

Хімічна структура. Фармакологічний ефект лікарських засобів залежить від їхньої хімічної структури, оскільки речовини, близькі за хімічною структурою, справляють, як правило, подібну дію. Так, похідні барбітурової кислоти (барбітурати) пригнічують ЦНС.

Специфічна дія лікарських речовин залежить від характеру і послідовності атомів у молекулі. Заміна навіть одного атома в мо­лекулі лікарської речовини може призвести до зміни фармаколо­гічної активності.

2.5.2. Кількість лікарських речовин, виражену в одиницях маси, об'єму або біологічної активності, називають дозою, а ступінь роз­ведення її в біологічних середовищах організму або розчинниках — концентрацією.

У медичній практиці дози розрізняють за прийманнями:

— разова доза — кількість лікарської речовини за одне при­ймання;

— добова доза — кількість лікарської речовини за добу;

— курсова доза — кількість лікарського препарату за курс ліку­вання;

— ударна доза — перша доза препарату, яка перевищує на­ступні.

Позначають дози в грамах або частках грама. Для більш точно­го дозування розраховують на 1 кг маси тіла. В окремих випадках розраховують залежно від поверхні тіла (на 1 м²). Мінімальні дози, які справляють початковий біологічний ефект, називають міні­мально терапевтичними. Дози, які в більшості пацієнтів справля­ють фармакотерапевтичну дію, — середніми терапевтичними доза­ми. Якщо вони не дають потрібного ефекту, то дози підвищують до вищої терапевтичної. Вищі терапевтичні дози (разові та добові; отруйних та сильнодіючих препаратів) наведено в Державній фар­макопеї.

Визначають також токсичні дози, які справляють небезпечні для організму токсичні ефекти, і смертельні (летальні).

Дози від мінімально терапевтичної до мінімально токсичної становлять терапевтичний діапазон (терапевтичне вікно).

До критеріїв безпечного застосування лікарських засобів від­носять терапевтичний індекс — відношення летальної дози до се­редньої терапевтичної.

При проведенні фармакотерапії слід враховувати, що концент­рація препарату в плазмі крові визначається фармакокінетикою (всмоктуванням, біотрансформацією, екскрецією).

2.5.3. Унаслідок тривалого застосування лікарських засобів може відбуватися посилення або послаблення ефекту. Посилення ефекту низки препаратів пов'язано з їх здатністю до кумуляції.

Матеріальна кумуляція — накопичення лікарської речовини. Цю властивість мають препарати, що повільно виводяться з орга­нізму або міцно зв'язуються в організмі (наприклад, препарат на­перстянки — дигітоксин).

Функціональна кумуляція — це «накопичення» ефекту, а не ре­човини (наприклад, унаслідок зловживання алкоголем — зміни функцій ЦНС).

Толерантність (звикання) — це зниження ефективності препа­рату під час повторних застосувань (наприклад, анальгетики, антигіпертензивні, снодійні тощо). Це може бути пов'язано із змен­шенням швидкості всмоктування речовини, збільшенням швид­кості її інактивації і посиленням виділення з організму.

Тахіфілаксія — толерантність, що виникає дуже швидко (на­приклад, ефедрин під час повторних уведень з інтервалом 10—20 хв виявляє меншу гіпертензивну дію).

2.6. Взаємодія лікарських засобів — це зміна фармакологічного ефекту в разі одночасного або послідовного їх застосування. Зале­жно від остаточного результату розрізняють:

— синергізм — комбінована дія двох або більше лікарських за­собів в одному напрямку;

— синергізм за типом підсумовування — це коли ефект комбіна­ції препаратів дорівнює сумі ефектів кожного з компонентів (фуросемід + урегіт при серцевій недостатності);

— синергізм за типом потенціювання — остаточний ефект ком­бінації препаратів значніший від суми ефектів кожного з препара­тів (преднізолон + норадреналін у випадку шоку, преднізолон + + еуфілін при астматичному статусі);

— антагонізм — взаємодія лікарських засобів, що призводить до послаблення або зникнення частини чи всіх фармакологічних властивостей одного або декількох лікарських речовин. Антаго­нізм має клінічне застосування при отруєннях.

Виділяють такі види взаємодії:

— фармацевтичну — відбуваються за межами організму. Такі взаємодії, як правило, небажані, тому їх називають несумісними. Це може статися внаслідок змішування різних речовин в одному шприці (перед тим, як змішувати розчини для інфузій, слід звер­нути увагу на поради виробника лікарського препарату);

— фармакодинамічну — на рівні механізму дії або фармаколо­гічних ефектів;

— фармакокінетичну — на рівні всмоктування ліків, витіснен­ня один одного із зв'язку з білками крові, зміни активності біо-трансформації та швидкості виведення ліків із жовчю чи сечею.

2.7. Згідно з ВООЗ небажаною є «кожна реакція на лікарський засіб, що є шкідливою для організму і виникає внаслідок викорис­тання під час лікування, діагностики або профілактики захворю­вання». Побічні явища виникають у кожного 20-го хворого, а в стаціонарі — у кожного 3-го пацієнта. Загроза виникнення побічних явищ дуже велика в групах ризику:

— діти переддошкільного віку, особи літнього віку, вагітні;

— хворі з ураженням органів біотрансформації й екскреції;

— хворі з обтяженим анамнезом;

— хворі, які тривалий час вживають ліки.

Класифікація побічних явищ

І. Побічні явища, що виникають при терапевтичній концент­рації препарату в плазмі крові. До них відносять:

— побічні дії (наслідок фармакокінетичної і фармакодинамічної дії препаратів, які можна прогнозувати і їм запобігти);

— алергійні реакції (можуть виникнути миттєво або після пе­ріоду сенсибілізації). Вони дозонезалежні. Для виявлення гіперчутливості негайного типу проводять пробу in vitro. Для виявлен­ня гіперчутливості уповільненого типу в скарифіковану шкіру вти­рають розчин препарату, наносячи зверху аерозоль полімеру для створення плівки. Якщо через 1—2 дні на місці нанесення утворю­ється папула — це ознака гіперчутливості;

— ідіосинкразія — це гіперчутливість або непереносимість. Во­на пов'язана зі спадковим дефектом ферментних систем або спад­ковими порушеннями обміну речовин;

— лікарська залежність. Психічна — при якій відміна препара­ту спричинює емоційний дискомфорт, і фізична — коли відміна препарату призводить до абстинентного синдрому (психічні і со­матичні порушення).

II. Побічні явища, що виникають при токсичній концентрації препарату в плазмі крові. Лікарські препарати в терапевтичних і токсичних концентраціях можуть справляти таку дію:

— ембріотоксичну — виникає в перші 3 тиж. після запліднення, при цьому неімплантована бластоциста гине. До такого наслідку призводять гормони (естрогени, прогестагени), барбітурати, суль­фаніламідні препарати, нікотин тощо;

— тератогенну — виникає від початку 4-го до кінця 10-го тиж­ня вагітності. Спричинює аномалії розвитку внутрішніх органів і систем плода. Дуже небезпечні для плода талідомід, андрогени, гормональні протизаплідні засоби; менш небезпечні протиепілептичні, нейролептики, транквілізатори, антибіотики, саліцилати, сечогінні тощо. Різні лікарські речовини зумовлюють вади розвит­ку. Все залежить від того, в які терміни вагітності ліки надійшли в організм жінки;

— фетотоксичну — це наслідок реакції зрілого плода на лікар­ські засоби. Реакція плода може бути причиною його загибелі та загибелі новонародженого.

III. Побічні явища, що виникають незалежно від концентрації ліків у плазмі крові. Це група біологічних вторинних побічних явищ. До них відносять:

— дисбактеріоз — якісне і кількісне порушення мікрофлори кишок, тяжкими наслідками якого є:

• суперінфекції;

• гіповітаміноз;

• пригнічення імунітету.

Особливе місце серед побічних явищ посідає синдром відміни, який виникає внаслідок швидкої відміни препарату і спричинює загострення захворювання. Для запобігання цьому слід застосову­вати лікарські засоби за схемою і попередити пацієнта.

Медичній сестрі слід знати ознаки і симптоми токсичної дії і давати пацієнту певні настанови. Ознаками нефротоксичності є гематурія, олігурія, кристалурія, тому слід спостерігати за кількіс­тю виведеної сечі, контролювати результати лабораторних ана­лізів. Ознаками ототоксичності є шум у вухах, запаморочення, то­му слід перепитувати пацієнта про ці симптоми, спостерігати за проявами запаморочення; припинити давати пацієнтові призначе­ні засоби та повідомити лікаря.

Симптомами анемії є блідість, хронічна втома, диспное. Необ­хідно контролювати результати лабораторних аналізів крові.

Ознаками гепатотоксичності є жовтяниця, загальна слабість, біль у правому верхньому квадранті живота, темна сеча.

Тема 3

АНТИСЕПТИЧНІ ТА ДЕЗІНФЕКЦІЙНІ ЗАСОБИ

3.1. Значну кількість захворювань людини спричинюють бак­терії, віруси, гриби, спірохети, а також деякі гельмінти. Речовини, які знешкоджують збудників у навколишньому середовищі або в організмі людини, — протимікробні засоби (табл.2).

Фармакологічний ефект речовин цієї групи — бактеріостатич­ний (здатність припиняти ріст і розмноження мікроорганізмів) або бактерицидний (властивість знешкоджувати мікроорганізми).

Протимікробні засоби поділяють на дві групи:

І. Препарати, що не виявляють вибіркової протимікробної дії і мають значну токсичність для людини. До них відносять антисеп­тичні і дезінфекційні.

Антисептичні (грец. anti — проти, septicas — гниття) здатні при­звести до загибелі або припинити ріст і розвиток мікроорганізмів на поверхні тіла людини.

Дезінфекційні (des — заперечення, infecere — зарахувати) зне­шкоджують патогенні мікроорганізми в навколишньому середовищі, їх застосовують для обробки приміщень, білизни, посуду, ме­дичних інструментів, апаратури, предметів догляду за хворими.

II. Препарати, що справляють вибіркову протимікробну дію, значний спектр терапевтичної дії — це хіміотерапевтичні засоби. Застосовують їх для лікування і профілактики інфекційних захво­рювань.

Класифікація антисептичних і дезінфекційних засобів

1.Галогени (галоїди):

1.1. Препарати, що містять хлор, — хлорне вапно, хлорамін Б, хлоргексидину біглюконат, хлорантоїн, натрію гіпохлорид.

1.2. Препарати, що містять йод, — розчин йоду спиртовий, йодонат, йодоформ, розчин Люголя, йоддицерин, йодинол.

2. Окисники — розчин водню перекису (водню пероксиду) розведений і концентрований, калію перманганат.

3. Похідні аліфатичного ряду — спирт етиловий, формальде­гід (формалін).

4. Похідні ароматичного ряду — фенол чистий (кислота карбо­лова), іхтіол, дьоготь березовий, резорцин.

5. Похідні нітрофурану — фурацилін.

6. Барвники — розчин брильянтового зеленого спиртовий, метиленовий синій, етакридину лактат (риванол).

7. Кислоти й основи — кислота борна, кислота бензойна, розчин аміаку.

8. Солі важких металів — ртуті дихлорид (сулема), срібла нітрат, коларгол, протаргол, цинку сульфат, дерматол, ксероформ.

9. Детергенти — мило зелене, церигель, етоній.

3.2. До галогеновмісних сполук відносять сполуки хлору (хлор­не вапно, хлорамін Б, хлоргексидину біглюконат тощо), сполуки йоду (розчин йоду спиртовий, розчин Люголя, йодинол тощо).

Вони справляють бактерицидну дію. Механізм дії: денатурують білки в мікробних клітинах.

Хлорне вапно — білий порошок, що містить 25% вільного хло­ру. Зберігають у сухому прохолодному місці. Виявляє дезінфекцій­ну та дезодораційну дії.

Хлорамін Б — білий або жовтуватий порошок, що містить 25—29% активного хлору. Йод має антисептичні і дезодораційні вла­стивості. Застосовують для обробки предметів догляду за хворими, неметалевого інструментарію, а також для обробки інфікованих ран.

5% розчин йоду спиртовий використовують для обробки опера­ційного поля та рук хірурга перед операційним втручанням, а також країв ран. Йод справляє місцеву подразливу дію та може всмоктуватись у кров і чинити резорбтивну дію.

Розчин Люголя — препарат, що містить йод (1 частина йоду, 2 частини калію йодиду і 17 частин води). Застосовують як антисеп­тик для змащування слизових оболонок глотки і гортані.

Йодонат — це комбінований препарат, що містить 4,5% йоду. Застосовують для обробки операційного поля.

Йодинол — рідина темно-синього кольору із запахом йоду. Ос­новною діючою речовиною є молекулярний йод, який має антисе­птичні властивості. Застосовують зовнішньо при тонзиліті, гній­ному отиті, опіках, трофічних і варикозних виразках.

Йоддицерин завдяки широкому спектру протимікробної дії за­стосовують для лікування гнійних ран, маститів, гаймориту тощо. Йоддицерин — препарат нового покоління, який досліджували в Україні протягом 18 років. Це комбінований засіб, що містить йод, димексид та гліцерин; він не спричинює пекучі відчуття, не пошкоджує тканини, добре проникає через шкіру і знешкоджує гриби, патогенні мікроорганізми, кліщі та віруси.

3.3. До окиснювачів відносять гідрогену пероксид і калію пер­манганат, які справляють антисептичну і дезодораційну дії.

Розчин водню пероксиду — безбарвна прозора рідина без запа­ху, що містить 3% гідрогену пероксид. Швидко руйнується під дією світла, під час нагрівання, зіткнення з основами, органічни­ми сполуками й металами, виділяючи кисень, який має незначну протимікробну активність, але при цьому відбувається механічне очищення ран, виразок, порожнин від гною, слизу, згустків крові, мікроорганізмів, а також виявляє здатність зупиняти кровотечу (сприяє переходу фібриногену у фібрин). Застосовують цей роз­чин як дезінфекційний і дезодораційний засіб для промивань та полоскань при стоматиті, ангіні, для обробки та лікування гнійних ран, зупинки носових кровотеч.

Калію перманганат — темно-фіолетові кристали або дрібний порошок з металевим полиском, розчинний у воді. Препарат має здатність у присутності органічних речовин виділяти атомар­ний кисень, який забезпечує протимікробний і дезодораційний ефекти. Місцева дія на шкіру і слизові оболонки залежить від кон­центрації: за низьких концентрацій — в'яжуча дія, а за великих — подразлива і припікальна дії. Застосовують розчин калію перман­ганату для полоскань, спринцювань, промивання ран, шлунка при отруєнні морфіном та іншими легко окиснювальними отрутами. Як антисептичний та в'яжучий засіб застосовують при опіках.

3.4. Органічні та неорганічні кислоти справляють дезінфекцій­ну дію, яка залежить від ступеня дисоціації (розщеплення на іони). Кислоти й основи проникають у мікробні клітини і спричинюють коагуляцію (зсідання) білків, що зумовлює їх загибель. До них від­носять кислоту борну та розчин аміаку.

Кислота борна — білий порошок, розчинний у воді та спирті. У зв'язку з побічними діями використовують обмежено: дорослим призначають водні розчини для промивання при кон'юнктивітах, дерматитах, а спиртові розчини — при отитах, піодермії, екземі. Протипоказано застосування борної кислоти жінкам у період лак­тації для обробки молочних залоз, тому що вона є протоплазмати­чною отрутою.

Розчин аміаку 10% (нашатирний спирт) — прозора летка рідина з гострим запахом. Змішується з водою та спиртом. Справляє по­дразливу та рефлекторну дії (див. тему 6), а також добре очищує _; шкіру і чинить протимікробну дію.

Застосовують для обробки рук хірурга за методом Спасокуко-цького—Кочергіна.

3.5. До солей важких металів відносять ртуті дихлорид, срібла нітрат, протаргол, цинку сульфат. Препарати справляють як про­тимікробну, так і місцеву дію на тканини. Місцева дія солей важ­ких металів залежить від концентрації — в'яжуча, подразлива та припікальна. В'яжуча дія пов'язана зі здатністю іонів металів утво­рювати альбумінати. За підвищення концентрації розчинів солі металів справляють подразливу і припікальну дії.

Ртуті дихлорид — білий порошок, розчинний у воді та спирті. Є активним дезінфекційним засобом, але дуже токсичним. Засто­совують для дезінфекції білизни, одягу, предметів догляду за хво­рими.

Срібла нітрат — безбарвні кристали у вигляді пластинок. Під дією світла препарат темніє. У невеликих концентраціях чинить в'яжучий та протизапальний ефекти, у великих — припікальний. Застосовують зовнішньо при ерозіях, тріщинах, виразках, надмір­них грануляціях, для обробки слизових оболонок гортані, піхви, сечівника, а також при гострому кон'юнктивіті.

Протаргол — коричневий порошок, що містить 7,8—8,3% сріб­ла. Чинить в'яжучу, антисептичну та протизапальну дії. Застосову­ють для змащування слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, промивання сечовивідних шляхів і сечового міхура, в очній прак­тиці — при кон'юнктивіті, бленореї. На сьогодні широкого засто­сування не має.

Цинку сульфат — безбарвний порошок, справляє антисептичну та в'яжучу дії. Застосовують при кон'юнктивітах, ларингітах, для спринцювань при уретритах і вагінітах.

Солі вісмуту справляють в'яжучу, антисептичну та адсорбівну дії.

Дерматол — порошок жовтуватого кольору, без запаху та сма­ку, нерозчинний у воді і спирті. Призначають зовнішньо у вигля­ді мазі та присипок для лікування дерматиту, екземи, виразок, опіків.

Ксероформ — порошок жовтого кольору зі слабким запахом, нерозчинний у воді і спирті. Застосовують зовнішньо у вигляді присипки або мазі для лікування виразок, екземи.

3.6. Гостре отруєння солями важких металів виникає внаслідок випадкового або навмисного вживання препаратів внутрішньо.
При цьому виникають такі симптоми:

— ознаки подразнення травного каналу (нудота, блювання, біль у животі);

— порушення з боку ЦНС (збудження, судомні напади або пригнічення);

— порушення з боку серцево-судинної системи (гостра серцева недостатність, колапс);

— порушення функції нирок через 2—4 доби (сулемова нирка).
Допомога полягає у:

• видаленні отрути (промивання шлунка з унітіолом, активо­ваним вугіллям, молоком, яєчним білком). Промивання шлунка слід проводити обережно при отруєнні ртуті дихлоридом, оскільки він ушкоджує стравохід та шлунок. Призна­чають також сольові проносні та сифонні клізми з унітіолом;

• інактивації отрути, що всмокталася. Здійснюють шляхом уведення в вену протиотрути — унітіолу або натрію тіосуль­фату (унітіол має сульфгідрильні групи, з якими зв'язуються солі металів, а натрію тіосульфат під час взаємодії перетво­рює їх на неотруйні сульфіти);

• проведенні форсованого діурезу при легкому та середньому ступенях отруєння;

• гемодіалізі та перитонеальному діалізі з уведенням унітіолу та тетацин-кальцію (утворює з ртуттю комплексні сполуки) при тяжкому ступені отруєння.

3.7. До антисептиків ароматичного ряду відносять фенол чис­тий, іхтіол, дьоготь, мазь Вишневського, мазь Вількінсона. Вони справляють дезінфекційну та антисептичну дію.

Фенол (кислота карболова) — безбарвна рідина, яка має своє­рідний запах. Чинить бактерицидну і місцеву подразливу дію. Розчини фенолу використовують для дезінфекції інструментів, пред­метів догляду за хворими, меблів, екскрементів, харкотиння.

Березовий дьоготь — чорна рідина, що має своєрідний запах. Одержують методом сухої перегонки берези. Чинить антисептичну (оскільки містить фенол) та місцеву подразливу і кератолітичну дії, а також інсектицидну дію (на членистоногих). Призначають при паразитарних захворюваннях шкіри (короста, лишай) та для лікування інфікованих ран.

Лінімент бальзамічний за Вишневським (мазь Вишневського) є комбінованим препаратом. До його складу входять дьоготь і ксе­роформ по 3 г та олія рицинова (до 100 мл). Застосовують для ліку­вання ран.

Мазь Вількінсона — це комбінований препарат, що містить дьоготь, кальцію карбонат, сірку очищену, мазь нафталану, зелене мило. Застосовують як антисептичний, протигрибковий та проти-паразитарний засіб.

Іхтіол — продукт перегонки сланців (останків стародавніх риб). Це чорна сироподібна речовина, розчинна у воді та гліцери­ні, має своєрідний запах. Чинить антисептичну (містить 15% сір­ки, яка діє бактерицидно) та протизапальну дії. Застосовують зовнішньо у вигляді мазі для лікування опіків, екземи, лишаїв, бешихи, фурункульозу та у вигляді супозиторіїв для лікування за­пальних процесів органів малого таза.

3.8. Похідні нітрофурану справляють виразну протимікробну дію і відносно малотоксичні для людини. Використовують як хіміотерапевтичні засоби (див. тему 4) й антисептики.

Фурацилін — жовтий порошок, гіркий на смак. Малорозчин­ний у воді, малорозчинний у спирті. До нього чутливі грампозитивні та грамнегативні бактерії. Не справляє місцевої подразливої дії і сприяє процесу загоєння ран. Застосовують у вигляді розчинів при пролежнях і виразках, опіках, для полоскання ротової порожнини і горла при стоматитах й ангіні, для лікування кон'юн­ктивіту. Препарат іноді призначають внутрішньо для лікування го­строго бактеріального шигельозу (приймати після їди і запивати великою кількістю рідини).

3.9. До групи барвників відносять брильянтовий зелений, ме­тиленовий синій та етакридину лактат. До антисептиків цієї групи особливо чутливі грампозитивні мікроорганізми і коки.

Брильянтовий зелений — це порошок золотисто-зеленого ко­льору, що важко розчиняється у воді і спирті. Виявляє високу про­тимікробну активність. Водні та спиртові розчини брильянтового зеленого використовують при піодермії, блефариті, невеликих ушкодженнях шкіри для обробки операційного поля.

Метиленовий синій — темно-зеленого кольору порошок. Засто­совують спиртові розчини як антисептичний засіб при опіках, піо­дермії; при циститах, уретритах промивають порожнини водним розчином. Розчини метиленового синього вводять у вену як анти-дот при отруєннях ціанідами, чадним газом та сірководнем.

Етакридину лактат — жовтого кольору порошок, гіркий на смак. Справляє бактеріостатичну дію у малих концентраціях, а у великих — бактерицидну. Активність висока, але дія розвивається повільно. Застосовують для промивання інфікованих порожнин, обробки і лікування ран, виразок, абсцесів, фурункулів, у практиці лікування очей, стоматології, оториноларингології.

ЗЛО. До групи антисептиків аліфатичного ряду належать спирт етиловий і формальдегід. Препарати цієї групи мають антисептич­ні та дезінфікувальні властивості. Механізм дії: зумовлюють дегід­ратацію (зневоднення) білків клітинної мембрани і загибель мік­роорганізмів.

Спирт етиловий — рідина, що має своєрідний запах та смак. Ба­ктерицидна дія проявляється при 20% концентрації. Крім проти­мікробної дії спирт етиловий справляє також подразливу (у малих концентраціях) та в'яжучу (у великих концентраціях).

Місцево етиловий спирт застосовують у таких концентраціях:

• 40% — для компресів;

• 70 % — для обробки шкіри пацієнта, рук хірурга, операцій­ного поля та дезінфекції інструментів перед маніпуляціями;

• 95-96% — для лікування опіків та дезінфекції медичних ін­струментів.

Розчин формальдегіду, або формалін, — це рідина, що містить 36,5-37,5% формальдегіду, має різкий своєрідний запах, добре змішується з водою та спиртом. Справляє протимікробну дію на вегетативні форми бактерій та їх спори. Розчин формальдегіду за­стосовують для дезінфекції білизни, посуду, предметів догляду за хворими, металевого та неметалевого інструментарію, для консер­вації анатомічних препаратів, вакцин і сироваток. Використову­ють як дезінфекційний та дезодораційний засіб при надмірній піт­ливості шкіри.

3.11. Детергенти — це речовини, що здатні знижувати поверх­неву активність і чинять очисну і протимікробну дії. Протимікробна дія полягає в тому, що детергенти змінюють проникність ци-толеми мікробних клітин і спричинюють розпад бактеріальних клітин.

До них відносять зелене мило, церигель, хлоргексидину біглюконат, етоній.

Зелене мило — зеленкувата маса зі слабким запахом. Легко роз­чиняється у воді та спирті. Це аніонний детергент. Застосовують для очищення шкіри.

Церигель — катіонний детергент. Густа рідина із запахом спир­ту. Добре розчинна у спирті та ефірі. Справляє дезінфекційну дію. Застосовують для обробки рук медичних працівників під час під­готовки до хірургічних втручань.

Хлоргексидину біглюконат — ефективний антисептичний засіб. Бактерицидно впливає на грампозитивні і грамнегативні бактерії, а також на збудників венеричних хвороб: трепонем, гонококів, трихомонад. Застосовують для обробки операційного поля і рук хірурга, знезараження хірургічного інструментарію, а також для промивання ран, сечового міхура, лікування опіків.

Етоній справляє бактеріостатичну і бактерицидну дії щодо стрептокока, стафілокока та інших мікроорганізмів. Призначають при трофічних гнійних виразках прямої кишки та інших захворю­ваннях.

Тема 4

АНТИБІОТИКИ ТА СИНТЕТИЧНІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ

 

4.1. Інфекційні захворювання дуже поширені серед населення земної кулі. Встановлено близько 250 різних видів збудників. Лікарські засоби, які пригнічують життєдіяльність збудників ін­фекційних захворювань в організмі людини, називають хіміо­терапевтичними засобами. На відміну від антисептиків вони справляють вибіркову протимікробну дію і менш токсичні для лю­дини. Хіміотерапевтичні засоби застосовують емпірично з давніх часів. Так, у медицину було введено препарати ртуті для лікування сифілісу (XVI ст.), кору хінного дерева — малярії (XVII ст.). Піоне­ром хіміотерапії є Пауль Ерліх (1854—1915), який запропонував препарати арсену — сальварсан та неосальварсан — для лікування сифілісу і сформулював основні правила хіміотерапії.

Правила раціональної хіміотерапії:

1. Встановити точний діагноз, тобто збудника та його чутли­вість до хіміотерапевтичних засобів.

2. Вибрати препарат, який найбільш підходить, тобто врахува­ти його специфічність дії, фармакологічні ефекти, анамнестичні дані.          '

3. Препарат призначають у такій дозі (разовій і добовій) і так вводять, щоб забезпечити його середню терапевтичну концентра­цію в тканинах макроорганізму впродовж усього курсу лікування.

4. Для забезпечення середньої терапевтичної концентрації пре­
паратів слід враховувати їх взаємодію з препаратами інших груп:

• на фармакологічному рівні;

• на фармакокінетичному рівні;

• на фізико-хімічному рівні.

5. Лікування триває до очевидного одужання.

6. Контроль за одужанням: при деяких інфекціях бажано мік­робіологічне підтвердження.

4.2. Антибіотики (табл. 3) — це хіміотерапевтичні засоби мік­робного, рослинного або тваринного походження, їх напівсинте­тичні й синтетичні аналоги та похідні, які вибірково пригнічують життєдіяльність мікроорганізмів, вірусів, найпростіших, грибів, а також затримують ріст пухлин. В основі одержання антибіотиків лежить антагонізм між мікроорганізмами — антибіоз (від грец. anti — проти, bios — життя).

Характерні властивості антибіотиків:

— висока біологічна активність відносно чутливих до них мік­роорганізмів;

— висока вибіркова протимікробна дія;

— біологічну активність антибіотиків оцінюють в умовних оди­ницях, які містяться в 1 мл розчину (ОД/мл) або 1 мг препарату (ОД/мг);

— випускають антибіотики в різних лікарських формах (поро­шки у флаконах, розчини в ампулах, таблетки, мазі). Призначають внутрішньо, парентерально та місцево.

Більшість антибіотиків для парентерального введення — поро­шкоподібні речовини у флаконах, які розчиняють безпосередньо перед ін'єкцією. Розчинниками для антибіотиків можуть бути вода для ін'єкцій, ізотонічний (0,9%) розчин натрію хлориду, 0,25—0,5% розчин новокаїну.

Антибіотики, розчинені у новокаїні, вводять тільки внутрішньо- м'язово.

Способи розведення антибіотиків:

— спосіб 1:1 — 1 мл розчиненого препарату містить 100 000 ОД, або 0,1г антибіотика. У такий спосіб розводять антибіотики у фла­конах, що містять 500 000 ОД, чи 0,5 г препарату, і менше;

— спосіб 1:2 — 1 мл розчиненого препарату містить 200 000 ОД, або 0,2 г антибіотика; у цей спосіб розводять антибіотики у флако­нах, в яких міститься 500 000 ОД (0,5 г) препарату і більше.