Мигрень. Классификация, патогенез, клиника, течение, лечение.

Мигрень – пароксизмальная боль в одной половине головы,сопровождающаяся ротой.

Является самостоятельной нозологической формой.

Частота

18-20% женщин страдают мигренью в 10-30 лет, обычно в период появления месячных у девочек.

ЭтиТЛогия:наследственно конституциональные факторы, факторы провоцирующие дебют заболевания(эмоциональные,эндокринные,токсические,аллергические,связанные с приемом пищи,тбогатой тирамином-шоколад, кофе, сыр, томаты,кр вино, бананы,цитрусы)

Патогенез:нейрогенные механизмы(генерализованное нарушение центральной вазомоторной регуляции в результате адренергической недостаточности);гуморальные механизмы(связаны с изменением содержания вазоактивных веществ-серотонина,тирамина,гистамина,брадикинина,простагландинов,эстрогенов);тригеминально-васкулярная теория

Триггеры мигрени: гормональные флюктуации(беремен сниж,аборт повыш),экзагенные стимулы(свет,звук),метеофакторы,пищевые пристрастия,эмоц.стресс,физ.напряжение.

Фаза продрома:повыш чувствительность к запахом,свето и звуко боязнь, изменение настроения, раздражительность, утомляемость,наруш внимания, головокружение, жажда,сниж аппетита, слабость, напряжение мышц шеи,астения.

Классификация мигрени: мигрень с аурой,без ауры, детские периодические синдромы,ретинальная мигрень(слепота с той же стороны)

Аура-комплекс обратимых неврологии симптомов, возникающие перед или в самом начале приступа мигрени(продолжит 5-60мин.)

Клиническая картина

Мигрень с аурой (классическая) встречается у 25-30% случаев. Клиническая картина ее состоит из пяти развивающихся друг за другом фаз.

1. Первая фаза – продромальная – появляется за несколько часов до развития головной боли и характеризуется сменой настроения, чувством усталости, сонливости, задержкой жидкости в организме, раздражительностью, беспокойством, булимией или анорексией, повышением чувствительности к запахам, шуму, яркому свету.

2. Вторая фаза - аура - представляет комплекс очаговых неврологических симптомов продолжительностью не более 60 мин. При офтальмической форме мигрени аура характеризуется зрительными нарушениями (мерцающая скотома, фотопсии, гемианопсии, зрительные иллюзии). При других формах мигрени аура проявляется неврологическими симптомами в соответствии со страдаемым артериальным бассейном: гемипаретическая, афатическая (каротидный бассейн), мозжечковая, базилярная.

3. Вскоре после ауры наступает третья фаза - болевая. Она может продолжаться до 72 ч и проявляется пульсирующей головной болью в лобно-глазнично-височной области, как правило, односторонней, умеренной или сильной интенсивности, усиливающейся при обычной физической нагрузке, сопровождается светобоязнью, звукобоязнью, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов. В ряде случаев головная боль носит ломящий, распирающий характер и может распространяться на другую сторону. Иногда головная боль сразу имеет двустороннюю локализацию. На стороне головной боли сосуды инъецированы, наблюдается слезотечение, отечность параорбитальных тканей. Кроме отека в височной области наблюдается набухание и пульсация височной артерии. Больные часто пытаются сдавить височную артерию, растирают лицо, стягивают голову полотенцем или сжимают ее руками, стремятся уединиться в темное помещение, избегают громких звуков и яркого света.

4. Четвертая фаза - разрешение. Характеризуется постепенным уменьшением головной боли, прекращением рвоты и глубоким сном.

5. Пятая фаза - восстановительная - может длиться несколько часов или дней. Для нее характерны повышенная утомляемость, снижение аппетита, постепенная нормализация функционирования сенсорных систем организма (слух, обоняние, зрение), увеличение диуреза.

Мигрень без ауры (простая мигрень) является наиболее распространенной формой (до 75% случаев). Мигренозный приступ состоит из трех фаз -продромальной, болевой и восстановительной. Наличие продромальной фазы для простой мигрени не обязательно. Часто приступ начинается без всяких предвестников, сразу с головной боли. Клиническая картина фазы головной боли аналогична описанной при мигрени с аурой. Для мигрени без ауры характерно наличие рефрактерных периодов, когда болезнь после приступа не проявляется довольно длительное время, и в этот период большинство пациентов считают себя практически здоровыми. При объективном исследовании у двух третей из них выявляется различной интенсивности синдром вегетативно-сосудистой дистонии со склонностью к артериальной гипотонии и редко - артериальной гипертензии.

Диагностика:1)5приступов,отвечающим критериям 2-5,2)продолжит приступов 4-72ч,3)год боль(мин 2)-односторонняя,пульсирующая,интенсивность от средней до значительной, усиление боли после обычных фаз нагрузок, чаще в Височный области 4)голь боль(мин 1)-тошнота или рвота,свето или звукобоязнь,сон облегчает мост.

Лечение:1)неспецифич-НПВС(аспирин,ибупрофен),анальгетики(цитрамон),комбинированные препараты (миоренол,солпадеин)

2)неселективные агонисты 5НТ1 рецепторов(эрготамин,дигидроэрготамин

3)селективные агонисты 5НТ1 рецепторов-триптаны(суматриптан,амигренин)помогают на ранних стадиях)

4)вспомогательные средства-метоклопрамид,домперидон

Профилактика: бета блокаторы(пропранолол,атенолол),блокаторы Са каналов(верапамил,нифедепин),антиконвульсанты,антидепрессанты,антагонисты серотонина

Рекомендации: исключить или ограничить потребление продуктов, содержащих тиамин; поддержание адекватного ритма сна и режим питания; отказ от курения, избегать утомления

Лечение больных миастенией.

В случаях лёгкой впервые выявленной миастении и глазной формы в лечении применяется только калимин и препараты калия.

Калимин 60Н по 1 таб 3 раза в день с интервалом не менее 6 часов. Хлористый калий по 1 г 3 раза в день или калий-нормин по 1 таб 3 раза в день.

В случаях выраженной мышечной слабости или наличии бульбарных нарушений применяется глюкокортикоидная терапия:преднизолон в дозе 1 мг/кг веса строго через день в утренние часы (обычные дозы составляют 60-80 мг в сутки, минимально эффективные дозы составляют 50 мг в сутки через день).

Преднизолон 60 мг утром через день.

Приём преднизолона длительный, ремиссия может наступить через 1-2 месяца, далее доза преднизолона по 0,5 таб снижается до поддерживающей дозы 10-40 мг через день. А затем медленно с осторожностью по 0,25 таб, до полного исключения препарата.

Приём преднизолона требует контроля сахара крови, и контроля со стороны участкового терапевта (артериальное давление, профилактика стероидной язвы, остеопороза).

В первые 1-2 года от начала заболевания при генерализованной форме миастении проводится оперативное вмешательство по удалению вилочковой железы (тимэктомия). Эффект от тимэктомии развивается в интервале 1-12 месяцев с момента тимэктомии, оценка эффективности тимэктомии производится через 1 год.

В пожилом возрасте, при недостаточной эффективности терапии преднизолоном, при невозможности назначения преднизолона и при отмене преднизолона назначается цитостатическая терапия. В легких случаях — азатиоприн по 50 мг (1 таб) 3 раза в день. В более серьезных случаях — циклоспорин (сандиммун) по 200—300 мг в сутки или селлсепт по 1000—2000 мг в сутки.

При миастенических криза:МВЛ,гормоны

Билет № 30.