| Дата | Проблема пациента | Ожидаемый результат (цель) | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Приложение №15
(Пример заполнения карты медсестринского процесса)
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА.
(приводится на примере задачи).
В стационар поступила женщина 42 лет с диагнозом: «Крупозная пневмония». При сестринском обследовании выявлены жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39 0, головную боль, боль в правой половине грудной клетки, кашель с выделением кровянистой «ржавой» мокроты. Боль в боку при кашле усиливается. Состояние больной тяжёлое. Гиперемия щёк, одышка, цианоз, участие в дыхании крыльев носа. ЧДД - 30 в мин., дыхание поверхностное, правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Больная отмечает уменьшение боли в груди в положении на правом боку. При перкуссии - укорочение звука в нижних отделах правой половины грудной клетки. При аускультации - справа в нижних отделах дыхание бронхиальное, крепитация, шум трения плевры. Рs - 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм.рт.ст.
ЗАДАНИЕ:
1. Выявить - удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки и определить ее проблемы.
2. Выделить приоритетные проблемы, поставить цели и составить план сестринских вмешательств с реализацией.
ЭТАЛОН ОТВЕТА:
У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.
| Проблемы | Цели | План сестринских вмешательств | Реализация плана | Оценка сестринских вмешательств |
| Настоящие: а) боль в правой половине грудной клетки при дыхании: б) кашель с мокротой «ржавого» цвета; в) одышка в покое; г) озноб, температура 399 д) головная боль, слабость Приоритетные: повышение температуры до 39° Долгосрочные: Добиться полного выздоровления к моменту выписки с дальнейшим диспансерным наблюдением и профилактикой перехода в хроническую форму Потенциальные: риск развития осложнений (острая дыхательная недостаточность, присоединение плеврита, абсцесс легкого) | Краткосрочные: Пациент почувствует себя лучше в течение 3-5 дней | 1. Режим двигательной активности 2. Питание. 3. Наблюдение 4. Уход. 5. Беседа с пациентом. 6. Выполнение врачебных назначений 7. Подготовка к дополнительным методам обследования | 1. Постельный. 2. 2.Питание высококалорийное, диета № 13. 3.Наблюдение за характером боли, за температурой тела, за характером мокроты, за ЧДД, за характером дыхания, за АД. 4.Измерять температуру каждые 2-3 часа, согреть больного (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больного, дать теплый, сладкий чай). Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной. Настоем шиповника). Орошение слизистой рта и губ водой, смазывая вазелиновым маслом. 20% раствором буры в глицерине трещин на губах. Смена постельного и нательного белья, туалет кожи. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии. При критическом снижении температуры: приподнять ножной конец кровати, убрать подушку, вызвать врача, обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай, приготовить 10% раствор кофеина, 10% раствор сульфокамфокаина, сменить белье, протереть насухо. 5. Беседы с пациентом: 1) О соблюдении режима. 2) О правилах пользования плевательницей. 3) О необходимости выполнения врачебных назначений. 4) О заболевании, о его благополучном исходе 6.Выполнение врачебных назначений: Оксигенотерапия по показаниям, бензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн. 5 раз в сутки, сульфадиметоксин АО 1 табл. 2 раза внутрь, бромгексин по 2 табл. по показаниям, масляный раствор камфары 20% - 2,0 п/к. 7. ДМИ: Рентгенография органов грудной клетки, общий анализ мокроты, посев на чувствительность к антибиотикам, общий анализ крови, общий анализ мочи. | Цель достигнута полностью. |
