Глава 7 кодирование (шифровка) данных при оформлении листка нетрудоспособности

72. Контрольный талон и листок нетрудоспособности имеют разметку позиций для внесения в них информации с использованием кодов в следующем порядке:

72.1. позиция 1 – код первичности. При выдаче первичного листка нетрудоспособности (далее – первичный) в позиции 1 указывается цифра 1, при выдаче последующих листков нетрудоспособности (далее – продолжение) по данному случаю – цифра 0;

72.2. позиции 2–7 – код даты выдачи листка нетрудоспособности.

Позиции 8–13 – код начала случая временной нетрудоспособности.

Первая пара цифр – число, вторая – месяц и третья – год;

72.3. позиция 14 – код пола. Мужской пол кодируется цифрой 1, женский пол – 2;

72.4. позиции 15–16 – код возраста. В данных позициях указывается полное количество лет пациента;

72.5. позиции 19–22 контрольного талона – код врача (фельдшера, помощника врача), выдавшего листок нетрудоспособности.

Позиции 23–25 контрольного талона – код врача, закрывшего листок нетрудоспособности;

72.6. позиции 17–19 листка нетрудоспособности и позиции 26–28 контрольного талона – код предварительного диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее – МКБ).

Позиции 20–21 листка нетрудоспособности и позиции 29–30 контрольного талона – код причин заболеваемости с временной нетрудоспособностью в соответствии с ведомственной статистической отчетностью.

Позиции 22–25 листка нетрудоспособности и позиции 31–34 контрольного талона – код заключительного диагноза по МКБ.

При выдаче листка нетрудоспособности в случае беременности и родов, в связи с уходом за больным членом семьи, ребенком в возрасте до 3 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет) в случае болезни матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет при санаторно-курортном лечении, медицинской реабилитации в центре, позиции 17–19 и 22–25 листка нетрудоспособности, а также позиции 26–28 и 31–34 контрольного талона не заполняются.

Кодирование диагнозов осуществляется трех-четырехзначным кодом в соответствии с рубриками МКБ, при этом используется алфавитно-цифровая система кодирования рубрик.

Код причин заболеваемости с временной нетрудоспособностью в соответствии с ведомственной статистической отчетностью соответствует номеру строки формы ведомственной статистической отчетности;

72.7. позиции 26–27 – код заключения МРЭК.

Позиция 26 заполняется следующим образом:

0 – инвалидность не установлена;

1 – инвалидность установлена впервые;

2 – переосвидетельствование, установлена та же группа инвалидности;

3 – переосвидетельствование, установлена более высокая группа инвалидности;

4 – переосвидетельствование, установлена более низкая группа инвалидности.

Позиция 27 заполняется следующим образом:

0 – пациент признан трудоспособным;

1 – установлена инвалидность I группы;

2 – установлена инвалидность II группы;

3 – установлена инвалидность III группы;

4 – принято решение о продлении временной нетрудоспособности.

73. Строки контрольного талона и листка нетрудоспособности заполняются прописью в следующем порядке:

73.1. строка «Наименование организации здравоохранения» заполняется от руки или посредством штампа-клише организации здравоохранения.

Если листок нетрудоспособности выдан в структурном подразделении организации здравоохранения, зона обслуживания которого шире зоны обслуживания указанной организации здравоохранения, в строке листка нетрудоспособности «Наименование организации здравоохранения» дополнительно указываются статус и наименование данного структурного подразделения;

73.2. строка листка нетрудоспособности «Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) нетрудоспособного» заполняется в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность пациента.

При выдаче листка нетрудоспособности (справки) по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет) в случаях, установленных пунктом 52 настоящей Инструкции, указанная строка заполняется со слов матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком;

73.3. строка контрольного талона «Место работы, профессия» и строка листка нетрудоспособности «Место работы» заполняются со слов пациента. При этом допустимо использование сокращенного наименования учреждения.

Если работник работает у нескольких нанимателей, при выдаче дополнительного листка нетрудоспособности указывается место работы по совместительству.

Женщинам, у которых право на пособие по беременности и родам наступило в течение 2 месяцев после получения профессионально-технического, среднего специального, высшего и послевузовского образования в дневной форме получения образования, если иное не предусмотрено настоящей Инструкцией, в листке нетрудоспособности указывается прежнее место учебы;

73.4. в сведениях о виде временной нетрудоспособности листка нетрудоспособности (справки) вносится запись:

«заболевание общее» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с заболеванием общим;

«заболевание профессиональное» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с заболеванием профессиональным;

«производственная травма» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве;

«травма в быту» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с травмой в быту;

«последствия травмы (число, месяц, год получения травмы)» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с последствиями травмы в быту или производственной травмы;

«уход за больным членом семьи» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с уходом за больным членом семьи, в том числе за больным ребенком в возрасте до 14 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет);

«уход за ребенком до 3 лет» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с уходом за ребенком в возрасте до 3 лет в случае болезни матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком;

«уход за ребенком-инвалидом» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с уходом за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае болезни матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком;

«уход за ребенком-инвалидом, сан.-кур. лечение» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с уходом за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае санаторно-курортного лечения;

«уход за ребенком-инвалидом, медреабилитация» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с уходом за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае медицинской реабилитации в центре медицинской или медико-социальной реабилитации;

«протезирование» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с протезированием, осуществляемым при оказании медицинской помощи в стационарных условиях протезно-ортопедической организации;

«протезирование в связи с травмой (число, месяц, год получения травмы)» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с протезированием, осуществляемым при оказании медицинской помощи в стационарных условиях протезно-ортопедической организации, связанным с травмой в быту или производственной травмой;

«карантин» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с карантином;

«беременность и роды» – при установлении временной нетрудоспособности в связи с беременностью и родами, в том числе наступившими до 30 недель беременности (27 недель беременности у женщин, постоянно (преимущественно) проживающих и (или) работающих, проходящих службу, обучающихся на территории радиоактивного загрязнения), а также усыновлением (удочерением), установлением опеки над ребенком в возрасте до 3 месяцев.

При уходе за ребенком в возрасте до 3 лет в случае смерти матери в родах (в послеродовом периоде) в сведениях справки о виде нетрудоспособности указывается «уход за ребенком до 3 лет».

В строке листка нетрудоспособности «Вид нетрудоспособности» дополнительно указывается:

в случаях ухода за ребенком в возрасте до 3 лет или ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае болезни (в том числе госпитализации), родов или ухода в стационарных условиях за другим ребенком матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за данным ребенком, – «Болезнь матери», или «Болезнь лица, фактически осуществляющего уход», или «Госпитализация матери», или «Госпитализация лица, фактически осуществляющего уход»;

при установлении у пациента факта алкогольного опьянения, состояния, вызванного потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ, в случае первичного обращения за медицинской помощью по поводу травмы – «Алкогольное опьянение» («Состояние, вызванное потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ»);

в случае алкогольной комы (комы, вызванной потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ) или лечения хронического неосложненного алкоголизма (наркомании, токсикомании) – «Заболевание связано с потреблением алкоголя (наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ)». Если листок нетрудоспособности, выданный пациенту с отметкой «Алкогольное опьянение» («Состояние, вызванное потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ», «Заболевание связано с потреблением алкоголя (наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ»), закрыт, но, не приступив к работе, пациент снова признан временно нетрудоспособным в связи с другим заболеванием (травмой), новый листок нетрудоспособности ему выдается как продолжение ранее выданного листка нетрудоспособности с отметкой «Заболевание (травма) не связано(а) с потреблением алкоголя (наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ).

Виды временной нетрудоспособности «производственная травма» и «травма в быту» определяются лечащим врачом при выдаче листка нетрудоспособности на основании данных анамнеза, уточняющих обстоятельства, время и место получения травмы, которые вносятся в медицинские документы пациента. В случае представления пациентом акта о несчастном случае на производстве по форме, установленной законодательством Республики Беларусь, ВКК организации здравоохранения изменяет вид временной нетрудоспособности с «травма в быту» на «производственная травма»;

73.5. в строке листка нетрудоспособности «Режим» указывается вид режима, предписанный пациенту:

амбулаторный;

стационарный;

санаторный;

реабилитационный (в случаях направления на реабилитацию по решению ВКК).

При изменении вида режима в строке листка нетрудоспособности «Особые отметки» производится запись: «Режим изменен» с указанием вида режима и даты его изменения;

73.6. в строки листка нетрудоспособности «Особые отметки»:

73.6.1. ВКК вносит информацию, которая заверяется личной печатью врача – председателя ВКК в следующих случаях:

«Разрешен выезд» – в случае направления за пределы Республики Беларусь для получения медицинской помощи (консультации);

«Разрешено открыть листок нетрудоспособности», подпись, дата – в случае открытия листка нетрудоспособности лицу, проживающему вне зоны обслуживания данной организации здравоохранения;

«Направлен на спелеолечение» – в случае направления на спелеолечение в государственное учреждение «Республиканская больница спелеолечения»;

«Направлен на медицинскую реабилитацию» – в случаях направления в Центр, центры медицинской или медико-социальной реабилитации;

«Направлен на санаторно-курортное лечение» – в случае направления на санаторно-курортное лечение ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;

«Направлен в МРЭК», предполагаемая дата освидетельствования – в случае направления пациента в МРЭК. ВКК продлевает листок нетрудоспособности до предполагаемой даты освидетельствования пациента в МРЭК. Дальнейшее оформление листка нетрудоспособности осуществляется после получения результатов освидетельствования пациента в МРЭК;

«Нарушение режима – не являлся в МРЭК с ________ по __________ (даты)»;

«Осложненные роды, дата»;

73.6.2. лечащий врач вносит информацию в следующих случаях:

«Собственное имя, дата рождения пациента» – в случае ухода за больным ребенком в возрасте до 14 лет (за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет) при лечении в амбулаторных, стационарных условиях, санаторно-курортном лечении, медицинской реабилитации в центре;

«Собственное имя, дата рождения ребенка, фамилия, инициалы лица, фактически осуществляющего уход» – в случае ухода за ребенком в возрасте до 3 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет) в случае болезни матери;

«Мальчик (девочка), дата рождения ребенка» – в случае ухода за ребенком в связи со смертью матери в родах (послеродовом периоде);

«Фамилия, инициалы, дата рождения пациента» – в случае ухода за больным членом семьи в возрасте старше 14 лет при лечении в амбулаторных условиях;

73.6.3. лечащий врач вносит информацию и заверяет личной печатью в следующих случаях:

«Заболевание связано с забором органа и (или) ткани» – в случае возникновения временной нетрудоспособности по причине забора органа и (или) ткани;

«Заболевание (травма) связано(а) (не связано(а) с причиной инвалидности» – в случае возникновения временной нетрудоспособности у работающих инвалидов, в том числе при установлении инвалидности в связи с трудовым увечьем или профессиональным заболеванием;

«Нарушение режима», дата, характер нарушения – в случае нарушения режима, предписанного врачом;

«Подпись (фамилия медицинского работника, чья подпись заверяется) заверяю» – если необходимо заверение подписи медицинского работника, не имеющего личной печати, выдавшего (продлившего) листок нетрудоспособности (справку).

Указанная отметка производится в следующих случаях:

неявки пациента на прием к лечащему врачу, на ВКК;

самовольного ухода пациента из стационара;

выезда пациента (лица, осуществляющего уход) за пределы республики в период временной нетрудоспособности;

потребления алкоголя (потребления наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ);

отказа от обследования (лечения, госпитализации, медицинской реабилитации), затрудняющего диагностику заболевания, оценку состояния трудоспособности.

Взят анализ на алкоголь и (или) наркотические средства, психотропные вещества, их аналоги, токсические или другие одурманивающие вещества» – в случае закрытия листка нетрудоспособности до получения результатов указанного анализа.

В зависимости от результатов указанного анализа в соответствии с частью третьей пункта 77 настоящей Инструкции впоследствии вносится одна из следующих записей:

«Отсутствует состояние алкогольного опьянения и (или) состояние, вызванное потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ»;

«Состояние алкогольного опьянения»;

«Состояние, вызванное потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ»;

«Состояние алкогольного опьянения и состояние, вызванное потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ».

По окончании спелеолечения в стационарных условиях, медицинской реабилитации в Центре, а также по окончании санаторно-курортного лечения в санаторно-курортной организации, медицинской реабилитации в центре ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет в сведениях листка нетрудоспособности (справки) об особых отметках указываются даты фактического пребывания пациента (лица, осуществляющего уход за больным ребенком в возрасте до 14 лет (ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет) в указанных организациях здравоохранения, которые заверяются подписью руководителя (заместителя руководителя) и печатью организации здравоохранения;

73.7. в строке листка нетрудоспособности «ВКК» указывается дата осмотра пациента на ВКК, длительность случая временной нетрудоспособности в календарных днях, фамилия, подпись и личная печать председателя ВКК.

74. В разделе листка нетрудоспособности «Освобождение от работы» в первой графе «С какого числа» указывается дата (без указания года), с которой пациент освобожден от работы.

Во второй графе данного раздела листка нетрудоспособности «По какое число включительно» прописью указывается дата, по которую пациент освобожден от работы.

Если листок нетрудоспособности выдается (продлевается) на один день, во второй графе раздела листка нетрудоспособности «Освобождение от работы» указывается прописью та же дата, что и в первой графе.

В третьей графе указываются должность медицинского работника и его фамилия, а в четвертой ставятся его подпись и печать в порядке, установленном настоящей Инструкцией.

75. В строке листка нетрудоспособности «МРЭК» председателем МРЭК после проведения медико-социальной экспертизы указывается дата (период) проведения экспертизы (фактического освидетельствования пациента в МРЭК – при его несвоевременной явке в МРЭК без уважительной причины), которые заверяются его подписью и печатью в порядке, установленном настоящей Инструкцией.

76. Заключение о трудоспособности пациента выносится лечащим врачом (врачом отделения профилактики (доврачебного кабинета), помощником врача, ВКК) в последний день освобождения его от работы или в случае окончания бланка листка нетрудоспособности.

Если трудоспособность пациента восстановилась, в строке листка нетрудоспособности «Заключение о трудоспособности» производится запись «К труду» и указываются прописью число и месяц даты, с которой пациент должен выйти на работу.

Если трудоспособность пациента не восстановилась, в строке листка нетрудоспособности «Заключение о трудоспособности» производится запись «Продолжает болеть».

В случае признания пациента при освидетельствовании в МРЭК нетрудоспособным в строке листка нетрудоспособности «Заключение о трудоспособности» производится запись «Нетрудоспособен (прописью число и месяц установления инвалидности) инвалид I (II) группы».

В случае признания пациента при освидетельствовании в МРЭК трудоспособным, а также при вынесении трудовой рекомендации в строке листка нетрудоспособности «Заключение о трудоспособности» в зависимости от принятого решения производится запись «К труду с ______ (дата, следующая за днем окончания экспертизы в МРЭК) инвалид III (II, I) группы» или «К труду с _______ (дата, следующая за днем окончания экспертизы в МРЭК)».

Если сохраняется необходимость в уходе, в строке листка нетрудоспособности «Заключение о трудоспособности» производится запись «Продолжает уход за больным членом семьи».

Если пациент умер в период временной нетрудоспособности, в строке листка нетрудоспособности «Заключение о трудоспособности» производится запись «Умер, дата смерти». При необходимости в разделе листка нетрудоспособности «Освобождение от работы» производится исправление в порядке, установленном настоящей Инструкцией.

В последней строке листка нетрудоспособности указываются должность и фамилия медицинского работника, закрывшего листок нетрудоспособности, его подпись и печать в порядке, установленном настоящей Инструкцией.