Характеристика основных методов диагностики урогенитального трихомониаза

Метод диагностики	Эффектив-ность	Регламентация	Преимущества	Недостатки
1.Микроскопия: а) нативных препаратов б) окрашенных препаратов	Невысокая; в зависимости от квалификации персонала – 50-70%	Приказы МЗ СССР №936 и №1570; метод. рекомендации, пособия	Достаточно оперативен, прост в исполнении. Возможно провести оценку других патогенных бактерий, микрофлоры, грибов, а также воспалительного процесса	Субъективен, критичен к забору материала и приготовлению мазка. Сложен в интерпритации результата
2.Культуральные исследования	Высокочувствителен и специфичен (90% и более) при высокой квалификации персонала	Приказы МЗ СССР №936 и №1570; метод. рекомендации, пособия	Подтверждающий тест; возможно определение чувствительности T.vaginalis к лекарственным препаратам	Длителен (до 3-5, 7-9, 11-17 дней) при исполнении; необходима дополнительная идентификация изолятов трихомонад с помощью микроскопии
3. Молекулярно-биологические методы - ПЦР-анализ   - ДНК-гибридизация	Высокочувствителен, специфичен, воспроизводим     Высокочувствителен, специфичен, воспроизводим	Рекомендован (нерегламентирован) среди других методов Приказом МЗ РФ №64   Рекомендован (нерегламентирован) для идентификации патогенных, условно-патогенных микробов, грибов при бактериальном вагинозе (CDC, США, 2002)	Оперативное получение результата, возможно использование в комплексе при детекции других возбудителей ИППП. Удобен в работе. Наборы выпускаются серийно. Высокая пропускная способность. Оперативное получение результата о наличии G.vaginalis, T.vaginalis и Candida spp. в одной пробе. Высокая пропускная способность (миниробот)	Фактически не регламентирован, серии наборов не контролируются   Высокая стоимость. В России практически не применяется
4. Иммуно-ферментный анализ (ИФА) - антительный ответ - для выявления антигена (T. vaginalis)	Недостаточно изучена     Недостаточно изучена	Не регламентирован     Не регламентирован	Оперативное получение результата. Возможно применение в комплексе с микроскопией при невозможности культуральных исследований. Оперативное получение информации. Прямой метод детекции. В качестве клинического материала используют соскобы, а также мочу (неинвазивный способ забора материала)	Существуют в силу недостаточного опыта работы, трудности в интерпретации результатов   Те же, что и при ИФА (антительный ответ)

 

Используемые на практике лабораторные методы обладают различной диагностической ценностью. Важными характеристиками надежности любого диагностического метода, конечно, являются понятия: чувствительность и специфичность. На сегодняшний день, к сожалению, ни один из имеющихся диагностических тестов не является в 100% случаев совершенным. Необходимо помнить, что главной задачей современной диагностики любой ИППП, и в частности урогенитального трихомониаза, с целью раннего и достоверного диагноза, является индивидуальный подход к конкретному пациенту с определением роли и места каждого метода и их комплексного применения при выявлении возбудителя. У мужчин трихомонады обнаружить значительно труднее, чем у женщин, что связано, прежде всего с тем, что T.vaginalis в отделяемом уретры часто находятся в малоподвижной форме, имеются в небольшом количестве. Поэтому для более достоверных данных обследования у мужчин нельзя ограничиваться анализом только уретрального отделяемого, надо исследовать также осадок свежевыпущенной мочи, секрет предстательной железы, сперму; необходимо проведение множественных лабораторных исследований с использованием различных методов и их комбинаций. Однако, как уже указывалось выше, единственным достоверным доказательством трихомонадной инфекции служат результаты микроскопического исследования нативных или окрашенных препаратов, или культурального исследования. У девочек (до наступления менархе) проводится микроскопическое и культуральное исследование, но диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается только на основании результатов культурального исследования.

Ранее, для повышения точности лабораторной идентификации возбудителей ИППП, а также при определении критериев излеченности заболевания, использовались различные методы провокаций: алиментарный (соленая, острая пища), механический (у мужчин введение прямого бужа в уретру на 10 минут или проведение передней уретроскопии), химический (у мужчин – инстилляции в уретру 0,5% раствора нитрата серебра, у женщин – смазывание уретры 1-2%, шеечного канала 2-5% раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине), биологический (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел или пирогенала в дозе 200 МПД), термический (прогревание половых органов индуктотермическим током), физиологический (забор отделяемого мочеполовых органов во время менструации). Лучшими считались комбинированные методы. Материал для исследования забирался после проведения провокации через 24, 48 и 72 часа. Провокации были обязательными к использованию в лечебно-диагностическом маршруте больных и включены сначала в инструкции, а затем в методические рекомендации «Лечение и профилактика гонореи» утвержденные Минздравом СССР (1989) и Минздравом Российской Федерации (1993).  В настоящее время провокационные процедуры не являются обязательными, однако следует отметить, что их использование, по мнению ряда исследователей, значительно повышают качество определения этиологического агента воспалительного процесса.

Необходимо отметить, что лабораторные обследования, как наиболее объективные, с помощью которых устанавливается достоверный диагноз и назначается адекватная терапия, надо проводить на всех этапах инфекционного процесса (первичное обследование, оценка динамики течения воспалительного процесса, определения эффективности лечения).

Особое внимание необходимо уделить также важному этапу обследования – топической диагностики, которая осуществляется с помощью не только тщательного осмотра, но и с применением инструментальных методов (кольпоскопии, трансвагинального УЗИ у женщин, трансректального УЗИ у мужчин). Только полноценное  обследованию больных с расширением спектра диагностических и параклинических технологий позволит повысить качество диагностической помощи и разработать в дальнейшем оптимальные терапевтические алгоритмы.

 

СМЕШАННЫЕ ИЛИ СОЧЕТАННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Особенностью современного течения урогенитальных инфекций является частая ассоциация их друг с другом, а также с заболеваниями, вызванными другими микроорганизмами, так называемые микстинфекции. Смешанные инфекции среди заболеваний, передаваемых половым путем, по данным различных авторов, выявляются в 35-85% случаев, причем из них более трети имеют сочетание трех и более возбудителей [1,5]. Смешанная инфекция подразумевает воспалительный процесс, вызванный одновременно двумя или более возбудителями, при этом трудно определить роль того или иного микробного агента в развитии заболевания. Нередко в медицинской практике встречаются и сочетанные инфекции – это последовательное развитие двух или более инфекционных болезней, причем их максимальные проявления могут наблюдаться как в одном, так и в разных органах. Согласно современным данным смешанная или сочетанная урогенитальная инфекция является качественно новой формой инфекции, а не суммарной составляющей её моноинфекций, представляющая собой патологический процесс, характеризующийся сложнейшим комплексом межмикробных взаимоотношений и взаимовлияний различных популяций микроорганизмов, с единым патогенезом, в развитии которого вносит определенный вклад каждый, составляющий микст, инфект-ассоциант [18].  При ассоциированных инфекциях, одни возбудители могут создавать благоприятные условия для проникновения, размножения и персистенции других микроорганизмов, а также усиливать патогенные свойства друг друга [5]. В круг патогенов достаточно часто вовлекаются и условно-патогенные микроорганизмы. В воспалительном процессе могут принимать участие практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище, за исключением лакто- и бифидобактерий [15]. Формируются комплексные сообщества (синтропии) патогенных и резидентных микроорганизмов с измененным характером взаимодействия с организмом хозяина под действием различных техногенных факторов. Для смешанных инфекций характерно нарушение цикличности течения инфекционного процесса, что приводит к удлинению срока инкубационного периода, продолжительности заболевания, а также более частым развитиям осложнений. Известно, что ответные иммунные реакции организма на смешанную инфекцию менее интенсивны, чем на бактериальную моноинфекцию.

Урогенитальный трихомониаз представляет собой классическую модель смешанной (сочетанной) протозойно-бактериальной инфекции урогенитального тракта. Трихомонады нередко служат депо для выживания многочисленных более мелких микроорганизмов (каковыми являются практически все известные возбудители ИППП, а также неспецифическая микрофлора), приводя к интратрихомонадной персистенции [5,15]. Обычно фагоцитированные гонококки и другие патогенные микроорганизмы находясь внутри трихомонады, окружены мембраной, причем они не только не перевариваются,  так как ферменты простейших не могут их уничтожить, но даже размножаются. В результате эти патогены могут длительно поддерживать воспалительный процесс, приводят к рецидиву сопутствующей трихомониазу болезни, который часто неверно трактуется как посттрихомонадный. На фоне неполноценности фагоцитарных резервов T.vaginalis при смешанной инфекции возникают зоны резервирования инфект-агентов. Очень частым вариантом инфицирования мочеполовых путей женщин являются трихомонады, ассоциированные с хламидиями, уреаплазмами; возможен также тройной симбиоз, когда в одних фагосомах T.vaginalis выявляются микроколонии уреаплазм, а в других – элементарные тельца хламидий [16]. Выраженные воспалительные изменения у мужчин в 46% случаев после излечения трихомониаза поддерживаются сопутствующей микрофлорой [5].

Принимая во внимание большое значение полимикробных ассоциаций в развитии воспаления урогенитальной сферы, диагностический маршрут таких пациенток(ов) должен быть максимально расширен. Скрининг на сопутствующие ИППП следует проводить всем больным мочеполовым трихомониазом.  Это обусловлено отсутствием патогномоничных симптомов и высокой частотой бессимптомного течения трихомониаза и других урогенитальных инфекций. Часто обнаружение этих микроорганизмов затруднено или невозможно до разрушения простейшего, поэтому необходимо также полноценное обследование и по окончанию терапии урогенитального трихомониаза. При этом следует учитывать все звенья диагностической цепочки от выбора методик и технологий проведения до клинической ситуации, в период которой проводится исследование.

Для повышения эффективности обследования, осуществляемого с целью наиболее полного и достоверного выявления всего спектра микроорганизмов, участников воспаления у конкретного(ой) больного(ой) необходимо соблюдать некоторые условия:

- осуществлять забор материала из максимального количества возможных локализаций инфекционного агента;

- правильно выполнять технику забора  и тщательный выбор материала для исследования на наличие возбудителя (свободное отделяемое и/или соскоб эпителия из уретры, вагины, цервикального канала, прямой кишки, конъюнктивы, носоглотки; свежевыпущенная моча и т.д.);

- проводить поэтапное обследование, учитывая, что не все участники микробиоценоза могут выявляться одновременно, с учетом клинического течения инфекционного процесса, гормонального фона (фазы менструального цикла), предыдущей терапии;

- проводить повторное обследование пациента(ки) в случае выявления одной инфекции при присутствии клинических признаков соответствующих другой ИППП, с точным выбором теста, учитывая конкретную клиническую ситуацию;

- создать правильные условия хранения и транспортировки образцов в лабораторию в строгом соответствии с техническими рекомендациями каждого метода исследования.

В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть, что только комплексный подход к обследованию больных с определением по возможности, всех возбудителей инфекционного процесса из всех возможных очагов инфекции с проведением топической диагностики позволит правильно поставить диагноз, что в последующем, несомненно, поможет в выборе оптимального объема, содержания и этапности лечебных технологий.

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Батыршина С.В. Принципы и технологии диагностики инфекций, передаваемых половым путем // Пособие для врачей. – Казань: Издательство: «Печатный двор». 2004. – 32с.

2. Горина Е.Ю. Оптимизация терапии трихомониаза с учетом микробиоэкосистемы урогенитального тракта и иммунного гомеостаза // Дис. … канд.мед.наук. – М., 2002.- С.10,13,14.21.

3. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций //Н.Новгород, 2003. – 336 с.

4.  Дмитриев Г.А.,  . Глазко И.И. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем //М.: «Издательство БИНОМ», 2007.- 320 с., ил.

5. Ермоленко Д.К., Исаков В.А., Рыбалкин С.Б. и др.Урогенитальный трихомониаз // Пособие для врачей.- Спб.-Великий Новгород, 2007.- 96 с.

6. Захаркив Ю.Ф. Этиологическая структура воспалительных заболеваний урогенитального тракта среди социально адаптированных групп населения и роль Trichomonas vaginalis в их возникновении в связи с устойчивостью штаммов возбудителя к действию лекарственных препаратов // Автореф. дис. …канд.мед.наук.- Спб., 2005. - 23 с.

7. Избранные лекции по дерматовенерологии. Учебное пособие в 5 томах / Под ред. Э.А. Баткаева – М., 2006. – т.2.- 263 с.

8. Кисина В.И. Современные возможности повышения эффективности терапии и качества жизни пациенток с урогенитальными инфекциями // Клиническая дерматология и венерология. – 2007.-№2.- С.101-106.

9. Клименко Б.В., Авазов Э.Р., Барановская В.Б., Степанова М.С. Трихомониаз мужчин, женщин и детей // Спб.: «Сюжет», 2001. - 192 с.

10.  Клименко Б.В. Трихомониаз // Л., Медицина, 1987. - 160 с.

11.  Кожные и венерические болезни: Рукодоство для врачей. В 2 томах.- 2-е изд., перераб. и доп. - Т.1/Под ред. Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева – М., Медицина, 1999.- 880 с.: ил.

12.  Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., Кубылинский А.А. и др. Инфекции, передающиеся половым путем // Учебно-методическое пособие.- М., ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2005. - 78 с.

13.  Купреева С.В. Влияние трихомонадной инфекции на микробиоценоз влагалища // Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2007.- №4.- С. 74-77.

14.  Мавров И.И. Половые болезни // Киев - Москва. Издат-во «АСТ-Пресс», 1994. - 344 с.

15.  Молочков В.А., Гущин А.Е. Гонорея и ассоциированные инфекции // Руководство для врачей.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 208 с.: ил.

16. Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л. Лечение кожных и венерических болезней // Руководство для врачей: В 2 т. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – Т.1. – 904 с.: табл..

17.  Руководство CDC по лечению инфекций, передающихся половым путем, 2006 год. М.: «Издательство Медиа Сфера», 2007.- 40 с.

18.  Рюмин Д. В. Актуальные вопросы лечения смешанной (сочетанной) урогенитальной инфекции // Вестник последипломного медицинского образования: Научно-практический и информационный журнал. -М.: Российская медицинская академия последипломного образования.- 2004. -N 1. - С. 58-61.

19.   Самохин В.Л. Морфология Trichomonas vaginalis и современные противотрихомонадные лекарственные средства. ИППП.- 2002.- №5. С.15-18.

20.  Терас ЮХ. БМЭ, т.32. М., Медицина, 1963. - 732 с.

21.  Яшкова Г.Н. Ультраструктура влагалищных трихомонад и лечение больных смешанной гонорейно-трихомонадной инфекцией // Автореф дис … канд мед наук. - М., 1977. - 28 с.

22.  Abonyi A. Examination of nonflagellate and flagellate round forms of Trichomonas vaginalis by transmission electron microscopy // О Parasitol 1995; 36:303-310.

23.  Abonyi A. In vivo observations of the division of the oversized round forms of Trichomonas vaginalis in culture // J Parasitol 1992; 33:65-68.

24.  Arroyo R. A. Gonzalez-Robles, A. Martinez-Palomo, Alderete JF. Signalling of Trichomonas vaginalis for amoeboid transformation and adhesion synthesis follows cytoadherence //J Mol Mшскщишщд. – 1993.- №7.-P.299-309.

25. Ebner H. Trichomoniasis //  J Ther Umsch. -1976.-№ 33.- P.30-32.

26.  Pastorek JG 2nd., Cotch MF, Martin DH et al. Clinical and microbiological correlates of vaginal trichomoniasis during pregnancy // Clin Infect Dis.- 1996.-№ 23.- P.1075-80.

27.  Schneider H., Coetzee N, Fehler HG et al. Screening for sexually transmitted diseases in rural South African women // Sex Transm Infect.-1998; 74 (Suppl):S147-52.

28.  Swygard H., Sena A.C., Hobbs M.M., Cohen M.S. Trichomoniasis: clinical manifestations, diagnosis and management // Sex Transm Infect.- 2004; 80:91-95.

29.  Warton A., Honigberg B.M. Structure of trichomonas as revealed by scanning electron microscopy //О Protosool.-1979.-№26.- P.56-62.

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

УГТ – урогенитальный трихомониаз

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

КРФ - клеточный разъедающий фактор

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

МКБ – международная классификация болезней

Ig – иммуноглобулины

IgM – иммуноглобулины М

IgA – иммуноглобулины А

IgG – иммуноглобулины G

ПЦР – полимеразная цепная реакция

УФ – лучи – ультрафиолетовые лучи

РСК – реакция связывания комплемента

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

ИФА - иммуноферментный анализ

УЗИ – ультразвуковое исследование

ОГЛАВЛЕНИЕ:

Введение ------------------------------------------------------------------------ 3

Этиология ---------------------------------------------------------------------- 4

Морфология ------------------------------------------------------------------- 5

Патогенез ---------------------------------------------------------------------- 10

Классификация --------------------------------------------------------------- 13

Клинические проявления -------------------------------------------------- 14

Диагностика ------------------------------------------------------------------- 20

Смешанные или сочетанные инфекции --------------------------------- 32

Литература--------------------------------------------------------------------- 34

Список сокращений --------------------------------------------------------- 39