В периферическом анализе крови - нормохромная нормоцитарная анемия; количество лейкоцитов может быть различным - низким (ниже 5* 109/л), нормальным (от 5 * 109/л до 20*109/л), повышенным (свыше 20*109/л, достигая в некоторых случаях 200* 109/л); нейтропения (не зависит от общего количества лейкоцитов); абсолютный лимфоцитоз; тромбоцитопения, "лейкемический провал" - присутствие бластов, зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных форм; при остром миелобластном лейкозе можно обнаружить азурофильные гранулы и палочки Ауэра
Исследование костного мозга – в пунктате костного мозга более 30% бластных клеток.
Особенности геморрагического синдрома – это патологическое состояние, характеризующееся повышенной кровоточивостью, которая проявляется двумя основными клиническими признаками: 1) наличием на коже и слизистых оболочках геморрагий различного характера; 2) появлением кровотечений (носовых, маточных, из десен, желудочно-кишечных) и кровоизлияний во внутренние органы (головной мозг, сетчатка глаз, суставы). По характеру и виду все геморрагии делят на: 1) петехиальные (мелкоточечные), которые наиболее характерны для нарушений проницаемости сосудистой стенки или для тромбоцитопении; 2) синячкового типа могут встречаться как при тромбоцитопении, так и при нарушении факторов свертывания крови; 3) гематомы (подкожные, мышечные и др.), как правило, свидетельствуют о серьёзных нарушениях свертывания крови.
Основными причинами появления геморрагического синдрома являются:
1)тромбоцитопения;
2)нарушение свертывания крови;
3)повышение сосудистой проницаемости.
Особенности геморрагического синдрома в результате нарушений тромбоцитарного гемостаза, т.е. снижение количества тромбоцитов обусловленное повышенным их разрушением, повышенным потреблением и недостаточным образованием (например, у больных болезнью Верльгофа)
- геморрагии в виде петехиальных кровоизлияний, или более крупных пятен до синяков;
- частые кровотечения или кровоизлияния во внутренние органы;
- положительная проба Румпель – Лееде – Кончаловского;
- тромбоцитопения и увеличение времени кровотечения;
- отсутствие изменений показателей свертывания крови по коагулограмме
Особенности синдрома при нарушении свертывания крови (например, у больных гемофилией):
- геморрагии в виде пятен, синяков невоспалительного характера или в виде обширных кровоизлияний под кожу, в мышцы и т.п. (гематомы);
- частые носовые кровотечения или кровоизлияния во внутренние органы, в суставы;
- выраженные изменения свертывания крови;
- отрицательная проба Румпель – Лееде – Кончаловского;
- нормальные показатели тромбоцитарно – сосудистого гемостаза.
Особенности геморрагического синдрома при воспалительных изменениях сосудов (васкулиты ), сопровождающихся нарушением сосудистой проницаемости (например, у больных болезнью Шенлейн – Геноха)
- симметричные петехиальные геморрагии (преимущественно на нижних конечностях), сочетающиеся с воспалительными изменениями кожи (папулезными, уртикарными и др);
- отсутствие нарушений свертывания крови;
- отсутствие сдвигов тромбоцитарного гемостаза;
- положительная проба Румпель – Лееде – Кончаловского;
- другие признаки воспаления и аллергии: зуд кожи, лихорадка, крапивница и др
Задание по УИРС
1. Написать показания к исследованию стернального пунктата, биопсии лимфатических узлов и их значение в диагностике заболеваний системы крови.
2. Перечислить звенья гемостаза и их значение в диагностике геморрагического синдрома.
Тестовое задание
1.Для клинической картины острого лейкоза не характерны:
а) лихорадка;
б) оссалгии;
в) геморрагический синдром;
г) выраженная гепатоспленомегалия;
д) некротическая ангина.
2.В анализах крови при остром лейкозе отмечается:
а) панцитопения;
б) выраженный лейкоцмтоз с наличием большого количества бластных форм;
в) умеренный лейкоцитоз, единичные бластные клетки;
г) возможны все указанные варианты;
д) наличие анемии.
3.Анемия при остром лейкозе обусловлена:
а) нарушением продукции эритропоэтина;
б) выработкой аутоантител к эритроцитам;
в) нарушением образования эритроцитов в костном мозге;
г) дефицитом витаминов и микроэлементов;
д) нарушение всасывания железа.
4.Гепато – и спленомегалия при остром лейкозе является, как правило проявлением:
а) анемического синдрома;
б) гиперпластического синдрома;
в) геморрагического синдрома;
г) инфекционно – токсических осложнений;
д) портальной гипертензии.
5.Для установления диагноза и варианта острого лейкоза необходимо:
а) исследование костного мозга;
б) биопсия лимфатического узла;
в) определение биохимических показателей ЛДГ, щелочная фосфотаза;
г) определение уровня билирубина.
6.Мелкоточечная петехиальная сыпь встречается при:
а) болезни Шенлейна – Геноха;
б) болезни Верльгофа;
в) гемофилии;
г) острых лейкозах;
7.Показаниями для стернальной пункции являются:
а) анемия неясного генеза;
б) выраженная лейкопения;
в) выраженная тромбоцитопения;
г) всё перечисленное;
8.Назовите одну из особенностей геморрагического синдрома у больных с гемофилией:
а) положительную проба Румпель –Лееде – Кончаловского;
б) тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения;
в) выраженные нарушения свертывания крови;
9. Системное увеличение лимфатических узлов характерно для синдрома:
а) общеанемического;
б) сидеропенического;
в) геморрагического;
г) пролиферативного.
Ответы: 1 –г; 2 – г; 3 – в; 4 – б; 5 – а; 6 – а; 7 – г; 8 – в; 9 – г.
Ситуационные задачи по теме:
№1 У больного 14 лет с детства появляются обширные гематомы и носовые кровотечения после травм. Поступил с жалобами на боли в коленном суставе, возникшие после урока физкультуры. Сустав увеличен в объеме, резко болезненный, объем движений значительно ограничен. Какой диагноз?
а) тромбоцитопатия;
б) тромбоцитопения;
в) гемофилия;
г) тромбоваскулит;
О нарушении какого звена гемостаза идет речь?
Варианты ответов:
а)сосудисто –тромбоцитарного;
б) коагуляционного;
в) система фибринолиза;
г) все звенья гемостаза.
№2 Больная обратилась с жалобами на кровоизлияние на коже, возникающие при незначительных механических воздействиях, частые носовые кровотечения.Считает, что заболела после перенесенного месяц назад «на ногах» гриппа.
Объективно: множественные кровоизлияния разных размеров и окраски на коже.Симптом Кончаловского положительный.
А) Что означает положительный симптом Кончаловского?
Б) Определите ведущий синдром
В) Какие дополнительные исследования требуются для подтверждения диагноза?
Эталоны ответов:
№1 в; б.
№2 А)Положительная проба Кончаловского (симптом жгута) свидетельствует о сниженной резистентности капилляров.
Б) Ведущий синдром геморрагический.
В) дополнительные исследования: ОАК, коагулограмма.
Список литературы.
1.Болезни крови у пожилых: Пер.с англ./ Под.ред. М. Дж. Денхэма, И. Чанарина. – М.: Медицина, 1989,- 352с.
2.Козловская Л.В., Мартынова М.А.Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. М.: Медицина, 1973,-350с.
3.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.1.Диагностика болезней системы крови: - М.: мед. лит., 002.- 560с.
4.Срутынский А.В.,Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов.Учебное пособие.- М: МЕДпресс-информ,2004.- 2-е изд., перераб. и доп. – 304с.
5.Ермолов С.Ю., Курдыбайло Ф.В., Радченко В.Г. и др. Основы клинической гематологии / Учебное пособие. – СПб,: «Издательство Диалект», 2003. – 304с.
22. Работа на занятии:
План проведения занятия:
· Организационные вопросы – 5 мин.
· Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.
· Коррекция исходного уровня знаний – 10 мин.
· Демонстрационное обследование больного – 15 мин.
· Работа с учебной электрокардиограммой под контролем преподавателя и самостоятельно, заполнение учебного протокола ЭКГ-исследования – 30 мин.
· Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.
· Подведение итогов занятия, оценка работы каждого студента – 5 мин.
Место проведения:
· учебная комната,
· палата.
Оснащенность занятия:
· тематические больные
· стетоскоп
· УИРС
· список вопросов для проверки исходных знаний студентов
· список тестовых вопросов, ситуационных задач
· таблицы
· схемы
· лекционный материал в электронном варианте
Длительность занятия – 2 академических часа.
Форма отчетности:
· устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем
· результаты тестирования
· результат решения ситуационных задач
· доклад студента, тестовый контроль
Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета подготовил профессор Мишланов В.Ю.
ГОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Утверждаю:
Заведующий кафедрой
профессор Мишланов В.Ю.
_______________01.09.2014
Cистема дыхания: жалобы анамнез, осмотр и пальпация грудной клетки
Методическая разработка для студентов
III курса лечебного факультета
Курс - III семестр 6.
Факультет: лечебный
Продолжительность занятия: 2 академических часа
Место проведения: кардиологическое отделение ГАУЗ ПК ГКБ № 4
Пермь 2014
1.Тема занятия: система дыхания: жалобы анамнез, осмотр и пальпация грудной клетки.
