А). Какие синдромы предполагаете у пациента?
Б). Каковы особенности ведущего синдрома?
В). Сформулируйте предварительный диагноз?
Г). Следует ли продолжить диагностику? Если да, какие исследования необходимо провести.
Задача №2. Больная 48 лет. Доставлена бригадой ГСМП с жалобами на повышение температуры тела до 37,8 градусов, тупые, ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, слабость. В анамнезе на протяжении последних 4-5 лет отмечала мутную мочу, периодически познабливание, ноющие боли в правой поясничной области, за медицинской помощью не обращалась.
При осмотре патологических изменений не выявлено. ССПО положителен справа.
ОАМ: моча мутная, реакция щелочная, плотность 1007, белок 0,033 г\с, лейкоциты сплошь, эритроциты -2-3 в поле зрения, Креатинин крови – 0,04 ммоль/л.
А). Какой синдромы имеются у данной пациентки?
Б). Выделите ведущий синдром и уточните его особенности?
В). На основании выявленных синдромов сформулируйте предварительный диагноз?
Г). Следует ли продолжить диагностику? Если да, какие исследования необходимо провести.
Ответ на задачу №1:
А). У пациента имеются проявления следующих синдромов: отечный, гипертензивный, мочевой, болевой, астенический.
Б). Мочевой синдром прдеставлен протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Это клубочковый тип нефропатии, т.к. белок мочи представлен более 1,0 г\с, удельный вес более 1018, реакция мочи слабокислая, присутствуют гиалиновые цилиндры.
В). На основании синдромов перечисленных в пункте А, длительности заболевания 1,5 года у пациента имеется хронический гломерулонефрит, его гипертонический вариант. ХПН 0 ст.
Г). Необходима пункционная биопсия почек со световой и иммунофлюоресцентной микроскопией биоптата для определения клинико-морфологического варианта гломерулонефрита.
Ответ на задачу №2:
А). Ведущие синдромы: болевой, мочевой, интоксикационный, астеновегетативный.
Б). Мочевой синдром представлен мутной мочой, щелочной реакцией, низкой (1007) плотностью, низким белком (0,033 г\с), выраженной лейкоцитурией, что свидетельствует о канальцевой нефропатии
В). На основании длительности болезни, одностороннего болевого синдрома в сочетании с лихорадкой и мочевым синдромом диагностирован: хронический пиелонерит, обострение. ХПН 0 ст.
Г). Программа обследования: ОАК, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга, расчет СКФ, ККр по формулам Кокрофта-Гаулта, MDRD. Бактериологическое исследование с определением антибиотикочувствительности. Инструментальная диагностика: узи-почек (морфология почек), экскреторная урография (для выявления деформации чашчно-лоханочной системы, рефлюксов, аномалий строения), радиоизотопная ренография (снижение секреторно-экскреторной функции почек).
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
1.Назовите основной этиологический фактор острого гломерулонефрита:
1.стафилококк
2.клебсиелла
3.-гемолитический стрептококк группы А
4.синегнойная палочка
5.пневмококк
Ответ: 3.
2.В какой срок после перенесенной инфекции развивается острый гломерулонерит:
1.10-12 дней
2.3 дня
3.неделя
4.месяц
5.2 месяца
Ответ: 1.
3.Какие из ниже перечисленных факторов вызывают развитие острого гломерулонефрита? а) сывороточный; б) вакцинный; в) яд насекомых; г) лекарственные вещества; д) пищевые продукты. Выберите правильную комбинацию ответов:
1.а, б
2.а, б, д
3.а, г
4.все ответы правильные
5.в, г, д
Ответ: 4.
4.Какая возрастная группа наиболее подвержена заболеванию острым гломерулонеритом?
1.до 2 лет
2.с 2-летнего возраста до 40 лет
3.климактерический период
4.период менопаузы
5.пубертатный период
Ответ: 2.
5.Гемодинамические нарушения при остром гломерулонерите обусловлены а) гиперволемией; б) задержкой натрия и воды; в) гиперренинемией; г) повышением концентрации простагландинов; д) спазмом сосудов;. Выберите правильную комбинацию ответов:
1.а, д
2.а, б
3.а, б, г
4.б, д
5. а, б, д
Ответ: 2.
6.Что включает в себя классическая триада симптомов острого гломерулонефрита: а) отеки; б) одышка; в) гипертония; г) гематурия; д) сердцебиение? Выберите правильную комбинацию ответов:
1.а, в, г
2.в, г, д
3.а, г, д
4.а, б, в
5.а, в, д
Ответ: 1.
7.Ведущее значение в патогенезе гипертонии при остром гломерулонефрите придается: а) задержке натрия и воды; б) увеличению ОЦК и ударного объема сердца; в) сужению почечных артерий (вазоренальный механизм); г) гиперкатехоламинении и увеличению катехоламинов; д) увеличению уровня кортизола в крови. Выберите правильную комбинацию ответов:
1.а, в
2.а, б, в
3.в, г
4.а, в, г
5.а, б
Ответ: 5.
8.К нефротическому синдрому приводят а) хронический гломерулонефрит; б) амилоидоз; в) туберкулез легких; г) тромбоз почечных вен. Выберите правильную комбинацию ответов:
1.а, б
2.а, б, в, г
3.в, г
4.а, г
Ответ: 2.
9.С какой частотой хронический гломерулонефрит развивается как исход острого гломерулонерита?
1.80-90%
2.50%
3.25%
4.100%
5.10-20%
Ответ: 5.
10.Какой из вариантов хронического гломерулонефрита является самым частым?
1.гематурический
2.латентный
3.нефротический
4.гипертонический
5.смешанный
Ответ: 2.
Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.
5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
7.Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие под редакцией профессора В.В. Щекотова. Ростов-н/Д: Феникс; 2007, 592 с.
16. Работа на занятии:
План проведения занятия:
· Организационные вопросы – 5 мин.
· Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.
· Коррекция исходного уровня знаний – 10 мин.
· Демонстрационное обследование больного – 15 мин.
· Работа с учебной электрокардиограммой под контролем преподавателя и самостоятельно, заполнение учебного протокола ЭКГ-исследования – 30 мин.
· Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.
· Подведение итогов занятия, оценка работы каждого студента – 5 мин.
Место проведения:
· учебная комната,
· палата.
Оснащенность занятия:
· тематические больные
· стетоскоп
· УИРС
· список вопросов для проверки исходных знаний студентов
· список тестовых вопросов, ситуационных задач
· таблицы
· схемы
· лекционный материал в электронном варианте
Длительность занятия – 2 академических часа.
Форма отчетности:
· устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем
· результаты тестирования
· результат решения ситуационных задач
· доклад студента, тестовый контроль
Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета подготовили профессор Мишланов В.Ю., доцент Сыромятникова Л.И.
ГОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Утверждаю:
Заведующий кафедрой
профессор Мишланов В.Ю.
_______________01.09.2014
Cимптоматология заболеваний эндокринной системы Анамнез, общий осмотр, пальпация при нарушении функции щитовидной железы. Аддисонновый криз
Методическая разработка для студентов
III курса лечебного факультета
Курс – III, семестр 6
Факультет: лечебный
Продолжительность занятия: 2 академических часа
Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней
Пермь, 2014
1.Тема занятия: симптоматология заболеваний эндокринной системы. Анамнез, общий осмотр, пальпация при нарушении функции щитовидной железы. Аддисонический криз.
2.Значение данной темы. Изучение данной темы открывает рассмотрение патологии эндокринной системы через постановку синдромного диагноза при гипертиреозе, знакомство с проявлениями гипофункции щитовидной железы, проявлениями надпочечникового криза.
3.Цель занятия: изучить этиологию и патогенез клинические проявления, диагностику патологии эндокринной системы, ознакомиться с проявлениями гипертиреоза и гипотиреоза, дисфункции надпочечников.
Студент должен знать:
а) проявления и патогенез синдромов при патологии эндокринной системы;
б) проявления и патогенез синдромов при гиперфункции щитовидной железы;
в) проявления и патогенез синдрома при гипофункции щитовидной железы;
г) проявления аддисонического криза.
Студент должен уметь:
а) собрать анамнез, провести обследование пациента с нарушенной функцией щитовидной железы;
б) интерпретировать данные лабораторно-инструментальных исследований при патологии щитовидной железы.
Общие компетенции:
ОК-8 Способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну.
Специальные компетенции:
ПК-5 Способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного.
ПК-6 Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп.
ПК-17 Способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.
4.Самоподготовка к занятию:
Цель самоподготовки:
· студент должен знать анатомию, гистологию, физиологию, патофизиологию эндокринной системы;
· знать разделы анамнеза, принципы детализации жалоб, последовательность расспроса анамнеза болезни, анамнеза жизни;
· знать принципы проведения объективного обследования пациента;
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия эндокринной системы,
гистология эндокринной системы,
физиология эндокринной системы,
патофизиология эндокринной системы.
Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:
Анамнез больных.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
1.Какие железы входят в эндокринную систему, понятие о гипоталямо-гипофизарной оси.
2.Жалобы, особенности анамнеза у пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.
3.Объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.
4.Жалобы, объективное обследование пациентов с гипофункцией щитовидной железы.
5.Понятие о тиреотоксическом кризе.
6.Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении щитовидной железы.
7.Классификация тиреотоксикоза по лабораторным данным, по степени тяжести.
8.Причины, симптоматология надпочечникового (аддисонического) криза.
Вопрос 1. Какие железы входят в эндокринную систему, понятие о гипоталямо-гипофизарной оси.
Гипоталямус – высший вегетативный центр, который координирует функции различных внутренних систем, адаптирует их к целостной деятельности организма. Вырабатывает рилизинг факторы со стимулирующей (либрины) и ингибирующим действием (статины), а также вазопрессин и окситоцин, которые накапливаются в гипофизе. Гипофиз состоит из адено и нейрогипофиза, вырабатывает АДГ, АКТГ, ТТГ, лютеинизирующий, фолликулостимулирующий и соматотропный гормоны, пролактин, меланоцитстимулирующий гормон. К эндокринным железам, составляющим гипоталямо-гипофизарную ось, также относят шишковидную железу (эпифиз), тимус, щитовидную и паращитовидные железы, островки Лангерганса (ПЖЖ), надпочечники и половые железы, а также гормоны ЖКТ, периферических органов и тканей.
В организме есть еще ряд органов в которых присутствуют клетки, секретирующие гормонально-активные вещества:
Клетки юкста-гломерулярного аппарата почек секретируют ренин;
Интерстициальные клетки почек секретируется эритропоэтин;
Клетки ЦНС образуются нейроэндокринные пептиды – эндорфины и пр.
Кардиомиоциты правого предсердия образуется предсердный натрий уретический пептид;
Клетки желудочно-кишечного тракта АPUD-системы.
Вопрос 2. Жалобы, объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.
Пациенты с гиперфункцией щитовидной железы предъявляют жалобы на повышенную психическую возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание; чувство давления в области шеи, затруднение при глотании; ощущение постоянного сердцебиения, иногда перебоев в работе сердца; постоянную диффузную потливость в сочетании с чувством жара; дрожание рук, что мешает выполнять тонкую работу; прогрессирующее похудание, не смотря на хороший аппетит; одышку; поносы; общую мышечную слабость; появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь.
При собирании анамнеза необходимо выявить провоцирующие моменты, так толчком к развитию тиреотоксикоза может служить психическая травма, инсоляция.
Вопрос 3. Объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.
При общем осмотре для гиперфункции щитовидной железы характерны следующие изменения: суетливое поведение больных, эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена настроения, торопливая речь, мелкое дрожание различных частей тела, в том числе пальцев вытянутых рук – симптом Мари, симптом «телеграфного столба» - выраженная дрожь больного при пальпации грудной клетки пациента.
За счет увеличения щитовидной железы возможно выявить диффузное равномерное увеличение шеи, «толстая шея». Кожа мягкая, горячая, влажная, нередко гиперемирована. В области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричневато-оранжевой окраски, волосы на коже голеней грубые – «свиная кожа», симметричное витилиго (особенно на дистальных участках конечностей). Масса тела снижена. Мышцы атрофичные, их сила и тонус понижены
Со стороны сердечно-сосудистой системы для тиреотоксикоза характерны: постоянная тахикардия, даже во время сна. В начале заболевания пульс ритмичный, затем появляется экстрасистолия, а в дальнейшем мерцательная аритмия. Изменение верхушечного толчка смещен влево и вниз, перкуторно границы сердца смещены за счет увеличения в размерах левого желудочка. При аускультации сердца выявляются тахикардия, усиление 1 тона, на верхушке и легочной артерии выслушивается функциональный систолический шум. Систолическое и пульсовое артериальное давление повышаются, в то время как диастолическое снижается.
Изменение со стороны глаз и окружающих тканей весьма характерны при гипертиреозе: блеск глаз, расширение глазной щели- удивленный взгляд, гневный взгляд. При тиреотоксикозе выявляется ряд патогномоничным симптомов:
· симптом Грефе - отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз
· симптом Кохера – отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх
· симптом Дальримпля – при смещении взгляда в сторону
· симптом Мебиуса потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии, нарушение конвергенции
· симптом Штельвага – редкое мигание
· симптом Розенбаха – мелкий тремор верхних век при неплотно закрытых глазах.
Офтальмопатия тяжелое осложнение тиреотоксикоза из-за нарушения метаболизма периокулярных тканей, экзофтальм, нарушение функции глазодвигательных мышц ведут к потере зрения.
Ключевым, но не облигатным признаком при тиреотоксикозе является увеличение щитовидной железы. Тяжесть заболевания не зависит от размера зоба. При пальпации щитовидная железа увеличена, плотная, безболезненная, иногда над щитовидной железой можно выслушать систолический шум.
Вопрос 4. Жалобы, объективное обследование пациентов с гипофункцией щитовидной железы.
Симптомы гипотиреоза обладают низкой диагностической чувствительностью, ни один из них не является патогномоничным. Субклинический гипотиреоз может проявляться неспецифическими симптомами.
Больные гипотиреозом предъявляют жалобы на слабость, сонливость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения, прибавка массы тела, парестезии, запоры, выпадение волос, ухудшение слуха, снижение интереса к окружающими миру, замедленность движений и речи, осиплость голоса, смазанную, нечеткую речь, ухудшение памяти, плаксивость.
Гипотиреоз является в ряде случаев следствием субтотальной резекции щитовидной железы, что необходимо выявлять при расспросе пациента.
При объективном обследовании: микседематозное лицо, которое характеризует отсутствие мимики, одутловатость, периорбитальный отек, узкие глазные щели, выпадение наружных третей бровей. При осмотре язык увеличен в размерах, наличие зубных вдавлений. Речь смазанная, голос осиплый, низкий. При осмотре шеи возможен рубец от резекции щитовидной железы. Кожные покровы сухие, холодные на ощупь. Питание повышенное. Волосы сухие, ломкие, тусклые.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикадия, диастолическая артериальная гипертензия, границы ОТС возможно смещение границ кнаружи. Аускультативно тоны сердца ослаблены, 1 тон ослаблен.
Вопрос 5. Понятие о тиреотоксическом кризе.
Тиреотоксический криз – осложнение тиреотоксикоза – серьезная угроза для жизни больных, которая проявляется максимальной выраженностью симптомов тиреотоксикоза, развитием надпочечниковой недостаточности, тяжелой системной декомпенсацией.
Основная причина криза – неадекватная терапия препаратами блокирующими деятельность щитовидной железы.
Провоцирующие факторы – хирургическое вмешательство, инфекционные и другие заболевания.
Клинические проявления:
Развернутый сидром гипертиреоза (см. вопрос 2).
Выраженное психическое беспокойство вплоть до психоза с последующим угнетением сознания при отсутствии адекватной терапии до комы
Двигательная гиперактивность, сменяющаяся апатией и дезориентацией
Гипертермия (до 40 градусов)
Удушье
Боли в области сердца
Боли в животе, тошнота, рвота
Артериальная гипотензия, проявления острой сердечной недостаточности
Гепатомегалия
Резкая дегидратация
Летальность при тиреотоксическом кризе составляет 20-60%.
Вопрос 6. Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении щитовидной железы.
При гиперфункции щитовидной железы: ТТГ снижен, определяется повышение уровня свободного Т3, свободного Т4.
При гипофункции щитовидной железы: ТТГ повышен, определяется снижение уровня свободного Т3, свободного Т4. Дополнительно определяют антитела к тиреопероксидазе, антитела к тиреоглобулину.
Инструментальная диагностика при патологии щитовидной железы проводят ультразвуковое исследование для определения объема, структуры щитовидной железы, ее размеров, узловых образований. Сцинтиграфия щитовидной железы с радиоактивным йодом позволяет дифференцировать узловой и диффузный процесс, выявить анамальное расположение щитовидной железы., изотопное сканирование щитовидной железы с технецием.
Вопрос 7. Классификация тиреотоксикоза по лабораторным данным, по степени тяжести.
