Лапароскопия с пункционной биопсией, ультразвуковое исследования, компъютерная томография, радиоизотопныве методы исследования.
Ультразвуковое исследование печени и желчных путей.
Наиболее распространенный метод исследования. Можно определить состояние печеночной ткани, кисты, опухоли, абсцессы. Можно проводить прицельную биопсию. Состояние желчного пузыря, камни желчного пузыря и протоков.
Значение пункционной биопсии печени.
Диагностика (морфологическая) гепатитов, циррозов печени, рака печени.
Компьютерная томография.
Большая точность диагностики очаговых поражений печени.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
1.Написать основные моменты участия печени в обмене веществ – белковом, пигментом, жировом.
2.Написать нормальные биохимические показатели отражающие функцию печени.
3.Описать 5 фаз фракционного дуоденального зондирования.
Тесты для контроля исходного уровня знаний студентов:
1. Сколько полюсов имеет гепатоцит
А) один
Б) два
В) три
2. Печеночная клетка не синтезирует
А) альбумин
Б) фибриноген
В) гамма глобулин
3. Печень участвует в обмене ферментов
А) синтезирует
Б) регулирует распад ферментов
В) обеспечивает динамическое постоянство
Г) все выше перечисленное
4. В печени синтезируется
А) 90% холестерина
Б) 10% холестерина
В) не синтезирует
5. Что такое диспротеинемия
А) нарушение равновесия между альбуминами и глобулинами
Б) нарушение равновесия между альфа и гамма глобулинами
В) нарушение равновесия между бетта и гамма глобулинами
Ответы: 1- Б, 2 – В, 3 – Г, 4 – А, 5 – А.
Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов:
Задача 1. У больного 34 лет, повара, в течение недели отмечались катаральные явления, слабость, головная боль, субфебрильная температура, тяжесть в правом подреберье. День назад появилась желтушность склер и кожных покровов. При обследовании в общем анализе крови обнаружена лейкопения. В биохимическом анализе крови выявлено повышение общего билирубина за счет свободного и связанного до 120 мкмоль/л.Повышение уровня трансаминаз АСТ до 160 МЕ, АЛТ до 200 МЕ. Уровень сахара-5,8 ммоль/л, общего белка-75 г/л, креатинина- 50 мкмоль/, мочевины- 4,2 ммоль/л. Диастаза мочи- 44 г/ч · л. Общий анализ мочи – наличие билирубина и уробилина.
1. О какой патологии можно думать?
2. Какие лабораторные данные говорят о данной патологии?
Ответ: Печеночная желтуха. Повышение общего билирубина за счет свободного и связанного, повышение уровня трансаминаз, наличие в абщем анализе мочи билирубина и уробилина.
Задача 2. Больной 47 лет доставлен в клинику скорой помощью с жалобами на внезапно развившиеся боли в правом подреберье, температура до 37,8С, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов.
Объективно: иктеричность склер и кожных покровов, резкая болезненность и мышечное напряжение в точке желчного пузыря.
1. О какой патологии можно думать?
2. Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Какие изменения вы ожидаите увидеть в этих исследованиях?
Ответ: Подпеченочная желтуха. Необходимо назначить определение общего билирубина, связанного билирубина, щелочной фосфатазы, гамма ГТП. Моча на уробилин и желчные пигменты. Кал на стеркобилин.
Повышение общего билирубина за счет связанного, повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма ГТП. В общем анализе мочи билирубин, уробилин отсутствует. В кале отсутствует стеркобилин.
Тестовые задания для самоконтроля и подготовки к занятию:
Тесты для итогового контроля по теме занятия: Лабораторно-иструментальные методы исследования печени и желчных путей.
1. Укажите нормальные размеры диаметра портальной вены при ультразвуковом исследовании
А) не более 20 мм
Б) не более 16 мм
В) не более 11 мм
2. Укажите, существуют ли специфические ультразвуковые критерии цирроза печени.
А) существуют
Б) не существуют
3. Свободный билирубин, соединившийся с глюкуроновой кислотой в печеночной клетке называется
А) связанный
Б) прямой
В) коньюгированный
Г) все выше перечисленное
4. Печеночная клетка синтезирует
А) гамма-глобулины
Б) альбумины
В) все перечисленное
5. Печеночная клетка синтезирует
А) 90% холестерина
Б) 20% холестерина
В) 10% холестерина
6. К секреторным ферментам относятся
1. холинэстераза А) 1,2,4,
2. АСТ Б) 1,4
3. щелочная фосфатаза В) 2,5,6
4. церулоплазмин Г) 1,3,6
5. АЛТ
6. гамма-ГТП
7. лактатдегидрогенеза
7. К индикаторным ферментам относятся
1. холинэстераза А) 1,2,5
2. АСТ Б) 2,3,5
3. щелочная фосфатаза
4. церулоплазмин В) 3,4,5
5. АЛТ Г) 2,5,7
6. гамма-ГТП
7. лактатдегидрогеназа
8. Продолжительность фазы закрытого сфинктера Одди в норме при фракционном дуоденальном зондировании составляет
А) 2 – 6 мин
Б) 6 – 10 мин
В) 10 – 12 мин
9. Наличие белка в порции В при химическом исследовании желчи говорит о том, что это
А) воспаление
Б) норма
10. Причиной застоя желчи в желчном пузыре могут быть
А) сдавление и перегибы желчных протоков
Б) дискинезии
В) анатомические особенности строения желчного пузыря и протоков
Г) все перечисленное
Ответы: 1- В, 2-Б, 3-Г, 4-Б, 5-А, 6-Б, 7-Г, 8-А, 9-А, 10- Г
Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.
7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.
11. Работа на занятии:
План проведения занятия:
· Организационные вопросы – 5 мин.
· Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.
· Коррекция исходного уровня знаний – 10 мин.
· Демонстрационное обследование больного – 15 мин.
· Работа с учебной электрокардиограммой под контролем преподавателя и самостоятельно, заполнение учебного протокола ЭКГ-исследования – 30 мин.
· Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.
· Подведение итогов занятия, оценка работы каждого студента – 5 мин.
Место проведения:
· учебная комната,
· палата.
Оснащенность занятия:
· тематические больные
· стетоскоп
· УИРС
· список вопросов для проверки исходных знаний студентов
· список тестовых вопросов, ситуационных задач
· таблицы
· схемы
· лекционный материал в электронном варианте
Длительность занятия – 2 академических часа.
Форма отчетности:
· устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем
· результаты тестирования
· результат решения ситуационных задач
· доклад студента, тестовый контроль
Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета подготовили профессор Мишланов В.Ю., доцент Бобылевым Ю.М.
ГОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Утверждаю:
Заведующий кафедрой
профессор Мишланов В.Ю.
_______________01.09.2014
