ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ
План:
1. Топография поясничной области. Слабые места, их практическое значение.
2. Забрюшинное клетчаточное пространство: границы, деление на отделы, возможные сообщения.
3. Хирургическая анатомия почек.
4. Топографоанатомическое обоснование оперативных доступов к почкам и мочеточникам.
5. Операции на почках и мочеточниках.
Границы поясничной области:
- верхняя: остистый отросток XII грудного позвонка, свободные XII ребра;
- нижняя: остистый отросток V поясничного позвонка, гребни подвздошных костей;
- боковые: линия Лесгафта (условная линия, проведенная от XI ребра до передней верхней подвздошной ости).
Выделяют правую и левую поясничные области, которые отделены друг от друга срединной линией, проведенной через остистые отростки поясничных позвонков. В каждой из них выделяют медиальный и латеральный отделы, границей между ними служит латеральный край разгибателя спины. Это деление обусловлено различием в послойном строении данных отделов.
Послойное строение латерального отдела поясничной области
- кожа;
- подкожно-жировая клетчатка, которая разделена поверхностной фасцией на два слоя – поверхностный слой и пояснично-ягодичная жировая подушка;
- собственная фасция (плотная грудо-поясничная фасция);
- широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота, при расхождении которых образуется треугольник Пти;
- задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота, между которыми располагается ромб Лесгафта-Грюнфельда;
- поперечная мышца живота;
- внутрибрюшная фасция (поперечная).
Кровоснабжение: четыре пары поясничных артерий из брюшного отдела аорты, межреберные и подреберные артерии, поверхностные артерии передней брюшной стенки; венозное поясничное сплетение (порто-кавальные и кава-кавальные анастомозы).
Иннервация: поясничное сплетение.
Топография забрюшинного клетчаточного пространства
Границы:
- наружная и верхняя: внутрибрюшная фасция (поперечная);
- внутренняя: париетальный листок брюшины;
- боковые: сращения внутрибрюшной фасции и брюшины по задней подмышечной линии;
- нижняя: терминальная линия – вход в малый таз.
В забрюшинной клетчатке проходит забрюшинная фасция, которая делит забрюшинное клетчаточное пространство на три отдела:
- собственно забрюшинное клетчаточное пространство (границы и сообщения);
- околопочечное и околомочеточниковое клетчаточные пространства (границы и сообщения);
- околокишечная клетчатка (позади восходящей и нисходящей ободочных кишок) (границы и сообщения).
Хирургическая анатомия почек
1. Проекция почек на поясничную область и переднюю брюшную стенку (передняя и задняя почечные точки). Используются для проведения оперативных доступов. На переднюю брюшную стенку проецируются: правая – в правой подреберной, правой боковой и пупочной областях; левая - в левой подреберной, левой боковой и пупочной областях.
Располагаются в забрюшинной клетчатке под углом, открытым книзу. Латеральные края обращены к поясничной области, а ворота почек – к брюшной полости).
2. Скелетотопия почек (правой и левой относительно 12-х ребер позвоночника).
3. Синтопия почек (справа – правый надпочечник, печень, нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, печеночный угол ободочной кишки, слева – левый надпочечник, желудок, хвост поджелудочной железы, селезенка, селезеночный изгиб ободочной кишки; задней поверхностью обе почки прилежат к диафрагме и мышечному ложу).
4. Фиксация: капсулы почки (фиброзная, жировая и фасциальная); фасциальные перемычки, идущие между листками забрюшинной фасции; мышечное ложе почки; сосудистая ножка; внутрибрюшное давление; связки (почечно-печеночная и двенадцатиперстно-почечная связки справа; почечно-селезеночная и почечно-поджелудочная связки слева).
5. Кровоснабжение: почечная артерия (из брюшного отдела аорты). Делится на переднюю и заднюю почечные артерии, которые образуют пять сегментов почек (малососудистые зоны). Граница между бассейнами передней и задней артерий проходит кзади от латерального края почек на 1,5 см вертикально (линия Ондека). Венозный отток – в нижнюю полую вену.
6. Иннервация: нервы почки идут из парного почечного сплетения, образованного чревными нервами, ветвями симпатических узлов, ветвями солнечного сплетения, блуждающими нервами, афферентными волокнами нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых нервов.
