Трепанация черепа (краниотомия).

Проекция центральной, латеральной борозд, извилин мозга и крупных сосудов на наружную поверхность черепа с учетом его формы определяется по схеме Кренлейна-Брюсовой, которая наносится следующим образом:

- проводятся две горизонтальные линии: нижняя – от верхнеглазничного края до верхнего края наружного слухового прохода; верхняя – параллельно нижней горизонтальной линии на уровне верхнеглазничного края;

- перпендикулярно к горизонтальным линиям проводятся три вертикальные линии: передняя – через середину скуловой дуги, средняя – через височнонижнечелюстной сустав нижней челюсти и задняя – по заднему краю сосцевидного отростка;

- вертикальные линии проводятся до пересечения со срединно-сагиттальной линией, проведенной от надпереносья до наружного бугра затылочной кости.

1. Для определения проекции центральной борозды (отделяет лобную долю мозга от теменной) строится линия, соединяющая точку пересечения срединно-сагиттальной и задней вертикальной линий с точкой пересечения передней вертикальной и верхней горизонтальной линий. При этом центральная борозда располагается на этой линии между средней и задней вертикальными линиями.

2. Латеральная борозда (отделяет лобную и теменную доли мозга от височной) проецируется по биссектрисе угла, образованного верхней горизонтальной линией и проекцией центральной борозды. Латеральная борозда располагается между передней и задней вертикальными линиями.

3. Основной ствол средней оболочечной артерии проецируется в точке пересечения передней вертикальной с нижней горизонтальной линией, т.е. на середине верхнего края скуловой дуги. Проекция лобной ветви этой артерии соответствует точке пересечения верхней горизонтальной линии с передней вертикальной линией. Проекция теменной ветви – точка пересечения верхней горизонтальной линии с задней вертикальной.

4. Для определения проекций мозговых артерий (передней, средней и задней) С.С. Брюсовой к схеме была добавлена третья горизонтальная линия, которая проводится параллельно горизонтальным линиям из точки пересечения задней вертикальной линии с проекцией латеральной борозды. По этой схеме внутренняя сонная артерия проецируется в передненижнем четырехугольнике. Проекция передней мозговой артерии по верхней горизонтальной линии. Место деления средней мозговой артерии на основные ее ветви соответствует точке пересечения средней вертикальной линии со средней горизонтальной. Задняя мозговая артерия над средней горизонтальной линией в ее заднем отделе.

Показания для трепанации черепа:

- перелом костей свода черепа и возможная при этом травма головного мозга;

- вдавление кости черепа или перелом внутренней пластинки даже без повреждения наружной;

- кровоизлияние в полость черепа, вызывающее сдавление головного мозга;

- безуспешность консервативных мероприятий в течение 6-12 часов при прогрессирующем ухудшении общего состояния больного с черепно-мозговой травмой;

- опухоль головного мозга.

В зависимости от показаний выделяют два способа трепанации черепа:

- костнопластический;

- резекционный.

Костнопластическая трепанация черепа может проводиться двумя методами:

- операция Вагнера-Вольфа;

- операция Оливекрона.

В первом случае выкраивается единый подковообразный кожно-надкостнично-костный лоскут на узкой кожно-мышечно-надкостничной ножке. Основным недостатком этого метода является возможность нарушения трофики выкроенного лоскута.

В настоящее время чаще применяется метод костнопластической трепанации Оливекрона, при котором сначала выкраивается и окидывается в сторону кожно-апоневротический лоскут на широком основании, а затем отдельно выпиливается надкостнично-костный лоскут на самостоятельной ножке в подапоневротической клетчатке.

Техника выполнения: подковообразным разрезом мягких тканей головы сразу до рыхлой подапоневротической клетчатки формируется кожно-апоневротический лоскут, основанием обращенный книзу. Выкраивание этого лоскута производится поэтапно с последовательным лигированием поврежденных сосудов, что позволяет снизить кровопотерю во время операции. Кожно-апоневротический лоскут после его отслаивания при помощи ножниц до самого основания откидывается книзу. Затем подковообразно рассекается подапоневротическая клетчатка и надкостница. По всей линии разреза мягких тканей распатором скелетируется кость на ширину 1 см и с помощью ручного коловорота или электрической фрезы накладывается 5-6 трепанационных отверстий. При этом сначала применяется копьевидная, затем конусовидная и, наконец, шаровидная. Трепанировать внутреннюю пластинку кости нужно осторожно, чтобы не провалиться в полость черепа и не повредить мозговое вещество.

После нанесения фрезевых отверстий кость перепиливается между ними электропилой или проволочной пилой Джигли, проведенной с помощью металлического проводника Поленова между твердой мозговой оболочкой и костью. Чтобы лоскут, уложенный в трепанационный дефект не провалился внутрь, кость перепиливается в косом направлении изнутри кнаружи. В этом случае получается косой опил, при котором наружная поверхность костного лоскута будет слегка больше, чем внутренняя. Твердая мозговая оболочка головного мозга вскрывается линейно, крестообразно или в виде подковообразного лоскута параллельно костному краю, отступя на 0,5-1 см от него. Основание подковообразного лоскута твердой мозговой оболочки головного мозга должно находиться в противоположной стороне от основания первых двух лоскутов, т.е. обращено к верхнему сагиттальному синусу. При напряжении твердой мозговой оболочки с опасностью развития острого пролапса мозга и его ущемления в дефекте оболочки после ее вскрытия, снижается внутричерепное давление путем проведения спинномозговой пункции. В дальнейшем производится основной этап операции в зависимости от показаний (вскрытие или тотальное удаление абсцесса мозга, удаление опухоли, удаление аневризмы, гематомы и т.д.). В конце операции восстанавливается целостность всех тканей головы: накладываются швы на твердую мозговую оболочку, костный лоскут укладывается в трепанационный дефект и тщательно ушивается разрез надкостницы, подапоневротической клетчатки, мышцы и кожи. Под кожно-апоневротический лоскут подводится резиновый выпускник на 1 сутки.

Преимущество костнопластической трепанации по методу Оливекрона заключается в том, что при этой операции сохраняется хорошее кровоснабжение лоскута за счет широкого основания, не пересекаются артериальные стволы и, наконец, раздельное образование двух лоскутов позволяет в больших пределах варьировать расположение и расширение костно-надкостничного лоскута независимо от размера и расположения кожно-апоневротического лоскута, т.е. обеспечивается возможность широко вскрывать полость черепа. Немаловажным является и то, что образование скальпированного кожно-апоневротического лоскута облегчает технику выпиливания костного лоскута.

Декомпрессионная трепанация черепа по Кушингу (резекционный метод трепанации) производится чаще всего в правой височной области (у левшей слева, чтобы не повредить моторный центр речи). В области чешуи височной кости накладывается фрезевое отверстие, и образовавшийся дефект расширяется кусачками Дальгрена. Трепанационное отверстие должно быть не менее 6х6 см. Твердая мозговая оболочка рассекается крестообразным разрезом. После декомпрессии все четыре лоскута твердой мозговой оболочки мозга укладываются на место без наложения швов. Операция заканчивается послойным ушиванием раны наглухо. На современном этапе развития нейрохирургии при наличии большого количества современных диагностических методик значение декомпрессионной трепанации как первичной паллиативной операции при различной патологии головного мозга и его оболочек резко уменьшилось, т.к. иногда она ухудшает состояние больного повреждением выбухающего в трепанационное отверстие мозга. В связи с этим декомпрессионная трепанация применяется как:

- вторичное мероприятие, сочетанное с операцией, предпринятой с целью радикального удаления опухоли, абсцесса головного мозга и т.д.;

- при иноперабельных опухолях, если хирург выясняет нерациональность радикального вмешательства;

- для понижения внутричерепной гипертензии, возникающей в результате отека после частичного или полного удаления опухоли, абсцесса и т.п.