Я,_____,
фамилия, имя, отчество - мать, отец, опекун и т.д.
проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________,
адрес фактического проживания
_____________,
адрес регистрации ______________________________________ серия __________ номер ________________
наименование документа, удостоверяющего личность
выдан ______
наименование органа, выдавшего документ
дата выдачи ________________________, выражаю свое согласие на обработку данных ____________,
фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
чьим законным представителем я являюсь, следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, год, месяц, дата рождения, место учебы, класс (уровень обучения) (далее - персональные данные) Управлению социальной политики администрации Провиденского городского округа (далее - оператор), на сбор, хранение, использование, распространение (передачу) и публикацию персональных данных своего несовершеннолетнего ребёнка, а также последующих мероприятий, сопряжённых с II муниципальным конкурсом самодеятельного творчества «Звезда Берингии», путем систематизации, накопления, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания как ручным, так и автоматизированным способами на срок с сентября 2016 г. до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию о личности (включая персональные данные), официальным представителем которой я являюсь, таким третьим лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
___________
дата
____________________________________/__________________________________/
подпись представителя несовершеннолетнего фамилия, имя, отчество
Приложение 3
к Положению о проведении
II муниципального конкурса самодеятельного творчества «Звезда Берингии»
| (наименование муниципального образования, населенного пункта) | |
| «____»_____________20___г. | |
| (адрес, контактный телефон) | |
| (должность, ФИО руководителя учреждения – при наличии) | |
| ______________________________________________ |
ЗАЯВКА
на индивидуальное участие в II муниципальном конкурсе самодеятельного творчества «Звезда Берингии»
| 1. | ФИО участника (полностью) | |
| 2. | Дата и год рождения, полных лет | |
| 3. | Номинация | |
| 4. | Возрастная категория | |
| 5. | ФИО преподавателя (полностью), при наличии |
Конкурсная программа
| № | Полное название произведения | Время звучания |
Руководитель организации ____________________________ ______________
(ФИО) (подпись)
М.П.
Приложение 4
к Положению о проведении
II муниципального конкурса самодеятельного творчества «Звезда Берингии»
| (наименование муниципального образования, населенного пункта) | |
| «____»_____________20___г. | |
| (адрес, контактный телефон) | |
| (должность, ФИО руководителя учреждения – при наличии) | |
| ______________________________________________ |
ЗАЯВКА
на индивидуальное участие в II муниципальном конкурсе самодеятельного творчества «Звезда Берингии»
| 1. | Название коллектива (обязательно) | |
| 2. | Номинация | |
| 3. | Возрастная категория | |
| 4. | ФИО преподавателя (полностью) при наличии |
Конкурсная программа:
| № | Полное название произведения | Время звучания |
| № | ФИО участников (полностью) | полных лет | дата и год рождения |
Руководитель организации ___________________________ ______________
(ФИО) (подпись)
М.П.
