Организация обслуживания новорожденных

НЕОНАТАЛЬНАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ. ОРГАНИЗАЦИЯ ОБСЛУЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ

И НА II ЭТАПЕ ВЫХАЖИВАНИЯ. ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

НЕОНАТАЛЬНАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

Перинатальный период исчисляется с 22-й недели беременности до 7-и дней жизни (6 дней 23 часа и 59 минут), т.е. с включением раннего неонатального периода.

Неонатальный период исчисляется с момента рождения головы плода до 28-и полных суток, который состоит из: раннего неонатального периода – с рождения головы плода до 7-и дней жизни (6 дней 23 часа и 59 минут) и позднего неонатального периода – с 7-го дня жизни до 28-го дня жизни новорожденного ребенка.

Здоровый новорожденный – это ребенок, который после рождения не нуждается в каком-либо медицинском вмешательстве и сохраняет хорошую жизнеспособность.

Детская смертность — число детей, умерших в возрасте до 5 лет из 1000 живорожденных.

Младенческая смертность — число детей, умерших в возрасте до 1 года из 1000 живорожденных.

Неонатальная смертность – число детей, умерших в течение первых полных 28-и суток жизни из 1000 живорожденных. Ранняя неонатальная смертность – количество детей, умерших в первые 7-ь суток жизни (178 часов) на 1000 живорожденных.

Перинатальная смертность – число мертворожденных (дети, родившиеся мертвыми при сроке беременности более 22 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней, 23 часа и 59 минут) на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Согласно определению ВОЗ (1974), живорождение – «полное удаление или изъятие из матери продукта зачатия (независимо от течения беременности, отделилась или нет плацента, перевязана или нет пуповина), который после отделения дышит или имеет другие признаки жизни – сердцебиение, пульсацию пупочных сосудов или спонтанное движение мышц».

С 2003г Кыргызстан принял данное определение - приказ №562 МЗ КР от 19.12.03, приложение 2.

В зависимости от времени наступления летального исхода различают антенатальную и интранатальную смерть плода и постнатальную смерть новорожденного:

Антенатальная смерть – смерть плода, наступившая до начала родов.

Интранатальная смерть – смерть плода, наступившая в течение родового акта.

Постнатальная смерть – смерть, наступившая после рождения живого младенца.

Мертворождение (мертвый плод) – смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, а также отсутствие после такого отделения одного из признаков жизни (дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины, явных произвольных движений мускулатуры).

Гестационный возраст – количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации и датой родов, независимо от того, чем закончилась беременность, рождением живого ребенка или мертворождением.

В зависимости от продолжительности срока беременности различают роды:

1) преждевременные (недоношенные) – роды при сроке беременности менее 37 полных недель (259 дней);

2) срочные (доношенные) – роды при сроке беременности от 37 полных недель до 42 полных недель (259-293 дня);

3) запоздалые (переношенные) – роды при сроке беременности в 42 полные недели и более (294 дня и более).

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, т.е. до 260-го дня беременности.

Доношенный ребенок – родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности, т.е. между 260 и 294-м днями беременности.

Переношенный ребенок – родившийся в 42 недели беременности или более, т.е. на 295-й день беременности и позже.

Низкая масса при рождении – масса менее 2500 г (1500-2499 г).

Очень низкая (малая) масса при рождении – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г (1000-1499 г).

Экстремально низкая масса при рождении (чрезвычайно малая масса, экстремально недоношенные дети) – ребенок любого срока гестации, имеющий массу тела при рождении менее 1000 г (500-999 г).

«Малый для гестационного возраста» – ребенок, имеющий массу тела ниже 10%-го центиля для его срока гестации.

«Соответствующий гестационному возрасту» – новорожденный, имеющий массу тела при рождении между 10% и 90% центилем соответственно сроку гестации.

«Большой для гестационного возраста» – ребенок, имеющий массу тела выше 90%-го центиля для его срока гестации.

Длина тела новорожденного определяется в вытянутом положении на горизонтальном ростомере от высшей точки свода черепа до пяток (в сроке беременности 22 недели длина плода достигает 25 см).

ОРГАНИЗАЦИЯ ОБСЛУЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ

Согласно приказу МЗ КР №92 от 5.03.2009 г. и клиническому протоколу «Уход за здоровым новорожденным в ранний неонатальный период» (2010), стационарная акушерская помощь населению оказывается в родильных домах (самостоятельных) или родильных отделениях, входящих в состав больниц.

РОДИЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ. Родильные дома/отделения должны соблюдать следующие условия:

1. Женщина должна находиться в период родовой деятельности, родить и провести как минимум первые 2 часа после родов в той же палате, то есть каждый родильный дом/отделение должен обеспечить как минимум систему типа В (родовая деятельность – роды – восстановление), т.е. родильная комната = послеродовая палата.

2. Если позволяют условия, необходимо обеспечить систему типа А (родовая деятельность – роды – восстановление – послеродовой период), т.е. роженица с момента поступления на роды и до выписки из стационара находится в одном помещении.

3. Если мать и ребенок здоровы, они либо находятся в палате типа А после родов и затем отправляются домой, либо переводятся из палаты типа В в послеродовое отделение (палату) совместного пребывания матери и ребенка.

4. Если необходимо проведение операции кесарево сечение, женщина переводится в операционную, с последующим переводом в помещение типа А/В.

Палата оснащается соответствующим инвентарем:

1. Для беременной и роженицы – комфортабельная кровать, судна, прикроватные тумбочки, настольная лампа, стулья, резиновый коврик, гимнастические мячи и стенки для рожениц, ширма, запирающийся шкаф для хранения личных вещей, настенные часы, комнатный термометр, опорный поручень, корзина для белья;

2. Для новорожденного – кроватка и пеленальный столик с запасными материалами и предметами для круглосуточного ухода.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ. Температура в родильной палате должна поддерживаться не ниже 25°С, для недоношенных – не менее 28°С. При необходимости помещение обеспечивается дополнительными источниками обогрева.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Акушерка до рождения ребенка готовит необходимые средства по уходу за новорожденным, проверяет наличие средств для оказания реанимации новорожденному согласно протоколу «Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» (см. тему 5).

Средства, необходимые для ухода за новорожденным сразу после родов включают: 3-5 пеленок; шапочку; детское одеяло; 1 стерильный зажим Кохера; стерильные ножницы; стерильные марлевые салфетки; одноразовый пластиковый зажим; 1% тетрациклиновая или 0,5% эритромициновая глазная мазь в индивидуальной упаковке; стерильные ватные шарики; электронный термометр.

Непосредственно перед родами акушерка проводит подготовительные мероприятия:

• на инструментальный стол выкладывает пакет для новорожденного (пеленки/полотенца, 1 стерильный пупочный пластиковый зажим и 1 зажим Кохера, ножницы, ватные шарики, индивидуальные стеклянные глазные палочки)

• индивидуальная 1% тетрациклиновая или 0,5% эритромициновая мази

• стерильные перчатки, стерильный шовный материал и ножницы;

• акушерка готовит идентификационные браслеты/медальоны на новорожденного, куда предварительно вписывает номер истории родов роженицы, фамилию, имя, отчество матери.

Сразу после рождения акушерка, врач неонатолог/акушер-гинеколог/акушерка оценивают крик/дыхание и активность ребенка. Если ребенок дышит/кричит и активен, необходимо сразу же положить его на живот матери (для осуществления контакта «кожа к коже»), не отсекая пуповины, и обсушить туловище и голову теплой пеленкой. Первородная смазка с кожи ребенка не снимается, она впитывается в течение 24 часов и защищает кожу ребенка от инфицирования и микротравм, влажная пеленка сменяется на сухую, на голову ребенка одевают чистую шапочку и накрывают одеялом вместе с матерью.

Пуповина пересекается в конце 1-й минуты или после прекращения ее пульсации: участок пуповины между зажимом Кохера (накладывается на расстоянии 10 см от пупочного кольца) и одноразовым пластиковым зажимом (накладывается на расстоянии 1,5-2,0 см от кожного края пупочного кольца) пересечь ножницами, предварительно накрыв его стерильной марлевой салфеткой для предотвращения разбрызгивания крови. Использование антисептических и антибактериальных препаратов для обработки пуповины не рекомендуется.

После пересечения пуповины мать и ребенка вновь накрывают одним одеялом.

Забор пуповинной крови в количестве 3,0-5,0 мл проводится у новорожденных:

• от необследованных родильниц, от родильниц с положительной реакцией Вассермана в течение беременности (на реакцию Вассермана).

• от родильниц с Rh-отрицательным типом крови или у родильниц, в анамнезе у которых был ребенок с гемолитической болезнью новорожденных – для определения группы крови и Rh-фактора новорожденного, а также для определения уровня билирубина в крови и прямой пробы Кумбса;

Первый осмотр ребенка проводится на животе матери. Необходимо осмотреть младенца на наличие врожденных пороков, травм и других состояний, требующих незамедлительных вмешательств.

Удовлетворительное состояние новорожденного оценивают по:

Дыханию: дыхание новорожденного считается нормальным, если ребенок начал спонтанно дышать в течение 30 секунд после рождения. Частота дыхания после установления регулярного дыхания должна быть от 40 до 60 в минуту.

Сердцебиению: ЧСС в норме составляет 140-160 уд./мин.

Цвету кожных покровов: после установления нормального дыхания кожные покровы должны быть розового цвета. Допустим умеренный периферический акроцианоз.

Мышечному тонусу: в норме флексорная поза новорожденного. Допустимым считается умеренное снижение мышечного тонуса в период ранней послеродовой адаптации.

Рефлекторной возбудимости: ребенок активен, чихает, кашляет.

При появлении первых признаков готовности к кормлению (ребенок открывает рот, высовывает язык, поворачивает голову – обычно в течение первого часа жизни), младенцу помогают приложиться к груди.

Раннее прикладывание к груди показано всем здоровым новорожденным (недоношенность не является противопоказанием). Раннее прикладывание к груди осуществляет акушерка (акушер-гинеколог или неонатолог) в течение первого часа после рождения.

Родильнице с положительным тестом на ВИЧ рекомендовано искусственное вскармливание при условии соблюдения критериев ПОДСБ (приемлемость, осуществимость, доступность, стабильность, безопасность).

Измеряется температура в подмышечной области через 30 минут после рождения. Результаты измерения заносятся в историю развития новорожденного.

В случае гипотермии (температура ниже 36,5°С) необходимо сменить пеленку и шапочку на сухие, теплые и предпринять дополнительные меры по согреванию (укрыть мать и ребенка дополнительным одеялом, либо разместить источник лучистого тепла над матерью и младенцем), и измерять температуру тела каждые 15 минут до нормализации температуры тела.

Предупреждение температурных потерь (поддержание «ТЕПЛОВОЙ ЦЕПОЧКИ») включает следующие мероприятия:

• поддержание температуры в родильном помещении на уровне 25-28°С (по принципу – чем меньше срок гестации в родах, тем выше температура в родильном помещении), без сквозняков;

• обсушивание ребенка и удаление мокрого белья для предупреждения потери тепла через испарение и проводимость;

• выкладывание ребенка на живот матери, в контакте «кожа к коже» для усиления передачи тепла от матери к ребенку через проводимость;

• свободное одевание и надевание на голову ребенка шапочки во избежание потери тепла путем конвекции (перемещения макроскопических частиц из-за неоднородности сред) и испарения;

• обеспечение раннего грудного кормления новорожденного (в течение 1 часа после родов);

• обязательное измерение температуры новорожденного через 30 минут и 2 часа после рождения, перед переводом в палату совместного пребывания, с занесением данных в историю новорожденного.

- совместное пребывание матери и ребенка, поддержка грудного вскармливания

- реанимация в теплых условиях

- транспортировка в теплых условиях

• в случае гипотермии принимаются необходимые меры по согреванию ребенка.

Новорожденный переносится под источник лучистого тепла только в случае медицинских показаний, касающихся его состояния, или если мать не может сразу принять новорожденного.

Операция кесарево сечение не является противопоказанием для осуществления контакта «кожа к коже» и совместного пребывания матери и ребенка.

В случае проведения проводниковой анестезии необходимо обеспечить кожный контакт матери и ребенка или кожный контакт с отцом ребенка.

При оперативном родоразрешении в процесс осуществления контакта «кожа к коже» можно вовлекать других членов семьи (отца, бабушку, сестру).

С целью профилактики конъюктивита не позднее 1 часа после рождения глазки новорожденного обрабатываются 1% тетрациклиновой мазью.

Профилактика геморрагической болезни новорожденного. Геморрагическая болезнь у новорожденного ребенка – заболевание, вызванное временным недостатком витамина К-зависимых плазменных факторов свертывания.

Новорожденные группы высокого риска кровотечения:

• дети от матерей, получавших противосудорожные препараты (особенно phenobarbitone или phenytoin), противотуберкулезные препараты (rifampicin, isoniazid), антикоагулянты препараты (warfarin, phenindione), гепарин, салицилаты;

• дети с асфиксией;

• дети с родовой травмой;

• недоношенные дети;

• дети с внутриутробной задержкой развития;

• семейные наследственные коагулопатии.

ВОЗ рекомендует вводить витамин К после рождения всем новорожденным.

Витамин К – менадион (конакион/ витакон) вводится внутримышечно однократно – в дозе 1 мг доношенным и 0,5 мг – недоношенным детям; при наличии венозного доступа препарат можно ввести внутривенно в той же дозировке.

Возможно его оральное назначение по схеме: первая доза – 2 мг в течение первых 6-ти часов жизни, вторая доза – 2 мг на 3-5 день жизни, третья доза – 2 мг на 4-6 неделе жизни.

Если у ребенка отмечалась рвота после орального введения препарата, доза должна быть повторена в течение 1-го часа.

Перевод новорожденного в палату совместного пребывания осуществляется через 2 часа после родов при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка.Перед переводом акушерка моет руки, надевает стерильные перчатки, взвешивает ребенка (весы должны находиться близко к источнику лучистого тепла); измеряет длину, окружность головы, груди; измерение ребенка проводят под источником лучистого тепла. Средства для измерения должны быть чистыми для каждого ребенка. Вписывает в идентификационный браслет фамилию, имя, отчество матери, пол ребенка, дату и час рождения, массу тела, длину, окружность головы и груди; фиксирует 2 браслета с информацией на запястьях ребенка. Прикрепление идентификационных бирок/браслетов, должно осуществляться в присутствии матери или партнера по родам. Акушерка одевает ребенка в «домашнюю одежду» (одноразовый подгузник, распашонки, ползунки, носочки, шапочку, свободно заворачивает в одеяло) и сверху привязывает 1 браслет. Проводит второе (контрольное) измерение температуры тела новорожденного перед переводом в палату совместного пребывания. Передает ребенка матери, сообщив ей о его состоянии и основные антропометрические данные

Акушерка родильного блока передает детской медсестре или акушерке послеродового отделения информацию о новорожденном: состояние, характер крика, цвет кожных покровов, температура, первое прикладывание к груди.

Дежурный врач-гинеколог/акушерка заносит соответствующие записи о течении родов в историю родов и заполняет необходимые графы в истории развития новорожденного:

• дата, час и минута рождения новорожденного

• акушерский анамнез

• критерии живорожденности

• антропометрические данные новорожденного – пол, масса, длина тела, окружность головы и грудной клетки;

• оценка состояния ребенка по шкале Апгар

• заносится запись о взятии крови на обследование у новорожденного (определение группы крови и Rh-фактора, реакция Вассермана), о введении витамина К.

• регистрируется время раннего прикладывания к груди матери и 2-хкратного измерения температуры тела (на 30 минуте и через 2 часа после рождения), если описанные процедуры не были проведены, указывается причина.

Детская медсестра/акушерка послеродового отделения сверяет данные истории развития новорожденного с информацией, указанной на бирке, затем переводит новорожденного в палату совместного пребывания с матерью или сопровождает с ребенком отца.

ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ СОВМЕСТНОГО ПРЕБЫВАНИЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

Совместное пребывание матери и ребенка позволяет соблюсти следующие правила: 1) контроль и соблюдение теплового режима и тепловой цепочки;

2) свободное пеленание новорожденных;

3) поддержка исключительно грудного вскармливания.

Не допускается тугое пеленание, поскольку оно ограничивает:

• движение диафрагмы и снижает вентиляцию легких,

• ухудшает кровоток в различных частях тела,

• не позволяет удерживать тепло из-за тонкой воздушной прослойки между телом ребенка и пеленками,

• снижает теплопродукцию,

• препятствует развитию нервно-мышечной координации,

• затрудняет грудное кормление (ребенок не может широко открыть рот, чтобы правильно приложиться к груди),

• способствует более длительному сну ребенка и тем самым отказу от грудного вскармливания.

Правила охраны, поддержки и поощрения грудного вскармливания включают:

1) совместное пребывание матери и ребенка 24 часа в сутки с использованием исключительно грудного вскармливания;

2) кормление по требованию не менее 8-12 раз в сутки, практика ночных кормлений;

3) строгий запрет на использование сосок, бутылочек/пустышек, кормления донорским молоком.

Ежедневный осмотр новорожденного проводит врач/детская медсестра/ акушерка. Во время которого оценивает частоту и характер дыхания ребенка, цвет кожных покровов, состояние пупочного остатка, температуру тела, двигательную активность, вскармливание грудью, характер стула, мочеиспускание.

Ведение пуповинного остатка/раны в послеродовом периоде осуществляется сухим, открытым способом без использования дезинфицирующих средств, без накладывания любого перевязочного материала. В процессе отпадения пуповины главную роль играют макрофаги и сапрофитные бактерии, поэтому использование антисептиков нарушает нормальный процесс мумификации и отделения культи. Нормальное время отпадения пуповины для доношенных детей до 1 недели, для недоношенных – до 2 недель. Запоздалое отпадение пуповины указывает на возможный иммунодефицит и недостаточную активность гранулоцитов.

До выписки родильницы и новорожденного из родильного отделения медицинский персонал проводит информационную работу по вопросам поддержки исключительно грудного вскармливания, ухода за новорожденным, послеродовой контрацепции.

ВАКЦИНАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ проводится с целью создания активного иммунитета против возбудителей гепатита В, 3-х типов полиомиелита, туберкулеза. В первые 24 часа жизни проводится вакцинация против вирусного гепатита В и полиомиелита (ОПВ). Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ) - в течение пребывания в родильном доме. В случае ранней выписки (в течение суток) возможна одновременная вакцинация против гепатита В, полиомиелита и туберкулеза.

Вакцинация против вирусного гепатита В (ВГВ) проводится рекомбинантной вакциной против ГВ. Вводится внутримышечно в переднебоковую область верхней части бедра.

Иммунизации против вирусного гепатита В подлежат все новорожденные дети с массой тела > 1500 г, независимо от HBsAg статуса матери. Если масса тела новорожденного ниже 1500 г, вакцинацию проводят после стабилизации состояния ребенка на фоне адекватной прибавки массы тела. Детям, которым показано прямое переливание крови, вакцинация против гепатита В проводится независимо от состояния при рождении.Если у женщины был острый гепатит в период беременности или женщина является носителем HBsAg антигена, рекомендуется:

• вакцинацию провести в течение первых 12 часов жизни;

• по доступности, дать противогепатитный иммуноглобулин 200 ЕД внутримышеч-но в другое бедро в течение 24 часов после рождения, но не позже чем через 48 часов после рождения.

Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ). Проводится живой лиофилизированной вакциной против туберкулеза.Вводится внутрикожно 0,05 мл разведенной вакцины на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Иммунизацию против туберкулеза проводят всем новорожденным с массой тела при рождении > 1500 г в течение пребывания в роддоме, при отсутствии противопоказаний (острое заболевание, внутриутробная инфекция, гемолитическая болезнь новорожденных). Новорожденные с массой тела при рождении <1500 г иммунизируются при достижении массы тела 1500 г или при выписке из медицинского учреждения.

Особые состояния. Если у матери имеется активный туберкулез легких и она лечилась менее чем за 2 месяцев до родов, или туберкулез установлен уже после родов необходимо:

• не проводить вакцинацию против туберкулеза (БЦЖ) при рождении;

• вызвать врача фтизиатра для консультации и назначения профилактических мер;

• грудное вскармливание не противопоказано.

Каждую мать необходимо предупредить что в месте введения БЦЖ-вакцины у ребенка через 4-6 недель может возникнуть папула, везикула или пустула размером 5-10 мм в диаметре, обработка которых противопоказана. Через 3-6 месяцев после вакцинации образуется поверхностный рубец.

Вакцинация против полиомиелита (ОПВ). ОПВ – живая аттенуированная трехвалентная полиомиелитная вакцина.Закапывается 2 капли вакцины в рот. Иммунизацию против полиомиелита проводят всем новорожденным выше 1500 г, кроме имеющих любое острое заболевание.

Новорожденные с массой тела при рождении <1500 г иммунизируются при достижении массы тела 1500 г или при выписке из медицинского учреждения.

Дети, родившиеся на дому без госпитализации в родильный дом, прививаются в первый день взятия на учет в ЛПУ по месту жительства.

ВЫПИСКА НОВОРОЖДЕННЫХ. При нормальных родах и неосложненном течении раннего неонатального периода практикуется ранняя выписка.

Выписка здорового новорожденного производится на 1-4-й день жизни. В день выписки новорожденного осматривает врач-неонатолог/педиатр. Врач заполняет историю развития новорожденного и обменную карту новорожденного, информирует мать о состоянии ребенка, проведенной вакцинации и ожидаемой реакции на введение БЦЖ.

Перед выпиской мать получает информацию об основах ухода, вскармливания новорожденного, ведении пупочного остатка, об опасных симптомах, требующих незамедлительного обращения за медицинской помощью, о профилактике синдрома внезапной детской смерти.