ЭМБРИО- И ФЕТОПАТИИ
Внутриутробное развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делится на прогенез и киматогенез. Времени прогенеза соотвествует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения, время киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения до рождения.
Внутриутробный (гестационный) этап детского развития (киматогенез) продолжается 280 дней (40 недель) от момента оплодотворения до рождения ребенка. Гестационный возраст считают, начиная с первого дня последнего менструального цикла у матери. Внутриутробный этап делится на три периода:
1) Бластогенез, с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся образованием эмбрио- и трофобласта;
2) Эмбриогенез, с 16-го по 75-й день беременности, когда совершается основной органогенез, и образуются амнион и хорион;
3) Фетогенез, с 76-го по 280-й день, когда сформировалась плацента, происходят дифференцировка и созревание тканей плода. Период фетогенеза делится на ранний фетальный период (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный период (со 181-го по 280-й день), в котором происходит созревание плода с одновременным старением плаценты. Поздний фетальный период переходит в кратковременный интранатальный период (от времени появления схваток до момента перевязки пуповины), который длится от 2-4 до 18-20 часов.
Понятие о видах внутриутробной патологии
В зависимости от сроков возникновения внутриутробной патологии различают следующие ее формы:
Гаметопатии – патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям.
Бластопатии – повреждения зиготы в первую неделю после оплодотворения (первый «критический период» пренатального развития), вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и не полностью разделившиеся близнецы, циклопия, сирингомиелия, аплазия почек). 70% поврежденных зигот гибнет до рождения.
Эмбриопатии – поражения зародыша в период от момента прикрепления его к стенке матки (15-й день после оплодотворения) до формирования плаценты (75-й день внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов систем, тератомами (эмбриоцитомами), прерыванием беременности. Наиболее опасными для возникновения патологии зародыша являются 15-40-й дни внутриутробной жизни (второй «критический период»).
Фетопатии – общее название болезней плода, возникающих с 76-го дня внутриутробной жизни до начала родов. Проявлениями фетопатии могут быть задержка внутриутробного развития, врожденные пороки развития вследствие персистирования эмбриональных структур (например, урахус, кишечный свищ, открытые артериальный проток или овальное окно, очаги метанефрогенной бластомы в почке новорожденного) или эмбриональных щелей (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры), сохранение первоначального расположения органов (крипторхизм), гипоплазии и дисплазии отдельных органов и тканей (гипопластическая дисплазия почек, олигонефрония, нефронофтиз Фанкони, микроцефалия, гидроцефалия), избыточное разрастание соединительной и других тканей при инфекциях (фиброэластоз, глиоз мозга, катаракта), врожденные болезни (гемолитическая болезнь новорожденных, гепатиты, циррозы, пневмонии, миокардиты, васкулиты, энцефалиты, транс- и изоимунные тромбоцитопенические пурпуры и лейкопении).
Третьим «критическим периодом» пренатального развитиясчитают третий триместр беременности, когда происходит значительное увеличение массы тела плода, его созревание и накопление энергетических запасов (жиров, гликогена) для успешной острой адаптации к переходу из условий внутриутробной жизни к внеутробной. Фетопатии нередко обусловливают преждевременные роды, асфиксию при рождении, метаболические и другие нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни и являются наиболее частыми причинами неонатальных болезней и смертности.
Причины патологии внутриутробного периода
В число причин патологии внутриутробного периода входят соматические заболевания матери. Болезни сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь, гипотензивные состояния), хронические заболевания органов дыхания, болезни крови (анемия), болезни почек (особенно с гипертоническим синдромом), иммунопатологические заболевания (антифосфолипидный синдром, диффузные болезни соединительной ткани), вызывая нарушения маточно-плацентарного кровообращения, препятствуют нормальному функционированию системы «мать-плацента-плод».
Эндокринопатии матери не только являются причиной соответствующих эндокринопатий у ребенка, но и нарушают процессы морфогенеза и становление функций многих органов, а также всего нейроэндокринного уровня регуляции.
Акушерско-гинекологические осложнения течения беременности – длительная угроза прерывания беременности (особенно в ранние сроки), тяжелая рвота беременных, преэклампсия, эклампсия, первичная и вторичная недостаточность плаценты – могут привести к задержке темпов роста плода, а тазовое предлежание – к поражению его мозга, гипофиза, а в дальнейшем – к гипофизарному нанизму.
Вредные внешние воздействия на организм беременной и плод – физические (температура, радиация), химические (продукты промышленной и бытовой химии, лекарственные препараты, алкоголь, никотин), биологические (инфекционные агенты и их токсины) – также могут быть причиной возникновения патологии в антенатальном периоде.
Наследственные факторы. При спонтанных абортах хромосомные аномалии выявляют в 20-65% случаев, тогда как при индуцированных абортах – лишь в 1,5-2,0% случаев. Наследственную патологию можно диагностировать у 4-6% новорожденных.
Предрасполагающим фактором является возраст родителей. Влияние возраста родителей обусловлено накоплением половых клеток с поврежденным генетическим аппаратом. Так, хромосомные аномалии, генные мутации в гаметах могут возникнуть под влиянием перенесенных вирусных инфекций, лекарств, химических веществ, проникающей радиации. С возрастом у женщин ослабевает отбор яйцеклеток для оплодотворения. Установлено, что пороки развития опорно-двигательного аппарата и дыхательной системы у детей от юных матерей (до 16 лет) встречаются достоверно чаще, чем при возрасте матери 22-30 лет. У женщин старше 35 лет достоверно чаще рождаются дети с пороками развития ЦНС, множественными пороками, значительно возрастает частота рождения детей с трисомиями 13-й, 18-й или 21-й пар хромосом. Кроме того, установлена связь частоты рождения детей с расщелинами губы и неба, хондродистрофией, аномалиями половых хромосом, синдромами Апера, Крузона, Марфана с возрастом отца. По данным экспертов ВОЗ, риск мутаций при возрасте отца старше 30 лет увеличивается в 1,3-1,7 раза (за 1,0 принят уровень мутации в возрастной группе до 30 лет).
Патогенез патологии внутриутробного периода
Перечисленные этиологические факторы действуют на плод непосредственно (радиация, летальные мутации, инфекционный агент) или нарушают маточно-плацентарное кровообращение и функции плаценты. Плацента, выполняя транспортную, дыхательную, метаболическую и барьерную функции, является также регулятором иммунобиологических взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод». Нарушение транспортной функции плаценты приводит к снижению обеспечения плода энергетическими субстратами (как следствие этого – к гипотрофии). Недостаточность ее дыхательной функции вызывает гипоксию, дефицит АТФ, что, в свою очередь, ведет к развитию патологического ацидоза, нарушает функции цитомембран клеток, лизосом, митохондрий, сосудистой стенки.
Все это приводит к повреждению клеток, тканевой гипоксии, повышению сосудистой проницаемости, расстройствам микроциркуляции, нарушению водно-электролитного баланса, еще более ухудшающих энергетические процессы в тканях, в частности, мозга, и вызывающих энцефалопатии. Повреждения сосудистой стенки и ацидоз активируют фактор XII, систему кининов, комплемента, что способствует развитию тромбогеморрагического синдрома. Длительная внутриутробная гипоксия ведет к расстройствам морфогенеза, появлению дизэмбриогенетических стигм, задержке внутриутробного развития, нарушению гормонального статуса, который может быть связан с нарушением эндокринной функции плаценты. На становление функции желез внутренней секреции плода непосредственное влияние оказывают соответствующие железы матери, гормоны плаценты и обмен веществ.
Иммунологические взаимоотношения в системе «мать-плацента-плод»включают как процесс стимуляции иммуногенеза, так и механизмы иммунологической толерантности. Их нарушения – одно из центральных звеньев патогенеза многих форм патологии внутриутробного развития, недонашивания, иммунодефицитных состояний новорожденных и даже пороков развития.
Инфекционный процесс в плаценте нарушая все ее функции, в том числе барьерную, способствуя транспорту инфекционных агентов, антигенов и антител с возможными цитотоксическими свойствами, формируя порочный круг, приводящий к хронической гипоксии плода, задержке его развития, недонашиванию.
При беременности часто обостряются хронические заболевания органов пищеварения, повышается проницаемость кишечного барьера, изменяется толерантность к различным компонентам пищи, что создает предпосылки для поступления из кишечника беременной липополисахарида (ЛПС) кишечной микрофлоры. Освобождение под действием ЛПС биологически активных веществ из тучных клеток может повысить проницаемость плаценты и нарушить ее функции, усилить транспорт антигенов, антител и иммунокомпетентных клеток, что приводит к срыву иммунологических и гормональных механизмов обеспечения нормального внутриутробного развития плода.
Кроме того, нерациональное питание матери в последнем триместре беременности – избыток животного белка и недостаток овощей, злоупотребление пищевыми продуктами, являющимися облигатными аллергенами (мед, шоколад, орехи, яйца, сыр, рыба, клубника, цитрусовые, смородина, а также коровьим молоком и продуктами из него) – служит основой формирования атопического диатеза и экссудативно-катаральной аномалии конституции у ребенка.
Прием фолиевой кислоты вместе с некоторыми другими витаминами, железом, медью и цинком, за 2 недели до зачатия и в первые 6 недель беременности приводит к достоверному уменьшению частоты повторных рождений детей с врожденными пороками развития, в частности с дефектами нервной трубки. Ликвидация дефицитных состояний в преконцептуальный период и ранние сроки беременности снижает частоту врожденных пороков развития.
