Клинические методы оценки состояния плода

Широкое внедрение в клиническую практику различных методов оценки состояния плода способствует значительному снижению перинатальной смертности, которая является одним из основных показателей уровня развития медицинской помощи. Диагностика осуществляется в двух направлениях: 1 – оценка особенностей анатомического развития плода, 2 – изучение его функционального состояния.

Для оценки состояния плода во время беременности и в родах используются клинические, биохимические и биофизические методы исследования.

Клинические методы пренатальной диагностики несложны, но диагностическая точность их недостаточна.

Один из наиболее простых клинических методов - планиметрическая оценка (определение высоты стояния дна матки и окружности живота и их оценка). Но на высоту стояния дна матки могут оказывать влияние различные факторы (количество плодов, тип предлежания, предлежание плаценты и т.д.). Может быть полезной также аускультация плода и определение двигательной активности плода (количество его движений за определенный период времени, определяемое самой беременной). В целом они носят ориентировочный характер и не заменяют скринингового ультразвукового и биохимического исследования[6,c.110].

К клиническим методам диагностики относятся:

- аускультация,

- определение частоты движения плода,

- определение темпа роста матки,

- определение характера окрашивания амниотической жидкости (при амниоскопии, амниоцентезе, излитии околоплодных вод).

Ультразвуковое исследование является одним из наиболее объективных методов диагностики внутриутробной задержки роста плода. Ультразвуковой диагноз данной патологии основывается на сопоставлении полученных при исследовании данных фетометрии с нормативными показателями для данного срока беременности. Различают симметричную и асимметричную формы задержки роста плода, которые характеризуются различными соотношениями основных фетометрических показателей, сроками возникновения и этиологическими факторами. При симметричной форме все фетометрические показатели (бипариетальный размер головки, средние диаметры грудной клетки и живота, длина бедра) находятся ниже нормальных значений индивидуальных колебаний для соответствующего срока беременности. Асимметричная форма характеризуется преимущественным уменьшением размеров живота и грудной клетки. Бипариетальный размер головки и длина бедра плода остаются в пределах нормальных значений. Следовательно, именно эти два показателя могут служить критериями для разграничения форм внутриутробной задержки роста плода. При ультразвуковой фетометрии возможно определение степени тяжести внутриутробной задержки роста плода.

В настоящее время эхография позволяет исследовать большинство внутренних органов плода: сердце, печень, желудок, почки и надпочечники, мочевой пузырь, что дает возможность при выраженных аномалиях развития досрочно прервать беременность.

Для диагностики гипоксии плода необходимы:

- оценка сердечной деятельности плода:

- оценка двигательной активности плода;

- амниоскопия;

- УЗИ плода и плаценты.

Сердечную деятельность плода оценивают на основании результатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов - каждые 15-30 мин и вне схватки, во втором периоде родов - после каждой схватки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной деятельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.

Двигательную активность плода оценивают по результатам подсчета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здоровых беременных женщин двигательная активность плода возрастает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакции сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс)[5,c.98].

Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром задержки развития плода, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых можно установить хроническую внутриутробную гипоксию плода.

Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:

- КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

- УЗИ с допплерографией;

- определение биофизического профиля плода, ультразвуковую плацентографию;

- амниоцентез;

- биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотно-щелочного равновесия плода;

- исследования уровня гормонов.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб выполняют с целью своевременного выявления компенсаторных возможностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-тест), термической пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрессовых) проб позволяет диагностировать гипоксию плода и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый тест используют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.

УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать кровоток в аорте и пуповине плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока[7,c.110].

Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном течении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрессивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При плацентарной недостаточности имеют место истончение или утолщение плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Ультразвуковое исследование является наиболее надежным и точным методом антенатальной диагностики состояния плода.

Метод позволяет:

- проводить динамическую фетометрию,

- оценивать общие и дыхательные движения плода,

- сердечную деятельность плода,

- толщину и площадь плаценты,

- объем амниотической жидкости,

- измерять скорость плодово-маточного кровообращения.

Прежде всего, определяют бипариетальный размер головки плода (БПР), средние диаметры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода.

Наиболее, доступным, надежным и точным методом оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности является кардиотокография (КТГ) плода.Поведенческие реакции плода и характер его сердечной деятельности тесно связаны с его внутриутробным состоянием и сроком беременности. Реакции со стороны плода на воздействие внешних факторов, на изменения собственного метаболизма достаточно типичны, что позволяет систематизировать их для оценки его состояния. Интенсивное наблюдение за сердечной деятельностью плода расширило диагностические возможности, позволило своевременно выявлять показания к экстренному родоразрешению и тем самым снизить показатели перинатальной смертности.

Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, преобразующихся в изменении частоты сердечных сокращений и отображающихся в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения. В современных фетальных мониторах обычно используются ультразвуковые датчики частотой 1,5 и 2,0 МГц. Современные приборы оснащены также датчиками, регистрирующими одновременно сократительную деятельность матки и движения плода. В клинической практике наибольшее распространение имеют наружные датчики, применение которых практически не имеет противопоказаний и лишено каких-либо осложнений или побочных действий[4,c.141].

Наружный ультразвуковой датчик помещают на передней брюшной стенке беременной в точке наилучшей слышимости сердечных тонов плода. В современных фетальных кардиомониторах предусмотрен индикатор, демонстрирующий качество регистрации сердцебиений плода. На поверхность датчика наносят слой специального геля для обеспечения оптимального контакта. Наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. На его поверхность гель не наносят. После прикрепления датчика необходимо установить оптимальный базальный уровень регистрации. Применение наружной кардиотокографии (КТГ) позволяет проводить непрерывное наблюдение за сердечной деятельностью плода в течение длительного времени. Кроме датчиков, фетальные мониторы снабжены специальным устройством для регистрации шевелений плода. С его помощью пациентка самостоятельно отмечает каждый эпизод шевеления. Кардиотокографическое исследование можно проводить в положении беременной на спине, но лучше при легком повороте на левый бок.

Проведение кардиотокографии считается обоснованным только с 32-й недели беременности. При использовании приборов с автоматическим анализом кардиотокограмм исследование можно проводить начиная с 26-й недели беременности.

К биохимическим методам диагностики состояния плода относятся:

-исследование гормонального профиля: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены (эстриол), прогестерон, пролактин, тиреоидные гормоны, кортикостероиды;

- определение степени зрелости плода на основании цитологического исследования околоплодных вод и концентрации фосфолипидов (лицетина и сфингомиелина) в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза;

- исследование крови плода, полученной путем внутриутробной пункции – кордоцентез;

- биопсия ворсин хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.

Для оценки состояния плода во время беременности исследуют также гормональную активность фетоплацентарной системы, которая в известной мере зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты. Среди биохимических методов исследования наиболее широкое применение в практике нашли определение концентрации эстриола и плацентарного лактогена в организме матери.

У небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена – эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40мг. Выделение менее 12 мг/сут указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола до 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследования и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста матери плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода[7,c.56].

Амниоцентез - исследование амниотической жидкости, полученной путем трансабдоминальной (реже - трансцервикальной) пункции амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести цитологическое и биохимическое исследование клеток плода, определить его пол, хромосомную патологию, болезни обмена, пороки развития (в сроки беременности 16-18 нед).

Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II и III триместров беременности дают возможность выявить функциональное состояние плаценты.