Паспортная часть
ФИО: Шайкенова Корлан Шалкарбаевна
Дата рождения: 03.07.1938г
Пол: женщина
Место работы:пенсионерка
Адрес: г.Астана,ул.Жумабаева д 9/1,кв 68
Дата и время поступления: 07.03.2017г 5-30ч
Жалобы при поступлении: на одышку в покое,свистящие хрипы в груди,кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера,озноб,общую слабость,быструю утомляемость.
Аnamnesis morbi: Длительный кашлевой анамнез,по этому поводу не обследовалась,лечение не принимала.Данное ухудшение состояния в течение сегодняшнего дня,когда стала отмечать озноб,усиление кашля,по этому поводу принимала Грипго,07.03.2017 г ночью внезапно усилилась одышка,появились хрипы в груди,повысилась температура тела до 37,7С.В связи с чем вызвали СМП,доставлена в ГДБ1.В приемном покое осмотрена пульмонологом,учитывая бронхообструктивный синдром,дыхательную недостаточность госпитализированав экстренным порядке в пульмонологическое отделение.
Anamnesis vitae: Пациентка родилась 7 марта 1938 года, в срок, доношенным. Была 5 ребенком в семье, вскармливался молоком матери, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Условия жизни в детстве были удовлетворительные. Ходить и говорить начал в возрасте, соответствующим среднестатистическим нормам. Учиться начала в возрасте 7 лет. Вышла замуж в 20 лет,беременность 5,роды 5.Сейчас живет с внуками.Вредные привычки – отрицает. Аллергоанамнез - не отягощен.Гепатит,туберкулез,кож-вен.заболевания отрицает.Операции,травмы отрицает.Гемотрансфузии отрицает. Отмечает длительный контакт с продуктами сгорания органического топлива(много лет топила печь).Страдает артериальной гипертензией по поводу которой принимает Энап.
Status praesens
Общее состояние: средней степени тяжести,за счет бронхообструктивного синдрома,дыхательной недостаточности.
Сознания: ясное.
Телосложение: астеническое, рост 155см, вес 48кг.
Температура тела: 37,2С
Кожные покровы: чистые,влажные,горячие на ощупь.
Периферические лимфоузлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, тонус снижен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.
Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома барабанных палочек не обнаружено. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.
Система дыхания.
Дыхание через нос свободное.Деформация мягких тканей,покраснения и изьявления наружного края ноздрей,герпетической сыпи нет.
Гортань-деформация и отечности в области гортани отсутствуют.
Грудная клетка астеническая.При пальпации болезненные участки не выявлены.Снижение эластичности грудной клетки.Голосовое дрожание симметричное,двустороннееиослабление.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких: справа слева
высота стояния верхушек спереди 6 см 6 см
высота стояния верхушек сзади 8 см 8 см
Ширина полей Кренига 9 см 9 см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии 7 межреберье не определяется
по срединно-ключичной линии 7 ребро не определяется
по передней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
по средней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
по задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро
по лопаточной линии 11 ребро 11 ребро
по околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток
11 грудного позвонка 11 грудного позвонка
Перкуторно над грудной клеткой выслушивается коробочный оттенок перкуторного звука.
ЧДД 24-25 в минуту.Аускультативно дыхание жесткое,выслушиваются сухие свистящие хрипы по всем полям.SpO2 87%/.Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.
Система кровообращения.
При исследовании сосудов видимых пульсаций не выявлено. Артерии при пальпации эластичные. Пульс на лучевых артериях 81 в минуту, симметричный, ритмичный, напряженный, полный, большой по величине и скорый по форме. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стопы сохранена. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет.
Артериальное давление на обеих руках: систолическое - 110, диастолическое - 70 мм. рт. ст.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - 2,5 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.
Левая - 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.
Верхняя - по 3 ребру по левой парастернальной линии.
Поперечник сердца составляет 12 см.
Границы абсолютной тупости:
Правая - на 2 см кнаружи от левого края грудины в IV межреберье.
Левая - на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.
Верхняя - по нижнему краю IV ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца приглушены,ритм правильный.. Частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм отсутствуют.
Система пищеварения.
Язык умеренно обложен белым налетом, влажный, цианотичный, язв и трещин нет, сосочковый слой хорошо выражен.Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, чистые, влажные, безболезненные, без налетов и изъязвлений. Признаков кровоточивости, гнойных выделений нет. Зев, задняя стенка глотки, миндалины без изменений. Запах изо рта отсутствует.
Живот правильной конфигурации, симметричный, пупок втянут. Наличия расширенных подкожных вен, видимой перистальтики не выявлено. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация:
Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки и печени отсутствуют.
Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного.
В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде мягкого, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев.
Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются.
Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего.
Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде порожка, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются.
Перкуссия живота:
При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук.
Шум плеска отсутствует.
Аускультация кишечника:
Выслушивается перистальтика кишечника.
Стул со слов склонен к запорам, безболезненный.
Исследование печени:
Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается. Границы:
Размеры печени по Курлову:
Большой прямой размер по правой срединно-ключичной линии - 10 см.
Малый прямой размер по передней срединной линии - 9 см.
Косой размер по краю реберной дуги - 8 см.
Печень не увеличена, безболезненна, край ее мягкий, острый, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера отрицательные.
Исследование селезенки:
Перкуторные границы: длинник по X ребру составляет 8 см, поперечник - 6 см.
Селезенка пальпаторно не определяется.
Система мочеотделения.
Поясничная область без изменений. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система и органы чувств.
Интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, равной величины. Реакция их на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речевых расстройств нет. Движения скоординированы, в позе Ромберга устойчив.
На основании жалоб больного,данных анамнеза и данных обьективного обследования можно поставить предварительный диагноз: ХОБЛ,тип В,в стадии обострения.ТЭЛА,низкий риск.ДН 1 степени.АГ 2 риск 2.
Клинические синдромы: бронхообструктивный,дыхательной недостаточности.
План обследования:
-ОАК
-ОАМ
-БХ(общийбелок,мочевина,креатинин,АЛТ,АСТ)
-Коагулограмма
-Рентген ОГК
-КТ ОГК
-ЭКГ,ЭхоКГ
-Анализ мокроты на бак.посев
-Анализ мокроты на БК 3-х кратно
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Общий анализ крови от 07.03.2017г: HGB 113 г/л, эритроциты 3,99х1012/л, Нт 32,6%, лей5,2х109/л, лимфоц27,6%нейтрофилы-70,3%,тромбоцит-211х109/л/
Общий анализ крови от 09.03.17г: HGB 108г/л, эритроциты 3,85х1012/л, Нт 33%, тромб 209х109/л, лейк 11,0х109/л.
Биохимический анализ крови от 07.03.17г: общий белок 63,мочевина-4,5ммоль\л, креатинин 57 ммоль/л, глюкоза 6,7 ммоль/л, АЛТ 5,2 мккат/л, АСТ 14,3 мккат/л, общий билирубин 4,3 ммоль/л, общ амилаза-36.
Биохимический анализ крови от 08.03.17г: общий белок 58,9,альбумин-35,3г/л,мочевина-4,2ммоль\л, креатинин 39 ммоль/л, глюкоза 5,8 ммоль/л, АЛТ 6,0мккат/л, АСТ 17,8 мккат/л, общий билирубин 2,8 ммоль/л.
Общий анализ мочи от 09.03.17: кол.50,0мл, цвет св/жел, прозрачность слабо-мутная, отн.пл 1010, белок-отр, пл.эпит 1-2 в п/зр, лейкоциты 1-2 в п/зр.
Общий анализ мочи от 10.03.17: кол.30,0мл, цвет св/жел, прозрачность слабо-мутная, отн.пл мм, белок-0,198г/л,, пл.эпит 3-2 в п/зр, лейкоциты 7-9 в п/зр,эрит-13-16 в п/з,слизь+++,бакт.+
Коагулограмма от 08.03.17г: АПТВ 31,1. ПВ 17,7.МНО 1,26
Коагулограмма от 07.03.17г:Д-димер-3,52 мкг/мл.
Анализ мокроты на БК от 09.03.17г: трехкратно-отр.
R-граф. ОГК от07.03.2017: Заключение:Р-признаки бронхита.Пневмофиброз.
КТ ОГК от 10.03.17г: Заключение:Локальный пневмофиброз с обеих сторон с единичными кальцинатами.Медиастинальная лимфоаденопатия.Хронический бронхит.Аорто,коронаросклероз.
ЭКГ от 07.03.2017 Заключение: Ритм синусовый, правильный, сЧСС 88 уд.в мин. ЭОС нормальное положение.Блокада правой ножки пучка Гиса.
ЭхоКГ от 07.03.17г: Аортосклероз.Регургитация Ак+1-1,5 ст.МК 1,5ст.ТК 1,5ст.Незначительная гипертрофия ЗСЛЖ.Диастолическая дисфункция ЛЖ желудочка по 1 типу.Глобальная систолическая функция ЛЖ удовлетворительная ФВ 63%.Нарушений локальной сократимости миокарда не выявлено.Незначительная легочная гипертензия РСДЛА 29-30мм.рт.ст.
На основании жалоб больного,на основании анамнеза заболевании,анамнеза жизни,данных обьективного обследования,на основании результатов лабораторных и инструментальных исследований можно поставить окончательный диагноз:
Основной диагноз: ХОБЛ,тип В,в стадии обострения.ТЭЛА низкий риск.
Осл.: ДН 1 степени.Вторичная легочная гипертензия 1 ст.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 2 риск 2.ХСН ФК 1 по NYHA.Анемия легкой степени,неясного генеза.
Дифференциальная диагностика:
1Симптомы: при БА приступы проявляются время от времени (например, в отдельные дни, либо посезонно), в то время как при ХОБЛ кашель и одышка присутствуют постоянно, но медленно прогрессируют.
2 Наследственность: если ХОБЛ по наследству не передается, то в случае БА существует наследственность, причем с отягощением.
3 Вредные привычки больного: при расспросе больного ХОБЛ выясняется, что он заядлый курильщик, а бронхиальной астме могут подвергаться люди независимо от того, курящие они или нет.
4Возраст: как правило чаще всего БА может начинаться у людей детского и молодого возраста (реже — пожилого), а хронической обструктивной болезнью легких обычно поражаются пациенты возрастом старше 40 лет.
5 Внелегочное проявление: при ХОБЛ болезнь никак больше не проявляется, но при БА может наблюдаться крапивница, конъюнктивит, ринит, дерматит.
6 Обструкция бронхов: она необратима при ХОБЛ, но ее можно избежать.
7Легочное сердце: при тяжелом течении ХОБЛ у больных может наблюдаться увеличение желудочка, предсердия и расширение стенок, которые находятся в правой части сердца, но больным БА этого можно не опасаться.
Лечение:
1)Режим 2.Диета №10
2)Цеф3 по 1.0гр на 200,0мл физ. р-ра в/в,капельно, 2 раза в день
3)Преднизолон 60мг на 200,0 физ.р-ра в/в,капельно,2 раза в день
4)Физ.р-р 1мл+10 кап беродуала 2 раза в день через небулайзер.
5)Амбро по 4,0мл 1 раз в день в/в
6)Фамо по 40мг 1 таб 1 раз в день
7)Фраксипарин по 0,6мл 1 раз в день п/к
8)Кислородотерапия
Учитывая остро возникшую одышку,повышение уровня Д-димера в крови до 3,5мкг/мл,наличие легочной гипертензии 1 ст,у больной имело место тромбоэмболия в системе легочной артерии,кроме того у больной сохраняется риск повторного ТЭЛА-рекомендовано амбулотарное дообследование.
На фоне проводимой терапии отмечается положительная клиническая динамика: уменьшилась эксператорная одышка, частота и интенсивность кашля, повысилась толерантность к физическим нагрузкам.Гемодинамика стабильная, АД 120\80 мм рт. ст. Сатурация О2-96% (в покое без кислорода). Пациентка выписывается в удовлетворительном состоянии, под наблюдение участкового терапевта, пульмонолога.
Лечебно-трудовые рекомендации:
1."Д" учет у терапевта,пульмонолога,кардиолога по месту жительства.
2.Соблюдение диеты:ограничение поваренной соли до 6 г сут,при отечном синдроме ограничение жидкости до 600-800мл/сут,из рациона исключить жирные сорта мяса и рыбы,жареные блюда,острые закуски,соленые и капченые продукты.
3.Контроль обзорной рентгенографии ОГК,ЭКГ,ЭХО КГ-1 раз в год.
4.С целью уточнения источника ТЭЛА-амбулаторное дообследование:
-УЗДГ вен нижних конечностей
-Анализ крови на онкомаркеры
-ФГДС,колоноскопия
-УЗИ ОБП,ОМТ
5.Контроль ОАК
6.Ксарелто по 10 мг 1 таб 2 раза в день 2 недели,затем по 10 мг в сутки-месяц,с коррекцией дозы после контроля Д-димера в крови.
7.Спирива по 18 мкг по 1 вдоху 21 раз в день-длительно,после ингаляции через 10 мин полоскать рот.
8.ДАИ Беродуал по 1-2 вдоха до 4 раз в день-ситуационно,при приступах удушья.
9.При обострении ХОБЛ-пульмикорт по 0,5мг+беродуал по 10 кап 2 раза в день через компрессионный небулайзер-10-14 дней.
10.Контроль за сатурацией О2 посредством пульсоксиметра.
11.Дыхательная гимнастика.
АО"Медицинский Университет Астана"
Кафедра:"Внутренних болезней интернатуры"
История болезни
Клинический диагноз: ХОБЛ,тип В,в стадии обострения.ТЭЛА.
Осл.: ДН 1 степени.Вторичная легочная гипертензия 1 ст.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 2 риск 2.ХСН ФК 1 по NYHA.Анемия легкой степени,неясного генеза.
Выполнила: Кенес А.Ж. 799 ВБ
Проверила: Пшенбаева А.С.
