Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице

II. Перзетхананың, аурухананың босану бөлімшесінің босанушы туралы мәліметтері

Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________

2. Туған күні (Дата рождения)______________________________

3. Мекен-жайы (Адрес) ___________________________________

4. Түскен күні (Дата поступления) ___ босанды (роды произошли) _______________________________________________________________

күні, айы, жылы

(число, месяц, год)

5. Босану ағымының ерекшелектері (ұзақтығы, анасы мен баласындағы асқынулар және т.б.) (Особенности течения родов (продолжительность, осложнения у матери и плода и др.)) ________________________

________________________________________________________

6. Босану кезіндегі оперативті көмектер (Оперативные пособия в родах)

________________________________________________________

7. Жансыздандырылуы: қолданылды, қолданылған жоқ (астын сызыңыз), қандай, тиімділігі (Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, эффективность) _____________________________________

________________________________________________________

8. Босанудан кейінгі кезеңінің ағымы (аурулары) (Течение послеродового периода (заболевания))

________________________________________________________

9. Шығуы (Выписана на) ________ күні, босанғанан кейін (день после родов) ______________________________________________________

10. Анасының шыққандағы жағдайы (Состояние матери при выписке)

________________________________________________________

11. Баланың жағдайы (Состояние ребенка) ___________________

туған кезінде (при рождении)_______________________________

перзентханада (в родильном доме) __________________________

шыққан кезінде (при выписке) ______________________________

________________________________________________________

12. Баланың салмағы (Масса (вес) ребенка):

туған кезінде (при рождении) _______________________________

шыққан кезінде (при выписке)_______________________________

13. Баланың туған кезіндегі бойы (Рост ребенка при рождении)___________________________________________________________________

14. Анасына патронаж қажет пе: иә, жоқ (астын сызыңыз), көрсетімдері (Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть), показания)

________________________________________________________

15. Ерекше ескертпелер (Особые замечания) __________________

________________________________________________________

«____» _____________ 20 ___ж.(г.)

Акушер-гинеколог дәрігер (Врач акушер-гинеколог) ____________

III. Перзентхананың, аурухананың босану бөлімшесінің нәресте туралы мәліметтері

Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном

1. Босанушының тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество родильницы) _____________________________________________________

2. Мекен-жайы (Адрес)____________________________________

________________________________________________________

3. Босанғаны (Роды произошли) ____________________________

күні, айы, жылы (число, месяц, год)

4. Бала сан бойынша нешінші жүктіліктен туылды (От которой беременности по счету родился ребенок) _______________________________

жүктілік мерзімі (со сроком беременности) __________ апта (недель)

Алдыңғы жүктіліктерінің аяқталуы: абортпен, жасанды, өздігінен (Предшествующие беременности закончились: абортами, искусственными, самопроизвольными) _____ босануымен (родами) ____ оның ішінде өлі бала туылуымен (в т.ч. с мертвым плодом).

5. Бір бала немесе егіз балалар босануы (астын сызыңыз), егіз балалар туғанда сан бойынша нешінші туғанын көрсетіңіз (Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть), при многоплодных родах родился по счету)

________________________________________________________

6. Босану ағымының ерешеліктері (ұзақтығы, анасы мен баласындағы босану кезіндегі асқынулар) (Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в родах у матери и плода))____

________________________________________________________

7. Жансыздандыру: қолданылды, қолданылған жоқ (астын сызыңыз), қандай, тиімділігі (Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, эффективность) __________________________________________

________________________________________________________

8. Босанудан кейінгі кезеңінің ағымы (сырқаттары) (Течение послеродового периода (заболевания)) ___________________________________

________________________________________________________

9. Шығуы (Выписана на)_________ күні, босанғанан кейін (день после родов)______________________________________________________

10. Шыққандағы анасының жағдайы (Состояние матери при выписке)____________________________________________________________

________________________________________________________

11. Баланың жынысы: ер., әйел, туған кезіндегі салмағы (Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении) _________, шыққан кезіндегі салмағы (при выписке) ______________, туған кезіндегі бойы (рост при рождении) _________________________________________________

12. Баланың жағдайы (Состояние ребенка):

туған кезінде - Апгар шкаласы бойынша бағасы - жылауы - бірден, жоқ (при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет)

________________________________________________________

Тірілту шаралары жүргізілді ме (астын сызыңыз), қандай) (Проводились ли меры по оживлению, какие)

________________________________________________________

Перзентханада өмірінде бірінші рет емізілді (в родильном доме - приложен впервые в жизни к груди на) _____ күні (день)

________________________________________________________

тамақтандыру - омыраумен, сауылған анасының сүтімен, донор сүтімен (астын сызыңыз), донорлық ана сүтімен тамақтандырғанда себебін көрсетіңіз (вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора (подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским грудным молоком, указать причину)_________________________

________________________________________________________

кіндігінің түсуі өмірінің (пуповина отпала на) _______ күні (день жизни)

Ауырды, ауырған жоқ (Не болел, болел) ______________________

(астын сызыңыз) (подчеркнуть).

Диагноз_________________________________________________

________________________________________________________

Емдеу (Лечение)__________________________________________

________________________________________________________

Шыққан кезде (При выписке)_______________________________

________________________________________________________

13. Туберкулезге қарсы егу толығымен өткізілді, жоқ (астын сызыңыз), өткізілмесе себебін көрсетіңіз (Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет (подчеркнуть), если нет, то указать причину)

________________________________________________________

14. Ұсыныстар (Рекомендации)_____________________________

________________________________________________________

15. Ерекше ескертулер (Особые замечания) ___________________

________________________________________________________

____________________________ 20___ж.(г).

Акушер-гинеколог дәрігер (Врач акушер-гинеколог) ____________

Педиатр дәрігер (Врач педиатр) _____________________________

Приложение 2

к Правилам оказания

стационарной помощи

в медицинских организациях

по охране здоровья матери и ребенка

форма

Формат А 5

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Нысанның БҚСЖ бойынша коды Код формы по ОКУД ____________ ҚҰЖЖ бойынша ұйым Код организации по ОКПО ______
Ұйымның атауы Наименование организации

Жедел медициналық көмек станциясының

(ауру тарихына тігіледі)

ІЛЕСПЕ ПАРАҒЫ

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ