Характеристика психосоматичних розладів

Психосоматична медицина розрізняє три групи психосоматичних розладів:

конверсійні симптоми
функціональні синдроми (органні неврози)
психосоматичні захворювання (психосоматози).

При конверсійних симптомах невротичний конфлікт одержує вторинну соматичну відповідь і переробку (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер). Симптом має символічний характер, а демонстрація симптомів може пояснюватися як спроба вирішення конфлікту. Віднесення конверсійних симптомів до психосоматичних можна вважати обґрунтованим у тих випадках, коли вони не супроводжуються іншими дисоціативними (конверсійними) розладами, зокрема психопатологічними (амнезією, трансом тощо). У протилежному випадку їх варто розглядати як невротичні [8].

Функціональні синдроми є найбільш типовими і добре відомими лікарям загальної практики. Вони являють собою набір симптомів, що вражають різні органи і системи: серцево-судинну, шлунково-кишкову, дихальну, сечостатеву і рухову.

З розладів серцево-судинної системи типовими є так звані "неврози серця", гіперкінетичний серцевий синдром, пароксизмалъні суправентрикулярні тахікардії і синдром вегетативно-судинної (нейроциркуляторної) дистонії. У поняття "неврозу серця", або функціональних порушень серцевого ритму включають порушення серцевої діяльності, що виявляються тахікардією, відчуттям прискореного серцебиття, серцевими спазмами і короткими аритміями (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер) [8]. Пацієнти вказують на відчуття здавлювання в області серця, що супроводжується задишкою, різноманітними парестезіями, страхом ядухи і розвитку інфаркту міокарда. Найбільш розповсюдженим є синдром вегетативно-судинної дистонії. З урахуванням поділу вегетативної нервової системи на симпатичний і парасимпатичний відділи і перевага в клінічній картині проявів одного з них, синдром вегето-судинної дистонії виявляється в двох формах: симпатикотонічній і вагоінсулярній. При симпатикотонічній формі переважають блідість і сухість шкіри, холодні кінцівки, блиск очей і легкий екзофтальмізм, нестійкість температури, схильність до тахікардії, тахипное, тенденція до підвищення артеріального тиску, м'язове тремтіння, парестезії, мерзлякуватість, неприємні відчуття в області серця. Для ваготонії характерні холодна, волога, бліда шкіра, -гіпергідроз і гіперсалівація, яскравий червоний дермографізм, брадикардія, тенденція до артеріальної гіпотонії, дихальна аритмія, схильність до непритомностей і збільшення в масі. У рамках функціональних розладів синдром везітативно-судинної дистонії може виявлятися як пароксизмально, так і перманентно.

До психовегетативних симптомів зараховують також порушення циклу сон-бадьорість (у вигляді гіперсомнічного й агрипнічного синдромів) і порушення терморегуляції (наприклад, субфібрилітет). Під функціональними (істеричними) гиіперсомніями розуміють порушення стану бадьорості у вигляді тривалої спячки людини, що настає після сильних емоційних переживанб. У літературі найбільш тривалий випадок істеричної гіперсомнії, що продовжувався 164 дні спостерігав Gaіrdner [11]. Агрипнічний синдром характеризується стійким безсонням і пов'язаними з ним вегетативним проявами. Субфебрилітет як реакція організму на психоемоційні впливи характеризується підвищенням температури тіла і неадекватних температурних реакцій.

Типовими функціональними синдромами порушень дихальної системи є гіпервентиляційний синдром, кашель "закочування", т.зв. "невротичний дихальний синдром". Синдром гіпервентиляції характеризується прискоренням і частішанням дихання, пов'язаним з почуттям недостачі повітря, стиснення в грудях і компульсивно глибоким диханням. У хворого можуть з'являтися такі симптоми як судорожне зведення кінцівок, парестезії в області рота і кінцівок, нерідко аерофагія і метеоризм. При невротичному дихальному синдромі дихання характеризується заглибленими вдихами, які часто перериваються, подовженим гучним видихом. Хворі вказують на неможливість зітхнути "повними грудьми", відзначаючи скутість грудної клітини ("дихальний корсет"). Кашель "закочування" виявляється надрчастістю, почуттям незадоволення після кожного наступного відкашлювання. Він може виявлятися т.зв. "підкашлюваннями" - своєрідними руховими актами, метою яких є усунення дискомфорту в дихальному горлі ("зняття плівки або слизу") [4].

Розлади, що стосуються шлунково-кишкового тракту, розділяються на функціональні симптоми і порушення режиму харчування. До першого відносяться: аерофагія, метеоризм, запори і діарея; до других - анорексія і булімія. При аерофагії відбувається заковтування людиною великої кількості повітря з почуттям переповнення. Саме тому частим симптомом аэерофагії вважається голосна насильно спричинена відрижка повітрям. Пацієнти схильні з метою усунення почуття дискомфорту в області шлунка неодноразово і часто робити відрижку. При цьому не завжди вона досягає мети, і потрібне багаторазове повторення даної дії. Ознаками метеоризму виступають неприємне "бурління і гурчання" у животі, що супроводжується почуттям дискомфорту, а іноді і болем. Розлади режиму харчування у вигляді нервової анорексії полягає в зникненні в людини в силу емоційних переживань і психологічних причин апетиту. Вона схильний відмовлятися від їжі, що нерідко супроводжується блювотою. Булімія характеризується протилежними ознаками: частою появою окреслених у часі приступів голоду і пов'язаного з ним переїдання, а також активним контролем ваги шляхом частих рвот або використання проносних.

До функціональних розладів сечостатевої системи звичайно зараховують функціональні сексуальні розлади: психогенну імпотенцію, аноргазмію, вагінізм, диспареунію, передчасну ейякуляцію. Симптом психогенної імпотенції виявляється порушенням ерекційної складової копулятивного циклу, зникненням достатньої для здійснення коітуса ерекції при збереженому рівні лібідо. Передчасна ейякуляція характеризується сім'явиверганням або до початку коітального контакту, або в процесі його, але до досягнення оргазму партнеркою. Перераховані синдроми, що виникають у чоловіка, супроводжуються глибокими психологічними переживаннями і вторинними соматоформними розладами. Функціональні сексуальні порушення в жінок включають втрату здатності відчувати задоволення при сексуальній взаємодії (аноргазмія), поява болючих і інших неприємних відчуттів під час коітального контакту (диспареунія) і спастичне скорочення м'язів піхви при підготовці до коітального контакту або гінекологічного обстеження (вагінізм) [14].

Окремими симптомами функціональних психосоматичних розладів вважаються болючий синдром і сверблячку. Перший виявляється двома формами психогенним болем і фантомним болем. Участь психологічних факторів у формуванні болючих відчуттів загальновизнано. Однак, учені виділяють самостійну форму болю - психогенну, у тих випадках, коли говорити про інші фактори, що викликають її можна лише умовно. Часто психогенний біль сполучається з іншими функціональними розладами. Так, у рамках диспарсунії основним симптомом є біль, що виникає в статевих органах жінки тільки при коітальном контакті, тоді як гінекологічне обстеження не виявляє болючих відчуттів. При фантомному болі хворі відчувають біль в ампутованій кінцівці. При цьому виникають відчуття поколювання, розпирання, печіння, відчуття холоду або важкості. Психогенна шкірна і аногенітальна сверблячка характеризуються вираженим відчуттям печіння або на поверхні шкіри, або в області промежини. Почісування і дотики стають самоціллю, однак не знімають симптомів сверблячки, а лише підсилюють прояви сверблячки.

До групи психосоматозов, або психосоматичних захворювань у вузькому розумінні відносяться соматичні хвороби, роль психічного фактора в етіопатогенезі яких є істотною, а іноді провідною. Психічний фактор у випадках психосоматичних захворювань виступає у вигляді особистісної предиспозиції, виборі специфічних способів переробки конфліктів і традиційних характерологічних стилів поведінки у фруструючих ситуаціях.

Описано спектр психосоматичних захворювань, на одному краї якого розташовуються соматичні захворювання, роль психічного фактора в поведінці яких максимальна, на іншому – мінімальна [7].

До класичних психосоматичних захворювань, названих "святою сімкою" ("holy seven"), відносять хвороби, роль психологічних факторів у етіопатогенезе яких вважається доведеною:

есенціальна гіпертонія
виразкова хвороба 12-палої кишки
бронхіальна астма
цукровий діабет
нейродерміти
ревматоідний артрит
виразковий коліт близько до цього розташовуються такі захворювання як: гіпертиреоз, міома матки, ішемічна хвороба серця і деякі ін.

Основними параметрами особистості, схильної до формування есенціалъної гіпертонії, вважається інтерперсональна напруга між агресивними імпульсами, з одного боку, і почуттям залежності, з іншого. Alexander вважав, що поява гіпертонії обумовлена бажанням відкрито виражати ворожість при одночасній потребі в пасивній й адаптованій поведінці. Даний конфлікт можна охарактеризувати, як конфлікт між такими суперечливими особистісними намаганнями як одночасну спрямованість на прямоту, чесність і відвертість у спілкуванні і ввічливість, чемність і униканняе конфліктів. В умовах стресу така людина схильна стримувати власну дратівливість і придушувати бажання відповісти кривдникові. На думку В.С.Ротенберга [11], придушення негативних емоцій у людини в період стресу, що супроводжується природним підвищенням артеріального тиску, здатно погіршити загальний стан людини і навіть сприяти розвитку інсульту.

Інший внутріособистісний конфлікт характерний для людей зі схильністю до захворювання виразковою хворобою 12-палої кишки. У людини в зв'язку з деякими особливостями виховання в ранньому дитинстві формується своєрідний характер, який приводить до того, що індивід відчуває в дорослому стані постійну потребу в захисті, підтримці й опіці. При цьому в ньому одночасно виховані і повага до сили, самостійності і незалежності, до яких він прагне. У результаті відбувається зіткнення двох взаємовиключних потреб (в опіці і самостійності), що приведе до нерозв'язного конфлікту і виразкової хвороби. Overbeck і Bіebl [11] запропонували типологію виразкових хворих у залежності від деяких психологічних параметрів особистості. Вони виділили п'ять типів.

При бронхіальній астмі відзначаються протиріччя між "бажанням ніжності" і "страхом перед ніжністю". Такий конфлікт описується як конфлікт "віддати". Люди, що страждають бронхіальною астмою часто мають істеричні або іпохондричні риси характеру, але вони не здатні при цьому "випустити гнів на зовні", що провокує приступи ядухи. Крім того, відзначається така якість астматиків, як надчутливість, особливо до запахів, що зв'язана зі зниженою акуратністю.

Особистість хворого цукровим діабетом описується як в обов'язковому порядку включаюча почуття хронічної незадоволеності. Однак, вважається, що на відміну від представників інших психосоматичних захворювань не існує визначеного діабетичного типу особистості. До нейродермітів психосоматичного генезу відносять екзему і псоріаз. Пацієнти часто характеризуються пасивністю, їм важко дається самоствердження. При виразковому коліті відмічене виникнення захворювання після переживань "втрати об'єкта" і "катастроф переживання". У хворих відзначається занижена самооцінка, надмірна чутливість до власних невдач і сильне прагнення до залежності й опіки. Захворювання часте розглядають як еквівалент суму. Для пацієнтів у ревматоідним артритом специфічними вважаються "застигла і перебільшена позиція" пацієнта, демонстрація високого рівня самоконтролю. Характерна також тенденція до самопожертви і перебільшеної готовності допомогати. При цьому відзначається "агресивне забарвлення допомоги".

Слід зазначити, що перераховані особистісні і характерологічні особливості пацієнтів із психосоматичними захворюваннями не можна абсолютизувати. Вони лише відбивають загальні тенденції [15].

Найбільш розробленими є психологічні типи особистості, схильні до ішемічної хвороби серця. Коронарний тип особистості, схильний до інфаркту міокарда, містить у собі такі властивості, як високий рівень домагань, виражений потяг до досягнення мети, прагнення до конкурентної боротьби. Така людина постійно відчуває дефіцит часу для виконання своїх численних планів, знаходиться в цейтноті. Людина одержима прагненням зробити усе краще і швидше інших, систематично переборюючи почуття втоми. Практично ніколи не дозволяє собі розслабитися, постійно напружена. Її робочий день розписаний по хвилинах. Ішемія може виникнути у випадку появи неконтрольованої людиною ситуації, утраті контролю і самовладання. Потрапляючи в такі ситуації, людина спочатку починає енергійно починати зусилля по відновленню контролю над ситуацією, оскільки безсилля розв'язати конфлікт принижує його у власних очах.

Резюмуючи викладений матеріал, вкажемо, що психосоматичні розлади часто зустрічаються в практиці клінічного психолога, що вимагає знань діагностичних критеріїв даних розладів, а також уявлень про їх етіопатогенетичні корені. Побудова ефективного психологічного консультування, психокоррекції і психотерапії цих розладів прямо пов'язано з теоретичними поглядами практичного психолога-психотерапевта.У клінічній психології прийняте наступне визначення темпераменту. Темперамент - це характеристика індивіда з боку динамічних особливостей його психічної діяльності, тобто темпу, ритму й інтенсивності окремих психічних процесів і станів.

По Шелдону, практично всі наявні в людини індивідуально-психологічні властивості і якості опосередковуються соматичною конституцією і виявляються в залежності від представленості таких параметрів, як ендо-, екзо- або мезоморфність, вісцеро-, сомато- або церебротонії.

Шелдон виділив три соматотипи й описав їх особливості:

Ендоморф-вісцеротонік. Розслаблена постава і рухи. Привітний, добросердий, легко спілкується і рівний у вираженні своїх почуттів. Любить спокій, гостей, суспільство, комфорт і умовності в поведінці. Бажає симпатії і визнання, безпосередній в емоційному контакті, марнолюбний, але терпимий. Гурман, добре спить, у стані сп'яніння м'який або занадто говіркий і трохи розпущений. У важку хвилину прагне співчуття. Схильний відтворювати в уяві дитячі роки, сімейні відносини [19].

Мезоморф-саматотонік. Упевнена постава і рухи. Невимушений, екстраверт у контакті і вчинках, але приховує почуття і емоції. Любить ризик, суперництво, пригоди, шум, спортивні змагання. Властолюбний, войовничий, психічно міцний, ігнорує фізичний біль. Агресивний, наполегливий і причепливий у стані сп'яніння. Відчуває потребу у фізичних вправах, голос підвищений. Боїться скутості, ув'язнення. У важку хвилину, момент горя прагне до дії. Схильний відтворювати в уяві дії, пов'язані з юнацькими роками.

Ектоморф-церебротонік. Скутість постави і загальмованість у рухах. Стриманий у спілкуванні, поведінці і почуттях. Контролює міміку і жести. Інтраверт при контакті, уникає і боїться суспільства, великих просторів. Відрізняється непередбаченістю поведінки, зниженим голосом, чутливістю до болю, поганим сном і стомлюваністю. Любить самітність і в момент горя, важкі хвилини прагне до нього. Виявляє стійкість до дії алкоголю і деяких інших депресантів. Уява спрямована в майбутнє, мрійник [18].

Приведена класифікація Шелдона відбиває позицію безпосереднього зв'язку соматоморфотипу людини з вищими рівнями індивідуальності - характерологічними особливостями й особистісними якостями, що у даний час вважається помилковою.

Класифікація темпераментів Шелдона так само, як і систематика Кречмера, може бути віднесена до розряду тих, у яких не виявляється чіткого поділу індивідуальних властивостей людини на соціально і біологічно обумовлені. До того ж, відповідно до переконання А.Н.Леонтьєва, виходячи з принципів соціальної детермінації особистості, властивості темпераменту самі по собі не мoжуть породити особистісні якості. Існують досить переконливі факти, що дозволяють стверджувати, що при засвоєнні індивідуального стилю спілкування зв'язку між психодинамічними властивостями (темпераментом) і відносинами особистості руйнуються (В.С.Мерлін) [11]. У найбільш відомій з вітчизняних класифікацій І.П.Павлова темперамент прирівнюється до типу вищої нервової діяльності, що також значною мірою спотворює уявлення про механізми становлення психічної індивідуальності.

В даний час у рамках клінічної психології під темпераментом розуміють сукупність динамічних особливостей психічної діяльності. До параметрів, за допомогою яких можлива діагностика темпераменту, відносяться:

емоційність;
швидкість мислення;
швидкість рухових актів;
товариськість.

У параметр темпераменту емоційність включається поняття швидкості появи емоційної реакції, афекту або переживання після початку дії подразника або появи значимої ситуації; переважна модальність емоцій; переважний і типовий ступінь виразності емоційних переживань; тимчасова характеристика емоційних переживань - тривалість, стабільність, лабільність; виразність і спрямованість вегетативного підкріплення емоційного переживання. Емоційність є одним з важливих діагностичних параметрів клінічної оцінки типів темпераменту. Зовні емоційність виявляється такими альтернативними якостями, як: вразливість - емоційна холодність (щовідрізняються за глибиною переживань), емоційна збудливість - емоційна незбудливість (що відрізняються за швидкістю появи афекту), емоційна стабільність - емоційна лабільність (що відрізняються за тривалістю збереження емоційного переживання однієї модальності) [15].

Будь-яке виражене емоційне переживання в обов'язковому порядку супроводжується вегетативними проявами: серцебиттям (прискореним або уповільненим), зміною дихання і терморегуляції, особливостями пото- і слиновиділення, сухістю або вологістю, почервонінням або блідістю шкірних покривів, прискоренням або уповільненням перистальтики і коливаннями артеріального тиску і деяких інших ознак. Виділяють симпатико-адреналову і вагоінсулярну спрямованість вегетативних проявів.

Другим параметром темпераменту є швидкість мислення. Даний параметр у клініці оцінюється на підставі швидкості появи асоціацій (так називана "швидкість розуму") і швидкості мови (мають на увазі стиль мови). Про них можна судити, зокрема, за швидкістю відповідей на поставлені питання або задачі і швидкістю проговорювання слів і фраз. Виділяються люди, швидкість мислення яких висока ("швидкодуми") і низька ("тугодуми"). Особливості мислення стосуються лише кількісного показника, у той час як якісні - цілеспрямованість, продуктивність і інші - у розрахунок при оцінці типів темпераменту не беруться.

Швидкість рухових актів відбиває сенсомоторну реактивність, що характеризується швидкістю появи відповіді на подразник. Він, як правило, корелює з загальною реактивністю (швидкістю виникнення відчуттів, сприйняття і відтворення). Однак зовні саме на підставі швидкості рухових актів можна судити про реактивність. На підставі сенсомоторної реактивності виділяють осіб, у яких відзначаються середні показники, а також перевищуючі або не перевищуючі їх. Клінічно це виявляється швидкодією, "спритністю" або, навпаки, повільністю при ходьбі, бігу і здійсненні повсякденних дій - умивання, вдягання й ін.

С.Л.Рубiнштейн [11] вважав найбільш важливими властивостями темпераменту людини вразливість і імпульсивність, що містять у собі всі перераховані параметри. Вразливість рівнозначна емоційності, а імпульсивність, що характеризується силоміць спонукання, а також швидкістю, з яким вона опановує моторною сферою і переходить у дію, і стійкістю, з яким вона зберігає свою діючу силу, близька за змістом до інших параметрів. Використовуючи властивості вразливості й імпульсивності, можна досить точно описати і діагностувати різні типи темпераменту.

Виходячи з вищенаведених параметрів, специфічними подібними особливостями холеричного і меланхолійного типів темпераменту вважається сполучення вразливості, підвищеної емоційної ранимості і схильності до вираженого афективного реагування в конфліктних ситуаціях, які виникають зненацька. Відмінності ж холеричного і меланхолійне типів темпераменту полягають у різної уявності імпульсивності, що відбивається навіть на особливостях прояву емоційності. Так, у холерика підвищена емоційність сполучиться зі швидко виникаючими і так само швидко зникаючими афектами різної модальності і нерідко екстрапунитивної спрямованості - вибухами гніву, дратівливості, страху, ажитації і паніки, радості й екстазу.

У меланхоліка емоційні переживання носять, як правило, більш тривалий характер. Вони виникають повільніше, але і повільніше редукуються. Відзначається схильність до заторможеності на визначених емоційних переживаннях різної модальності і інтрапунітивної спрямованості - депресія, туга, сум, почуття провини, сорому, сором'язливість. За параметром зниженої емоційності (вразливості) подібні сангвінік і флегматик. Їх емоційні переживання не стільки глибокі, як у холерика або меланхоліка, однак не слід думати про те, що вони відсутні зовсім. Зовні зниження рівня вразливості виявляється в них більш спокійним відношенням до неприємностей, психотравм, конфліктів. Їх називають іноді "товстошкірими", вони виявляють незворушність і відсутність яскравих емоційних реакцій на зовнішні подразники. Розходження емоційної сфери сангвініка і флегматика полягають у переважній модальності нечисленних і слабких проявів емоційності. Флегматик, як правило, байдужний до багатьох сторін життя в силу інертності пізнавальних процесів, тоді як сангвінік реагує на багато ситуацій, але "не приймає близько до серця". Іноді говорять про внутрішню холодність сангвініка при зовнішній товариськості і формальній емпатичності [4].

Параметр імпульсивності, за яким схожими є холерик із сангвініком (високий рівень) і меланхолік із флегматиком (низький рівень), клінічно відбивається на швидкості сенсомоторних реакцій і "швидкості розуму", активності, наполегливості, рішучості.

Своєрідна класифікація параметрів темпераменту була запропонована А.Томасом і С.Чесом, що включив 9 складових, які до деякої міри можуть доповнити наведені вище класифікації і допомогти більш точно діагностувати тип темпераменту.

Класифікація А.Томаса і С.Чеса:

1. Рівень активності, обумовлений моторними характеристиками (рухливістю під час купання, їжі) і співвідношенням активної і пасивної поведінки протягом дня.

2. Ритмічність, регулярність, оцінювана як ступінь передбачуваності часу появи поведінкових реакцій (наприклад, почуття голоду) і тривалість функцій у часі (наприклад, тривалість сну).

3. Наближення або видалення, пов`язане з особливостями емоційних і моторних реакцій на нові стимули.

4. Адаптивність, оцінювана на підставі реагування на нові або змінні ситуації.

5. Інтенсивність, що характеризується виразністю реакцій незалежно від їх якості або спрямованості.

6. Поріг реактивності, обумовлений як рівень стимуляції, необхідний для появи реакцій незалежності їх якості і сенсорної модальності.

7. Настрій, тобто співвідношення радісного і безрадісного станів, а також реакцій, які кваліфікуються як відношення до оточуючих.

8. Відстороненість, що характеризується ефективністю дії нових стимулів, які з'являються, на зміну поведінки.

9. Тривалість уваги і наполегливість - дві взаємозалежні категорії, що відбивають тимчасову довжину деякої діяльності і здатність продовжити діяльність, незважаючи на труднощі в її здійсненні.

Описані А.Томасом і С.Чесом параметри доповнюють уявлення про істотний складового темпераменту і, зокрема, дозволяють задуматися про роль і вплив біоритмологічних особливостей людини на пізнавальні процеси й у цілому на виявлення властивостей темпераменту [4].