Общие особенности ПС личности (обобщенный портрет).

Диабет

 

Этиология неясна. Рассматривается роль наследственности, но она сама по себе не ведет к манифестации заболевания. Один из факторов манифестации -–эмоциональный стресс. Черты личности диабетиков – чувство эмоциональной заброшенности и незащищенности, присутствие желания заботы о себе и активный поиск зависимости. Очень сильны оральные тенденции и высокая чувствительность к фрустрации этих желаний. Часто конфликты и неоральные потребности они удовлетворяют с помощью еды. Для них любовь и еда приравнены друг к другу. При отнятии любви у них начинается «голодный обмен веществ» независимо от принятия пищи.

 

 

Есть некоторые разновидности ПС реакций, не относящихся к психосоматозам, но часто проявляющиеся.

 

Нервный кашель.

 

Это конверсионный симптом. Смысл кашля вообще – освободить свое тело от чего- то чужеродного, раздражающего. Конверсионный кашель – это попытка освободить свое «Я» от чего-то чужеродного. Некоторые специалисты рассматривают кашель как оскорбление в чей –то адрес (человек как бы «плюет» в чей – то адрес в знак неодобрения, знак агрессии). Но это то же самое – удаление, «выталкивание» из себя плохого объекта. Кашель как отхаркивание бронхиального секрета – нечто близкое к дефекации, он может носить смысл оскорбления в чей-то адрес. В любом случае, кашель связан с подавленной агрессией. В терапии такая агрессия должна быть проявлена и вербализована. Это – одна из основных задач, которые стоят при лечении ПС симптомов.

 

Нарушение питания.

В детских переживаниях нераздельны чувство сытости, любви и безопасности. Это самый первый, самый ранний опыт отношений с матерью. В фазу первичной реципрокности ребенок диктует матери определенный ритм кормления – и он должен его получать. Если мать его фрустрирует ребенок может начать при кормлении сосать молоко компульсивно, т.е. не насыщаясь. Это – ответ на нарушенные отношения с матерью. Если мать не сопровождает кормление любящим взглядом, может быть, что по отношению к ней разовьется агрессивность. Ребенок буде бессознательно отвергать нелюбящую мать. Это может вылиться в спазмы, рвоту и т.д. Если для родителей забота о ребенку сводится к тому, чтобы его накормить, происходит следующее: для ребенка пища, которую ему настойчиво предлагают будет ассоциироваться с угрозой унижения любви. Кормление – единственное проявление любви. Если он отказывается от кормления, значит, он отказывается от любви. Он может проявлять это упрямством, агрессией, а может пассивно смириться с тем, что его перекармливают. В любом случае, он испытывает голод по любви.

 

Анорексия.

Радикальный отказ от питания и потеря веса до 40%. В подавляющем большинстве случаев встречается у женщин. Психодинамика такова: очень сильный конфликт амбивалентности к матери. Желание одновременного сближения и дистанцирования. В качестве наказания за желание удалиться от матери возникает аутоагрессия. С другой стороны, многие рассматривают анорексию как попытку получить материнскую любовь, т.е., за счет изменения своего тела получить материнскую заботу: чтобы мама покормила. Есть такое понятие – «оральный протест». Это полное подавление оральной агрессивности и отрицание оральных потребностей. Смысл протеста: таким путем Эго пытается поднять свою ценность. Это означает: пока я ем из рук мамы или из ее груди надо мной доминирует материнское «Я». Отказ от еды – поднятие собственного «Я». При анорексии неотъемлемым компонентом личности становится сознательное представление: «Я должна похудеть!» Это представление, как правило Эго-синтонно. Есть другое понимание: отказ аноректика от пищи – это защита от всего телесного, защита от всего инстинктного. Эта версия подкрепляется фактом, что анорексия начинается после первого сексуального опыта женщины, если он воспринимается как угрожающий, травмирующий. Тогда манифестная защита сдвигается на оральный уровень. Есть понимание анорексии как защиты от женственности, потому что при серьезных формах анорексии теряются женские формы тела. Нежелание взрослеть, борьба против созревания женской сексуальности.

Что известно о семьях таких пациентов?

В детской семье была сильна ориентация на социальный успех. Над дочерью устанавливался гиперконтроль, гиперопека.В такой семье отрицались, как правило, любые конфликты. Там все было очень социально. Не вырабытывались варианты адекватного разрешения конфликтов. Такая семья выглядит как внешне очень гармоничная, внутренне согласная. На самом деле там очень сильное внутреннее напряжение. Поэтому симптоматика анорексии – это проявление борьбы за власть между дочерью и родителями. Она пытается удержать автономию, «отграничиться» от социальных стандартов. В этой семье все ее члены навязывают друг другу «свои» отношения, и каждый старается отвергнуть то, что навязывается ему. Когда ребенок отвергает еду – он отвергает коммуникацию. Доминирует в такой семье чаще всего мать, а отец обесценивается, подавляется. При анарексии важна диф. диагностика. Поскольку анорексия – это протест против контроля, в переносе у этого больного будет недоверчивое отношение к терапевту. У этих людей ослаблена мотивация, п. ч. заболевание Эго – синтонно, оно не воспринимается как болезнь. Особое внимание нужно уделять доверию. Не нужно делать темой процесса сам симптом анорексии. Покажите больному, что здесь нужно сосредоточиться на его личности. И особенно сосредоточить внимание на том, как он строит межличностные отношения. Акцент внимания на симптоме воспринимается как принуждение.

 

Булимия - навязчивая еда.

 

Приступы переедания, которые сочетаются в контроле над своим весом путем искусственной рвоты и приема слабительных препаратов. Как и анорексия, чаще у женщин. (15-25 лет). После рвоты – разрядка напряжения, но, одновременно, и чувство вины. Обычно у таких больных – большое расхождение между его самовосприятием и его «Идеалом –Я». Они внешне стараются строить себя по образцу своего идеала – сильные, независимые, а внутри у них чувство пустоты. В семье у такого больного был высокий потенциал насилия, садомазохистические отношения и очень импульсивная коммуникация., Непредсказуемость атмосфера высокой конфликтности, сильных стрессов и слабая возможность что-то контролировать, чтобы предсказать. (неизвестно в каком настроении мама придет с работы). При этом большая ориентированность на социальный успех. Быть ребенком –означало:быть во власти произвола, и поэтому он старался скорее вырасти. Ребенок в такой ситуации пытается взять на себя родительские функции: например, очень заботливо относится к родителям. Параллельно с этим у него очень высока эмоциональная нестабильность и вытекающий из нее страх потерять контроль над своими эмоциями. Этот человек не понимает себя, не понимает своего внутреннего состояния, что за чувства внутри него, он это ощущает как «внутреннюю негожесть». Он очень боится потерять контроль над собой, т.к. неконтролируемая обстановка в семье не научила его контролировать себя. Для него малейшее внутреннее напряжение воспринимается как угроза потери контроля вообще. Происходит регресс в оральную сферу, когда чувство стабильности сопровождалось утолением голода. И когда у него возникает чувство голода., напряжение, вызванное малейшим голодом также означает угрозу потери контроля над чем-то внутри себя., с чем он не может справиться самостоятельно. Функция этого приступа переедания – снижение напряжения, обретение чувства утраченного контроля. Тревога настолько сильна, что человек пытается «задавить» на корню это чувство дисбаланса. И он «забивает» его настолько, что возникает дисбаланс, но уже в противоположную сторону. Контроль снова теряется,: тогда нужен рвотный рефлекс, т.е., и сытость плохо, и голод. Все время он в напряжении и все время пытается устранить это напряжение (как маятник). Рвота и вызванноечувство облегчения показывают, что контроль снова обретен.

Задачи, стоящие перед терапевтом.

Хорошо, если терапевт вызовет у себя проекцию части Эго пациента, т.е,.возьмет на себя контролирующую функцию, которая у пациента слабо развита. Например, договорится с клиентом о решении проблемы его питания на время терапии. Булимик, в отличии от аноректика достаточно хорошо восприимчив, т.е., с ним можно общаться на уровне рационального, сознательного Эго. Здесь, в отличие от анорексии, возможно лечение сфокусированных симптомов. Это хорошо еще и тем, что даст пациенту недостающее ощущение контроля. Какие трудности могут возникать? Основная трудность, которую отмечают специалисты - лабильное отношение к терапевту. Оно меняется от идеализации до девальвации, как у пограничных пациентов. Пациент ориентирован по принципу: «Либо все, либо ничего.» Либо я сейчас сразу поглощаю терапевта, либо я его извергаю из себя, отплевываюсь от него.

 

Головная боль.

 

Головная боль, связанная с напряжением, связана с постоянным напряжением мышц затылка и плечевого пояса. Головная боль может быть ПС реакцией на острый конфликт, на тягостные переживания, может замещать гнев, обиду, враждебность и т.д. Часто они связаны с ситуацией невозможности достичь успеха. Может быть как ПС симптом депрессии, причем, сама депрессия может диагностироваться с). Конфликт вызывает напряжение, тревогу, повышенную агрессивность и т.д. (часты головные боли при психастеническом трудом. М.б. как аналог ПС симптома эндогенного происхождения (при некоторых формах шизофрении). Часто бывает так, что соматическая причина головной боли сочетается с ее символическим значением. Головная боль может означать отказ от понимания чего-нибудь, чего понимать не хочется, невозможность какой-либо деятельности: умственной и ли какой-то иной. У тех людей, которые страдают головной болью – довольно высокий уровень интеллекта (выше среднего). У этих людей часто бывает повышенное честолюбие, желание доминировать в своей области. Иногда головная боль – самооправдание при невозможности достичь того, чего хочешь (конфликт желания и возможностейневрозе). Подавленная враждебность к интеллектуальным достижениям других людей. Здесь присутствуют и элементы вторичной выгоды, при помощи головной боли легко манипулировать родными, близкими. Человек и родных «наказывает», и себя.

 

Общие особенности ПС личности (обобщенный портрет).

Как правило, это человек, который очень строго следит за своим телом, его функциями. Это – его защита от собственной от аутоагрессии. Он сам для себя оказывается наблюдающей, оберегающей матерью. Как мать в детстве заботилась о нем, так он и сам относится к себе. Часто он бывает очень мнительным, склонен «печься «о своем здоровье. В то же время, эмоционально он «умертвлен», холоден, так же, как была холодна его мать, которая «прививала» ребенку свои собственные психические потребности и защиты. (Повышенное внимание к телу и эмоциональная холодность) Как правило, внешне он во всем совершенен, успешен: аккуратно одет, аккуратно причесан, высокий социальный статус (у него работает материнское, доэдипово супер-Эго). Ориентация на жизненный успех.(Д.С. вспоминает пациента с ЯБ ДПК, который все время говорил «должен», не употребляя слова «хочу»). Часта алекситимия – не способны выразить свои переживания и понять чувства другого. У него мало способностей свободно фантазировать. Сны он видит редко, запоминает еще реже (что-то приснилось, но не помню, что). Невротик всегда готов выговориться, а психосоматик требует объяснений. Он хочет все понимать рационально. Трудности со свободным говорением, он просит задавать ему вопросы, давать темы. Сам немногословен, словарный запас производит впечатление обедненного, для них характерно одно и то же слово употреблять во многих смыслах. Он все время говорит о чем-то внешнем, постороннем, например, рассказывает о своей работе.

ПС редко обращаются в психотерапию со своими заболеваниями, а чаще – с какими –то жизненными проблемами. Психосоматик – доэдипов клиент, а доэдиповы клиенты вообще не приходят со своей настоящей проблемой. Он астоящей они просто не подозревают. Приходят с каким-то манифестированным симптомом. С ПС симптомом обращение должно быть особым. И стратегия терапии должна быть такова: не стараемся лечить его симптом, а стараемся дать ему возможность развивать свое «Я», вплоть до достижения полной идентичности. (Гюнтер Амон «Динамическая психиатрия» пишет, что, когда пациент задает вопрос: «Что со мной?» этот вопрос нужно понимать так: кто я и кем мне позволено быть?) Традиционная медицина проводит курс лечения и устраняет симптом. В переводе на символический язык это означает: «Тебе никем не позволено быть, даже не позволено быть таким, какой ты есть.» Допускают ту же ошибку, которая была допущена в первичной группе, т.е., детской семье: ориентирование на устранение симптома. А для него – это единственное средство коммуникации, средство чувствовать себя. Ребенку мать в свое время не позволила поднять вопрос о своей идентичности. Если симптом устраняется напрямую – за ним может последовать серьезная аффективная реакция, глубокая депрессия. Можно человека с помощью гипноза за месяц вылечить от бронхиальной астмы, а потом он устроит суицид. Оказывается, симптом был для него защитой от его чувства вины к потере объекта.

 

Подход к психосоматическому больному.

Необходимо избавиться от конкретных теоретических представлений и от ожиданий. Работа ведется не с симптомом, а с личностью. Терапия – не столько лечение болезни, сколько процесс взаимодействия двух личностей – аналитика и пациента. Пациент, как правило, этому сопротивляется. Когда он обращается к аналитику, он склонен «цепляться» за соматическую сторону своей проблемы. Он хочет быть убежден в органической природе своей болезни. Поэтому не нужно говорить фраз: «Это у вас психическое». Симптом нужно уважать. Нужно только подчеркнуть связь, представить ему симптом, как вытекающий из особенностей его личности, а не как болезнь («подцепленную заразу») Для такого пациента быть соматическим больным – значит гарантировать себе принятие и заботу, а быть психически больным – страх отвержения. Поскольку пациент мало способен к артикуляции эмоциональных ответов, поэтому склонен переоценивать соматические ответы. Симптом, на который он жалуется, нужно понять, как его просьбу об эмоциональной поддержке. Со временем дать это понимание и ему тоже (Пример: женщина, которая лечилась у 18 врачей, за этим стояло желание найти личные, интимные отношения с врачом. Лекарства, которые она возила за собой – символ любви).

Выделяют 3 конструктивные формы терапевтической беседы с пациентом:

1. Психологическая беседа. Это пролонгированное консультирование. Терапевт задает прямые вопросы о поведении больного, спрашивает его о семье, детях, работе, мировоззрениях, социальных проблемах и т.д.

2. Понимающая беседа. Врач предоставляет больному ведение разговора, сам только следует за ним. Беседа без целей глубинного анализа.

3. Аналитическая терапия.

Чем эта терапия отличается от терапии невротических пациентов?

; Более активная позиция врача,

; Терапия ведется без кушетки (глаза в глаза).

Но это больше похоже на беседу, чем на терапию –«надо внутренне снять белый халат». Важно предоставлять пациенту больше инициативы. Это необходимо для того, чтобы он обучался выражению своих чувств. У ПС пациента иногда полезно спросить на первой встрече: как он думает, почему у него этот симптом образовался? Этим его приглашают к сотрудничеству.

Поначалу пациент рассказывает только о своем симптоме. Потом он начинает все чаще замолкать и ожидать ваших следующих вопросов. Здесь уже можно начать применять обычную аналитическую технику – повторить его последние слова в вопросительной форме и т.д. Чтобы он больше давал информации о себе. Когда вы задаете пациенту вопросы, имейте в виду, что предпочтительнее вопросы, менее сконцентрированные на чем – то, менее определенные. Т.е., вопросы типа: «Что вы об этом думаете?» Они дают больший простор для ассоциаций.

Особенности реакции переноса и контрпереноса.

У ПС больного мало способности говорить о себе и достаточно мало способности свободно ассоциировать, он предпочитает говорить о посторонних вещах, например, о погоде. В основном, он склонен рассказывать о текущих проблемах. Его воображение достаточно бедное, поэтому, у него не бывает спонтанных фантазий о терапевте. Максимум, на что он способен – это представить терапевта таким же, как он сам – таким же функциональным, механистичным. Аналитик для пациента чаще всего «никакой» – функциональный объект: я к вам никак не отношусь, вы ко мне никак не относитесь.

У пациента слабое Эго, он плохо понимает, кто он такой и он себя воспринимает в функциональном аспекте. Сейчас он – больной, он идентифицировался с болезнью. Поскольку у него нарушено базисное доверие, у него нет способности к эмоциональному контакту. Очень важно, чтобы сам терапевт не был алекситимичен, чтобы он умел обращаться с чувствами – своими и чужими. Иначе он возьмет на себя функцию психосоматогенной матери.

У ПС пациента нет возможности контролировать свои эмоции. Он избегает эмоционально насыщенной ситуации. Интерпретацию принимает интеллектуально, все старается понимать. Его главные защиты – изоляция и отрицание. Интерпретации необходимо давать редко и очень продуманно. Каждая интерпретация должна быть для клиента значимым событием.

При всей механистичности у таких пациентов в стрессовой ситуации возможны вспышки аффекта. Возможно отреагирование вовне – за пределами анализа. Пациент «цепляется» за соматический компонент своей болезни – он хочет, чтобы его лечили, а как лечение он воспринимаетсуггестию, разъяснение, а не «говорильню».

Важно принимать это желание, но и показывать, что анализ взаимоотношений, которые он строит, тоже внимания заслуживает. У такого пациента высокая потребность в зависимости. Отсюда вытекает желание, чтобы им руководили, чтобы ему объясняли. Бывает, что он довольно травматично реагирует на отпуск аналитика – ситуация потери объекта. (Пример с пациентом, который после сессии задерживался на 2-3 минуты – никак не мог уйти; или пациент, который постоянно платил вперед – т.е. «привязывал» аналитика к себе).

Контрперенос.

Обычные чувства – чувство безнадежности, отсутствия динамики, собственного бессилия, п.ч. такие пациенты прогрессируют крайне медленно. Очень важно не оказаться с самого начала во власти мифа, даже не надо ставить некую цель в лечении. Нужно настроить пациента на то, что неопределенно долгое время он будет вас использовать для общения. Чрезмерный оптимизм может стать формой сильной фрустрации и для врача, и для клиента. Для поддержания собственного морального тонуса в этой ситуации очень важны супервизии, хотя бы для того, чтобы супервизор напоминал, что никакой динамики вы еще долго не дождетесь.

Аналитическая работа с психосоматиками делится на 2 основных этапа:

1. Этап формирования зависимости. Продолжается около 2 лет. Это просто этап общения – общения, в котором вы оказываете пациенту то принятие и поддержку, которых он не получал в детстве. Иногда хочется искусственно тонизировать эту работу. Этого не нужно делать. Не спрашивайте у такого пациента: что он чувствует, потому что он этого сказать не может. Лучше говорить: «Мне кажется, вы сейчас чувствуете то-то и то-то». Таким образом,вы будете постепенно помогать ему развивать способность к вербализации своих чувств. Не ждать от него выражения эмоций, а помогать ему. Очень важно на этом этапе изучить систему значимости для человека – что для него является «ахиллесовой пятой». Вещи надо затрагивать крайне осторожно – пусть лучше он сам это сделает, когда уйдет его тревога. На этом этапе большое значение придается настроению и тревоге. Задача в том, чтобы сформировать отношение и сформировать его зависимость.

2. Этап поиска связи симптома с конфликтом.

Виктор фон Вайсбеккер ввел понятие: «Субъектно – ориентированный подход». Он постоянно задавался вопросом: почему симптом возник именно сейчас? Он нацеливался на поиск того болезненного переживания, которое предшествовало телесному проявлению. Эти болезненные переживания, как правило, связаны с потерей чего-то значимого. Иногда связь причины и следствия бывает довольно трудно увидеть, потому что причина может выглядеть слишком ничтожной. Настолько ничтожной, что сам пациент может забыть об этом – он же это эмоционально не переживает (например, убежала кошка). Эта кошка м.б. для него очень дорога. Поэтому нужно знать шкалу его индивидуальных ценностей и глубину его предрасположенности к той или иной ПС реакции.

Телесную симптоматику очень трудно переводить на вербальный язык, иногда требуется многолетний анализ. (Пример с пациенткой, у которой возникали приступы головной боли как упрек аналитику за его пассивную позицию, за то, что он уделял пациентке так же мало времени, как и ее мать. Затем у нее стали появляться булимические приступы – как реакция на пустоту между сессиями). Надо дать клиенту понять, что он своим телом выражает како-то конфликт. Важно, чтобы во время первых интервью он понял, что есть какая-то связь симптома и конфликта, чтобы он принял это на сознательном уровне. На втором этапе можно «запускать» больше нейтральности, больше абстиненции, можно в большей степени фрустрировать. Лучше, если вы пациента предупредите о возможности обострения симптома. И, кроме того, важно, чтобы пациент совмещал терапию у аналитика с терапией у соматич. врача. Результат такой терапии считается очень высоким, если пациент достигнет уровня диалога с самим собой, достигает понимания своих переживаний. Если это достигнуто – значительно снижается возможность хронизации процесса.

Иногда симптом является очень важным компонентом отношений в семье, вся структура семейных отношений может опираться на болезнь одного члена семьи. Поэтому здесь может быть полезной семейная терапия. Семейная терапия может быть показана, если у носителя симптома слабая мотивация.

 

Конкретные задачи терапевта при лечении конкретных психосоматических заболеваний.

Бронхиальная астма.

Пациент «удерживает» в себе плач. У него в отношении к терапевту развивается сильный конфликт между желанием зависимости и желанием отстраниться. Не нужно побуждать такого пациента к быстрой отдаче чувств, потому что, если вы будете тянуть его чувства, «подталкивать» его к приближению – это только усилит тревогу. Лучше, если вы достаточно его тревогу понизили, если он начинает какие-то чувства вам выражать, реагировать на это косвенным поощрением (выражение своих чувств, например, восторга). У него в семье не было взаимообмена, а он ему очень важен. Если он заплачет на сессии – это хороший знак. Но, если больного «подталкивать» – у него может быть реакция вплоть до психотической. Это для него означает: «Мама хочет, чтобы я заплакал, а она бы за это меня наказала.» В процессе терапии бронхиальных больных можно использовать разъяснение смысла симптома. Этим самым снижается уровень тревоги Эго на рациональном уровне. И может быть полезно обучать техникам дыхания и расслабления. Также при БА очень полезна групповая терапия. (Групповая психотерапия дает при ПС заболеваниях гораздо больше, чем индивидуальная).

 

Эссенциальная гипертония.

Выражение конфликта между агрессивностью и потребностью в зависимости от того объекта, которому адресована агрессия. В терапии, скорее всего, будет тот же самый конфликт. У такого больного отношение к врачу – скептическое, отклоняющее, есть определенная степень напряженности в отношениях. Трудность в том, что у больных с ГБ низкая мотивация к психотерапии, потому что они предпочитают медикаментозное лечение. Здесь лучше всего абсолютно недирективное отношение к больному. Это д.б. терапия, направленная на повышение возможности самовосприятия, самооценки и на усиление самостоятельности (можно предложить самому понаблюдать за своими переживаниями).