Заболевания сердечно-сосудистой системы

Задача №1.

На приёме участкового терапевта больная 72 лет предъявляет жалобы на усиление инспираторной одышки, которая стала регистрироваться в покое, периодически беспокоят сжимающие загрудинные боли с иррадиацией в левую лопатку при обычной ходьбе, сердцебиения, головные боли.

Из анамнеза известно, что 8 лет назад перенесла острый инфаркт миокарда, в течение последних 5 лет – постоянная форма фибрилляции предсердий. Настоящее ухудшение в течение последнего месяца. Амбулаторно принимает только короткодействующие нитраты для купирования приступов стенокардии.

При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. Отёки стоп и нижней трети голеней. Дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыханий 26 в минуту. Тоны сердца – ритм неправильный, частота сердечных сокращений 100 в минуту, АД – 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный.

На ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево, фибрилляция предсердий с частотой 100 в минуту, рубцовые изменения нижней стенки левого желудочка, гипертрофия левого желудочка.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Основное - ИБС: стенокардия напряжения 3 фк. ПИКС.

Фоновое – ГБ 3 стадия, 2 степ, риск ССО 4.

Осложнение – постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН 2б, NYHA 4.

2. Укажите причину ухудшения состояния больной.

Неадекватная терапия.

3. Определите лечебную тактику.

Антиагреганы - аспирин, клопидогрель (ИБС)

Антикоагулянты–фондапаринукс,эноксапарин,дабигатран,ривароксабан, апиксабан (фибр.предс)

иАПФ/БРА, диуретики, бэта- блокаторы, нитраты короткого действия при болях.

Статины

Сердечные гликозиды (пост форм фибр предс)

4. Составьте схему диспансерного наблюдения.

Больные со стенокардией III и IY ФК наблюдаются врачом-кардиологом 3-4 раза в год в зависимости от течения заболевания.(анамнез, жалобы, физик обсл, ЧДД, ЧСС,АД, оценка терапии, лабораторные показатели, каждые 6 мес – ЭКГ, ЭхоКГ, холтер, нагрузочные пробы, СМАД, контроль липидного профиля)

5. Разработайте рекомендации по вторичной профилактике.

Проведение рациональной противоатеросклеротической терапии, адекватное лечение, коррекция модифицируемых факторов риска, диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.

 

Задача №2.

На приёме кардиолога больной 42 лет предъявляет жалобы на впервые возникшие интенсивные сжимающие боли за грудиной, одышку, слабость. Данные симптомы возникли 2 часа назад на работе, после психоэмоционального напряжения. В течение последних двух лет отмечаются частые (около 1 раза в неделю подъёмы АД до 180/100 мм рт. ст.) К врачу не обращался, регулярной антигипертензивной терапии не получал.

При осмотре состояние средней степени тяжести, избыточного питания. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 20 в минуту. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 95 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Основной- ИБС: впервые возникшая стенокардия.

Фоновое – АГ 3степ, риск ССО 3. Ожирение.

2. Составьте план обследования.

Госпитализация. Общий анализ крови(умер лейкоцитоз с нормальной или сниженной СОЭ), ЭКГ, биомаркеры некроза (тропонин I,T, КФК МВ), холтер.

3. Определите лечебную тактику.

Обезбл, морфин. Тромболизис – аспирин и клопидогрель в нагрузочных дозах.Антикоагулянты–фондапаринукс,эноксапарин,дабигатран,ривароксабан, апиксабан. Нитраты. Бэта-блокаторы (с осторожностью, т.к. АД снижено).

4. Составьте схему диспансерного наблюдения.

Больные со стенокардией III и IY ФК наблюдаются врачом-кардиологом 3-4 раза в год в зависимости от течения заболевания.(анамнез, жалобы, физик обсл, ЧДД, ЧСС,АД, оценка терапии, лабораторные показатели, каждые 6 мес – ЭКГ, ЭхоКГ, холтер, нагрузочные пробы, СМАД, контроль липидного профиля)

5. Разработайте рекомендации по вторичной профилактике.

Проведение рациональной противоатеросклеротической терапии, адекватное лечение, коррекция модифицируемых факторов риска, диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.

 

Задача №3.

В поликлинике во время ожидания приёма участкового терапевта у больной 65 лет, страдающей артериальной гипертонией с максимальными цифрами АД – 170/100 мм рт. ст., возникла инспираторная одышка в покое, сердцебиение, слабость, головная боль. Регулярной антигипертензивной терапии не получает. 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда, периодически беспокоят приступы стенокардии при умеренной физической нагрузке.

При осмотре состояние тяжёлое, избыточного питания, цианоз губ. Дыхание шумное, «клокочущее». Над всей поверхностью лёгких выслушивается большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, частота дыханий 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 120 в минуту. АД - 220/120 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

1. Выделите основной патологический синдром. Отек легких(острая правожелудочковая недостаточность), явившаяся последствием гипер.криза.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

Основной – ИБС: стенокардия напряжения, ФК 3. ПИКС.

Фоновые – ГБ 3 стадия, 3 степень, риск ССО 4. Ожирение.

Осл-я – гипертонический криз. Отек легких.

3. Определите объём неотложной медицинской помощи.

Госпитализация. Диуретики, кислородотерапия, нитраты (с целью снизить нагрузку на малый круг кровообр)

4. Назначьте плановое лечение. Антиагреганы - аспирин, клопидогрель (ИБС). иАПФ/БРА, диуретики, бэта- блокаторы, нитраты короткого действия при болях. Статины.

5. Разработайте рекомендации по вторичной профилактике.

Проведение рациональной противоатеросклеротической терапии, адекватное лечение, коррекция модифицируемых факторов риска, диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.

 

Задача №4.

На приёме терапевта пациент 57 лет предъявляет жалобы на боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие при ходьбе на расстояние 40 метров, подъёме на один этаж, купирующиеся приёмом нитроглицерина или прекращением физической нагрузки.

В течение 5 лет страдает артериальной гипертонией с подъёмами АД до 160/100 мм рт. ст. Около 3 лет назад стали беспокоить сжимающие загрудинные боли при значительных физических усилиях (ходьба на большие расстояния, бег, которые проходили в покое). Принимал ингибиторы АПФ и динитраты. Ухудшение самочувствия отмечается в течение последних 2 недель, когда участились вышеописанные боли, резко снизилась толерантность к физической нагрузке, увеличилась потребность в нитроглицерине.

При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. Цианоз губ, отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 72 в минуту, АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, признаки умеренной гипертрофии миокарда левого желудочка, данных за острую очаговую патологию нет. КФК-126 Ед/л, МВ-фракция-7 Ед/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБК: нестабильная (прогрессирующая) стенокардия 3ФК.

Сопутствубщие: ГБ 2степень, 2стадия, риск ССО 3.

2. Укажите препарат, который отсутствовал в плановой терапии. Антиагреганты, бэта-блокаторы, статины.

3. Определите лечебную тактику. вызвать СМП.

Обезбл, морфин. Тромболизис – аспирин и клопидогрель в нагрузочных дозах.Антикоагулянты–фондапаринукс,эноксапарин,дабигатран,ривароксабан, апиксабан. Нитраты. Бэта-блокаторы (с осторожностью, т.к. АД снижено).

4. Составьте схему диспансерного наблюдения.

Больные со стенокардией III и IY ФК наблюдаются врачом-кардиологом 3-4 раза в год в зависимости от течения заболевания.(анамнез, жалобы, физик обсл, ЧДД, ЧСС,АД, оценка терапии, лабораторные показатели, каждые 6 мес – ЭКГ, ЭхоКГ, холтер, нагрузочные пробы, СМАД, контроль липидного профиля)

5. Разработайте рекомендации по вторичной профилактике.

Проведение рациональной противоатеросклеротической терапии, адекватное лечение, коррекция модифицируемых факторов риска, диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.

 

 

Задача №5.

На приёме терапевта больной 59 лет предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, покалывание и онемение пальцев рук, ног, снижение зрения.

В течение 15 лет страдает сахарным диабетом, тип 2, по поводу которого получает метформин 850 мг 2 раза в сутки. Около 10 лет отмечает повышение АД до 170/100 мм рт. ст., принимает эналаприл 10 мг в сутки, индапамид.

При осмотре состояние средней степени тяжести, избыточного питания. Кожные покровы обычной окраски, голени и стопы пастозны. Индекс массы тела 30. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в минуту. Ритм сердца правильный, акцент 2 тона на аорте, пульс 80 в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки, безболезненный.

На ЭКГ: Синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка.

ЭХО - КГ: Гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия. Глобальная и локальная сократимость не нарушены.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: Базовый ритм - синусовый. Зафиксировано 5 эпизодов горизонтальной депрессии сегмента ST более 2 мм, продолжительностью до 5 минут на фоне физической активности.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Основной – ИБС: безболевая ишемия микарда.

Фоновые – СД 2 типа. Ожирение 1степени. ГБ 2степень, 2 стадия, риск 4.

2. Укажите причину отсутствия типичных ангинозных болей во время

эпизодов ишемии. Диабетическая полинейропатия периферических нервов.

3. Оцените адекватность проводимой терапии. Можно повысить дозу иАПФ, + антиагреганты, бэта-блокаторы (т.к. ИБС)

4. Определите лечебную тактику. Госпитализация. Антиагреганы - аспирин, клопидогрель (ИБС), иАПФ/БРА, диуретики, бэта- блокаторы, статины.

5. Составьте схему диспансерного наблюдения. Больные со стенокардией III и IY ФК наблюдаются врачом-кардиологом 3-4 раза в год в зависимости от течения заболевания.(анамнез, жалобы, физик обсл, ЧДД, ЧСС,АД, оценка терапии, лабораторные показатели, каждые 6 мес – ЭКГ, ЭхоКГ, холтер, нагрузочные пробы, СМАД, контроль липидного профиля)

 

Задача №6.

К участковому терапевту обратилась больная 38 лет с жалобами на повышение АД до 280/130 мм рт. ст., сопровождающееся интенсивной головной болью, сердцебиением, сильными болями в животе, тошнотой, рвотой, сухостью во рту, судорогами верхних конечностей, внезапным снижением зрения, чувством страха, потливостью.

Эпизоды повышения АД отмечает в течение последних 2 лет, которые возникают внезапно, после эмоционального перенапряжения или обильной еды и сопровождаются обильным потоотделением, учащением мочеиспускания обильными порциями, в среднем общее количество мочи достигает 3 литров. За последние полгода похудела на 10 кг, эпизоды повышения АД участились до 4-5 раз в месяц, их продолжительность тоже увеличилась.

При осмотре состояние средней тяжести, астенического телосложения. Возбуждена, тревожна. Кожные покровы бледные, холодные, повышенной влажности. Зрачки расширены, мелкий тремор конечностей. Дыхание везикулярное, частота дыханий 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 150 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника, признаков раздражения брюшины нет. Мочеиспускание учащено, безболезненное.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Феохромоцитома.

2. Проведите дифференциальный диагноз. Тиреотоксикоз. СД. Альдостерома.

3. Составьте план обследования. УЗИ, ванилилминдальная кислота (повышение в моче). Уровень катехоламинов. КТ.

4. Определите лечебную тактику. хирургическое лечение. Сипмтоматическое снижение АД. Бэта-блокаторы, т.к. тахикардия. Альфа1-блокаторы (доксазозин, празозин)

5. Определите прогноз заболевания. Благоприятный при своевременном оперативном лечении.

Задача №7.

К участковому терапевту обратилась больная 42 лет с жалобами на подъёмы АД до 200/120 мм рт. ст., сопровождающиеся головными болями, слабостью, жаждой, болями и слабостью в мышцах рук и ног, учащённым и обильным мочеиспусканием преимущественно в ночное время.

Больна артериальной гипертензией с 38 лет, не обследовалась, принимала индапамид, лизиноприл и нифедипин без существенного эффекта. Употребление индапамида, гидрохлортиазида провоцировало нарастание мышечной слабости и миалгии.

При осмотре состояние средней степени тяжести, кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 80 в минуту, АД - 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное.

Общий анализ крови и мочи – без особенностей. В биохимическом анализе крови – Na - 158 ммоль/л, К -2,1 ммоль/л, в пробе Реберга экскреция Na - 0,09 г/сутки, экскреция К - 4,0 г/сут. На ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС - 80 в минуту, горизонтальное снижение сегмента ST ниже изолинии, сглаженный двухфазный зубец Т, патологический зубец U, увеличение длительности интервала QT.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Первичный альдостеронизм.

2. Проведите дифференциальный диагноз. Феохромоцитома. Альдостерома. ГБ, АГ почечного генеза.

3. Составьте план обследования. БАК (гипокалиемия, гипернатриемия, увеличение альдостерона), анализ мочи (полиурия, изо-и гипостенурия), УЗИ, КТ, ЭКГ, функциональные пробы(с хлористым натрием, фуросемидом).

4. Определите лечебную тактику. Хирургическое. К-сберегающие диуретики(спиронолактон. верошпирон). Диета низкосолевая

5. Определите прогноз заболевания. Благоприятный при своевременном лечении.

 

Задача №8.

Осмотр на дому: 65-летняя женщина с жалобами на боль в затылочной области, тошноту, однократно была рвота съеденной пищей, не принесшая облегчения, слабость.

В течение последнего года отмечает повышение артериального давления до 160/90 мм рт. ст. Адаптирована к АД - 130/80 мм рт. ст. Лекарственной терапии не получает.

При осмотре состояние средней степени тяжести, избыточного питания. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18 в минуту. Ритм сердца правильный, ЧСС - 100 в минуту, АД - 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Гипертоническая болезнь 3 степени, 2 стадии, риск ССО 3. Осл-е: Гипертонический криз.

2. Назовите осложнение основного заболевания. Гипертонический криз.

3. Проведите дифференциальный диагноз. Пищевое отравление. Симптоматическа АГ.

4. Составьте план обследования. ОАК, ОАМ, ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД, УЗИ почек и надпочечников.

5. Определите лечебную тактику. иАПФ (эналаприл 10 мг 2 р/д), диуретики(фуросемид 40 мг 1 р/д), бэта-блокаторы (бисопролол 5мг 2р/д).

 

Задача №9.

Больной М. 57 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на постоянно повышенное АД, периодически возникающее покраснение лица, боли в затылке, тошноту, рвоту, приступообразные сжимающие боли за грудиной при быстрой ходьбе.

Отмечается повышение цифр АД около 10 лет, с максимальными цифрами до 210/110 мм рт. ст. В последние 3 года постоянно принимает амлодипин и индапамид. Из фоновых заболеваний – сахарный диабет тип 2, в течение 5 лет принимает гликлазид МВ в суточной дозе 60 мг. Курит по 1 пачке сигарет в день, диету не соблюдает.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Рост 170 см, вес 88 кг. Гиперемия лица, избыточно развита подкожно-жировая клетчатка, преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные, на верхушке мягкий систолический шум. АД 170/100 мм рт. ст. (привычные цифры АД 150/90-100 мм рт. ст.), пульс 64 ударов в минуту, ритмичный. Язык подсушен, живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка. Глюкоза крови натощак – 8,8 ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. ГБ 3 степени, 2 стадия, риск ССО4. СД 2 типа. Ожирение.

2. Составьте план обследования. ОАК, ОАМ, ЭКГ, ЭхоКГ, холтер, СМАД, кардиспец ферменты.

3. Укажите целевые цифры АД для больного. 135/80

4. Перечислите рекомендации по изменению образа жизни. Коррекция массы тела, соблюдение диеты, отказ от курения.

5. Назначьте медикаментозное лечение. иАПФ/сартаны, диуретики, СД- метформин 850 мг 2 р/сут.

 

 

Задача №10.

На приёме кардиолога больной 57 лет с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение, отеки на ногах, быструю утомляемость.

В течение последнего года стал отмечать появление и постепенное нарастание одышки при нагрузке, затем появились сердцебиение и отеки на ногах. При обращении к участковому терапевту были отмечены отеки стоп и голеней, при аускультации сердца -приглушенные, аритмичные тоны, частота сердечных сокращений 129 ударов в минуту. Выявлено увеличение печени. С диагнозом: «ИБС: пароксизм фибрилляции предсердий» больной направлен на консультацию кардиолога. Последние 8 лет злоупотреблял алкоголем, но в связи с ухудшением состояния в течение 3 месяца алкоголь не употребляет.

При осмотре состояние средней степени тяжести, астенического телосложения, незначительный цианоз губ, отеки голеней и стоп. В лёгких на фоне везикулярного дыхания в подлопаточных областях с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыханий 26 в минуту. При перкуссии выявлено расширение границ относительной тупости сердца в обе стороны. При аускультации сердца тоны глухие, аритмичные, частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту, пульс 80 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. При пальпации печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, незначительно болезненная.

На ЭКГ – фибрилляция предсердий, ЧСС - 120 уд/мин, признаки гипертрофии левого желудочка и его систолическая перегрузка. ЭХОКГ – дилатация всех камер сердца, диффузный гипокинез левого желудочка. Фракция выброса 27%. Клапанный аппарат без изменений. В полости левого желудочка определяется наличие пристеночного тромба. В допплеровском режиме – регургитация на митральном и трикуспидальном клапанах II степени.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Осн: Дилатационная кардиомиопатия алкогольного генеза. Осл-я: пароксизм фибрилляции предсердий. ХСН 2Б, NYHA 3.

2. Укажите этиологический фактор данного заболевания. Алкоголь.

3. Назначьте медикаментозное лечение. Антиаритмики (1, 3 группы: кордарон 1 таб 3р/д), антикоагулянты (дабигатран 150мг 1-2 р/д), бэта-блокаторы? Сердечные гликозиды – дигоксин (0,25 мг 1 р/сут), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин). иАПФ и диуретики (ХСН).

4. Перечислите возможные осложнения основного заболевания. Тромбоэмболия, ХСН, нарушения ритма, нарушения проводимости.

5. Определите прогноз заболевания. Прогрессирование заболевания. При адекватном лечении возможно улучшение качества жизни.

 

 

Задача №11.

Больная В., 46 лет, проводница поезда, жалуется на снижение аппетита, ноющие боли, тяжесть в подложечной области после еды, тошноту, отрыжку, непереносимость молока. Подобные жалобы беспокоят 5-6 лет, в последние 3 месяца симптомы усилились.

При осмотре состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения. кожные покровы бледные, пониженного питания. Язык обложен белым налетом, влажный. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. При пальпации живота определяется нерезкая разлитая болезненность в эпигастральной области.

Анализ крови: гемоглобин 125 г/л, эритроциты - 3,9*10/12/л, лейкоциты - 4,0*10/9/л., СОЭ - 15 мм/час. ЭГДС: атрофия слизистой оболочки фундального отдела желудка.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз. Хронический атрофический гастрит фундального отдела желудка.

2. Составьте план обследования. ЭФГДС с гистологический исследованием, РН-метрия, уреазный тест на хеликобактер, анализ кала на скрытую кровь.

3. Определите тактику лечения. Эрадикация хеликобактер: Ингибиторы протонной помпы(омепразол 20 мг 2р/сут), кларитромицин 500 мг 2 р/д, блок н2-гист рецепторов (ранитидин 150мг 2 р/д). Антациды – маалокс, фосфолюгель. Прокинетики – мотилиум.

4. Составьте план реабилитации. Медикаментозное лечение, диета, санаторно-курортное лечение (минеральные воды).

5. Составьте план диспансерного наблюдения. 1 раз в год (ОАК, ОАМ, иссл-е желуд секреции, рентген желудка и 12-п кишки, ЭФГДС, по показ колоноскопия, ректороманоскопия).

 

Задача №12.

Больной 55 лет обратился в поликлинику с жалобами на давящие боли за грудиной при обычной физической нагрузке, купирующиеся после прекращения нагрузки или приёма 1 таблетки нитроглицерина под язык, одышку при ходьбе, головокружение, слабость.

В течение 10 лет отмечаются подъёмы АД до 220/130 мм рт. ст., неоднократно отмечались эпизоды потери сознания. Комплексного инструментального обследования ранее не проводилось, нерегулярно по рекомендациям участкового терапевта принимает фозиноприл, ацетилсалициловую кислоту.

При осмотре состояние средней степени тяжести, ожирение II степени. Кожные покровы нормальной окраски, пастозность стоп и голеней. В лёгких на фоне везикулярного дыхания выслушиваются незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточных областях, частота дыханий 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на аорте, в точке Боткина, пульс 78 в минуту, АД 160/90 мм рт. ст. Печень не увеличена, живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части комплекса QRS в боковой и верхушечной области, частая желудочковая экстрасистолия. При ЭХОКГ выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки 2,5 см, задней стенки левого желудочка 1,6 см, индекс миокарда 247,7 г/м², дилатация левого предсердия, фракция выброса 68%. Регистрировалось переднее - систолическое движение митрального клапана, митральная регургитация II ст. Пиковый градиент в выходном тракте составил 124,4 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Гипертрофическая кардиомиопатия 4 стадия по NYHA. Рестриктивная СН 2Б. Желудочковая экстрасистолия.

2. Проведите дифференциальный диагноз. ИБС, врожденные пороки, ГБ.

3. Назначьте дополнительные методы исследования. ЭКГ, ЭХоКГ, Холтер. Чрезпищеводное ЭхоКГ.

4. Определите лечебную тактику. Бэта-блок, иАПФ, антагонисты кальция: верапамил 320-400 мг/сут, дилтиазем до 480 мг/сут. Кордарон – 200-400 мг/сут. Можно соталол.

5. Оцените прогноз заболевания. Прогрессирование заболевания. При адекватном лечении возможно улучшение качества жизни.

 

 

Задача № 13.

Больной 28 лет госпитализирован в стационар с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при минимальных физических усилиях и в ночное время, эпизоды кровохарканья, частое сердцебиение, отёки нижних конечностей.

Данные симптомы появились в течение последних 6 месяцев после перенесённого гриппа, к врачу не обращался. Привычные интоксикации отрицает. Отец больного умер в 38 лет от сердечной недостаточности.

При осмотре состояние тяжёлое, положение ортопноэ. Цианоз губ, акроцианоз, массивные отёки стоп и голеней. В лёгких везикулярное дыхание, в подлопаточных и подмышечных областях с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыханий 28 в минуту. При перкуссии границ относительной сердечной тупости выявлено расширение влево на 4 см. Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум на верхушке и над трёхстворчатым клапаном, частота сердечных сокращений 120 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 5 см, умеренно болезненная.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена значительная кардиомегалия, в лёгких на фоне выраженного усиления сосудистого рисунка и расширения корней лёгких в проекции нижней доли правого лёгкого определяется участок инфильтрации треугольной формы, вершина которого направлена к корню лёгкого. На ЭКГ – синусовая тахикардия с частотой 120 в минуту, блокада левой ножки пучка Гиса. При ЭХОКГ определяется выраженная дилатация всех полостей сердца, фракция выброса 25%, тяжёлая степень лёгочной гипертензии с выбуханием межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, в полости правого желудочка обнаружено пристеночное образование округлой формы длиной 2 см.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Основное: Дилатационная кардиомиопатия. Осложнения: ТЭЛА(инфаркт легкого). ОСН 2Б.

2. Проведите дифференциальный диагноз. Пневмония, ИБС,

3. Назовите осложнение основного заболевания. ТЭЛА.

4. Определите лечебную тактику. антикоагулянты (дабигатран 150мг 1-2 р/д), бэта-блокаторы,, блокаторы кальциевых каналов (амлодипин). иАПФ и диуретики (ХСН). гепарин 5тыс-10тыс ед в/в. Эноксапарин 0,5-0,8 мл подкожно 2р/сут., варфарин 5 мг/сут 5 дней, затем 2,5 мг/сут. Тромболизис: Стрептокиназа 1,5млн ЕД в теч 2 ч. Можно эмболэктомия.

5. Оцените прогноз заболевания. Прогрессирование заболевания. При адекватном лечении возможно улучшение качества жизни.

 

 

Задача №14.

Больной 52 лет, слесарь, обратился с жалобами на слабость, отёчность нижних конечностей, увеличение живота в объёме, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, тошноту, похудание за месяц на 5 кг, повышение температуры тела до 37,5 С в вечернее время.

В течение 15 лет злоупотребляет алкоголем, последние 3 недели – по 1-1,5 стакана водки в день.

При осмотре состояние средней степени тяжести, пониженного питания. Кожные покровы бледноваты, склеры субиктеричные. Сосудистые звёздочки на груди и спине, пальмарная эритема, гинекомастия. Дыхание везикулярное, в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве, частота дыханий 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 98 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен у корня белым налётом, заеды в углах рта. Живот увеличен в объёме за счёт асцита, напряжён. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 8 см, край острый, при пальпации плотная. Селезёнка увеличена на 2 см. Стул кашицеобразный, до 3 раз в сутки, диурез отрицательный.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Токсический (алкогольный цирроз печени). По Ч-П Б. Отечно-асцитический, печеночно-клеточная нед-ть, гиперспленизм, цитолиз (нужна биохимия)

2. Перечислите возможные осложнения основного заболевания. Печеночная энцефалопатия. (перитонит, кома, кровотечение, рак)

3. Определите лечебную тактику. Гепатопротекторы (гепамерц, гептрал), диуретики фуросемид(80-120мг)+спиронолактон(100мг), урсосан.

Ферменты(креон, мезим), лактулоза 60мл в сут для устранения с-в диспепсии.

4. Оцените трудоспособность пациента. Нетрудоспособность 60-90(МСЭ).

5. Дайте рекомендации по вторичной профилактике. Адекватное лечение, диспансерное наблюдение (2-4 раза в год), отказ от алкоголя, соблюдение диеты.

 

Задача №15.

Больной 56 лет, слесарь-сантехник, обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, головные боли.

Симптомы беспокоят в течение 2-х лет, за медицинской помощью не обращался. В последний месяц состояние ухудшилось, одышка усилилась. Курит с 15 лет, 20 сигарет в день, ежедневно употребляет пиво (500 мл).

При осмотре состояние средней тяжести, избыточного питания. Кожные покровы обычной окраски, пастозность стоп и голеней. Дыхание везикулярное, незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточных областях, частота дыханий 20 в мин. Ритм сердца правильный, I тон приглушен, акцент II тона на аорте, патологические шумы отсутствуют, частота сердечных сокращений 96 в мин., АД 190/110 мм рт. ст.

Общий анализ крови и мочи без особенностей. На ЭКГ – ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Осн: ГБ 3 степ, 3стад, риск ССО4. Осл: ХСН 2Б NYHA 3.

2. Проведите дифференциальный диагноз. ИБС, дилат кардиомиопатия.

3. Составьте план обследования. ОАК, ОАМ, ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД.

4. Определите лечебную тактику. иАПФ, диуретики.

5. Составьте схему диспансерного наблюдения. 2-4 раза в год(ОАК, биохимия: липиды, креатинин, мочевина, электролиты, глюкоза, ОАМ, ЭКГ, ЭхоКГ, офтальмолог, невропатолог)

Задача №16

Больной 68 лет длительно страдает артериальной гипертонией с максимальными подъёмами до 170/120 мм рт. ст., 2 года назад перенёс не Q-образующий инфаркт миокарда, регулярной медикаментозной терапии не получает. В течение последнего года приступы стенокардии возникают при обычной ходьбе, купируются приёмом короткодействующих нитратов. Накануне вечером заметил перебои в работе сердца, которые возникли впервые в жизни, в связи с чем в утреннее время обратился к участковому терапевту.

Курит с 18 лет, 30 сигарет в день, ограничений в диете не придерживается.

При осмотре состояние средней степени тяжести, избыточного питания, отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 24 в мин. Ритм сердца неправильный, частота сердечных сокращений 130 в мин., АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ: Отклонение электрической оси сердца влево. Фибрилляция предсердий с частотой 130 в мин. Рубцовые изменения передне - перегородочной области левого желудочка.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. ИБС: Стенокардия напряжения 3ФК, ПИКС. Фон: ГБ 3стад, 3 степ, риск ССО4. Осл: впервые возникший пароксизм фибр предсердий.

2. Оцените показания к госпитализации. Фибрилляция предсердий.

3. Определите лечебную тактику. Скор.помощь – амиодарон (1группа относительно противопоказана при ПИКС). Антиагреганы - аспирин, клопидогрель (ИБС)

Антикоагулянты–фондапаринукс,эноксапарин,дабигатран,ривароксабан, апиксабан (фибр.предс)

иАПФ/БРА, диуретики, бэта- блокаторы, нитраты короткого действия при болях.

Статины

Сердечные гликозиды (пост форм фибр предс)

4. Составьте схему диспансерного наблюдения.

Больные со стенокардией III и IY ФК наблюдаются врачом-кардиологом 3-4 раза в год в зависимости от течения заболевания.(анамнез, жалобы, физик обсл, ЧДД, ЧСС,АД, оценка терапии, лабораторные показатели, каждые 6 мес – ЭКГ, ЭхоКГ, холтер, нагрузочные пробы, СМАД, контроль липидного профиля)

5. Разработайте рекомендации по вторичной профилактике.

Проведение рациональной противоатеросклеротической терапии, адекватное лечение, коррекция модифицируемых факторов риска, диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.

 

 

Задача №17

Больная 37 лет обратилась в поликлинику, с жалобами на учащённое сердцебиение и периодически возникающие перебои в работе сердца, одышку при ходьбе, похудание на 8 кг за 4 месяца.

Около 5 лет назад при медицинском обследовании были выявлены узел левой доли щитовидной железы, диаметром около 5 мм, повышение уровня Т4-свободного и снижение ТТГ, был рекомендован мерказолил, приём которого больная самостоятельно прекратила через месяц из-за плохой переносимости препарата. Последнее ухудшение в течение 3 дней, когда возникли перебои в работе сердца.

При осмотре состояние средней степени тяжести, пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски, тёплые, влажные, отёков нет. Определяется небольшой экзофтальм. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 24 в минуту. Тоны сердца аритмичные, частота сердечных сокращений 130, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отмечаются нарушения психо-эмоционального фона в виде неустойчивости настроения, невротизированности, суетливости.

На ЭКГ фибрилляция предсердий, ЧСС-130. При УЗИ щитовидной железы: определяется узел в левой доле щитовидной железы 14х11мм, однородной структурой, с чёткими, ровными контурами.

Вопросы:

1. Определите причину нарушений сердечного ритма. Отмена приема мерказолила в связи с тиреотоксикозом (узловая гиперплазия щ.ж.). осложнение: фибрилляция предсердий.

2. Определите первоочередную задачу в терапии. Устранение аритмии (антиаритмики)

3. Назовите антиаритмический препарат, который противопоказан для плановой терапии. Кордарон, амиодарон,т.к. содержат йод.

4. Назовите антиаритмические препараты, которые являются препаратами выбора при данной патологии. Дронедорон.(3гр)400 мг 2р/д во время еды. Соталол (б-блок, истинный антиаритмик)

5. Назначьте дополнительное исследование. Биохимия крови с определение Т3,Т4,ТТГ, УЗИ щ.ж.

 

Задача №18

Пациент 16 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на потемнение в глазах и головокружение, эпизоды кратковременной потери сознания при физических нагрузках (бег, подъем тяжести), которые пациент скрывал от родителей.

Из анамнеза известно, что при профилактическом осмотре в школе подростковый врач при аускультации выслушал выраженный систолический шум на верхушке сердца с иррадиацией вдоль грудины при отсутствии цианоза, деформации грудной клетки и каких-либо жалоб со стороны пациента. Пациент направлен на обследование в поликлинику с диагнозом «врожденный порок сердца». Наследственность отягощена по материнской линии – случаи внезапной смерти в молодом возрасте среди родственников.

При осмотре состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски. Деформации грудной клетки нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 16 в минуту. При аускультации сердца грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом на верхушке, пульс 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ – зубцы Q в I, aVL, V5 – V6. При ЭХО - КГ выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки до 4,5 см, гипертрофия задней стенки левого желудочка до 1,6 см, обструкция выносящего тракта левого желудочка, пиковый градиент давления в выносящем тракте левого желудочка 46 мм рт. ст. Выявлено систолическое движение передней створки митрального клапана.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Гипертрофическая кардимиопатия с обструкцией выносящего тракта 3 стадии.

2. Составьте план дополнительного обследования. Холтер, чрезпищеводно ЭхоКГ, консультация кардиохирурга.

3. Определите показания к медикаментозной терапии. Б-блок. Блок кальциевых каналов.

4. Оцените показания к хирургическому лечению. Неэффект конс тер. Градиент более 50. миосептэктомия.

5. Оцените прогноз заболевания.

 

Задача №19

Больной 45 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной нагрузке, сердцебиение, эпизоды удушья в ночные часы, кашель с выделением скудного количества мокроты, иногда с прожилками крови.

Считает себя больным в течение полугода, когда стал отмечать появление одышки и сердцебиения при физической нагрузке. Со слов больного, данное состояние появилось после перенесенной ОРВИ. К врачам не обращался. В последнюю неделю стал отмечать вышеописанные жалобы. Перенесенные заболевания: в подростковом возрасте частые ангины, отит.

При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. Цианоз губ, отечность стоп и нижней трети голеней. При пальпации грудной клетки в области верхушечного толчка выявляется «дрожание». Дыхание в легких везикулярное, в нижних отделах выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве, частота дыханий 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, усиленный «хлопающий» I тон, «щелчок» открытия митрального клапана и диастолический шум на верхушке, пульс 102 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.

На ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, зубец Р 0,14 с, двугорбый.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Ревматический порок сердца: митральный стеноз. ХСН 2Б, NYHA 4.

2. Составьте план обследования. Эхо-КГ, рентгенография ОГК, биохим анализ крови, КТ с контрастированием, определение ревм фактора.

3. Проведите дифференциальный диагноз. С другими пороками, с ИБС, с ТЭЛА.

4. Определите лечебную тактику. Бензипенициллин 3-6 млн ед в/в каждые 6 ч 4 нед. Хирургическое лечение. Профилактика инф.осложнений.

5. Оцените прогноз заболевания. Благоприятный при своевременной хирургической коррекции.

 

Задача №20.

Пациент 50 лет обратился к врачу с жалобами на одышку и эпизоды колющих болей в левой половине грудной клетке при умеренной физической нагрузке, быструю утомляемость.

Считает себя больным в течение 1 года, когда стал отмечать вышеописанные жалобы, к врачам не обращался. В последние 2 недели вышеописанные жалобы усилились. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ангина в возрасте 14 лет, травмы конечностей, частые простудные заболевания.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное, нормостенического телосложения. Кожные покровы бледноватые. В области шеи заметна пульсация артерий, положительный симптом Квинке. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в минуту. При пальпации грудной клетки выявляется усиленный верхушечный толчок слева в 6 межреберье по передне-аксиллярной линии. Тоны сердца ритмичные, ослабление II тона и диастолический шум над аортой, усиливающийся при сжатии рук, лучше слышен при наклоне больного вперед и глубоком выдохе, пульс 80 в минуту, АД 145/60 м рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Хроническая ревматическая болезнь, недостаточность аортального клапана.

2. Составьте план обследования. Эхо-КГ, рентгенография ОГК, определение ревм фактора.

3. Проведите дифференциальный диагноз. С другими пороками, состояниями с гипертрофией лев.жел

4. Определите лечебную тактику. Хирургическое лечение. Профилактика инф.осложнений.

5. Оцените прогноз заболевания. Благоприятный при своевременной хирургической коррекции.

 

Задача №21.

Больная 27 лет обратилась в поликлинику с жалобами на периодически возникающие обморочные состояния, сердцебиения, одышку при выполнении умеренной физической нагрузки.

Ранее переносила простудные заболевания, несколько лет назад перенесла ожоговую инфекцию кисти правой руки.

При осмотре состояние удовлетворительное, телосложение астеническое, кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 16 в минуту. При пальпации грудной клетки определяется дрожание во II межреберье справа от грудины. Тоны сердца ритмичные, отсутствие II тона и грубый систолический шум над аортой, иррадиирующий на сонные артерии, пульс 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ – синусовый ритм. Лабораторные анализы без особенностей.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Аортальный стеноз. (инфекционный эндокардит)

2. Определите план обследования. Эхо-КГ, рентгенография ОГК, определение ревм фактора.

3. Проведите дифференциальный диагноз. Другие пороки.

4. Определите лечебную тактику. Хирургическое лечение.

Оксациллин 2—3 г в/в каждые 6 ч. в течение 4 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 3—5 дней. Или ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч. в течение 6 недель. Хирургическое лечение.

5. Определите прогноз заболевания. Благоприятный при своевременной хирургической коррекции.

 

Задача №22.

В поликлинику обратилась больная 52 лет с жалобами на давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке, сердцебиения, одышку при ходьбе, отёки ног, повышение АД, слабость, эпизоды потери сознания.

В 15-летнем возрасте после перенесённой ангины отмечалось покраснение и припухание коленных и локтевых суставов, субфебрилитет - к врачу не обращалась. В последующем подобная симптоматика повторялась несколько раз, стали беспокоить давящие боли в области сердца, сердцебиения, появилась одышка. В течение последнего года присоединились отёки нижних конечностей, усилилась одышка, несколько раз отмечались эпизоды потери сознания.

При осмотре состояние средней степени тяжести, астенического телосложения. Кожные покровы бледные, отёки стоп и нижней трети голеней. Пульсация сонных и подключичных артерий и ритмичное покачивание головы, совпадающее с пульсовой волной, пульсирующее сужение зрачков. При надавливании на кончик ногтя отмечается пульсирующее изменение окраски от бледной до розовой. При аускультации над бедренной артерией выслушивается громкий тон (двойной тон Траубе), при надавливании на артерию головкой стетоскопа слышен двойной систолический и диастолический шум (шум Дюрозье), вместо обычного диастолического. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 20 в минуту. При осмотре области сердца верхушечный толчок смещён вниз и влево, разлитой, усиленный. При аускультации выявляется ослабление I тона на верхушке, II тон над аортой ослаблен, выслушивается диастолический шум над аортой и в точке Боткина - Эрба, пульс - 90 в минуту, АД -170/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Недостаточность аортального клапана. ХСН 2А, NYHA 3. Сопут: АГ.

2. Дайте название патологических симптомов, выявленных при осмотре. Пульсация сонных артерий – пляска каротид, с-м покачивания головы – Мюссе, надавливание на ноготь – с-м Квинке.

3. Назовите возможные осложнения заболевания. ХСН, вторичный инфекционный эндокардит, нарушения ритма(мерц ар)

4. Определите лечебную тактику. иАПФ/БРА, бэта-блок, антагонисты кальция. Хирургическое лечение.

5. Оцените прогноз заболевания. Благоприятный при своевременном лечении.

 

Задача №23.

Больной 45 лет перенёс грипп, несмотря на сохраняющийся субфебрилитет, вышел на работу. Через 3 недели обратился в поликлинику с жалобами на слабость, одышку при ходьбе, боли в области сердца – у мечевидного отростка, сдавливающие, постоянные, усиливающиеся при дыхании, кашле и поворотах туловища и уменьшающиеся при наклоне вперёд, положении сидя и после приёма анальгетиков.

При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения, температура 37,6 С. Лёгкий цианоз губ, набухание ярёмных вен, отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 20 в мин. При перкуссии сердца определяется увеличение абсолютной и относительной тупости в обе стороны, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 100 в мин., АД 90/60 мм рт. ст. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Диурез положительный.

На ЭКГ снижение вольтажа, отрицательные зубцы Т в грудных отведениях.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Экссудативный перикардит(гидроперикард).

2. Назовите этиологический фактор заболевания. Вирусный.

3. Проведите дифференциальный диагноз. Миокардит(без жидкости), плеврит.

4. Определите лечебную тактику. Диуретики. НПВСàГКСàцитостатики(колхицин). Пункция в зависимости от количества жидкости.

5. Укажите возможные осложнения. Тампонада, миокардит.

 

Задача №24.

На приёме в поликлинике пациент 57 лет, инженер - в течение последних 3-х лет беспокоят одышка при быстрой ходьбе, сердцебиение и головная боль. За медицинской помощью не обращался. Настоящее ухудшение в течение последнего месяца: значительно усилилась одышка, стала беспокоить в покое, заставляя больного спать с высоким изголовьем.

При осмотре состояние средней тяжести, избыточного питания, акроцианоз, бледность кожных покровов. Периферических отёков нет. Дыхание везикулярное ослабленное, в подлопаточных отделах единичные незвонкие мелкопузырчатые хрипы, частота дыханий 22 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС 130-150 ударов в минуту, дефицит пульса 20, АД 210/130 мм рт. ст. Печень не увеличена.

ЭКГ: Фибрилляции предсердий, частота сердечных сокращений 150 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Общий анализ крови и мочи – без патологии. Биохимическое исследование крови: холестерин 8,2 ммоль/л, ЛПНП: 4,88 ммоль/л, ЛПВП: 1,01 ммоль/л, ТГ: 2,86.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. ГБ 3 степ, 2 стад, риск ССО 4. Осл-я: ХСН 2А, NYHA 4. Фибрилляция предсердий пароксизм неизвестной давности.

2. Проведите экспертизу трудоспособности. 7-10 сут.

3. Составьте план обследования. ОАК, ОАМ, ЭКГ, ЭхоКГ, холтер, СМАД, кардиспец ферменты.

4. Определите лечебную тактику. иАПФ/БРА, диуретики, б-блок (ХСН, урежают пульс). Антикоаг (фибр предс), статины(40мг).

5. Составьте схему диспансерного наблюдения. 2-4 раза в год(ОАК, биохимия: липиды, креатинин, мочевина, электролиты, глюкоза, ОАМ, ЭКГ, ЭхоКГ, офтальмолог, невропатолог)

 

Задача №25.

Мужчина, 24 лет, аспирант, обратился в районную поликлинику с жалобами на головные боли, снижение работоспособности на фоне повышения цифр АД.

В 17-летнем возрасте впервые случайно было зафиксировано повышение АД до 180/100 мм рт. ст. При обследовании (анализы крови и мочи, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ щитовидной железы) патологии не выявлено. По рекомендации врачей постоянно принимал бисопролол 5 мг/сутки, индапамид 1,5 мг/сутки – без эффекта.

При осмотре состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум над всей поверхностью сердца с максимумом при аускультации в межлопаточной области, ЧСС 78 ударов в 1 минуту, АД 200/120 мм рт. ст. АД на нижних конечностях 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

ЭКГ: отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка. ЭХОКГ: ЛП: 3,2 см, КДР: 5,0 см, КСР: 3,2 см, ТМЖП: 1,2 см, ТЗС: 1,1 см, клапанный аппарат интактен, патологических потоков не выявлено.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Коарктация аорты.

2. Проведите дифференциальный диагноз. Артериальные гипертензии разной этиологии. Пороки сердца.

3. Составьте план обследования. Аортография, рентген ОГК. КТ с контрастироваием.

4. Определите лечебную тактику. Антигипертензивная терапия. Хирургическое лечение.

5. Оцените прогноз заболевания. Благоприятный при своевременном хирургическом лечении.

 

Задача №26.

Больной 28 лет обратился в поликлинику с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отёки на лице, повышение температуры тела до 37,4 С.

В 15-летнем возрасте перенёс острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в анализе мочи. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.

При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отёки передней брюшной стенки, поясничной области, бёдер, голеней, стоп тестоватой консистенции. Дыхание везикулярное, в нижне-боковых отделах с обеих сторон небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, частота дыханий 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 90 в минуту, АД-180/100 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот мягкий, безболезненный.

В общем анализе мочи: уд. вес-1006, белок-1,6%, лейкоциты - 5-6 в поле зрения, эритроциты изменённые – 10-12 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 2-3 в поле зрения.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Хронический гломерулонефрит. АГ.

2. Назовите основные патологические синдромы. Нефритический(эритроциты в моче, белок в моче, повышение АД), отечный с-м.

3. Проведите дифференциальный диагноз. Другие АГ, ГБ, пиелонефрит.

4. Составьте план обследования. УЗИ почек, анализ мочи, анализ по Нечипоренко.

5. Определите лечебную тактику. ГКС – преднизолон 1мг/кг/сут 3 недà цитостатики – циклофосфан 2-3 мг/кг сут. + Антикогагулянты (гепарин 5тыс ЕД 4 р/сут). Антигипертензивная (эналаприл 10 мг). Диуретики - гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон.

Задача №27

На приём к участковому терапевту обратился больной 52 лет с жалобами на интенсивную боль, припухлость, покраснение первого плюснефалангового сустава левой ноги, появившиеся накануне после обильного употребления алкоголя и жирных мясных блюд.

В течение последних 3 лет периодически после употребления алкоголя и/или жирной мясной пищи отмечаются вышеописанные симптомы, которые продолжаются несколько дней и проходят самостоятельно. К врачу обратился впервые. Из сопутствующих заболеваний с 40 лет страдает артериальной гипертонией с частыми, еженедельными подъёмами до 180/120 мм рт. ст., сопровождающихся головными болями, ситуационно принимает каптоприл 25 мг сублингвально.

При осмотре состояние средней тяжести, повышенного питания. Рост 176 см, вес 92 кг, объём талии 136 см. Гиперемия лица и воротниковой зоны. В области первого плюснефалангового сустава левой ноги определяется выраженная отёчность, гиперемия, локальное повышение температуры в области поражённого сустава, объём движений в суставе значительно ограничен из-за выраженных болей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 16 в минуту. Ритм сердца правильный, пульс 76 в минуту, АД 170/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жирового слоя, мягкий, безболезненный.

В клиническом анализе крови: Гемоглобин-130 г/л, эритроциты-4,5 млн., тромбоциты-190 тыс., лейкоциты-11,2 тыс., СОЭ-32 мм/ч.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Подагра, стадия воспаления. ГБ 2 стадия, 3 степень, риск ССО 3. Ожирение.

2. Проведите дифференциальный диагноз. Артриты, ревматизм.

3. Составьте план обследования. Биохимия (мочевая к-та). ОАМ. Поляризационная микроскопия: обннаружение кристаллов урата натрия.

4. Назначьте медикаментозное лечение. Острая- колхицин 1мг/сут; хронический - аллопуринол 200-300 мг/сут. НПВС – диклофенак 25-50 мг 4 р/сут, ибупрофен 800 мг 4 р/сут, кетопрофен 75 мг 4 р/сут.

5. Составьте рекомендации по вторичной профилактике. Нормализация ур-ня моч к-ты и поддержание его – адекватное лечение, устранение факторов риска – алкоголь, нарушение диеты.

 

Задача №28.

Больной 40 лет на приёме участкового терапевта жалуется на интенсивные загрудинные боли давящего характера, иррадиирующие в левую руку, под левую лопатку. Приступ возник 2 часа назад, на фоне тяжёлой стрессовой ситуации на работе, приём нитроглицерина без эффекта.

При осмотре состояние средней тяжести, гиперстенического телосложения, температура 36,8°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 92 в мин., АД 90/60 мм рт. ст. Живот вздут, чувствительный при пальпации в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины не определяются.

На ЭКГ: Синусовый ритм, частота сердечных сокращений 90 в мин. Подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF, депрессия ST в отведениях V1-V4.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. ОКС с подъемом ST нижней локализации.

2. Определите лечебную тактику. Аспирин+ клопидогрель в нагрузочных дозах.

3. Перечислите объём неотложной медицинской помощи. Обезбол – морфин; аспирин+клопидогрель+антикоаг (гепарин, фондапаринукс). Тромболизис – стрептокиназа, урокиназа. ЧКВ.

4. Оцените ориентировочные сроки нетрудоспособности. 70-90 дней. С осложнениями 90-130дн.

3. Сформулируйте рекомендации по вторичной профилактике. Соблюдение терапии, контроль физ.нагрузки, устранение факторов риска. Диспансерное наблюдение (ежемесячно в течение полугода – ЭКГ, ЭхоКГ раз в 6 мес, липидный спектр 4 р/год, проба с физ нагрузкой через 3-6 нед после ИМ)

Задача №29.

Больная 68 лет обратилась к врачу с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки ног, кашель со слизистой мокротой, общую слабость.

С 45 лет страдает артериальной гипертонией с максимальными подъёмами до 200/110 мм рт. ст., регулярной антигипертензивной терапии до 64 лет не получала. 4 года назад перенесла Q-образующий инфаркт миокарда, после которого отмечает отсутствие эпизодов повышения АД. Врачебные рекомендации не соблюдает, вышеописанные симптомы появились и стали прогрессировать в течение последнего года.

Работала преподавателем музыки, курит с 20 лет, 10 сигарет в день.

Состояние средней тяжести, избыточного питания, температура 36,4°С, рост 164 см, вес 78 кг, объём талии 110 см. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание везикулярное, в нижне-боковых отделах определяются незвучные влажные хрипы, частота дыханий 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены, ЧСС 100 в мин., АД 120/85 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, болезненная.

На ЭКГ: Синусовый ритм прерывается единичными желудочковыми экстрасистолами. ЧСС 100 в мин. Рубцовые изменения передней стенки ЛЖ, гипертрофия левого желудочка.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз. ИБС: ПИСК. Сопутс: ГБ 3 стадии, 3 степ, риск ССО 4. Ожирение. Осл-я: ХСН 2Б,NYHA3. Желудочковая экстрасистолия.

2. Составьте план обследования. Биохимия(кардиоспец ферменты), Эхо-КГ, холтер, СМАД.

3. Проведите дифференциальный диагноз. АГ другой этиологии.

4. Назначьте медикаментозную терапию. иАПФ, диуретики, бэта-блокаторы, антиагреганты, статины нет до нормализации функции печени.

5. Определите диспансерную группу и план диспансерного наблюдения.

3 диспансерная группа. Больные наблюдаются врачом-кардиологом 3-4 раза в год в зависимости от течения заболевания.(анамнез, жалобы, физик обсл, ЧДД, ЧСС,АД, оценка терапии, лабораторные показатели, каждые 6 мес – ЭКГ, ЭхоКГ, холтер, нагрузочные пробы, СМАД, контроль липидного профиля)

 

Задача №30.

Больная 48 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на повторяющиеся эпизоды загрудинных болей, которые появились месяц назад, возникали при физической нагрузке, проходили в покое. В течение последних 10 дней увеличилась интенсивность и частота болевых приступов, которые стали возникать и в покое.

Страдает сахарным диабетом тип 2 с 45 лет, артериальной гипертензией, с максимальными подъёмами до 170/120 мм рт. ст., постоянно принимает бисопролол 10 мг, метморфин и диклазид. Не курит, менструации прекратились 2 года назад.

При осмотре состояние средней тяжести, избыточного питания, кожные покровы обычной окраски, отёков нет. Рост 160 см, вес 85 кг, окружность талии 120 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в минуту, АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень мочевины и креатинина, ТТГ в крови – нормальные. КФК, КФК - МВ-фракция, тропонины - в норме. Уровень холестерина – 7,4 ммоль/л, ЛПНП – 6,53 ммоль/л, ЛПВП – 0,7 ммоль/л, триглицериды – 3,8 ммоль/л.

Во время болевого приступа на ЭКГ отмечена депрессия ST сегмента в отведениях II, III, AVF, регрессировавшая после исчезновения болей.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. ИБС: прогрессирующая стенокардия. Сопутств: СБ 2 типа. АГ. Ожирение.
2. Проведите дифференциальный диагноз. ИМ,

3. Определите лечебную тактику. Антиагреганты (аспирин+клопидогрель в нагрузочных дозах), бэта-блокаторы, иАПФ, диуретики, статины, метформин.

4. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности. 10-14 дней.

5. Составьте схему диспансерного наблюдения. Больные со стенокардией III и IY ФК наблюдаются врачом-кардиологом 3-4 раза в год в зависимости от течения заболевания.(анамнез, жалобы, физик обсл, ЧДД, ЧСС,АД, оценка терапии, лабораторные показатели, каждые 6 мес – ЭКГ, ЭхоКГ, холтер, нагрузочные пробы, СМАД, контроль липидного профиля)