Объективно: Состояние больного средней степени тяжести. Повышенного питания. Отеки нижней трети голеней.

Дыхание в легких везикулярное, ослабленное в задних нижних отделах, здесь же выслушиваются в умеренном количестве незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы.

Граница относительной сердечной тупости смешены влево. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС 86 в минуту. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, АД-140/90 мм рт. ст.

 

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие факторы риска указанного заболевания имеются у больного?

3. Какие дополнительные методы исследования следует использовать для уточнения диагноза?

1. Ответ: ИБС: стабильная стенокардия напряжения. ФК2. ХСН 2б ФК2

2. артериальная гипертония, сахарный диабет, возраст

3. ЭКГ с физической нагрузкой, суточное холтеровское мониторирование, ЭХО-КГ, липидный спектр, коагулограмма

 

Задача № 7

 

Больная А, 59 лет поступила с жалобами на диф­фузные головные боли, снижение зрения, периодиче­ские тошноту, однократную рвоту и боли в области сердца чаще при неблагоприятных метеоусловиях.

Из анамнеза выяснено, что наблюдается у кардиолога в течение 20 лет. Настоящее ухудшение состояния после стрессовой ситуации.

Объективные данные: Состояние больной средней степени тяжести. Повышенного питания. Индекс массы тела – 30 кг/ . Индекс талия/бедро = 1.

Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.

Область сердца внешне не изменена, верхушечный толчок визуально определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Пальпаторно – разлитой, положительный, высокий, сильный, резистентный.

Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - в III межреберье по окологрудинной линии. Левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии. Конфигурация сердца ближе к аортальной. Длинник 16 см, поперечник 15 см (рост больной 176 см).

Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС 80 в минуту, акцент II тона на аорте.

Пульс на a. radialis одинаков, сосудистая стенка вне пульсовой волны извитая, плотная с гладкой поверхностью. Пульс ритмичный с ЧСС 80 в минуту, твердый, удовлетворительного наполнения.

АД – 150/100 мм рт. ст.

 

1. О каком заболевании следует думать?

2. Оцените степень повышения АД?

3. Какие дополнительные методы исследования следует использовать для уточнения диагноза?

1. Ответ: артериальная гипертония

2. 1 степень

3. липидный спектр, сахар крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, реоэнцефалография

 

 

КРОВЬ

Задача №1.

 

Больная С, 74 лет, пенсионерка, поступила с жалобами на головокружение, сердцебиение, одышку при физической нагрузке; жжение на кончике языка, тяжесть в эпигастрии; ощущение «ползанья мурашек» и слабость в ногах, шаткость походки, слабость.

Из анамнеза выяснено, что больная живет одна, только на пенсию, пищевой рацион крайне скудный. Страдает хроническим атрофическим гастритом.

Объективно: состояние больной тяжелое, пони­женного питания, кожные покровы бледные с икте­ричным оттенком; кожа сухая, эластичность сни­жена. Болезненность при поколачивании грудины. Дыхание в легких везикулярное, несколько ослаб­ленное в задне-нижних отделах. Сердечные тоны приглушенные с числом сердечных сокращений 100 ударов в минуту; на верхушке и легочной артерии выслушивается короткий систолический шум. Пульс на обеих а. radialis слабого наполнения и напря­жения. АД – 100/60 мм. рт. ст. Язык увеличен в размерах ярко красного цвета, на спинке языка трещины, по краям отпечатки зубов. Живот впалый, при пальпации мягкий, слабо болезненный в эпига­стрии. Печень выходит из-под края реберной дуги на 3 см, слабо болезненна.

В общем анализе крови: эритроцитов 1,8 х 10¹² /л, гемоглобин – 62 г/л, ЦП – 1,1, ретику­лоциты 2: 1000, тромбоциты – 150 х 10⁹/л, лейко­циты – 3,3 х 10⁹/л (лейкоцитарная формула: эозинофилы – 0%, нейтрофилы палочкоядерные – 11%, сегментоя­дерные – 44%, лимфоциты – 42%; моноциты – 3%), СОЭ – 58 мм в ч., осмотическая резистентность эритроцитов – 0,61–0,48% NaCl. Морфология эритроци­тов: макроцитоз, единичные мегалоциты и мегалоб­ласты, эритроциты с кольцами Кебота и тельцами Жолли. Биохимический анализ крови: общий билиру­бин – 28,8 мкмоль/л. Прямая реакция Ван-ден-Берга отрицательная.

 

1. О какой патологии системы крови следует ду­мать?

2. Какой этиологический фактор?

3. Причины нарушений чувствительности и двига­тельных расстройств?

1. Ответ: В12 – (фолиево) дефицитная анемия.

2. Недостаточное поступление витамина В12 (авитаминоз В12) с пищей.

3. Неврологические нарушения связаны с нарушением обмена жирных кислот с накоплением пропионовой и метилмалоновой кислот. Эти кислоты токсичны для нервной клетки, происходит нарушение образования миелина и повреждение аксона.

 

Задача №2.

 

Больная М, 32 лет, поступила с жалобами на одышку при физической нагрузке, сердцебиение, частые головокружения, сухость и ломкость волос и ногтей, вздутие живота; каловые массы блестящие, плохо смываемые, с кусочками не переваренной пищи, слабость.

Из анамнеза выяснено, что больная длительное время страдает заболеванием тонкого кишечника (глютеновой энтеропатией). При нарушении диеты (прием продуктов содержащих злаковый белок глю­тен) у больной появляются вышеуказанные жалобы со стороны органов пищеварения. В течение полу­года похудела, появились изменения со стороны кожи и ее производных, пристрастие к мелу (работает в школе).

Объективно: состояние больной ближе к удовлетворительному, пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие. Волосы ломкие, секущиеся, ногти ложеоб­разно вдавлены с точечной и штриховой исчерчен­ностью. Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные с ЧСС 96 ударов в минуту, систолический шум на верхушке. АД – 90/60 мм рт. ст. В уголках рта заеды. Живот несколько вздут, слабо болезненный в околопупочной области. Печень, селезенка не пальпируются, безболезненны.

В общем анализе крови: эритроцитов – 2,9 х 10¹²/л, гемоглобин – 64 г/л, ЦП – 0,6, ретикулоциты – 2:1000, тромбоциты – 180 х 10⁹/л, лейкоциты – 8,4 х 10⁹/л (лейкоцитарная формула: эозинофилы – 0%, нейтрофилы п/я – 3%, с/я – 60%, лимфоциты – 30%; моноциты – 7%), СОЭ – 24 мм. в ч. Морфология эритроци­тов: анизоцитоз - +++, пойкилоцитоз - +++, мик­роцитоз - +.

 

1. О какой патологии системы крови следует ду­мать?

2. Какой этиологический фактор?

3. Как называются патологические изменения ног­тей и уголков рта?

1. Ответ: Железодефицитная анемия (ЖДА).

2. Нарушение всасывания железа (глютеновая энтеропатия).

3. Койлонихии, заеды, ангулярный стоматит.

 

 

Задача №3.

 

Больная А, 29 лет, поступила в гастроэнтерологическое от­деление КБ №1 с жалобами на боли в эпигастрии, больше справа, изжогу, отрыжку кислым, запоры.

Из анамнеза известно, что страдает язвенной болезнью две­надцатиперстной кишки в течение 8 лет. Настоящее ухудшение состояние после стрессовй ситуации. К вечеру в день поступ­ления в палату к больной вызван дежурный врач. Соседи по палате сообщили, что внезапно у А появилось головокружение, сердцебиение, выраженная слабость.

При осмотре больная лежит на кровати, бледная, покрыта холодным потом. Дыхание в легких везикулярное, побочных ды­хательных шумов нет. Тоны сердца приглушенные с ЧСС 96 уда­ров в минуту. Пульс на обеих a. radialis слабого наполнения и напряжения. АД – 90/60 мм рт ст. Живот несколько вздут, болезненность при пальпации в эпигастральной области справа. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В экспресс-лабораторию доставлен общий анализ крови больной А. Со слов дежурого врача-лаборанта, патологических отклонений в анализе крови нет.На следующий день получены результаты общего анализа крови из клинической лаборатории КБ №1: эритроцитов – 2,9 х 10¹²/л, Нв – 90 г/л, ЦП – 0,9, ретику­лоциты – 32:1000, тромбоциты 180 х 10⁹/л, лейкоциты – 8,8 х 10⁹/л; ЛФ: эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, нейтрофилы сег­ментоядерные –64%, палочкоядерные – 2%, лимфоциты – 28%, моноциты – 5%; СОЭ – 18 мм в час. Осмотическая резистент­ность эритроцитов: начало гемолиза – 0,48%, конец – 0,32%.

 

1. Причины ухудшения состояния?

2. Укажите изменения в периферической крови подтверждающие вашу диагностическую гипотезу.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

1. Ответ: Язвенная болезнь ДПК, осложнённая кровотечением.

2. Эритроциты 2,9*10/9л, гемоглобин 90 г/л, ретикулоциты 32:1000

3. ФГДС, пальцевое исследование, кал на скрытую кровь.

 

Задача №4.

 

Больная С, 17 лет, поступила с жалобами на тяжесть в левом подреберье, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, головокружение, слабость.

Из анамнеза выяснено, что больную периодически беспокоит желтушность кожных покровов. С детских лет неоднократно на­ходилась на стационарном лечении в гематологическом отделе­нии ОКБ. Там же обследовалась мать больной, младший брат умер в возрасте 1,5 лет.

Объективно: cостояние больной удовлетворительное, телосложение правильное, при осмотре головы обращает на себя внимание аномалия развития черепа (“башенный череп”), высокое стояние твердого неба. Кожные покровы лимонно-желтой окраски, умеренной влажности, тургор кожи удовлетворительный. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, учащенны до 120 ударов в минуту, на верхушке и легочной артерии выслушивается короткий систолический шум. Пульс слабого наполнения и напряжения, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот несколько увеличен в объеме, округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный, свободной жидкости в животе нет. При глубокой пальпации печень выходит на 2 см из-под края реберной дуги, плотная, ровная, гладкая, несколько болезненная при пальпации. Селезенка выходит из-под края реберной дуги на 5 см, при пальпации плотная, безболезненная.

В ОАК: эритроцитов – 2,6 х 10¹²/л, Нв – 87 г/л, ЦП – 1,0, Тромбоциты – 210 х 10⁹/л, ретикулоциты – 50: 1000, лейко­циты – 5,6 х 10⁹/л; ЛФ: эозинофилы – 2%, нейтрофилы (палоч­коядерные – 4%, сегментоядерные – 65%), лимфоциты – 24%, моноциты – 5%; СОЭ – 28 мм в час. Морфология эритроцитов: анизоцитоз +++, пойкилоцитоз +++, полихромазия ++, нормоб­ласты – 2: 100, микросфероцитоз. Время свертывания крови: начало – 3 мин 40 сек; конец – 4 мин 15 сек. Осмотическая резистентность эритроцитов: 0,70 – 0,40% NaCl. Железо сыворотки крови 25,6 ммоль/л. Общий билирубин сыворотки крови 32,8 мкмоль/л (прямой – 2,8; непрямой – 30).

Анализ мочи: реакция на билирубин отрицательная, реакция на уробилин резко положительная.

 

1. О каком заболевании системы крови следует думать?

2. Выделите в анализе крови ведущие признаки, характер­ные для того заболевания, о котором Вы думаете.

3. Причины появления периодической желтушности кожных покровов?

1. Ответ: Болезнь Минковского-Шоффара.

2. Снижение содержания гемоглобина и эритроцитов вследствие усиления гемолиза; микросфероцитоз; пойкилоцитоз; ретикулоцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена.

3. Желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, вследствие увеличения гемолиза эритроцитов. Увеличивается количество свободного билирубина в крови, желчи в кишечнике, и уробилина в моче.

 

 

Задача №5.

 

Больной В, 20 лет, поступил с жалобами на головокружение, потемнение в глазах, одышку при физической нагрузке, сердце­биение, слабость.

Из анамнеза выяснено, что в период пребывания в армии служил возле источника высокочастотных электромагнитных из­лучений (радиолокационная станция). В течение 3 предшевствующих месяцев 5 раз болел ОРЗ. Отмечает легкость появления синяков. Сразу после демобилизации, по настоянию матери обратился к участковому врачу. После получения результатов ОАК направлен для дальнейшего обследования и лечения в гематологическое отделение ОКБ.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледные. На и нижних конечностях – посттравматические гематомы. Дыхание в легких везикулярное, несколько ослабленное в под­лопаточной области слева (здесь же выслушиваются в неболь­шом количестве мелкопузырчатые влажные хрипы). Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС – 88 ударов в минуту, АД – 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. В левом подреберье паль­пируется край селезенки, безболезненный, плотно-эластичный.

ОАК: эритроцитов – 2,8 х 10¹²/л, Нв – 98 г/л, ЦП – 0,9, ретикулоциты – 1:1000, тромбоциты – 100 х 10⁹/л, лейкоциты 2,4 х 10⁹/л; ЛФ – эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, нейтро­филы: палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 44%, лимфоциты – 40%, моноциты – 15%; СОЭ – 55 мм в час.

 

1. О какой патологии системы крови следует думать?

2. Какой термин используется для характеристики изме­нений выявленных в данном анализе крови?

3. Какие дополнительные методы исследований необходимо провести для уточнения диагноза?

1. Ответ: Апластическая анемия.

2. Панцитопения – угнетение всех ростков костномозгового кроветворения (эритропоэза, миелопоэза, тромбоцитопоэза).

3. Трепанобиопсию подвздошной кости.

 

Задача №6.

 

Больной М., 16 лет, поступил с жалобами на общую слабость, повышение температуры до .

Из анамнеза выяснено, что заболел две недели назад после переохлаждения, когда появились боли в горле, поднялась температура до . Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты, антибиотики в таблетках. Состояние больного не улучшилось. Наростали общая слабость, недомогание, появились боли в костях и суставах, носовые кровотечения, кровотечения из десен, на теле заметил синяки. Больной обратился к участковому врачу. Направлен на общий анализ крови, после получения результатов которого госпитализирован в гематологическое отделение ОКБ для дальнейшего обследования и лечения.

Объективно. Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, на коже бедер, живота, предплечий имеются петехии и гематомы, тургор кожи снижен. Пальпируются подчелюстные, около­ушные, шейные лимфатические узлы размером до 2 см, плотные, подвижные, слабо болезненные. Зев гиперемирован, на верхнем и нижнем небе точечные кровоизлияния, миндалины некротизированы, покрыты гнойным налетом. Суставы видимо не изменены, при поколачивании по плоским и трубчатым костям определяется выраженная болезненность. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие, учащены, систоличеокий шум на верхушке. АД 90/50 мм рт. столба. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

 

Анализ крови:

эритроциты —2,2 • 10¹²/л

гемоглобин—60 г/л

цветной показатель—1,0

ретикулоциты — 2:1000

тромбоциты—45-10⁹/л

лейкоциты—8,6-10⁹/л

Лейкоцитарная формула:

миелобласты—42%

нейтрофилы палочкоядерные—0%

сегментоядерные—25%

эозинофилы—0%

базофилы— 0%

лимфоциты —30%

моноциты—3%

 

Морфология клеток: анизоцитоз, анизохромия эритроцитов, лейкоциты разных размеров и форм, в протоплазме их значитель­ное число вакуолей, ядра разной формы и размеров с неравно­мерным распределением хроматина. Имеются голые ядра, клетки лейколиза. СОЭ 60 мм/час.

 

Железо сыворотки крови 19,3 мкмоль/л

Билирубин 25,6 мкмоль/л,

прямой 5 мкмоль/л

непрямой 214,6 мкмоль/л

Свертываемость крови: начало 7 мин. 30 сек., конец 10 мин.

Пунктат костного мозга. Костный мозг богат клеточными эле­ментами. Число миелокариоцитов 400 10⁹. В пунктате преобла­дают клетки миелоидного ряда. Гранулопоэз — созревание нару­шено, миелобластов до 30%, индекс созревания нейтрофилов 15 увеличен за счет бластных клеток, клеток переходного ряда нет. Красный росток резко сужен, эритропоэз нормобластического ти­па, микроанизоцитоз эритроцитов, индекс созревания эритробластов 1,0. Лейкоэритробластическое соотношение 9:1. Мегакариоциты не найдены.

 

1. О каком заболевании системы крови Вы подумали?

2. Сформулируйте окончательный диагноз и основные его синд­ромы, имеющиеся у больной.

3. Какие дополнительные методы исследования следует использовать для уточнения диагноза?

1. Ответ: Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ).

2. Острый миелобластный лейкоз, алейкемическая форма, анемический синдром, тромбоцитопения.

3. Стернальная пункция, трепанобиопсия.

 

Задача №7

Больная К., 65 лет, поступила с жалобами на головокру­жение, одышку, сердцебиение, колющие боли в области сердца, боли в костях и левом подреберье, субфебрильную температуру, общую слабость.

Считает себя больной в те­чение полугода, когда стала беспокоить общая сла­бость, головные боли, субфебрильная темпера­тура по вечерам. К врачам не обращалась, не обследовалась. Неделю назад по настоянию дочери пришла на приём к участковому врачу. Был направлена на общий анализ крови, после получения результата которого госпитализирована в гематологическое отделение ОКБ для дальнейшего обследования и лечения.

Объективно. Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, упитанность резко снижена. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, кожа дряблая, тургор кожи снижен. Подкожная жировая клетчатка развита слабо, пальпируются шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, величиной 1— 2 см в диаметре, безболезненные, подвижные. При поколачивании по грудине определяется болезненность. В легких—дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, учащены, ритмичные, на верхушке сердца и легочной артерии выслушивается короткий систолический шум. АД 130/80 мм рт. столба. Живот при пальпации мягкий, безболезнен­ный. В правом подреберье печень пальпируется на2 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная, край печени ров­ный, поверхность гладкая. Селезенка пальпируется на уровне пупка плотной консистенции, при пальпации безболезненная.

 

Общий анализ крови:

эритроциты—

гемоглобин—40 г/л

цветной показатель—0,9

ретикулоциты—3:1000

тромбоциты —

лейкоциты—

Лейкоцитарная формула:

миелобласты—2%

промиелоциты—9%

миелоциты—12%

нейтрофилы: палочкоядерные—25,5%

сегментоядерные —29,5%

эозинофилы—9%

базофилы—4%

лимфоциты—8%

моноциты—1%

СОЭ—34 мм/час

 

Морфология клеток: анизоцитоз эритроцитов смешанный ++, пойкилоцитоз ++, полихромазия +. Анизоцитоз лейкоцитов, яд­ра лейкоцитов неправильной формы, разной величины.

Время свертывания крови: начало 5 мин.; конец 5 мин. 45 сек.

Проба Дуке 3 мин. 20 сек.

Железо сыворотки крови 16.3 мкмоль/л.

 

1. О каком заболевании системы крови вы подумали?

2. Сформулируйте окончательный диагноз и основные его синдромы, обнаруженные у больного.

3. Какие нужно провести дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

1. Ответ: Хронический миелолейкоз.

2. Хронический миелолейкоз, лейкемическая форма. Анемия нормохромная тяжёлой степени, гипорегенераторная, тромбоцитопения.

3. Стернальная пункция, трепанобиопсия.

 

Задача №8

 

Больной К., 62 года, поступил с жалобами на боли в костях, кожный зуд, плохой аппетит, прогрессирующее похудание, общую слабость, повышенную утомляемость, потливость.

Считает себя больным в те­чение последних двух лет, когда стал отмечать общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита. Связывал свое состояние с возрастом, к врачу не обращался. Посте­пенно стали беспокоить боли в костях, на коже появились красные зудящиеся пятна. Обратился к дерма­тологу, лечился амбулаторно. Две недели назад после переох­лаждения повысилась температура до 38°, появился кашель, об­наружил припухлость в области шеи. С этими жалобами об­ратился к участковому врачу. Направлен на общий анализ крови. После получения результатов исследования крови больной госпитализирован в гематологическое отделение ОКБ.

Объективно. Состояние средней тяжести, сознание ясное, по­ложение активное. Упитанность значительно снижена. Кожные покровы бледные, влажные, тургор кожи снижен, на коже лица, рук, ног имеются красные болезненные инфильтраты, в области которых видны расчесы. Пальпируются околоушные, подборо­дочные, шейные, надключичные, паховые лимфатические узлы величиной от 3 до 5 см в диаметре, тестоватой консистенции, под­вижные, безболезненные. В легких в подлопаточных областях вы­слушиваются мелкопузырчатые хрипы влажные на фоне ослаб­ленного везикулярного дыхания. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 98 уд/мин. На верхушке сердца выслушивается короткий систолический шум. АД 90/60 мм рт. столба. Живот увеличен в объеме, при пальпации болез­ненный в правом и левом подреберьях. Печень выходит из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, несколько болезненная при пальпации. Селезенка выходит из под края реберной дуги на 5 см, плотная, болезненная.

 

Общий анализ крови:

эритроциты—2,0-10¹²/л

гемоглобин—57 г/л

цветной показатель—0,9

ретикулоциты —2:1000

тромбоциты—170-10⁹/л

лейкоциты—300-10⁹/л

эозинофилы—1%

нейтрофилы: палочкоядерные—3%

сегментоядерные—16%

лимфобласты—6%

пролимфоциты—15%

лимфоциты—56%

моноциты—3%

СОЭ—33 мм/час

 

Морфологическое исследование: пойкилоцитоз, анизоцитоз эритроцитов смешаный, умеренно выражен, анизохромия. Анизоцитоз лейкоцитов. В мазке большое количество клеток лейколиза (клетки Боткина-Гумпрехта).

Железо сыворотки крови 23,2 мкмоль/л (норма 14,3—21,5)

Время свертывания крови: начало 5 мин. 45 сек.; конец 6 мин. 30 сек.

Проба Дуке 2мин.24сек.

 

1. О каком заболевании системы крови вы подумали?

2. Сформируйте окончательный диагноз?

3. Какие нужно провести дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

1. Ответ: Хронический лимфолейкоз.

2. Хронический лимфолейкоз, лейкемическая форма. Анемия нормохромная тяжёлой степени, гипорегенераторная.

3. Стернальная пункция, трепанобиопсия.