Для написания используется план, предложенный пропедевтикой внутренних заболеваний: общее состояние, положение, сознание, поведение, телосложение, антропометрические данные, кожа, косно-суставная, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевыделительная, эндокринная, нервная системы. Отмечаются выявленные отклонения.
VI. Акушерский статус (St. obstetricus)
Например: живот овойдной формы, увеличен за счет беременной матки, последняя в тонусе, с четкими контурами, схватки по 20 секунд через 6-8 минут, хорошей силы.
Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежит головка, сердцебиение плода ясное ритмичное, 140 уд. В минуту. Окружность живота – 98 см. Высота дна матки – 35см.. предположительная масса плода 3400 «+», «-» 200 гр.
Размеры таза____________ см.
Ромб Михаэлиса____________см.
Индекс Соловьева _____________см.
Влагалищное исследование (например)
Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, слизистая преддверья влагалища без явлений воспаления.
После обработки наружных половых органов септабиком в перчатках произведено влагалищное исследование: влагалище не рожавшей, рожавшей (указать), с выраженной складчатостью, емкое или нет, шейка матки длиной ____см. укорочена, сглажена, по консистенции (плотная, размягченная, частично размягченная), края (толстые, тонкие, податливые), наружный зев (закрыт, открыт), цервикальный канал пропускает ___ палец (от 1 поперечного пальца - п/п до 5 п/п), плодный пузырь (цел, отсутствует, во время схватки наливается или нет). На головке плода определяется шов (стреловидный, лобный), родничок (малый, большой).если определяется, головка плода во входе в малый таз малым сегментом, большим сегментом, вся в полости малого таза, на тазовом дне. Родовая опухоль есть или нет.
Мыс достигается или нет. Диагональная конъюгата _____см., истинная конъюгата составляет __см по наружной конъюгате, ___см по диагональной конъюгате. Влагалищные выделения (светлые воды, зеленые воды, гнойные, сукровичные, слизистые, и т.д.)
Пример диагноза: Ds:беременность 38-40 недель. Срочные роды I первый период родов. ОАА. Дозревающая шейка матки. Крупный плод. Отеки беременной. Хроническая гипоксия плода. Юная первородящая.
1. Срок беременности по месячным ____ недель
2. По первой явке в женскую консультацию ___недель
3. По первому шевелению плода ___ недель
4. По ДДО (дородовый декретный отпуск)___недель
5. По специальным акушерский исследованиям ____недель
6. Сама считает ____недель
7. По УЗИ ____недель
VII. План ведения родов (пример)
1. Роды предполагается вести консервативно-выжидательно, через естественные родовые пути с учетом возраста.
2. Максимально обезболить
3. Угрожаема по аномалии родовой деятельности
4. Создать глюкозо-витаминно-гормоно-кальциевый фон.
5. Следить за характером развития родовой деятельности
6. Профилактика внутриутробной гипоксии плода
7. Угрожаема по переходу водянки беременной в нефропатию, с целью предотвращения этого начать лечение гестоза
8. Во II периоде родов дать функциональную оценку таза. При возникновении клинически узкого таза своевременно решить вопроса пользу операции «Кесарево сечение».
9. При родоразрешении через естественные родовые пути Угрожаема по родовому травматизму.
10.Угрожаема по кровотечению III периоде родов, в раннем послеродовом периоде
Профилактика – внутривенное ведение метилэргометрина 0,5 мл. на 20 мл. 40% раствора глюкозы.
Назначения;
- подкладочная для контроля излития вод;
- подсчет схваток через 1 час;
- выслушивание сердцебиения плода;
- контроль мочеиспускания;
- глюкозо-витаминно-гормоно-кальциевый фон;
- раствор дибазола 0,5% - 4 мл. в/в на глюкозе;
- кокарбоксилаза 100 мг. в/в на глюкозе +5% раствор Витами С – 5 мл.;
- тифен 0,03 – 2 драже внутрь;
- контроль АД через 1 час.
Подпись акушерки
Дневник наблюдений
(партограмма)
Через час. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. АД – 120/70 мм.рт.ст. пульс 74 ударов в минуту ритмичный, схватки средней силы, по 20-25 секунд, через 6-7 минут.
Положение плода продольное, позиция (первая, вторая) вид (передний задний).
Предлежит головка плода. Сердцебиение четкое, 140 в 1 минуту.
Воды не изливались.
Мочилась сама. Моча светлая.
Наблюдение продолжать.
Далее следуют наблюдения каждые 2 часа.
Если были показания для родоуселения или создания медикаментозного сна-отдыха отмечается показание для этого вмешательства, по окончании родоусиления или сна-отдыха повторяется влагалищное исследование, ставится диагноз, выполняются назначения, пишется прогноз родов. Обязательно отметить время излития околоплодных вод, их характер. После излития вод производится оценка характера родовой деятельности, состояние плода, вагинальное исследование, ставится диагноз, выполняются назначения
Отмечается время появления потуг, начало прорезывание головки плода, момент перевода на родовой стол.
Пример: в 3 часа 15 минут самостоятельно родился плод мужского рода, Апгар 9 баллов, закричал сразу после отсасывания слизи. Отделен, передан к груди матери.
Профилактика гонобленореи раствором сульфацилла натрия 30% 2 раза.
Профилактика кровотечения сразу после рождения плода метилэргомерином 0,5 мл в/в на растворе глюкозы – 20 мл.
Моча выделена катетером – светлая.
Через 5 минут отделился послед, выделен при потугах и потягиванием за пуповину, осмотрен, цел. Кровопотеря 150 мл.
Родовые пути целы. Ссадина задней спайки, ушита шелком – 1 шов.
Произведен туалет стенок влагалища 1% раствором йодоната, наружный массаж матки. Холод на 30 минут.
После второго этапа первичной обработки новорожденного, ребенок передан в детское отделение.
Назначения:
Стол 15.
Контроль мочеиспускания, АД, характера выделений
Настойка водяного перца по 30 капель 3 раза в день.
Подпись
5 часов 15 минут (через 2часа) родильница переведена в послеродовое отделение. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 120/70 мм.рт.ст. Матка плотная, круглая. дно ее на уровне пупка. Помочилась сама. Лохии кровянистые, умеренные.
Подпись
