Л Е К Ц И Я № 34
Тема: «Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики)»
Санкт-Петербург
Задержка солей и воды в организме с увеличением гидратации тканей, отёками и скоплением жидкости в полостях сопровождается заболеванием почек, сердечно-сосудистой недостаточностью и рядом других болезней.
Основное регулирующее значение в распределении воды принадлежит электролитам, и в первую очередь ионам натрия. Контроль со стороны эндокринной системы осуществляется с помощью вазопрессина и альдостерона.
Диуретики – группа лекарственные препаратов, предназначенная для выведения из организма избыточного количества воды и устранения отёков различного происхождения. Кроме этого, их применяют для лечения гипертонической болезни, при глаукоме, при интоксикациях, для ускорения выведения токсических веществ и в других случаях.
Выраженность диуретического действия определяется локализацией и механизмом действия препарата.
Классификации диуретических средств:
I. Классификация по механизму действия:
1. Салуретики
1.1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
1.2. Петлевые диуретики
1.3. Ингибиторы карбоангидразы
2. Калийсберегающие диуретики
2.1. Антагонисты альдостерона
2.2. Блокаторы натриевых каналов
3. Осмотические диуретики
4. Разные средства с мочегонным эффектом
II. Классификация по точке приложения в нефроне:
1. Лекарственные средства, действующие в проксимальном канальце: ингибиторы карбоангидразы.
2. Лекарственные средства, действующие в проксимальном канальце и нисходящей части петли Генле: осмотические диуретики.
3. Лекарственные средства, действующие в восходящей части петли Генле: петлевые диуретики.
4. Лекарственные средства, действующие в начальной части дистального канальца: тиазидные и тиазидоподобные диуретики.
5. Лекарственные средства, действующие в конечной части дистального канальца и в собирательных трубочках: калийсберегающие диуретики.
III. Классификация по силе действия:
Мощные диуретики: осмотические диуретики, петлевые диуретики (тормозят реабсорбцию натрия на 10-25%).
Средней силы действия: тиазидные и тиазидоподобные диуретики (тормозят реабсорбцию натрия на 5-10 %).
Слабые диуретики: ингибиторы карбоангидразы, калийсберегающие диуретики (тормозят реабсорбцию натрия менее чем на 3 %).
IV. Классификация по скорости наступления и длительности эффекта:
Быстрого действия – начало эффекта от нескольких минут до 0,5 часа, продолжительность – 2-8 часов.
Осмотические диуретики, петлевые диуретики
Средней скорости и длительности действия – начало эффекта 1-4 часа, продолжительность – 9-24 часа.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, блокаторы натриевых каналов
Медленного и длительного действия – начало эффекта – 2-3 дня, продолжительность – 5-7 дней.
Антагонисты альдостерона
1. Салуретики (мочегонные средства, усиливающие выведение из организма ионов натрия и хлора):
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Оказывают основной эффект в начальной части дистального отдела канальцев.
ГИПОТИАЗИД (МНН: ГИДРОХЛОРОТИАЗИД)
Механизм действия связан с ослаблением реабсорбции ионов натрия и хлора. Ионы остаются в просвете канальца, что способствует торможению реабсорбции воды.
Гипотиазид увеличивает выведение из организма ионов калия, магния, бикарбоната, задерживает ионы кальция и ураты.
Показания:
а) умеренный отечный синдром различного генеза (хроническая застойная недостаточность кровообращения, заболевания почек и печени, редко – токсикоз беременных);
б) систематическое лечение гипертонической болезни, в сочетании с препаратами из других групп;
в) глаукома;
г) несахарный диабет;
д) отёки, вызванные терапией АКТГ и глюкокортикоидами.
Побочные эффекты: гипокалиемия, возникающая через 5-7 дней от начала лечения. Проявляется общей слабостью, тошнотой, рвотой, диареей, мышечной слабостью, головной болью, нарушением сердечного ритма.
Для коррекции гипокалиемии используются:
а) диета (картофель, свекла, горох, томаты, сухофрукты, пшено, фасоль, бананы);
б) калийсодержащие препараты (калия хлорид, аспаркам, панангин);
в) калийсберегающие диуретики.
Препараты данной группы понижают толерантность к углеводам. Повышается уровень сахара в крови. При этом выявляется скрытый или обостряется явный сахарный диабет.
К другим побочным эффектам относятся аллергические реакции, диспепсические явления, утомляемость, повышение уровня холестерина в крови, парестезии и прочие.
Противопоказаниями к применению тиазидных диуретиков являются гиперчувствительность, подагра, сахарный диабет, лактация, беременность.
В группу тизидоподобных средств также входят:
ОКСОДОЛИН (МНН: ХЛОРТАЛИДОН)
КЛОПАМИД (МНН)
АРИФОН (МНН: ИНДАПАМИД)
Оказывают более длительное, чем гипотиазид действие (от 20 до 70 часов) и используются, главным образом, для лечения гипертонической болезни. Комбинированные препараты для лечения гипертонии:
«АДЕЛЬФАН-ЭЗИДРЕКС» (гипотиазид + резерпин)
«ВИСКАЛДИКС» (клопамид + надолол)
«ТРИАМПУР КОМПОЗИТУМ» (гипотиазид + триамтерен)
«ТЕНОРИК» (хлорталидон + атенолол)
Форма выпуска всех препаратов: таблетки.
Петлевые диуретики
ЛАЗИКС (МНН: ФУРОСЕМИД)
Оказывает свой эффект в восходящей части петли Генле, где наиболее активно реабсорбируется натрий из просвета канальца.
Механизм действия связан с подавлением транспортной системы, осуществляющей совместную реабсорбцию двух положительно заряженных ионов (одного натрия и одного калия) и двух отрицательно заряженных ионов (два иона хлора): ионы остаются в просвете канальца, что приводит к увеличению диуреза.
Показания для применения: острые состояния, требующие неотложной помощи: отёк легких и мозга, острая почечная недостаточность, острое нарушение кровообращения, гипертонический криз, форсированный диурез при интоксикациях химическими веществами.
Побочные эффекты: гипокалиемия, гипохлоремия, гиперурикемия, гипомагниемия, гипокальциемия.
Следует учитывать, что применение больших доз «мощных» диуретиков может привести к развитию внезапного профузного диуреза (до 6-10 литров мочи в сутки и более) с трудноконтролируемым нарушением водно-солевого обмена и гипотонией.
Петлевые диуретики могут оказывать дозозависимое ухудшение слуха, которое обычно носит обратимый характер.
Форма выпуска: таблетки, ампулы.
УРЕГИТ (МНН: ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА)
Хуже переносится. Вызывает желудочно-кишечное кровотечение у больных язвенной болезнью и тромбоцитоз при внутривенном введении.
Форма выпуска: таблетки, ампулы.
Ингибиторы карбоангидразы
Карбоангидраза представлена в различных частях нефрона, но преобладает в проксимальном отделе. Фермент необходим для гидратации угольной кислоты, которая является источником водорода.
В клетках эпителия Н2СО3 диссоциирует на Н+ и НСО3-. Протон поступает в просвет канальцев и обменивается на ионы натрия, которые поступают обратно в кровь.
ДИАКАРБ (МНН: АЦЕТАЗОЛАМИД)
Является ингибитором карбоангидразы. Блокада фермента, приводит к снижению продукции атомов водорода, который необходим для обмена с ионами натрия. Натрий остается в просвете канальцев и выводится из организма, происходит повышение диуреза.
Ингибирование активности карбоангидразы подавляет реабсорбцию бикарбонатов в проксимальном канальце, они выводятся из организма в значительном количестве, моча приобретает выраженный щелочной характер, а в крови развивается ацидоз.
Угнетая карбоангидразу в ресничной мышце диакарб изменяет рН и количество образующийся глазной влаги, улучшает её отток. Это ведет к снижению ВГД и используется для лечения различных форм глаукомы).
Сходным образом уменьшается образование спинномозговой жидкости (снижается ВЧД и возбудимость нейронов). Ингибиторы карбоангидразы могут использоваться как вспомогательные средства при нетяжелых формах эпилепсии. Накопление в головном мозге угольной кислоты и изменения рН способствует повышению концентрацию ГАМК в тканях мозга.
За счет ощелачивания мочи диакарб способствует более быстрому выведению из организма барбитуратов, аспирина, мочевой кислоты и других веществ. Наиболее серьёзными осложнениями при лечении диакарба являются сильный сдвиг КЩР (ацидоз) и гипокалиемия. К другим побочным эффектам относятся общая слабость, головные боли, кожные аллергические реакции и повышенная чувствительность к препарату, снижение кислотности желудка.
Форма выпуска: таблетки.
