цесс, нагноение раны, раневая инфекция.

При проникновении микробов во внутреннюю среду организма (в рану, кровь, в полости и т.д.) в результате повреждения барьер­ных тканей или иных причин возникает инфекционный процесс. Это антагонистическое взаимодействие микро- и макроорганизма, харак­теризующееся динамически развивающимися патологическими, защит­но-приспособительными и компенсаторными реакциями макроорганизма в ответ на проявление патогенных свойств микробов.

Преподаватель обращает внимание слушателей на три возможных варианта течения инфекционного процесса, который возникает во

всех случаях открытых повреждений, а также при закрытых травмах,

если при этом страдают барьерные функции пограничных тканей (ко­жи или слизистых):

а) инфекционный процесс не всегда приводит к развитию болез­ни (раневой инфекции). При микробном обсеменении (контаминации) раны с незначительным поверхностным слоем погибших клеток, когда сохранены все остальные факторы резистентности и отсутствует би­ологическая необходимость в гнойном расплавлении очагов некроза,

- инфекционный процесс протекает латентно и заключается в быст­ром подавлении и элиминации проникших во внутреннюю среду возбу­дителей. Их патогенное воздействие на организм не успевает кли­нически проявиться. Рана заживает первичным натяжением или под струпом.

б) если микробному обсеменению (контаминации) подвергается рана с зонами некроза, но организм, обладая хорошей резистент­ностью, отграничивает очаг повреждения, ставит предел проникно­вению возбудителей инфекции и их токсинов в живые ткани, оттор­гает мертвый субстрат и удаляет возбудителей путем развития гнойного процесса, - нагноение раны нельзя считать безусловно патологическим проявлением инфекционного процесса. Мертвые ткани под воздействием микробных ферментов и ферментов микро- и макро­фагов, мигрирующих в рану, подвергаются лизису. Происходит само­очищение раны. В этом случае говорят, что заживление раны идет через нагноение. Нагноение раны - местный инфекционный процесс, развивающийся в очагах первичного или вторичного некроза, на границе мертвых и живых тканей при участии микробов и собствен­ных клеток организма и сопровождающийся расплавлением (лизисом) мертвых тканей, очищением раны и подавлением возбудителей инфек­ции. Это биологически целесообразный процесс, направленный на подготовку раны к заживлению, на формирование защитного барьера на пути возбудителей, и не сопровождающийся повреждением и ги­белью живых тканей.

в) в отличии от нагноения раневая инфекция - инфекцион-

но-воспалительный процесс, развивающийся в живых тканях, окружа­ющих рану, под воздействием микробов, проникших в нее в момент ранения или спустя некоторое время и сопровождающийся поврежде­нием и гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма, отражающей развитие болезни. То есть под влиянием неблагоприятных факторов возбудители инфекции и их токсины проникают за пределы очагов некроза в живые ткани, разм­ножаются там, усугубляя аутокаталитические процессы, возникшие при ранении, и вызывая распространение многокомпонентной воспа­лительной реакции, включающей сосудистые, клеточные изменения и способствующей образованию новых очагов мертвых тканей. Инфекци­онный процесс достигает клинической выраженности, т.е. сопровож­дается последовательно сменяющимися клиническими симптомами, свидетельствующими о развитии инфекционной болезни (раневой ин­фекции).

Соотношение этих форм инфекционного процесса различно. Наг-

ноение может протекать самостоятельно или явиться компонентом раневой инфекции, когда подвергаются расплавлению вторично нек­ротизированные ткани. Раневая инфекция, как правило, сопровожда­ется нагноением, то есть лизисом мертвых тканей и образованием гноя, представляющего собой продукт ферментативного расплавления тканей микробами и фагоцитирующими лейкоцитами. При определенных видах раневой инфекции (анаэробной), когда в результате целого ряда причин (тяжести травмы, чрезвычайно высокой токсигенности, цитопатогенного эффекта возбудителей и т.д.) блокируются функции лейкоцитов, нагноение в точном смысле этого термина может отсутствовать. Распад тканей идет исключительно под воздействием микробных ферментов с образованием большого количества токсичных продуктов гистолиза, не подвергающихся нейтрализации со стороны лейкоцитов и макрофагов, т.е. без образования гноя, как продукта активного взаимодействия макроорганизма (лейкоцитов) и микробов.

При обсуждении основных понятий у слушателей должно быть сформировано цельное представление о современной концепции ране­вой инфекции, на основе которой они будут строить свою диаг­ностическую и лечебную тактику. Ее сновными положениями можно считать следующие:

а) патогенез раневой инфекции принципиально отличается от инфекционных хирургических заболеваний возникновением реакций "самоповреждения" (местный и системный эндотоксикоз) в самые ранние сроки после травмы.

б) большинство структурных нарушений и функциональных расстройств, характерных для любого инфекционного хирургического заболевания в стадии разгара, в случае раневой инфекции возника­ют еще до колонизации и размножения возбудителей и каскадно на­растают с каждым часом. Вытекающая отсюда потребность в быстрей­шем (по возможности одномоментном) исчерпывающем хирургическом пособии и необходимость блокирования реакций "самоповреждения" - являются отличительными чертами современной лечебной стратегии при механической травме и ее инфекционных осложнениях. Включение патогенетических факторов раневой инфекции с момента травмы де­лает необоснованным разделение профилактических и лечебных ме­роприятий. Интенсивное патогенетическое лечение раневой инфекции должно начинаться с момента повреждения. Для тяжелой шокогенной травмы и постшокового сепсиса это положение становится абсолют­ным.

в) разделение клинических форм инфекционного процесса у ра­неных на "нагноение", "раневую (местную) инфекцию", "раневой" и "постшоковый сепсис" патогенетически оправдано и определяет диф­ференцированную диагностическую и лечебную тактику.

г) отличительной чертой раневой инфекции является полимор­физм возбудителей. До 90% всех случаев раневой инфекции вызыва­ется смешанной аэробно-анаэробной флорой эндогенного происхожде­ния. Развитие инфекционного процесса по аэробному или анаэробно­му пути зависит от состояния тканей (гипоксия, ишемия, обшир­ность некроза).

д) активное хирургическое воздействие: хирургическая обра­ботка, раннее закрытие раны и активное дренирование при раневой инфекции - ведущий принцип патогенетического лечения, направлен­ного на прекращение инфекционного процесса.

е) этиологическое (антибактериальное) лечение должно пресле­довать цель локализации и подавления возбудителей в очагах их размножения, не затрагивая по возможности микробное равновесие, играющего защитную роль в масштабе всего организма. Поэтому па­равульнарное введение антибактериальных препаратов должно быть обязательным, дополняясь по мере необходимости другими способами парентерального введения. Энтеральное введение антибактериальных препаратов должно быть исключено.

3. Диагностика раневой инфекции.

3.1. Диагностическая тактика, исходя из приоритета патогене­тических факторов перед этиологическими в раннем периоде после травмы, должна предусматривать распознавание угрозы раневой ин­фекции, которе сводится по существу к выявлению признаков небла­гоприятно протекающей первой фазы раневого процесса (фазы воспа­ления), представляющей в этом случае совокупность первичных па­тогенетических факторов раневой инфекции, включающихся еще до активного размножения возбудителей:

- быстрое нарастание травматического отека с признаками ише­мии тканей - изменением окраски кожи (бледность, синюшность или "мраморность"), появлением эпидермальных пузырей с геморраги­ческим содержимым;

- сильные, пульсирующие боли в ране в 1-2 сутки после ране­ния;

- раннее, на 1-2 сутки после ранения или операции повышение температуры тела до 38^о и числа лейкоцитов до 15*10^9/л. Эти симптомы свидетельствуют о развитии гиперергической воспалитель­ной реакции и требуют активных мер профилактики.

Резко повышают риск раневой инфекции первичная ишемия тканей (разрыв артерии, жгут), загрязнение ран землей, наличие инород­ных тел, шок, позднее оказание помощи. Сочетанные (особенно че­репно-мозговые) травмы делают вероятными тяжелые системные ин­фекционные осложнения, прежде всего легочные.

3.2. Диагностика развившейся (как правило на 5-7 сутки после ране­ния) раневой инфекции основана на местных и общих симптомах.

Динамика и последовательность их появления позволяет судить, имее­тся ли нагноение раны или раневая инфекция:

а) преобладание местных симптомов и слабая выраженность об­щих отражает сохранившуюся в основном эффективность факторов ре­зистентности и свидетельствует о локализации (ограничении) ин­фекционного процесса;

б) если клинические проявления инфекционного процесса начи­наются с общих симптомов, обусловленных в основном действием эк­зотоксинов, значит организм утратил в определенной степени способность к локализации и подавлению возбудителей. Диагноз ра­невой инфекции в этом случае не должен вызывать сомнения;

в) если с самого начала раневая флора представлена грамотри­цательными эндотоксическими микробами, то общие проявления ин­фекции в некоторых случаях запаздывают (отсутствует экзотоксин) и достигают клинической выраженности только после активного размножения возбудителя в местных тканях и их прорыва (эндо­токсина) в сосудистое русло. Подобные ситуации возникают при тя­желых закрытых повреждениях и при глухом шве раны после опера­ции, когда ведущим путем заражения является эндогенный (т.е. ки­шечного происхождения).

Дифференциальная диагностика между нагноением раны и раневой инфекцией важна еще и потому, что при медицинской сортировке с момента диагностирования раневой инфекции раненый должен счи­таться нетранспортабельным, так как отсрочка в начале комп­лексного лечения и транспортировка являются причиной перехода местной гнойной раневой инфекции в анаэробную или сепсис.

Общие симптомы раневой инфекции представлены повышением тем­пературы тела до 38 и более градусов, ухудшением самочувствия, тахикардией, снижением аппетита, ухудшением лабораторных показа­телей (нарастание лейкоцитоза, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ и др.). Общеклинический анализ крови является чрезвычайно информативным тестом: - нейтрофилез свидетельствует об активности острого воспалительного процесса, лимфопения указывает на состояние иммунодепрессии и стресса, на­личие эозинофилов на этом фоне говорит об относительной надпо­чечниковой недостаточности и истощении адаптационной реакции.

Местные симптомы выражаются в нарастании отека, гиперемии, усилении болей в окружности раны, увеличении регионарных лимфа­тических узлов, лимфангоите, тромбофлебите. При осмотре раны, разведенной крючками, виден гнойно-фибринозный налет, ткани мо­гут быть серыми, безжизненными. Иногда отсутствие гноя вводит в заблуждение молодых врачей, хотя уже по цвету можно судить о жизнеспособности тканей и о том, нужна ли хирургическая обработ­ка. Описанные симптомы характерны для околораневой флегмоны, яв­ляющейся, практически, обязательным компонентом любой клини­ческой формы местной раневой инфекции.

Абсцесс раневого канала представляет собой переход нагноения стенок раневого канала в раневую инфекцию (возникновение около­раневой флегмоны) из-за изоляции раневой полости и нарушения от­тока гноя. Он проявляется образованием болезненного инфильтрата в области повреждения, окруженного зоной флегмоны.

Особую трудность для диагностики представляет гнойный затек. Наиболее свойственным для этой формы раневой инфекции является несоответствие между общим тяжелым состоянием раненого и видом раны, а также образование инфильтратов в отдалении от раны. Местно определяются вялые, синюшные грануляции, иногда без гной­ного отделяемого. Заподозрив гнойный затек, следует учесть расположение раны, положение больного в постели, положение ко­нечности и решить, в каком направлении может распространяться гной. Обнаружив пальпаторно инфильтрат, необходимо пунктировать его толстой иглой. При наличии гноя нужно вскрыть затек, а затем при необходимости сделать дополнительный разрез (контраппертуру) или расширить рану. Отсутствие гноя в пунктате не должно успока­ивать хирурга. Если характер инфильтрата остается неясным, нет тенденции к его рассасыванию, состояние больного не улучшается - имеются все показания к хирургической обработке.

3.3. Диагностика анаэробных форм раневой инфекции.

Традиционно сложившееся разделение раневой инфекции на гной­ную, анаэробную и гнилостную следует считать недостаточно обоснованным. Большинство (60 -100%) раневых осложнений по этио­логии являются смешанными - аэробно-анаэробными. Более того, ве­дущие гноеродные возбудители, за исключением синегнойной палоч­ки, - факультативные анаэробы. Оценивая этиологию и патогенез различных клинических форм инфекции, следует говорить о конкрет­ном пути осуществления метаболизма микробов, имея в виду, что одинаковые ассоциации в разных условиях могут вызывать разные по клинической форме осложнения. Существуют возбудители, патоген­ность которых проявляется только при анаэробиозе. Если в орга­низме создаются соответствующие условия, возникает инфекционный процесс с характерными клиническими чертами. С этих же позиций заболевания, вызываемые клостридиальными и неклостридиальными анаэробами представляют собой принципиально единую группу инфек­ций, состоящую из разных нозологических форм. Существуют призна­ки, патогномоничные для всей группы, и индивидуальные клини­ко-морфологические изменения, вызываемые конкретными микробами (ассоциациями).

Анаэробный путь метаболизма определяет общие особенности па­тогенеза инфекционного процесса, протекающего с участием этих бактерий:

1) гнилостный характер повреждения тканей (гниение) - ре­зультат анаэробного окисления белкового субстрата с образованием летучих жирных кислот, сернистых соединений, индола, водорода, азота, метана, оказывающих токсическое воздействие на ткани и обусловливающих гнилостный запах;

2) гидролиз вещества мембран и других структур токсинами анаэробов повышает проницаемость капилляров, приводит к гемолизу и быстро нарастающей анемии;

3) отсутствие лейкоцитов в раневом отделяемом в результате гибели капилляров, прекращения кровотока и способности анаэробов ингибировать фагоцитоз;

4) преобладание общеклинических проявлений над местными из-за массивного образования токсических продуктов гистолиза, склонность к развитию септического шока.

Диагностическая тактика складывается из последовательного выяснения вопросов - вероятности развития осложнений - характера раневой инфекции (аэробный, анаэробный) - этиологии и нозологи­ческой формы.

Степень риска анаэробной инфекции определяется:

1) близостью раны к местам естественного обитания анаэробов

- полость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верх­ние дыхательные пути, промежность, нижние конечности;

2) сроками оказания помощи, превышающими трое суток и более;

3) нарушениями магистрального кровообращения - жгут в анам­незе, рана в проекции сосудов, признаки некомпенсированной ише­мии конечностей;

4) характером раны - обширный, повреждение костей, загрязне­ние землей, наличие инородных тел и гематом.

Патогномоничные признаки (и наиболее постоянные) анаэробного характера раневой инфекции:

1) зловонный,гнилостный запах экссудата;

2) гнилостный характер некроза - бесструктурный детрит серо­го, серо-зеленого или коричневого цвета;

3) отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира; при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов;

4) газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый - при миозите).

Симптомы, свойственные для любого раневого инфекционного процесса, при анаэробной инфекции имеют черты, позволяющие запо­дозрить это осложнение:

- характер боли: боль отличается от боли, вызванной травмой, возникает иногда после безболевого периода, быстро нарастает, перестает снижаться анальгетиками:

- отсутствие, особенно в начальном периоде заболевания, вы­раженных внешних признаков воспаления на фоне тяжелого токсико­за: легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразова­ния, серозный характер воспаления тканей, окружающих зоны некро­за, ткани имеют тусклый, бледный вид;

- признаки токсикоза: бледность кожных покровов, иктерич­ность, выраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более) всег­да "обгоняет" температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастает анемия и гипотензия;

- динамика признаков: появившись, симптомы нарастают в тече­ние одного дня или ночи (анемия, симптом "лигатуры", тахикардия и т.д.).

В настоящее время различают следующие нозологические формы анаэробной раневой инфекции: моноинфекции - клостридиальный цел­люлит, клостридиальный мионекроз, анаэробный стрептококковый ми­озит, анаэробный стрептококковый целлюлит; полимикробные синер­гические инфекции: некротический фасциит, синергический некроти­ческий целлюлит, прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена, хроническая пробуравливающая язва.

4. Профилактика и лечение раневой инфекции.

Современная концепция раневой инфекции определяет главные практические принципы профилактики и лечения инфекционных ослож­нений механической травмы:

а) принцип радикальной санации раны и инфекционного очага с помощью хирургической обработки и консервативных мер, повышающих ее эффективность, блокирующих реакции самоповреждения и восста­навливающих жизнеспособность тканей - рационального дренирова­ния, местного фармакологического воздействия на ткани, регио­нальной инфузии, сорбции и т.д.

б) принцип покоя для патологического очага и поддержание в активном состоянии барьерных и защитных систем - дыхательной и пищеварительной.

в) принцип воздействия на системы организма и различные уровни регуляции гомеостаза.

г) принцип аргументированной антибактериальной терапии.

При обсуждении этого раздела особое внимание обращается на необходимость возможно более раннего устранения первичных (воз­никших, как результат повреждения тканей) патогенетических фак­торов раневой инфекции, восстановление жизнеспособности тканей и их устойчивости к возбудителям инфекции. В ранние сроки после ранения патогенетическое лечение имеет приоритетное значение по сравнению с этиотропным.

4.1. Первая медицинская помощь.

- Наложение асептической повязки.

- Иммобилизация подручными или табельными средствами.

4.2. Первая врачебная помощь.

- Туалет ран, исправление или смена асептических повязок;

- паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков;

- парэнтеральное введение профилактических доз антибиоти­ков;

- замена жгута на иной способ временной остановки кровоте­чения (при возможности) для уменьшения ишемии конечности;

- тщательная иммобилизация поврежденной области;

- противошоковая терапия в соответствующем объеме, как профи­лактика травматического эндотоксикоза (предупреждение развития реакций "самоповреждения").

4.3. Квалифицированная медицинская помощь.

- Хирургическая обработка ран в возможно ранние сроки;

- повторное паравульнарное введение антибиотиков.

Чрескостное промывание раны (по Сызганову-Ткаченко) с антибиоти­ками, по показаниям, с ингибиторами протеаз и кортикостероидами;

- профилактика генерализованных форм раневой инфекции пу­тем коррекции микроциркуляции и обменных процессов (противошоко­вая терапия);

- лечебно-транспортная иммобилизация.

Указанные мероприятия проводятся при установленном полном или сокращенном объеме помощи. При оказании только неотложных мероприятий объем помощи вынужденно может быть ограничен повтор­ным паравульнарным введением антибиотиков и лечебно-транспортной иммобилизацией. Неотложные мероприятия на этапе квалифицирован­ной помощи будут проводиться только раненым с подозрением на ана-

эробную инфекцию. Для этих целей развертывается анаэробная пала­та с соответствующим оснащением, позволяющим проводить полноцен­ное хирургическое и интенсивное консервативное лечение. Такая палата должна быть развернута вблизи операционно-перевязочного отделения и отделения анестезиологии и интенсивной терапии.

4.4. Специализированная медицинская помощь.

Включает весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий при раневой инфекции. Так как частота инфекционных осложнений (включая нагноения ран) достигает 80%, лечение таких раненых должно проводиться во всех учреждениях, оказывающих специализи­рованную помощь. Однако раненые с раневой инфекцией, особенно с анаэробными формами и сепсисом, должны концентрироваться в спе­циально выделенных функциональных подразделениях, персонал кото­рых обладает достаточным опытом лечения раневой инфекции.

Тема занятия: "ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ ПРОТИВОШОКОВОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ

ЭВАКУАЦИИ

1. Частота возникновения травматического шока у раненых по данным Великой Отечественной войны составляла 10-12% к об­щему числу раненых. Среди раненых во время войны в Афганистане эта величина превысила 20-25% от числа раненых.

2.Общепринятой современной классификацией травматического шока является следующая, основанная на уровне снижения систо­лического артериального давления:

- шок лёгкой степени (I ст.) - 90-100 мм рт.ст. (до 90);

- шок средней степени (II ст.) - 85-75 мм рт.ст. (до 70);

- шок тяжёлой степени (III ст.) - 50-70 мм рт.ст. (до 50);

- терминальное состояние - меньше 50 мм рт.ст.

3. В разработке проблемы травматического шока значитель­ную роль сыграли отечественные учёные (работы Группы N1 по изучению шока под руководством Н.Н.Еланского и М.Н.Ахутина в годы II Мировой войны). Большое значение в формировании совре­менных представлений о травматическом шоке имела создание при кафедре военно-полевой хирургии НИЛ шока и терминальных состо­яний (А.Н.Беркутов, Г.Н.Цыбуляк, Н.И.Егурнов, Э.В.Пашковский).

Травматический шок - это синдром острых расстройств кро­вообращения (гипоциркуляция), являющийся следствием сочетанно­го воздействия непосредственных осложнений тяжёлых ранений и травм: массивной кровопотери, токсикоза, угнетения функций жизненно важных органов вследствие их прямого повреждения (сердце, головной мозг, лёгкие, почки и печень).

Какова роль болевого фактора? Опыт клиницистов свиде­тельствует о том, что даже самые сильные боли, которые испыты­вает человек в своей жизни (каузалгии, невралгия тройничного нерва, печёночная и почечная колики, родовые схватки) не соп­ровождаются развитием шока.

Многолетние поиски первичного очага торможения (угнете­ния) практически во всех отделах нервной системы так и не увенчались успехом. Настало время сказать, что его просто не существует. Нейрогенная теория шока находится в глубоком про­тиворечии с клинической практикой и не может служить основой для обучения врачей.

Существующая ноцицептивная ("болевая") импульсация из зо­ны повреждения является фоном действия реальных этиологических факторов шока - острой кровопотери, дыхательной недостаточ­ности, токсемии, нарушения функций жизненно важных органов. Патофизиологический механизм этих факторов принципиально раз­личен и не может быть объединён на единой патогенетической основе. Отсюда, попытки создания единой теории патогенеза шо­ка, представления о нём как о типовом патологическом процессе с определёнными стадиями развития, являются не состоятельными. О типовом процессе можно говорить в пределах действия одного этиологического фактора, например кровопотери. Однако травма - понятие собирательное с различными сочетаниями этиологических факторов.

Классическая картина шока по Н.И.Пирогову по существу от­носится лишь к отрывам и разрушениям конечностей. Шок при травмах другой локализации имеет ряд важных особенностей. При изолированной тяжёлой черепно-мозговой травме (тяжёлые ушибы и сдавления головного мозга) без кровопотери развивается клиника травматической комы.

Патогенез, клиника и диагноз шока приобретут чёткость, если за его основу принять синдром "гипоциркуляции", т.е. на­рушение кровообращения, связанное прежде всего с крово- и плазмопотерей в сочетании с другими последствиями повреждений. Гипотония - главный и обязательный симптом шока, без которого этот диагноз не правомочен.

В то же время, и изменения систолического артериального давления при тяжёлых повреждениях трудно свести к типовой схе­ме, т.к. время наступления гипотонии, её динамика, продолжи­тельность и глубина - чрезвычайно вариабильны. Поэтому клини­ческий диагноз шока является собирательным наименованием тяжё­лых состояний с нарушением жизненных функций, весьма различных по этиологии и патогенезу. Другими словами, степень тяжести шока оценивается по двум основным критериями: гипотонии и ори­ентировочной степени тяжести ("шокогенности") травмы (роль объективных методов оценки тяжести травмы и состояния шкалы ISS,ВПХ - СГ).

Схема диагностики травматического шока (по Цыбуляку Г.Н.)

1-й этап диагностики 2-й этап диагностики

предварительный (ориен- окончательный (уточнён-

тировочный диагноз) ный диагноз)

1. Наличие тяжёлого повреж- 1. Выявление всех анатомических дения (травмы, ранения) повреждений (адекватного мор-

2. Бледность кожи, холодный фологического субстрата трав-

пот,снижение температуры матического шока)

тела (поверхностной, 2. Наличие критериев 1-го этапа

глубокой) 3. Подтверждение гиповолемии:

3. Цианоз подногтевых лож снижение гемоглобина, эритро-

4. Снижение систолического цитов, гематокрита, плотнос-

артериального давления ти крови, ОЦК, ЦВД, и др.

5. Уменьшение диуреза 4. Наличие расстройств гомеоста-

за (КОС, электролиты, осмо­ляльность и др.).

5. Результаты специальных

исследований (ЭКГ, гемоди­намика и др.).

В основе эффективного лечения травматического шока лежит строго дифференцированный подход к каждому больному, срочная анатомических и обусловленных ими функциональных расстройств, целенаправленная программа реанимационного пособия, включая и неотложные операции (задача выведения из шока очень часто (в 75%) нерешаема без выполнения хирургического вмешательства).

Шоковые реакции при сочетанной черепно-мозговой травме обычно маскируются симптомами прямого повреждения и нарушения функций головного мозга, и поэтому протекают атипично.

При изолированной тяжёлой черепно-мозговой травме без острой кровопотери развивается не шок, а травматическая кома. Расстройства кровообращения при этом (чаще гипертензия и бра­дикардия, в терминальной стадии - тахикардия и гипотензия) вы­зываются непосредственным повреждением структур головного моз­га. Если у пострадавшего с явной черепно-мозговой травмой вы­являются клинические симптомы травматического шока ("синдром гипоциркуляции"), значит кроме прямого повреждения мозга име­ются сочетанные повреждения со скрытым (внутренним) кровотече­нием.

Расстройства кровообращения и дыхания, причиной которых является сдавление головного мозга гематомой (эпи- или субду­ральной), могут быть устранены своевременной декомпрессивной трепанацией черепа, удалением гематомы и остановкой внутриче­репного кровотечения. При расстройствах дыхания, связанных с непосредственным повреждением и нарушением функций ствола моз­га показаны интубация трахеи, ранняя трахеостомия и длительная искусственная вентиляция легких. В условиях этапного лечения такие тяжелопострадавшие чаще погибают на поле боя; при оказа­нии первой врачебной помощи относятся к группе агонирующих (требующих "выжидательной" тактики).

В последние десятилетия разработана концепция травмати­ческой болезни, включающей шок в качестве острого периода, и последующие периоды ранних и поздних постшоковых осложнений, связанных с шоком причинно-следственными отношениями (И.И.Де­рябин, С.А.Селезнёв, О.С.Насонкин). За рубежом эта проблема разрабатывается как концепция "полиорганной полисистемной не­достаточности" ("multiple systems organ failure").

Перспективным является дальнейшее изучение травматической болезни в рамках модели экстремального состояния организма и постэкстремальных расстройств (И.А.Ерюхин).

4. Объёмы мероприятий первой врачебной помощи. Первая врачебная помощь всем раненым с признаками травматического шо­ка оказывается только по неотложным показаниям.

Производится временная остановка наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута. Накладывается окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе, выполняется плевральная пункция с оставлением иглы с клапаном (лучше - торакоцентез) при напряжённом пневмотораксе.

Осуществляется транспортная иммобилизация по показаниям с использованием табельных средств.

Проводятся новокаиновые блокады, вводят анальгетики (луч­ше внутривенно, медленно, вместе с инфузионными средствами).

Инфузионную терапию на этапе первой врачебной помощи про­изводят струйно, при условии остановленного кровотечения (т.е. только при наружном кровотечении), в перевязочной. Инфузии плазмозаменителей раненым с внутренним кровотечением произво­дятся только при временной задержки эвакуации, чаще в условиях эвакуационной. Имеющиеся на снабжении табельные средства не позволяют проведение инфузионной терапии в ходе эвакуации (при массовых санитарных потерях).

Переливание крови при шоке на этапе первой врачебной по­мощи производится также только при условии остановленного кро­вотечения раненым с острой массивной кровопотерей (т.е. чаще всего при повреждениях магистральных сосудов и отрывах конеч­ностей). Переливается кровь I(0) группы без проведения проб на совместимость (только с выполнением биопробы) в дозе 500 мл. Сроки хранения крови в полевых условиях - до 20 суток, но пе­реливать раненым лучше свежезаготовленную кровь.

Ингаляцию кислорода, катетеризацию (пункцию) мочевого пу­зыря при острой задержке мочи, профилактику раневой инфекции, введение сердечно-сосудистых препаратов тоже, в широком смысле слова, можно отнести к противошоковой помощи. В перспективе - возможно оснащение и использование на этапах врачебной помощи табельных противошоковых брюк (костюмов) для наружной пневмо­компрессии с целью временной остановки внутрибрюшного (внутри­тазового) кровотечения.

Следует особо подчеркнуть ряд положений, касающихся пер­вой врачебной помощи раненым с травматическим шоком:

- современной тенденцией является вынесение противошоко­вых мероприятий на передовые этапы медицинской помощи (инфузи­онная терапия на поле боя, ранняя эвакуация вертолетами с про­ведением в ходе ее реанимационных мероприятий);

- полное выведение из шока - задача этапа квалифицирован­ной помощи. На этапе первой врачебной помощи осуществить долж­ное противошоковое пособие не возможно, т.к. для этого необхо­дима адекватная инфузионно-трансфузионная терапии (без гемот­рансфузий раненого из шока не вывести) и в большинстве случаев требуются оперативные вмешательства;

- на этапе первой врачебной помощи нет "нетранспортабель­ных" раненых; существует только группа "агонирующих" (нуждаю­щихся в выжидательной тактике), которым в медицинском пункте проводится симптоматическая терапия. При улучшении состояния этих раненых, они также подлежат эвакуации;

- постановка диагноза "травматический шок" у раненого оп­ределяет не только необходимость в экстренных лечебных мероп­риятиях, но и в последующей первоочередной эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи.

5. Мероприятия квалифицированной хирургической помощи. Задачей противошоковой помощи в условиях ОМедб (ОМО) является полное выведение из шока всех раненых до стойкой стабилизации у них жизненно важных функций.

Противошоковая терапия на этапе квалифицированной меди­цинской помощи зависит от характера ранения. Если имеется пов­реждение внутренних органов с продолжающимся полостным крово­течением, то важнейшим и основным противошоковым мероприятием является срочное оперативное вмешательство с одновременной ин­фузионно-трансфузионной терапией. При временно остановленном наружном кровотечении, после кратковременной интенсивной под­готовки необходимо произвести окончательную остановку кровоте­чения. Абсолютное большинство раненых (70-80%) не могут быть выведены из шока без проведения им операций, выполняемых им по неотложным показаниям.

На этапе квалифицированной помощи появляются специальные противошоковые палатки (для раненых и обожённых) и 2 вра­ча-анестезиолога, оказывающих комплексную противошоковую тера­пию с помощью оборудования комплектов АН (анестезиологический) и Ш-1 (противошоковый).

5. Специализированная хирургическая помощь раненым после выведения из шока осуществляется в соответствующих их ранению госпиталях.

Тема занятия: "ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ НА ЭТАПАХ

МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ".

Обезболивание является важнейшим элементом комплексного ле­чения травм. Различают местное, регионарное, общее обезболивание, а также сочетанную анестезию. Особое значение придают местному обезболиванию, благодаря которому прерывается патологическая им­пульсация из очага повреждения и уменьшается неблагоприятная ре­акция организма на боль. Местное обезболивание - одно из наиболее действенных противошоковых мероприятий. Оно отличается простотой выполнения, высокой эффективностью, быстротой наступления дейс­твия анестезирующего препарата, не оказывает угнетающего воздейс­твия на функции жизненно важных органов и систем. Эффективность обезболивания повышается при условии адекватной иммобилизации и щадящей транспортировки раненых.

На этапе оказания первой врачебной помощи применяют следую­щие виды местного обезболивания: инфильтрационную анестезию, бло­каду места перелома, футлярную блокаду, блокады бедренного и се­далищного нервов, внутритазовую, межреберную, паравертебральную, шейную вагосимпатическую блокады.

Общие требования к технике проведения новокаиновых блокад заключается в следующем. Кожу в месте проведения инъекционной иг­лы обрабатывают как операционное поле. Затем анестезируют кожу, а по мере продвижения иглы и подлежащие ткани. При этом продвижение иглы предворяют введением раствора новокаина. Периодически конт­ролируют место нахождения иглы, подтягивая поршень шприца (аспи­рационная проба). Появление крови из иглы свидетельствует о пов­реждении сосуда. В этих случаях необходимо изменить ее направле­ние. После введения раствора новокаина иглу извлекают, место пункции повторно обрабатывают раствором антисептика, затем покры­ват наклейки.

Следует помнить, что проведение новокаиновых блокад при сни­женном артериальном давлении допустимо только при инфузионной те­рапии.

Приводим описание техники выполнения отдельных видов блокад.

1. Шейная вагосимпатическая блокада. Показаниями к ее прове­дению являются обширные повреждения груди, открытый пневмоторакс с повреждением легкого. Под лопатки раненого укладывают валик. Определяют место пересечения заднего края кивательной мышцы с на­ружной яремной веной, что обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща. Пальцем смещают кивательную мышцу кнутри. Тонкой иглой для подкожных инъекций делают "лимонную корочку". Иглой для внутримышечных инъекций постепенно инфильтрируют ткани и проникают до поперечных отростков шейных позвонков. Отведя иглу на несколько мм от отростков, вводят 30-40 мл 0,25% раствора но­вокаина. При этом наступает блокада симпатического и блуждающего нервов, реже диафрагменного нерва. Довольно часто отмечается су­жение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока и покрас­нение соответствующей половины лица (симптом Бернара-Горнера). Разрешается проведение только односторонней блокады из-за опас­ности остановки сердца и расстройств дыхания.

2. Межреберная блокада. Показаниями к ее применению являются переломы ребер по парастернальной, среднеключичной, переднеподмы­шечной линиям.

Раненого укладывают на спину или здоровый бок. После анесте­зии кожи иглу проводят к верхнему краю соответствующего ребра до упора в кость. Затем иглу несколько оттягивают назад и, немного наклонив ее, вводят новокаин (0,5% раствор по 10 мл на каждое межреберье) в межреберный промежуток, создавая новокаиновый "бас­сейн" в межреберных мышцах.

3. Блокада межреберных нервов по паравертебрвльной линии. Показаниями к ее выполнению служат множественные переломы ребер

по лопаточной, средней и задней подмышечной линиям. При этом виде

анестезии нейтрализуется чувствительность межреберных нервов в

области их выхода из межпозвоночных отверстий. Анестезия расп­ространяется также на соединительные ветви симпатических нервов.

Раненого укладывают на здоровый бок (возможно положение на животе). Определив линию остистых отростков грудных позвонков, находят точку на 3 см вправо или влево от средней линии и вводят иглу строго сагиттально до ее касания поперечного отростка. Иглу отводят несколько ксади и продвигают над ним вперед примерно на 0,5 см, направляя ее кнутри под углом к сагиттальной плоскости и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Следует блокировать межре­берье выше и ниже повреждения.

4. Анестезия переломов ребер в гематому проводится 1% раст­вором новокаина в количестве 5 мл.

5. Ретроплевральная блокада. Используется при тяжелой травме груди, особенно при сочетанном ее характере, совместно с другими видами анестезии.

Вкол иглы производится посредине между медиальным краем ло­патки и линией остистых отростков, по верхнему краю 5 или 6 реб­ра. Игла проводится перпендикулярно коже, последовательно прохо­дит кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фас­ции, наружную межреберную мышцу, внутреннюю межреберную мембрану и плотно сращенную с ней f.tndothoracica и попадает в ретроплев­ральную клетчатку, толщина которой на этом уровне примерно 3-4 мм. Сюда вводится 30-40 мл 0,5% раствора новокаина.

6. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу. Положение раненого на спине. Вкол игды производят на 1 см

кнутри от передней поверхности ости подвздошной кости. Предпосы­лая новокаин, скользят иглой по внутренней поверхности подвздош­ной кости на глубину до 10 см. Вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонних переломах блокаду производят с двух сторон. Блокада не обеспечивает анестезию переднего полукольца таза. При переломах лонных и седалищных костей необходимо вводить 1% раствор новокаина непосредственно в гематому.

7. Анестезия при закрытых переломах костей конечностей. В гематому вводится 1% раствор новокаина 10-60 мл.

8. Блокада бедренного и седалищного нервов. производится при травме бедра и коленного сустава.

Для блокады бедренного нерва необходимо 40-50 мл 0,5% раст­вора новокаина. Раненый лежит на спине. Вкол иглы производится под пупартовой связкой на 1 см кнаружи от проекции бедренной ар­терии. Новокаин вводят тотчас после прокола широкой фасции бедра.

Для блокады седалищного нерва используют 70-80 мл 0,5% раст­вора новокаина. В положении раненого на спине вкол иглы произво­дят позади большого вертела бедренной кости. иглу продвигают го­ризонтально на 1 см позади бедренной кости на глубину 5-6 см. При положении раненого на животе или на боку вкол иглы делают в сре­дине ягодичной складки на проекции седалищного нерва.

9. Блокада большеберцового и малоберцового нервов. Выполня­ется при повреждениях голени, голеностопного сустава и стопы.

Анестезия малоберцового нерва: вкол иглы под головку мало­берцовой кости по наружной поверхности голени. Тотчас под поверх­ностную фасцию вводится 30-40 мл 0,5% раствора новокаина.

Анестезия большеберцового нерва: вкол иглы по передне-наруж­ной поверхности голени (примерно на 4 см ниже коленного сустава), между большеберцовой и малоберцовой костями. Игла проводится глу­боко, до ощущения "провала", что соответствует перфорации ею меж­костной мембраны. Вводится 50-60 мл 0,5% раствора новокаина.

10. Футлярную блокаду проводят на конечностях при открытых переломах костей, отрывах сегмента конечностей, обширных повреж­дениях мягких тканей, синдроме длительного сдавления, ожогах (от­морожениях), а также при лечении воспалительных процессов. В мы­шечные футляры вводится 0,25% раствор новокаина до 250 мл.

11. Блокада по типу поперечного сечения проводится в основ­ном при проведении мероприятий по контролю правильности наложения жгута. Применяется 0,25% раствор новокаина: 150-160 мл для голе­ни, 180-200 мл для плеча, 200-250 мл для бедра.

Тема занятия: "ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ"

Наложение шины Дитерихса начинается с ее подгонки. После упора костылем наружной бранши в подмышечную впадину, а внутрен­ней - в промежность, планки бранш поочередно раздвигают на такую длину, чтобы их нижние концы выстояли дистальнее подошвы на 10-12 см. Фанерную подошву прибинтовывают к стопе (обувь не снимается). При этом обращается внимание, чтобы проволочная рамка и проушины подошвы не были забинтованы. Кроме того, должна быть прибинтована нижняя (пяточная) часть подошвы.

Нижние концы наружной и внутренней бранш шины проводят через соответствующие проволочные рамки (скобы) фанерной подошвы. Ниж­ний конец наружной бранши вставляют в паз поперечной планки внут­ренней бранши. Обе бранши связывают между собой лямками (в облас­ти надплечья, груди, таза и верхней трети бедра). Шнур, крепящий­ся на закрутке, проводят через отверстие в поперечной планке, продевают в проушины металлической скобы и возвращают в отверстие поперечной планки. Производят вытяжение поврежденной конечности путем умеренного натяжения шнура (по типу натяжения вожжей), ко­торый связывают над закруткой. Под заднюю поверхность голени и бедра подкладывается отмоделированная лестничная шина. После это­го шина фиксируется бинтом по всей ее длине и укрепляется лест­ничной шиной, обернутой ватой и закрепленной бинтом, вокруг таза. Концы лестничной шины связываются над лоном. Время наложения шины Дитерихса не должно превышать 15 минут. В ходе наложения шины преподаватель указывает на выявляемые недостатки. Далее слушатели снимают шину, скатывают бинты, меняются ролями и накладывают шину повторно.

Для иммобилизации голени требуется две обернутых ватой и бинтом лестничных и одна фанерная шина. Иммобилизация начинается

с моделирования лестничных шин, одна из них, накладываемая на

заднюю поверхность конечности, изгибается под углом 90 градусов

на длину стопы и делается два изгиба (для пятки и подколенной ям-

ки). Подошвенный конец шины не должен выступать более 2-3 см выше

носка обуви, а верхний конец шины должен начинаться от верхней

трети бедра. Вторая шина, накладываемая на наружную поверхность

конечности, изгибается в виде буквы Г. После ее наложения на пер­вую, образуется "замок". Третью шину (фанерную) прикладывают на внутреннюю поверхность нижней конечности, проложив ватно-марлевую прокладку в области внутренней поверхности коленного сустава. Все три шины на всем протяжении укрепляются бинтом. Подчеркивается, что после иммобилизации стопа должна быть под углом 90 градусов, а голень согнута в коленном суставе под углом 175-170 градусов.

Стопа иммобилизируется одной лестничной шиной, которая нак­ладывается на заднюю поверхность голени (от ее верхней трети) и подошвенную поверхность стопы. Шина не должна выстоять дистальнее пальцев более 2-3 см. Ее моделируют также как при иммобилизации голени (кроме изгиба для подколенной ямки) и фиксируют бинтом на всем протяжении.

Плечо и смежные с ним суставы иммобилизируют одной лестнич­ной шиной. Ее моделируют не на себе, а на раненом. Один конец ши­ны прикладывают на заднюю поверхность груди и на расстоянии от лопатки над плечевым суставом изгибают в двух плоскостях: один изгиб в виде дуги, делается по ребру шины (для того, чтобы шина плотно прилегала к плечевому суставу сверху и сзади). Изгибать шину по ребру лучше всего об угол стола. Второй изгиб - по плос­кости шины (для плотного прилегания ее на задне-наружной поверх­ности плеча). Далее той же шиной отмечается длина плеча и шина изгибается под прямым углом в области локтевого сустава. В подмы­шечную впадину кладут ватно-марлевый валик и фиксируют его бин­том. Отмоделированную шину накладывают на иммобилизируемую конеч­ность, оба конца шины связывают лямками (марлевой тесьмой) так, чтобы кисть была чуть выше локтевого сустава, а ее ладонная по­верхность обращена к животу. В ладонную поверхность кисти кладет­ся валик из ваты, вследствие чего кисти должно быть придано поло­жение тыльного сгибания под углом 60 градусов, а пальцы, охваты­вая валик, - согнуты в суставах под тем же углом. Шина на все ее протяжении фиксируется бинтом. На область плечевого сустава долж­на быть наложена колосовидная повязка. Пальцы кисти не забинтовы­ваются. Если лестничная шина для раненого короткая, то она может быть удлинена фанерной шиной (для кисти), а если длинная, то она должна быть загнута.

В завершение иммобилизированная конечность подвешивается на косынку.

Предплечье иммобилизируют одной лестничной шиной (от верхней трети плеча до кончиков пальцев). Шина изгибается под прямым уг­лом в области локтевого сустава. С кистью поступают точно так же, как при иммобилизации плеча. Шина прибинтовывается по всей ее длине, оставляя не забинтованными пальцы. Предплечье и кисть под­вешиваются косынкой, лямкой из бинта или ремнем.

Для иммобилизации кисти используют фанерную шину (от локте­вого сустав до кончиков пальцев). Кисти придается тыльное сгиба­ние под углом 60 градусов за счет ватного валика и сгибания паль­цев под тем же углом. Шину прибинтовывают и подвешивают на косын­ку, марлевую ленту.

Тема занятия: "РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ".

По опыту ВОВ ранения таза встречались в 5-7%. Во время ло­кальных конфликтов - 3-4%. Во время войны в Афганистане - 2-3,5%. Если ранее преобладали огнестрельные ранения, то с увеличением доли минно-взрывных ранений в структуре санитарных потерь, до 60% могут составлять закрытые и открытые повреждения таза. Эти пов­реждения часто возникают в оборонительных сооружениях, в транс­портной и боевой технике.

Классификация повреждений таза

Повреждения таза

Открытые Закрытые

Огнстрельные Неогнестрельные Ушибы мягких тканей;

переломы:изолирован­пулевые осколочные Ранения мягких тканей ные,множественные,

и переломы костей (без нарушения це-

(трещины,краевые отрывы, лости тазового коль­дырчатые,многооскольча- ца, с нарушением тые,раздробленные) целости тазового

кольца

Без повреждения тазовых и половых - с повреждением тазовых

органов органов (внутри- и вне-

брюшинным)

- с повреждением половых органов.

Общая характеристика огнестрельных ранений таза. Слепые ра­нения таза встречаются чаще, чем сквозные и касательные ранения. Локализация раны при слепом ранении, также как и сопоставление входного и выходного отверстий ран таза при сквозном ранении, особенно в случаях применения высокоскоростных пуль калибра 5,45 или 5,56 мм, не всегда позволяет достоверно предположить истинный

характер повреждения тазовых органов в связи с возможностью деви­ации раневого канала, обусловленной сложностью архитектоники костных структур и мягкотканных образований.

Особенности повреждений таза определяются обилием крупных артериальных и венозных сосудов, нервных стволов и их сплетений, а также наличием мочеполовых органов и прямой кишки. Даже ранения мягких тканей в сочетании с ранениями тазовых органов при своев­ременной и полноценной первичной хирургической обработке не иск­лючают опасность возникновения гнойных затеков, абсцессов, флег­мон, а также гнилостной и анаэробной инфекции. При повреждениях ягодичных артерий могут возникать интенсивные наружные кровотече­ния, а при нарушении целости подвздошных артерий и вен или их многочисленных разветвлений - внутренние (внутрибрюшинные и внут­ритазовые) кровотечения, нередко являющиеся причиной смерти ране­ных. Частый компонент повреждений таза - травмы нервных образова­ний: ушибы, частичный и полный перерыв ветвей крестцового сплете­ния, седалищного и бедренного нервов. Огнестрельные переломы та­зовых костей с преобладанием многооскольчатых и раздробленных, часто сопровождаются развитием шока, кровотечения и повреждением тазовых органов. Множественные очаги некроза в губчатых костях приводят к развитию стойких и тяжелых остеомиелитов, а при пов­реждениях тазобедренного сустава - гнойных кокситов. Ранения мо­чевыводящих органов и прямой кишки вызывают мочевую инфильтрацию межмышечных пространств, заполненных клетчаткой и загрязнение ки­шечным содержимым, угрожая развитием тяжелых инфекционных ослож­нений и усугубляя тяжесть течения раневого процесса.

Клиника и диагностика.

Переломы костей таза. Пальпация и перкуссия позволяют лока-

лизовать место перелома. Так, при постукивании и надавливании на

симфиз возникает боль в области переломов лобковых костей, а при

давлении на седалищные бугры - в зоне повреждения седалищных кос­тей. При легкой нагрузке ладонями на крылья подвздошных костей или большие вертелы бедер становятся болезненными зоны всех пере­ломов тазового кольца. Вынужденное положение с согнутыми и разве­денными нижними конечностями типа "лягушки" свойственно переломам седалищных костей, а с приведенными бедрами - переломам обеих ветвей лобковой кости. Симптом "прилипшей пятки", заключающийся в невозможности поднятия выпрямленной ноги на стороне повреждения, характерен для перелома верхней ветви лобковой кости. При бессоз­нательном состоянии раненого ориентируются на деформацию тазового кольца, патологическую подвижность и крепитацию костных фрагмен­тов. Имеет значение появление ранних (через 1-2 часа) подкожных кровоизлияний на промежности в паховой и крестцово-ягодичных об­ластях.

Обязательной диагностической манипуляцией должно быть иссле­дование пальцем прямой кишки, которое дает важную информацию о смещении костных фрагментов, травме прямой кишки, предстательной железы и уретры.

Во всех случаях необходимо исключить повреждение тазобедрен­ного сустава. При этом поколачивание по больному вертелу и по пятке вытянутой конечности, а также попытка движений в суставе вызывает резкую боль. При вертикальных переломах со смещением поврежденной части таза вверх диагностическую ценность представ­ляет относительное укорочение конечности на стороне перелома.

Огнестрельные ранения мочевого пузыря составляют до 0,3% от всех ранений и 1/3 ранений мочеполовой системы. Наибольшее прак­тическое значение имеет их разделение на внутри- и внебрюшинные. По видам повреждений различают: ушибы, непроникающие и проникаю­щие ранения, касательные, сквозные и слепые. Не всегда входное отверстие раны находится в надлобковой области, иногда - в нижних боковых отделах живота, поясничной области, на промежности. Тя­жесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида ранящего снаря­да и степени наполнения мочевого пузыря мочей. Непосредственные ранения пузырной стенки огнестрельными снарядами вызывают не та­кие тяжелые и распространенные повреждения, как в случаях вторич­ных повреждений костными фрагментами при огнестрельных переломах таза или воздействии взрывной волны при минно-взрывных ранениях. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздейс­твию гидродинамического удара. Ранящий снаряд, пройдя стенку мо­чевого пузыря, разрушает фасциальные перемычки между многочислен­ными фасциальными пространствами таза и соседних областей, созда­вая угрозу развития тяжелых мочевых затеков и флегмон.

Внутрибрюшиные ранения (27,2% от всех ранений мочевого пузы­ря) опасны развитием мочевого перитонит. Симптомы раздражения брюшины проявляются рано, если повреждены еще и другие органы брюшной полости. Если же ранение пузыря изолированное, то клини­ческие признаки мочевого перитонита могут проявиться через 2-3 суток. В этих условиях важное значение приобретают такие симпто­мы, как слабость, озноб, сухость во рту и жажада, повышение тем­пературы тела, а местно - отсутствие при перкуссии над лобком контура мочевого пузыря у раненого, длительно не мочившегося. Ис­течение мочи из раны обычно наблюдается при широких раневых от­верстиях. При исследовании прямой кишки пальцем через несколько часов после ранения, нередко можно определить нависание ее перед­ней стенки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве. Далее в области таза и промежности присоединяются изменения в подкожной клетчатке в виде пастозности и кровоизлияний сине-крас­ного цвета. Достоверным признаком внутрибрюшинного ранения моче­вого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих часов.

Дополнительные методы исследования позволяют уточнить диаг­ноз внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря. В первые часы после

ранения выделяется небольшое количество мочи с примесью крови, а

по прошествии нескольких часов - значительный объем (до 1-1,5 л и

даже более - симптом Зельдовича). Этот признак является также па-

тогномоничным для внутрибрюшинных ранений, указывая не только на

количество выделяемой мочи, но и на реакцию брюшины в виде интен­сивной экссудации на излившуюся в брюшную полость мочу. Диагнос­тическое значение при обширных ранах паховой области и над лобком имеют специальные пробы; прием внутрь мителенового синего, внут­ривенное введение индигокармина, а также вливание через уретру окрашенной стерильной жидкости в мочевой пузырь. При положитель­ных пробах происходит истечение окрашенной жидкости из раны. Цен­ным исследованием является цистография. Для ее выполнения через катетер вводят 200-250 мл 30% раствора рентгеноконтрастного ве­щества с добавлением антибиотиков и производят рентгенографию.

Внебрюшинные ранения составляют большую часть (до 72,8%) ог­нестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны: задержка мочи, жалобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, боль и при­пухлость в надлобковой области, иногда имеются кровянистые выде­ления из уретры. Сразу после ранения мочевой пузырь перкуторно не определятся и лишь через несколько часов появляется притупление перкуторного звука. К концу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, появляются инфильтраты в области раневых отверстий. При исследовании прямой кишки пальцем выявля­ется инфильтрация тканей таза.

Иногда у раненых может быть сохранено самостоятельное моче­испускание небольшими порциями, чаще с примесью крови во всех порциях (тотальная гематурия). Общее состояние раненых ухудшается задолго до клинических проявлений мочевой инфильтрации: раненые предъявляют жалобы на боли и чувство припухлости в нижних отделах живота, недомогание, сухость во рту, у них отмечается тахикардия и артериальная гипертензия.

При катетеризации мочевого пузыря обычно получают небольшие объемы мочи с примесью крови. На цистограммах выявляют затеки контрастного вещества в предвезикальную клетчатку и другие прост­ранства таза. Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевремен­ном дренировании приводит к развитию грозных инфекционных ослож­нений. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей начинается резорбция мочи в кровь, приводящая к выраженной инток­сикации.

При мочевых затеках воспаление приобретает альтернативный характер без образования грануляционного вала вокруг пропитанных мочей тканей. Быстрому распространению мочевых затеков в клетча­точных пространствах способствует разрушение фасциальных перего­родок с образованием внутритазовых урогематом.

Огенстрельные ранения уретры встречаются несколько реже, чем повреждения мочевого пузыря (до 30% всех ранений мочеполовой сис­темы). Преобладают ранения задней уретры (до 63%), почти всегда сочетающиеся с переломами лобковых и седалищных костей. Изолиро­ванные ранения наблюдаются, как правило, в висячей части и встре­чаются довольно редко. Различают ушиб; касательные, слепые и сквозные ранения с повреждением всех слоев стенки уретры;перерыв уретры; размозжение.

Важное значение имеет определение хода раневого канала и вы­деление мочи через рану. Выделение мочи из раны во время мочеис­пускания наблюдается только при легких ранениях без полного нару­шения проходимости мочеиспускательного канала. Чаще встречается задержка мочи, особенно при ранениях задней уретры. Нередко име­ются скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры (уретроррагия). Безрезультатные и мучительные позывы к мочеисп­усканию наступают обычно спустя несколько часов после ранения и обусловлены переполнением мочевого пузыря. Ректальное исследова­ние, особенно в случаях перерыва уретры, дает ценный патогномо­ничный симптом - не удается определить пальцем предстательную же­лезу из-за смещения ее гематомой. Самым информативным методом ди­агностики является восходящая уретрография. При перерывах уретры контрастное вещество не проникает в мочевой пузырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения.

Огнестрельные ранения прямой кишки составляют до 0,5% всех ранений (среди ранений таза - 5,1%). Обращает внимание большой процент слепых ранений - 76%. В большинстве случаев ранения пря­мой кишки сочетаются с ранениями других органов таза, крупных со­судистых и нервных стволов, переломами тазовых костей. Диагности­ку может затруднить отдаленное расположение входного и выходного отверстий.

Ранения подразделяются по анатомической локализации - ампу­лярного и промежностного отделов, а также по характеру поврежде­ний стенки кишки - непроникающие и проникающие в ее просвет. Это обусловливает различное течение раневого процесса и возникновение характерных осложнений, что требует и различной хирургической тактики.

Ранения ампулярного (тазового) отдела относится к категории тяжелых, так как при них создаются условия для свободного затека­ния кала за пределы кишки с последующим развитием тяжелых флегмон забрюшинной и тазовой клетчатки, нередко анаэробного характера. Это также создает условия для развития тяжелых остеомиелитов та­зовых костей при их сопутствующем ранении. Диагноз ранения ампу­лярного отдела прямой кишки основывается на оценке хода раневого канала, выделения крови из заднего прохода (в 76% случаев), выде­лении кала и отхождении газов через рану, болей в прямой кишке, позывах на дефекацию, сопровождающихся выделением крови или гем­морагического содержимого. При пальцевом исследовании прямой киш­ки обнаруживается кровь.

Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протека­ет также неблагоприятно. Различают большие и малые, рваные и раз­мозженные раны, с повреждением сфинктера и полным его отрывом от окружающих тканей. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить локализацию и размеры раны.

Закрытые повреждения мочевого пузыря и уретры. Переломы кос­тей таза при закрытых травмах в 4-8% случаев сопровождаются раз­рывами мочевого пузыря, при этом преобладают внебрюшинные повреж­дения (до 80%). Причиной обычно является перфорация мочевого пу­зыря осколками тазовых костей, чаще лобковых, реже - седалищной, а иногда и подвздошной костей. В этих случаях повреждается глав­ным образом шейка и передняя стенка мочевого пузыря. Эти разрывы, чаще одиночные, имеют набольшие размеры и неправильную форму.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря рассматриваются как повреждения органов живота. Такие разрывы происходят, как прави­ло, при переполненном мочевом пузыре вследствие гидравлического эффекта. Сравнительно редко могут встречаться двухэтапные разрывы мочевого пузыря, когда неполный разрыв спустя некоторое время вследствие переполнения мочевого пузыря или разрушающего действия мочи на оставшиеся в целости слои стенки пузыря превращается в полный.

Отрыв мочевого пузыря от уретры встречается редко - при крайне тяжелых разрушениях тазового кольца.

Закрытые повреждения уретры встречаются в среднем у 10% пострадавших с переломами костей таза (у мужчин они составляют до 40%). Наиболее частым видом повреждения уретры является ее пере­рыв в перепончато-луковичной части (71%), реже выявляются боковые разрывы стенки (26%) и лишь в 3% случаев - надрывы слизистой обо­лочки мочеиспускательного канала. Основным механизмом повреждения уретры при переломах костей таза является резкое смещение лобко­во-симфизарного костного сегмента с разрывом мышц и связок.

Медицинская помощь на этапах эвакуации. Первая медицинская и доврачебная помощь заключается в наложении повязок и выполнении инъекций наркотических анальгетиков. Эвакуацию раненых осущест­вляют в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними конечностями; под коленные суставы следует уложить скатку шинели или вещевой мешок.

Первая врачебная помощь состоит в проведении неотложных про­ивошоковых мероприятий и предупреждении раневой инфекции. При острой задержке мочи без уретроррагии допустима осторожная кате­теризация уретры мягким катетером. В случае неудачной попытки катетеризацию не следует повторять, а для опорожнения мочевого пузыря произвести капиллярную пункцию. Следует отметить, что эта простая процедура в определенных случаях (при переломах костей таза, сопровождающихся смещением мочевого пузыря, внутритазовой гематомой) представляет некоторые технические трудности.

При ререломах костей таза предрочтение отдается внутритазо­вой новокаиновой блокаде. Для этого в положении раненого на спине на 1 см кнутри от передне-верхней ости анестезируют участок кожи раствором новокина. Затем длинной иглой к внутренней поверхности подвздошной кости вводят раствор новокаина, передвигая иглу кза­ди. Вводят 0,25% раствор новокаина на стороне перелома в коли­честве 200-300 мл.

Для временной остановки кровотечения из глубоких ран ягодич­ной области при повреждениях ягодичных сосудов применяют тугую тампонаду ран. Заканчивают эту манипуляцию наложением кожных швов.

На этапе квалифицированной медицинской помощи при медицинс­кой сортировке выделяют следующие группы раненых:

- с острым массивным кровотечением;

- с внутрибрюшинным повреждением тазовых органов;

- с внебрюшинным повреждением тазовых органов;

- с закрытыми и открытыми переломами костей таза без угрожа­ющего кровотечения и повреждений тазовых органов;

- с повреждением мягких тканей.

Раненым первой и второй групп квалифицированная помощь ока­зывается по неотложным показаниям. Раненым третьей группы (внеб­рюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, а также ранения уретры) квалифицированная хирургическая помощь вынужденно (в ус­ловиях массового поступления раненых) может быть отсрочена и пе­ренесена в лечебные учреждения госпитальной базы. Всем остальным раненым оперативные вмешательства будут производиться во вторую очередь.

Перевязка глубоко расположенных ягодичных сосудов при их ра­нении трудна и малоэффективна, Поэтому нередко приходится прибе­гать к операции перевязки внутренней подвздошной артерии. При от­сутствии признаков повреждения органов живота применяется внебрю­шинный доступ к подвздошной артерии по Н.И.Пирогову. При произ­водстве лапаротомии перевязка артерии выполняется из внутрибрю­шинного доступа.

При внебрюшинном ранении мочевого пузыря выполняют цистосто­мию по передней стенке продольным линейным разрезом.