Сведения объективного исследования больного

Сведения субъективного исследования больного

Паспортная часть (Inscriptio)

Номер истории болезни: 7729

Ф.И.О. пациента: Алдамжарова ЗипагульТушнамбетовна

Возраст: 39

Дата рождения:. 03.01.56г.,61л

Пол: жен

Национальность: казашка

Семейное положение: замужем

Профессия и место работы: АО «АЗНТ-штукатур моляр

Домашний адрес: г. Актобе, ул.М.Оспанова, кв37

Дата и время поступления: 12.02.17г. 13:30

Порядок поступления: Экстренное

Кем направлен: Т\п

Диагноз направившего лечебного учреждения: Закрытый перелом Т12 позвонка

Отделение: Травматологии

Жалобы

Жалобы на ноющие боли в поясничной области иррадиирущие в грудную клетку, на ограничение подвижности.

Повышение температуры тела не отмечалось. Головной боли, усиленного потоотделения не наблюдается.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

По словам пациентки она получила травму 12.02.17г где то в 10:30, дома,когда она упала со стульчика. Скорой помощью была доставлена в травм пункт ЖДКА, после снятия рентгенографии и компьютерной томографии и осмотра терапевта, был переведен в травматологическое отделение.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась 3 января 1956 года, выросла в г.Актобе. До родов беременность у матери протекала нормально. Мать во время беременности не болела, не принимала никакие лекарственные препараты. Родилась в срок путем естественного рождения, роды проходили нормально, вскармливалась грудью. Начала ходить и говорить вовремя, прививки получала согласно графику, росла и развивалась нормально, в умственном и физическом плане от сверстников не отставала. В школу пошла вовремя, училась хорошо. Уроки физкультуры посещала. Семья полноценная. Операции не проводились. Гемотрансфузий не было. Проживает в отдельной 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Замужем,2 детей. Жилищно-бытовые и санитарные условия удовлетворительные. Материально обеспечена удовлетворительно. Питается регулярно, сбалансированно. Домашних животных не содержит. Работает.

Вирусный гепатит, туберкулез легких, кожно-венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Страдает артериальной гипертензией 2ст,риск 2. Аллергию на продукты питания, лекарственные вещества, на химические вещества, пыльцу растений и домашних животных отрицает. Вредных привычек нет.

Сведения объективного исследования больного

Общий осмотр (Inspectio):

Общее состояние удовлетворительное. АД= 160/100 мм.рт.ст. ЧДД= 19р/мин. ЧСС 87 уд. в мин. Сознание больного ясное, на вопросы отвечает адекватно. Положение больного в постели активное. Телосложение по нормостеническому типу.

Осмотр головы: Величина и форма головы нормального размера. Непроизвольные движения головы, пульсация головы, гидроцефалия, микроцефалия, квадратная форма головы отсутствуют. На голове отеков, кровотечений, синяков, травм, цианоза, рубцов и других патологических образований нет. Педикулез не обнаружен. Волосы сухие, чистые, перхоти нет.

Осмотр лица: Отеки, гиперемия, синяки, прыщи, папулы и везикулы, различного рода высыпания отсутствуют. Нос, подбородок, скулы не увеличены. Волос на коже лица нет. На лбу бугры и складки не наблюдаются. Мышцы лица симметричны.

Осмотр глаз и век: Глаза без патологического блеска, склеры белые. Герпетических высыпаний нет. Под глазами "мешки" и припухлость отсутствуют. Ксантом нет. Глазная щель не расширена и не сужена. Пучеглазия и косоглазия нет. Опущение век, западение глазного яблока, сужение и расширение зрачков не наблюдаются. Кровеносные сосуды глаз не расширены.

Осмотр носа: Не утолщен и не увеличен. Деформация мягких тканей носа отсутствует.

Осмотр рта: Углы рта симметричны, губы розового цвета. Высыпаний, пузырьков и трещин нет. Цианоз губ отсутствует. Слизистая губ бледно-розовой окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин. На слизистой оболочке пигментаций, пятен Филатова-Коплика, молочницы, пузырьков ящура, кровоизлияний не наблюдается. Выраженных изменений десен и зубов нет. Форма зубов правильная. Небные дужки не гиперемированы. Расстройство движения языка не наблюдается. Язык чистый, влажный, обложен белым налетом, не утолщен, сглаженность и выраженность сосочков в норме, трещин на языке нет. Слизистые ротовой полости и язык бледно-розового цвета. Миндалины: не удалены, нормальной окраски, припухлость слизистых оболочек не наблюдается, налеты, "пробки" на миндалинах отсутствуют. Глотка: слизистая розовая, не гиперемирована, гладкая, влажная.

Осмотр шеи: Пульсация сонных и яремных артерий в норме. Артерии, вены, лимфатические узлы не увеличены. Диффузное и частичное увеличение щитовидной железы не наблюдается.

Осмотр кожи: Кожные покровы бледно-розовогоцвета, чистые, эластичность кожи нормальная. Гнойники, язвы, пролежни, рубцы, папулы и везикулы отсутствуют. Температура кожи нормальная. Шелушение кожи не отмечается. Рубцы, отеки, морщинки, эритема, волдырная сыпь, герпетическая сыпь, пурпура не наблюдаются. Рост волос нормальный. Ногти нормальной конфигурации, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует, нормальной прозрачности. Поверхность ногтей ровная.Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Отеков нет.

Осмотр лифматических узлов: Лифматические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые, подколенные) единичные, не увеличены, эластичные, подвижные, безболезненные.

Осмотр мышечной системы: Развита нормально, симметрично. Атрофия мышц не наблюдается. Мышечная сила нормальная.

Осмотр костно-суставной системы: Позвоночник не деформирован. Наблюдается болезненность при пальпации области Тh12 грудного позвонка.

Отечность, гиперемия, синяки в близлежащих областях и в области самих суставов не наблюдается. Фаланги пальцев рук и ног не утолщены.

Осмотр конечностей: Варикозное расширение вен, отечность, изменения кожных покровов, мышц, дрожание конечностей, деформация, припухлость и гиперемия в области суставов не обнаружены. Рубцы и язвы отсутствуют. Утолщения фаланг в виде "барабанных палочек" нет. Форма стоп нормальная. Плоскостопия нет.

Осмотр по системам:

Дыхательная система.

Дыхание через нос - свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания – смешанный.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, резистентная, податливая, при пальпации безболезненна. Целостность рёбер не нарушена, поверхность гладкая. Голосовое дрожание в норме.

Аускультация

Выслушивается везикулярное дыхание без хрипов

Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Пальпация

Область сердца без патологических изменений.

Верхушечный толчок не виден, пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, шириной 1,5см,умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не наблюдается. Выбухания вен, крупных сосудов о пляски каротид не наблюдается. Пульсация в надчревной области не выявлена.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

-правая граница по правому краю грудины;

-левая граница-на 1-2см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье и совпадает с верхушечным толчком;

-верхняя граница-на уровне 3межреберья.

Абсолютная тупость сердца:

-правая граница-по левому краю грудины;

-левая граница-на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца;

-верхняя граница-в 4 межреберье.

Сосудистый пучок равен 5-6см.

Аускультация

Тоны сердца ясные, ритмичные. Число сердечных сокращений 88 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются. Данные исследования сосудов: пульс- 88 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. Аускультация артерий патологических изменений не выявила. Артериальное давление на правой руке: 150/90 мм.рт.ст. На левой руке: 160/100 мм.рт.ст. Исследование вен патологии не выявило.

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости язык влажный, чистый. Все зубы в наличии, кариеса нет. Миндалины не увеличены. Живот не напряжен, Симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга) отрицателен. Печень пальпируется у края правой рёберной дуги, край печени острый, поверхность ровная, консистенция мягкая. При пальпации печень безболезненная. Размеры печеночной тупости по Курлову 9×8×7см. Желчный пузырь безболезненный, не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Мочевыделительная система

Область почек без особенностей. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Никтурии нет.

Нейроэндокринная система

Речь обычная. Судороги, парезы, параличи не наблюдались. На вопросы отвечает адекватно. Сухожильные рефлексы сохранены.

Волосяной покров тела выражен умеренно, соответствует женскому типу оволосенения.

Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу.

Щитовидная железа не увеличена. Акромегалии нет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб: Жалобы на ноющие боли в поясничной области иррадиирущие в грудную клетку, на ограничение подвижности.

на основании данных анамнеза заболевания: По словам пациентки она получила травму 12.02.17г где то в 10:30, дома,когда она упала со стульчика. Скорой помощью была доставлена в травм пункт ЖДКА, после снятия рентгенографии и компьютерной томографии и осмотра терапевта, был переведен в травматологическое отделение.

на основании данных объективного осмотра: Наблюдается болезненность при пальпации области Тh12 грудного позвонка.

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: Закрытый перелом Т12 позвонка

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Заключение по ОАК: Красная и белая кровь без патологии

Заключение по ОАМ: изменения не выявлены

КТ: картина компрессионного перелома телаТh12. Дегенеративные изменения по типу остеохондроза.

Окончательный клинический диагноз

Заключение по ОАК: Красная и белая кровь без патологии

Заключение по ОАМ: изменения не выявлены

КТ: картина компрессионного перелома телаТh12. Дегенеративные изменения по типу остеохондроза.

Клинический диагноз основного заболевания: Закрытый компрессионный перелом Th12 грудного позвонка 1ст, без повреждения спинно-мозговой функции.
Сопутствующий диагноз: АГ 2ст,риск2

В перевязочном,в асептических условиях было 3 раза обработано спиртом область грудных позвонков, и было сделано обезболивание в паравертебральной области. Больного положили в твердую, ровную пастель.