Лабораторная диагностика малярии

Лекция 5.

Клинические исследования (общие принципы паразитарных заболеваний, нематоды, цестоды, трематоды; виды простейших, обитающих в желудочно-кишечном тракте человека; виды малярийных плазмодиев, паразитирующих у человека).

1. Ежегодно на территории Российской Федерации регистрируется свыше одного миллиона человек больных гельминтозами и кишечными протозоозами. Свыше 270 видов паразитов (гельминтов, одноклеточных простейших) могут вызывать заражение людей паразитарными болезнями. Важность качественной лабораторной диагностики паразитарных болезней определяется во многом разнообразностью их клинической картины, а также нередки случаи латентного, субклинического течения.

Медицинским учреждениям, вне зависимости от подчиненности и форм собственности, осуществляющих на базе клинико-диагностических лабораторий и других испытательных лабораторных центров обследование населения на паразитарные болезни для правильной и эффективной диагностики необходимо организовывать эти исследования в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

Для выявления возбудителей паразитарных болезней применяются: - прямые паразитологические методы, когда возбудитель (гельминты, их фрагменты, яйца и личинки гельминтов, цистные и вегетативные формы простейших) выявляются непосредственно в исследуемом биоматериале (кал, дуоденальное содержимое, моча, кровь, послеоперационный материал, содержимое язв и т.п.), и непрямые паразитологические методы к которым относятся серологические (иммунологические) методы исследования, когда определяют выработку специфических антител организмом инвазированного человека в ответ на внедрение того или иного антигена (паразита).

Цестодозы — гельминтозы, вызываемые ленточными червями – цестодами, относящимися к типу плоских червей.

Класс Сеstodа — Ленточные черви (Rudolphi, 1808) наcчитывает около 350 видов. Их тело плоское, лентовидное, расчлененное, размеры от нескольких миллиметров до нескольких метров. Зрелые цестоды являются паразитами кишечника и других органов позвоночных животных и человека. Личинки обитают в тканях позвочных и беспозвоночных животных.

Дифиллоботриозы – заболевания морских и наземных млекопитающих, птиц и человека, вызываемые широким (Diphyllobothrium latum) и другими лентецами. У человека в числе возбудителей числятся 10 видов дифиллоботриид: лентецы узкий, гиляцкий, Скрябина, малый и т. д. В России, как и в других странах, наибольшее распространение и, следовательно, значение имеет широкий лентец.

Класс нематод характеризуется именно этими общими биологическими признаками — признаками биологического прогресса. Нематоды овладели всеми известными науке местообитаниями.

Мелкие формы часто уподобляются тонкой нити. Да и самое слово «нематода» произошло от греческого слова nemas, что означает нить.

Нематоды — это непрерывно расширяющийся поток вновь открываемых видов и родов. Приведем пример этого. В 1949 г. числилось 200 видов нематод из отряда тиленхид, среди которых много паразитов растений. Американский исследователь этих нематод Торн (Thome, 1949) указывал, что это число, вероятно, составляет 5% числа видов названного отряда, в действительности живущих в почве и в растениях. К 1962 г. число их достигло 800 видов, т. е. с 1949 по 1961 г. было вновь открыто 600 видов тиленхид.

Трудно ответить на вопрос, где нет нематод. Ну конечно, их нет в горячих источниках. Однако в водоемах с температурой около 40°С они известны. Нематоды живут во всех средах, где возможна жизнь. Не будет преувеличением, если мы скажем, что биосфера в целом — это среда жизни нематод. В почве по числу особей нематоды — господствующая группа многоклеточных почвенных организмов. Дно морей и океанов «усеяно» нематодами. Нет таких многоклеточных животных, в органах которых нельзя было бы найти нематод. Нематоды паразитируют в паразитах. Их можно обнаружить в члениках цестод. Несомненно, что можно было бы удивляться растениям, в которых не оказалось бы ни одной нематоды. Известно, что нематоды и их яйца ветром переносятся по воздуху. Они распространены повсеместно. Ни одна другая группа животных не может «похвастаться» такой изумительной распространенностью. Роль нематод в природе, несомненно, очень велика. Может ли быть иначе, если вся почва пронизана ими, если в каждом растении вероятна встреча с ними, если они стали паразитами почти всех животных, если они нападают на наши растения, если они проникли всюду? Эта распространенность нематод — самая интересная черта их истории, их жизни.

Нематодозы — инвазии, вызываемые представителями класса собственно круглых червей (Nеmatoda). Тело нематод удлиненное, нитевидной или веретенообразной формы, длиной от 1 мм до 1 м и более. На поперечном разрезе очертание тела округлое. Наружная оболочка его представлена кутикулой. У некоторых форм она имеет поперечную исчерченность, у других — несет различные кутикулярные образования (продольные гребни, шипики, щитки), служащие для фиксации червей в организме хозяина. На переднем конце тела находится ротовое отверстие, которое у одних нематод окружено губами, другие виды лишены этих образований. У некоторых нематод ротовое отверстие ведет в пищевод, у других — между ртом и пищеводом находится ротовая капсула. Пищевод представляет собой полую трубку. Его строение учитывается при систематике нематод.

Большинство паразитических видов нематод развиваются без промежуточных хозяев — геогельминты (аскарида, власоглав, анкилостома и др.). У некоторых видов нематод (филярии) происходит смена хозяев — биогельминты. Для трихинелл окончательным и промежуточным хозяином является один и тот же организм.

Циклы развития паразитических нематод отличаются разнообразием. Оплодотворенные самки выделяют яйца в разных стадиях развития: одни содержат вполне сформировавшуюся личинку (например, острицы), другие — зародыш в стадии дробления (анкилостома).

В процессе эволюции круглые черви выработали совершенные механизмы, позволяющие им успешно противостоять агрессивной внутренней среде хозяина, быть абсолютно устойчивыми к неблагоприятным внешним воздействиям, а также успешно вселяться в новых хозяев.

Нематоды — раздельнополые животные. На заднем конце тела самцов около клоаки располагаются вспомогательные половые органы: спикулы, рулек, половые сосочки, совокупительная (половая) бурса. Форма и размер этих образований имеют значение для установления видовой принадлежности круглых червей.

Яйца нематод разнообразны по форме и величине, снабжены плотной оболочкой.

Аскаридоз. По официальной статистике по уровню распространенности среди населения стоит на первом месте. В среднем этим гельминтом поражено около 1 % населения России. В республиках СНГ пораженность выше: в Армении от 3,1 до 16,6 %, в Белоруссии от 2,5 до 11,2 %, в Грузии от 2,5 до 4,1, в Литве от 1 до 2,2 %, в Азербайджане от 1,2 до 9,1 % и т. д.

Возбудитель — аскарида человеческая (Ascaris lumbricoides, Linnaeus, 1758). Длина самок 20—40 см, самцов 15—25 см. Тело веретеновидное, сужено к обоим концам, покрыто плотной кутикулой. Головной конец снабжен тремя большими кутикулярными губами, окружающими ротовое отверстие. Хвостовой конец самца загнут на брюшную сторону и несет две спикулы. Размеры яиц 0,05—0,07 х 0,04—0,05 мм.

Аскаридоз — пероральный геогельминтоз, антропоноз. Окончательным хозяином и единственным источником инвазии является человек. Половозрелые аскариды паразитируют в тонком отделе кишечника, где самки откладывают яйца. Одна самка способна отложить более 200 000 яиц, которые с экскрементами попадают во внешнюю среду. Созревание яиц до инвазионной стадии происходит в почве при определенных условиях температуры, влажности и содержания кислорода. Оптимальной температурой для развития личинок является 24—30 °С при влажности не ниже 8%. При температуре 13,5 °С развитие продолжается 42 суток

Диагностика. Распознавание аскаридоза по эпидемиологическим данным в клинической картине возможно, но часто затруднительно. В ранней фазе опорными моментами диагностики являются обнаружение личинок аскарид в мазках из свежевыделенной мокроты, но имеет это ограниченное диагностическое значение. Предложены иммунологические реакции с антигенами, приготовленными из личинок. В поздней фазе инвазии решающим в диагностике является обнаружение в кале яиц гельминтов. Выявление инвазии одними самцами аскарид с помощью этих методов невозможно. В таких случаях диагноз устанавливается при отхождении гельминтов с экскрементами. Предложены методы определения в моче летучих жирных кислот, которые выделяют аскариды в процессе жизнедеятельности.

Предложены иммунологические реакции с антигенами, приготовленными из личинок. В поздней фазе инвазии решающим в диагностике является обнаружение в кале яиц гельминтов. Применяются обычные копрооскопические методы и методы обогащения (например, метод Фюллеборна). Выявление инвазии одними самцами аскарид с помощью этих методов невозможно. В таких случаях диагноз устанавливается при отхождении гельминтов с экскрементами.

Трихоцефалез. Трихоцефалез широко распространен на земном шаре, преимущественно во влажных районах тропического, субтропического и умеренного климата. В мире это первый по распространенности гельминтоз: число пораженных – половина населения Земли. В связи с низкой яйцепродукцией самок власоглава и небольшими размерами яиц, затрудняющих их поиск, данные о распространении этой инвазии весьма приблизительны.

Принято считать, что по частоте поражения населения России этот гельминтоз стоит на втором месте. В последние 10 –15 лет уровень пораженности составляет около 0,2 %. Однако, в ряде стран СНГ она еще значительна: в Армении — 4,89%, в Грузии 5,3%, в Белоруссии – 2,6 %. К 1980 г предполагалось снижение этого показателя до 0,1б %. Прогноз составлялся с учетом внедрения в практику нового отечественного высокоэффективного препарата -дифезила, масштабы производства которого в последние годы возрастают.

Возбудитель инвазии — власоглав (Trichocephalus trichiurus, Вlапспагd, 1895). Тело власоглава состоит из двух отделов: головного — волосовидного и хвостового – утолщенного. Соотношение этих отделов 2: 1 у самок и 3: 2 у самцов. Длина самки 3,5— 5,5 см, самца 3—4,4 см. У самцов хвостовой конец спирально закручен, у самок — изогнут дугой. Яйца желтовато-коричневого цвета, по форме напоминают лимон или бочонок, имеют на полюсах выступы в виде пробочек. Размеры яиц 0,04—0,05 х 0,02—0,023 мм.

Трихоцефалез — пероральный гельминтоз, антропоноз Окончательным хозяином и источником инвазии является человек. В организме человека гельминты паразитируют в толстой кишке, преимущественно в слепой, где самки откладывают яйца, которые с экскрементами попадают в окружающую среду. В почве при благоприятных условиях происходит их развитие до инвазионного состояния. Так при температуре 30 °С и высокой относительной влажности образований инвазионной личинки занимает 17 дней. Созревание яиц возможно при температурном режиме от 15 до 40 °С. Яйца же остаются жизнеспособными в течение нескольких месяцев.

Восприимчивость к трихоцефалезу всеобщая. Продолжительность индивидуальной жизни гельминта 5—6 лет.

Диагностика. В процессе диагностики учитываются клинические данные, проводится исследование кала на яйца паразита. Применяется метод большого мазка, метод Фюллеборна, и др.

Энтеробиоз — широко распространен во всех районах земного шара: по оценочным данным ВОЗ этим паразитом поражено 15 % населения Земли.

Данных об уровне пораженности этим гельминтозом населения России нет.

Возбудитель—острица, Епtегоbius vermicularis (Linnaeus, 1758) Нематода небольших размеров. Длина самки 9—12 мм, самца 3—4 мм. Ротовое отверстие окружено тремя губами, которые служат для присасывания к тканям хозяина.

Энтеробиоз —пероральный контагиозный гельминтоз, антропоноз. Единственным источником инвазии является человек. Половозрелые острицы паразитируют в дистальном отделе тонкой кишки, слепой, восходящей и ободочной кишках, прикрепляясь к стенке кишечника. Оплодотворенные самки спускаются в прямую кишку, выползают из анального отверстия (обычно ночью) и откладывают яйца в складках перианальной области. Одна самка выделяет до 12 000 яиц. После яйцекладки самка погибает. Яйца содержат личинку, окончательное развитие которой происходит на коже в течение 4—6 ч. Оптимальной температурой для развития личинок является 36 °С при влажности 90—100%. Температура выше 41—42 °С, как и низкие температуры (—4—15 °С), вызывает быструю гибель личинок. В условиях пониженной влажности (менее 70%) их развитие во внешней среде задерживается. Так как жизненный цикл остриц завершается на кожных покровах человека, заражение может происходить путем аутоинвазии или через постельные принадлежности, белье, предметы ухода. При расчесывании зудящих мест или при пользовании предметами обихода, на поверхности которых могут содержаться яйца с инвазионными личинками, возможно обсеменение рук и занесение яиц через рот в кишечник. В верхнем отделе тонкой кишки инвазионные личинки освобождаются от яйцевых оболочек. Половой зрелости они достигают в дистальных сегментах тонкого отдела кишечника и в толстой кишке. Развитие гельминта от личинки до взрослой особи занимает 12—14 дней. Продолжительность жизни самок остриц — не более 3-—4 нед. Более длительное течение энтеробиоза связано с повторными инвазиями и аутоинвазиями. В кишечнике человека могут паразитировать десятки и сотни особей.

Восприимчивость к инвазии всеобщая, но значительно чаще болеют дети. Вопросы иммунитета не разработаны.

Диагностика. Распознавание энтеробиоза особых затруднений не вызывает. Часто острицы обнаруживаются на поверхности свежевыделенных фекалий. Яйца паразита в кале искать нецелесообразно. Их поиски осуществляют с помощью специальных методов. Лучшим из них является удаление яиц с перианальной области липкой полиэтиленовой лентой или полихлорвиниловой пленкой. Менее удобны и надежны соскобы и смывы с перианальной области.

Знание морфологических особенностей яиц и личинок паразитических червей является необходимой предпосылкой для прижизненной и дифференциальной диагностики гельминтозов животных.

Яйца гельминтов. Размер яиц у разных видов гельминтов сильно колеблется. Например, самые крупные яйца возбудителя нематодироза жвачных превышают по длине яйца описторха плотоядных в 9-10 раз.

Чтобы отнести яйца гельминтов к определенным группам по величине, целесообразно исходить из следующих ориентировочных размеров их длины:

очень крупные - от 0,15 мм и больше (Nematodirus spathiger);

крупные - 0,1-0,14 мм (Fasciola liepatica);

средние - 0,06-0,09 мм (Ascaris suum);

мелкие - 0,03-0,05 мм (Dicrocoelium lanceatum);

очень мелкие - менее 0,03 мм (Opisthorchis felineus).

Яйца представителей разных классов паразитических червей различаются по величине, форме, цвету и строению скорлупы (оболочек) и зрелости (сформирована внутри личинка или нет).

Яйца трематод чаще овальной формы с крышечкой на одном полюсе. Скорлупа гладкая, у некоторых видов она снабжена филамептами (отростками), бугорками. Окраска яиц от светло-серой до коричневой (чаще желтая). Одни виды трематод выделяют яйца незрелые (содержат желточные клетки п оплодотворенную яйцеклетку), другие - зрелые (внутри мирацидий)

Яйца цестод бывают двух типов: лентецов и цепней.

У лентецов они напоминают яйца трематод (овальные с крышечкой). Яйца цепней резко отличаются по строению от яиц гельминтов других классов: они чаще средней величины, округлой формы, серого цвета, зрелые (внутри зародыш - онкосфера с тремя парами эмбриональных крючьев).

Выделяемые во внешнюю среду яйца содержат внутри личинку - акаптор с очень мелкими эмбриональными крючочками на одном из полюсов (зрелые).

Яйца нематод отличаются от яиц трематод отсутствием крышечки; от яиц цестод - отсутствием онкосферы. Размеры, форма, строение и цвет скорлупы яиц нематод очень разнообразны. Наружная оболочка гладкая, бугристая, ячеистая; толщина скорлупы варьирует от тонкой (у стронгилят) до толстой (у триходефалов). У большинства нематод яйца овальной формы, у некоторых - круглые (у параскариды). Большинство нематод выделяют наружу незрелые яйца на предсегментационной стадии или нескольких шаров дробления, меньшинство - зрелые (внутри яйца сформирована личинка).

Дигенетические сосальщики, или трематоды (лат. Digenea) — класс паразитических плоских червей (Plathelminthes). Их жизненный цикл, за редкими исключениями, протекает в нескольких хозяевах и сопровождается закономерным чередованием не менее трёх поколений. Описано около 7200 видов. Некоторые трематоды (около 40 видов) — паразиты человека, вызывающие опасные заболевания — трематодозы, например, шистосомоз и описторхоз. К трематодам относятся печёночная двуустка (Fasciola hepatica), кошачья двуустка (Opisthorchis felineus), шистосома (Schistosoma), лейкохлоридий парадоксальный (Leucochloridium paradoxum).

Трематоды обладают сложным жизненным циклом с гетерогонией: закономерным чередованием амфимиктной (обычно гермафродитной) и партеногенетических стадий. Всех представителей класса характеризует наличие стадий, паразитирующих в беспозвоночных (обычно в брюхоногих моллюсках). У большинства видов в жизненном цикле также присутствует, по меньшей мере, ещё один хозяин — позвоночное.

Гельминтокопроскопия – это совокупность методов взятия, обработки и исследования проб фекалий человека с целью обнаружения в них яиц, личинок гельминтов, их фрагментов. Включает копроовоскопию (исследование фекалий на яйца гельминтов), копроларвоскопию (исследование фекалий на личинки гельминтов), копропротозооскопию (исследование фекалий на вегетативные формы и цисты простейших), макроскопию фекалий (обнаружение фрагментов или зрелых гельминтов в фекалиях).

В зависимости от локализации гельминтов, простейших в организме человека и путей их выделения из организма материалом для исследования кроме фекалий могут быть желчь (дуоденальное содержимое), мокрота, моча, кровь и др.

Гельминтологические методы исследований

Методы гельминтологических исследований делятся на прямые и косвенные.

Прямые методы: выявление самих гельминтов, их фрагментов, яиц, личинок в фекалиях, моче, дуоденальном секрете, мокроте, носовой и влагалищной слизи, содержимом подногтевых пространств, биопсированных кусочках ткани.

Косвенные методы: выявление вторичных изменений, возникающих в организме человека в результате жизнедеятельности паразита, серологическими реакциями, общим исследованием крови, мочи. Наиболее распространенными методами исследования фекалий являются гельминтооскопические и протозооскопические.

При диагностике нельзя каким-либо одним методом выявить яйца или личинки всех видов гельминтов, обитающих в пищеварительной системе человека. Так, при использовании метода флотации в поверхностную пленку не всплывают (из-за высокого удельного веса) яйца трематод, в некоторых случаях неоплодотворенные яйца аскарид. В кале очень редко можно обнаружить яйца остриц, онкосферы тениид, которые выявляются специальными методами исследований: соскоб с перианальных складок для остриц и тениид, методы осаждения для трематод (яйца описторха и др.). Поэтому для целенаправленного обследования больного на гельминтозы врач в направлении должен указать, на какие гельминты следует обратить основное внимание (диагноз), что позволит лаборанту выбрать соответствующую методику для выявления данного вида гельминта. Фекалии, взятые из разных мест испражнений в количестве не менее 50 граммов (чайная ложка) в чистую стеклянную посуду, должны быть отправлены в лабораторию не позднее чем через сутки после дефекации и исследованы в день поступления.

В случае необходимости сохранения кала до следующего дня его помещают в холодное место (0-4°С) или заливают одним из консервантов.

Перед исследованием кал перемешивают палочкой, чтобы яйца гельминтов оказались равномерно распределенными в общей массе.

При обнаружении в препарате яиц какого-либо гельминта просмотр не прекращают, т.к. может быть двойная или тройная инвазия.

Контроль за эффективностью лечения гельминтозов осуществляется путем исследования фекалий на яйца гельминтов через 2-3 недели или через 2-3 месяца после лечения в зависимости от обнаруженного гельминта.

Макроскопические методы служат для обнаружения в кале целых половозрелых гельминтов или их фрагментов невооруженным глазом или с помощью ручной лупы.

Часто на поверхности кала после дефекации можно видеть активно ползающих остриц; выделяются с калом аскариды; иногда люди сами замечают отхождение гельминтов. У больных дифиллоботриозом могут выделяться обрывки стробилы лентеца (в виде "лапши"), а у инвазированных тениидами (свиной или бычий цепень) с калом часто отходят членики гельминтов (в виде "белых обсечек") или они активно выползают из анального отверстия.

Макроскопический метод является основным для дифференциальной диагностики тениидоза и тениаринхоза.

2. Простейшие распространены на всей поверхности нашей планеты и живут в самых различных средах. В большом количестве мы найдем их в морях и океанах, как непосредственно в толще морской воды, так и на дне. Обильны простейшие в пресных водах. Некоторые виды живут в почве. Многие простейшие в качестве среды обитания используют другие организмы, ведут паразитический образ жизни. Среди паразитических простейших имеются возбудители тяжелых заболеваний человека, домашних и промысловых животных.

Простейшее — это самостоятельный организм на клеточном уровне организации.

Размеры тела подавляющего большинства простейших микроскопические. Наиболее мелкие представители типа имеют 2—4 микрона в поперечнике (например, паразитические жгутиконосцы из рода лейшманий — Leichmania, разные виды семейства пироплазмид, паразитирующие в красных кровяных клетках млекопитающих).

Низшие представители простейших (например, амебы) не обладают постоянной формой тела. Их полужидкая цитоплазма постоянно меняет свои очертания благодаря образованию разнообразных выростов — ложных ножек, служащих для движения и захвата пищи.

Лабораторные исследования. В диагностике амебиаза главную роль играют исследование кала, серологические реакции, а также неинвазивные методы исследования печени. На амебиаз указывают положительная проба на скрытую кровь, малое число нейтрофилов в кале и наличие кристаллов Шарко-Лейдена (кристаллов ромбовидной формы, которые обычно присутствуют в цитоплазме эозинофилов). Окончательный диагноз амебного колита устанавливают при обнаружении гематофагов Entamoeba histolytica. Поскольку трофозоиты быстро гибнут под действием воды, сульфата бария и высушивания, нужно исследовать как минимум три образца свежего кала. Исследование нативных и окрашенных (с использованием раствора Люголя или трехцветной окраски) препаратов свежего кала и обогащенного материала позволяет в 75-95% случаев обнаружить цисты или трофозоиты, подтвердив тем самым диагноз.

Методы выделения амеб на искусственных средах более чувствительны, однако пока широко не применяются.

Если исследование кала дает отрицательный результат, можно прибегнуть к колоноскопии с биопсией краев язв. Однако при молниеносном амебном колите эта процедура чревата перфорацией кишки. Обнаружение трофозоитов при биопсии объемного образования толстой кишки подтверждает диагноз амебомы.

При пункции амебного абсцесса печени трофозоитов находят редко.

Для точной диагностики требуется опыт, поскольку трофозоитов Entamoeba histolytica можно спутать с нейтрофилами, а ее цисты - с цистами непатогенных амеб Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli и Endolimax nana. К сожалению, цисты патогенной Entamoeba histolytica и непатогенной Entamoeba dispar морфологически неразличимы. Разрабатываются методы, позволяющие дифференцировать этих простейших с помощью моноклональных антител и ПЦР.

Балантидиаз — протозойная инфекция, при которой происходит заражение человека инфузориями Balantidium coli, попадающих в организм больного от зараженных свиней. Путь заражения фекально-оральный.

Заболевание развивается относительно редко, хотя в сельской местности до 4-5 % населения могут быть носителями данного микроорганизма. Инкубационный период составляет 10-15 дней, заболевание может протекать остро, хронически, и в виде хронического носительства возбудителя. Клиника острого течения заболевания проявляется в виде колита или энтероколита. Также кишечная симптоматика сопровождается явлением общей интоксикации и подъёмом температуры. При хроническом течении заболевания интоксикация значительно менее выражена, на первое место выходят кишечные проявления болезни. Осложнением заболевания являются перфорация кишечника и перитонит.

Цисты очень крупной инфузории Balantidium coli относящаяся к кишечным простейшим. Живет в кишечнике свиньи, где малопатогенна. При попадании цист в рот и пищевод человека проходят пищеварительный тракт и вызывают болезнь.

Боль в животе, диарея, обложенность языка. Другие симптомы. Возможны осложнения вплоть до перитонита.

Прогноз заболевания условно благоприятный, при своевременной диагностике и полноценном лечении заболевание полностью устраняется, трудоспособность полностью восстанавливается.

Лямблиоз (гиардиаз) — заболевание, вызываемое простейшими — лямблиями, паразитирующими в тонкой кишке.

Впервые роль лямблий как возбудителя заболевания описал в 1859 г. врач Д.Ф.Лямбль.

Лямблии существуют в двух формах: подвижной (вегетативной) и неподвижной (форма цисты). Подвижная форма лямблий имеет 4 пары жгутиков и присасывательный диск, с помощью которого она прикрепляется к слизистой оболочке тонкой кишки.

Эпидемиология, клиника и патогенез.

Заражение происходит при употреблении загрязнённых цистами продуктов питания (особенно не подвергающихся термической обработке — фрукты, овощи, ягоды) и воды, а также через загрязнённые цистами ру́ки и предметы обихода. Попав в желудочно-кишечный тракт здорового человека, лямблии размножаются в тонкой кишке, иногда в больших количествах, и вызывают раздражение слизистой оболочки. Проникая из тонкой кишки в толстую (где условия для них неблагоприятны), лямблии теряют свою подвижность и превращаются в цисты. Цисты выделяются из организма больного лямблиозом с испражнениями. Цисты хорошо сохраняются в окружающей среде: в почве способны выживать до 3 недель, а в воде — до 5 недель.

Чаще болеют лямблиозом дети (особенно часто от 1 года до 4 лет). Иногда болезнь протекает без выраженных проявлений и обнаруживается, как правило, после какого-либо другого перенесённого заболевания. Отмечается замедление нарастания веса ребенка.

Самым доступным методом лабораторной диагностики лямблиоза является копрологическое исследование. Однако следует отметить, что цисты лямблий в кале можно обнаружить не всегда. Кроме этого желательно провести исследование дуоденального содержимого. А также проводится серологическая диагностика лямблиоза, когда специфические антитела обнаруживаются в крови через 2-4 недели после заражения.

Лабораторная диагностика малярии

1. Обнаружение плазмодиев в толстой капле и мазке крови

2. Морфология малярийных паразитов в мазке и толстой капле

3. Ошибки диагностики

4. Исследование комаров на зараженность малярийными паразитами.

1. Паразитологический диагноз малярии основан на обнаружении паразитов в окрашенных препаратах (толстая капля и мазок) крови. Паразиты могут присутствовать в крови не только во время лихорадочных приступов и промежутков между приступами, следующими один за другим, но и в течение длительных периодов, на протяжении которых не наблюдается повышения температуры.

Наличие паразитов в крови при отсутствии лихорадочных приступов называется паразитоносительством.Такие люди заразны для комаров. При массовых обследованиях следует брать кровь вне зависимости от наличия приступов. Техника приготовления и окраски мазка — мазок готовят как обычно. После того как мазок высохнет, его фиксируют в 96%-ном этиловом спирте 15 мин или в метиловом спирте в течение 3 мин. Высушенные после фиксации мазки окрашивают краской Романовского, разведенной дистиллированной водой, ркрашивают в течение 30—50 мин, в зависимости от качества краски. После окрашивания препарат споласкивают водой и высушивают на воздухе.

Техника приготовления и окраски толстой капли. На стекле приготовляют мазок, а потом на еще влажный мазок дают упасть капле крови. Капля равномерно растекается, образуя круг. После того как капля высохнет, на мазке простым карандашом делают соответствующую отметку. Препарат без фиксации окрашивают. Затем осторожно (чтобы не смыть каплю) препарат споласкивают водопроводной водой и высушивают. Мазки и толстые капли микроскопируют имммерсионной системой.

2. Морфология малярийных паразитов в мазке крови. Мерозоит, внедрившись в эритроцит, превращается в молодой шизонт, имеющий вид кольца. Затем паразит, увеличиваясь, принимает амебовидную форму, при этом сохраняется просвет (вакуоль) между ядром паразита и основной частью его цитоплазмы. В цитоплазме паразита появляются зерна пигмента. Амебовидный шизонт заполняет значительную часть эритроцита, затем начинает округляться, вакуоль исчезает (стадия подготовки к делению), пигмент начинает собираться в отдельные пучки. Для плазмодия малярии шизонты — лентовидные формы. Ядро паразита начинает делиться, а затем цитоплазма паразита делится так, что к каждому дочернему ядру прилегает отдельный комочек цитоплазмы (меруляция). В результате получается кучка мерозоитов — морула. Пигмент на стадии морулы собран в одну компактную кучу.

У пл. фальсипарум скучивание пигмента наступает еще до полного формирования морулы. Мерозоиты расходятся, попадают в плазму крови, часть из них погибает, часть внедряется в новые эритроциты.

Гамонты. Форма гамонтов у всех малярийных паразитов, за исключением тропической малярии, круглая или слегка овальная. При тропической малярии плазмодий имеет вытянутые гамонты с закругленными концами. Мужские и женские гамонты различаются между собой по величине и структуре ядра (интенсивности окраски цитоплазмы). Женские гамонты — ядро небольшое, компактное; цитоплазма красится в интенсивный голубой цвет. Мужские гамонты — ядро большое, цитоплазма красится бледно, часто зона вокруг ядра принимает фиолетовый оттенок.

Морфология малярийных паразитов в толстой капле. В толстой капле, поскольку ее окрашивают в нефиксированном виде, эритроциты выщелачиваются, а малярийные паразиты претерпевают значительную деформацию. При четырехдневной и тропической малярии пораженные эритроциты в толстой капле выщелачиваются полностью, так же как и нормальные. При трехдневной малярии в толстой капле строма эритроцитов сохраняется и диагностика малярийного паразита по толстой капле облегчается. Кольца в толстой капле обычно смяты, вытянуты в виде восклицательного знака, иногда разорваны в виде запятой. Амебовидные шизонты часто бывают уплотненными, лентовидные шизонты четырехдневной малярии в толстой капле округляются и неотличимы от амебовидных шизонтов. Морулы распознаются в толстой капле легко. Цитоплазма паразитов в результате воздействия химиотерапев-тических препаратов окрашивается слабее, приобретает стекловидный оттенок, становится вакуолизированной, распадается на отдельные комочки, ядро становится рыхлым или, наоборот, более компактным. Иногда пигмент собирается в кучки, выталкивает из паразита. В толстых каплях распознавание таких подвергшихся деформации паразитов становится более трудным, а иногда и невозможным.

Серологическая диагностика малярии включает иммуноферментную агглютинацию, реакцию непрямой гемагглютинации и др., которые имеют наибольшее значение в неэндемичных районах.

Трипаносомы — род паразитических одноклеточных организмов семейства трипаносомовые, которые паразитируют на различных хозяевах и вызывают многие заболевания как у людей (сонная болезнь, болезнь Шагаса), так и у животных (случная болезнь лошадей). Естественным резервуаром трипаносом в основном являются млекопитающие, переносчиком — насекомые. Муха цеце является переносчиком Trypanosoma brucei — возбудителя сонной болезни. Триатомовые клопы являются переносчиками Trypanosoma cruzi — возбудителя болезни Шагаса.

Различные клеточные формы трипаносом

Для трипаносом характерно чередование клеточных форм: эпимастиготной в кишечнике насекомого и трипомастиготной и амастиготной в организме млекопитающих.

Различные клеточные формы трипаносом:

амастиготная форма — овальная или круглая, обычно встречается без жгутика.

промастиготная форма — продолговатой формы, кинетопласт и кинетосома находятся в передней части клетки.

эпимастиготная форма — продолговатой формы, кинетопласт и кинетосома находятся в задней части клетки.

трипомастиготная форма — кинетопласт и кинетосома находятся сзади ядра, однако, в отличие от предыдущей формы, ундулирующая мембрана широкая и длинная.

инвазивная или метацикличная форма — характерное отсутствие свободного жгутика.

Род трипаносом интересен наличием механизма защиты от иммунной системы жертвы. При проникновении в организм и их обнаружении иммунной системой у трипаносом включаются гены, ответственные за синтез гликопротеинов, в результате находящиеся на поверхности мембраны гликопротеины сменяются на другие, и иммунная система не может распознать паразитов, что дает им больше времени для размножения.

Размножаются трипаносомы делением надвое, хотя есть сведения о генетическом обмене между трофозоитами.

Лабораторная диагностика. В нативных препаратах крови или пунктатах лимфатических узлов, которые просматриваются под сильным "сухим" объективом при опущенном конденсоре, в темном поле или с фазово-контрастными устройством, первым признаком наличия трипаносом служит пассивное перемещение эритроцитов или других клеток, вызванное их энергичными движениями. В этих местах препарата можно заметить и самих паразитов, которые имеют вид светлых, удлиненных, волнообразно изгибающихся микроорганизмов.

В препаратах крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, в первый период паразитемии можно обнаружить наиболее типичные тонкие трипомастиготные формы трипаносом длиной 15-40 мкм и шириной 2-4 мкм /рис.7,г/. Цитоплазма их имеет голубой цвет. Ядро, расположенное примерно посередине клетки, окрашивается в рубиново-красный цвет, также как и лежащие позади него кинетопласт и базальное тельце, от которого начинается жгутик. Он выходит из задней части клетки и волнообразно тянется вдоль нее вперед. Жгутик соединен с поверхностью клетки ундулирующей мембраной. Впереди клетки видна длинная свободная часть жгутика. В плазме крови или в тканевой жидкости трипаносомы двигаются при помощи колебаний жгутика и мембраны, а также посредством изгибаний тела (рис.8,а). Через некоторое время в крови появляются и более короткие (11-27 мкм) и широкие формы трипаносом с тупо закругленным задним концом и почти полным отсутствием свободной части жгутика.

Зоонозный кожный лейшманиоз в эндемичной местности с большой степенью вероятности можно диагносцировать на основании клинических симптомов. Однако для полной уверенности производится паразитологическая диагностика путем обнаружения амастиготных форм лейшманий в препаратах, приготовленных из содержимого бугорков или краевого инфильтрата недавно образовавшихся язв. При этом бугорок или участок краевого инфильтрата для обескровливания захватывается и сдавливается пальцами левой руки. На анемизированном участке делается неглубокий надрез. С его стенки концом скальпеля берется кусочек ткани, который вместе с серозной жидкостью переносится на предметное стекло и размазывается по его поверхности. Мазки окрашиваются по Романовскому-Гимзе и просматриваются при иммерсионном увеличении микроскопа. В положительных случаях обнаруживаются амастиготные формы лейшманий, которые находятся не только внутри макрофагов, но и внеклеточно вследствие разрушения последних. Тканевую пульпу для приготовления мазков можно также взять из прокола, сделанного толстой иглой на границе пораженных и здоровых тканей. При приготовлении препаратов надо избегать попадания в них крови, которая не содержит лейшманий и затрудняет микроскопирование.

Если в мазках обнаружить амастигот не удается, материал, полученный из периферических инфильтратов лейшманиом, может быть использован для получения культур лейшманий на питательных средах. Среди них одной из наиболее распространенных остается кровяной NNN агар, предложенный еще на заре изучения лейшманиозов Нови, Мак-Нилом и Николем.

В жидкой среде культура лейшманий растет в виде отдельных, подвижных промастигот. На твердой среде промастиготы образуют прозрачные каплевидные колонии.

Паразитологическая диагностика других форм кожного и кожно-слизистого лейшманиозов проводится теми же методами, что и зоонозной его формы.

Токсоплазмоз - протозойная инвазия, характеризующаяся большим разнообразием вариантов течения и полиморфизмом клинических проявлений. В 1972 г. эксперты ВОЗ включили токсоплазмоз в число зоонозов, наиболее опасных для здоровья человека, а в 80-х годов он был признан одной из немногих оппортунистических инфекций протозойной этиологии.

Актуальность проблемы токсоплазмоза определяется высоким уровнем инфицированности населения паразитом Toxoplasma gondii:от 10-37% в возрасте от 7 до 20 лет до 60-80% к возрасту 50-60 лет. Для этой инвазии характерна относительно низкая спорадическая заболеваемость. Преобладающей формой инфекционного процесса при токсоплазмозе является бессимптомное носительство, реже - субклиническое течение, обычно выявляемое случайно у взрослых и чаще у женщин, чем у мужчин. Клинически выраженные случаи заболевания обычно развиваются на фоне сниженной иммунорезистентности как у детей, так и у взрослых.

В последнее десятилетие в связи с повсеместным ростом вторичных иммунодефицитов, в том числе ВИЧ-инфекции, проблема токсоплазмоза приобрела особую медико-социальную значимость. Развиваясь в организме с выраженным иммунодефицитом, токсоплазмоз формирует тяжелую патологию с возможным летальным исходом. Выделяют две клинико-эпидемиологические формы токсоплазмоза: приобретенную и врожденную. Врожденный токсоплазмоз требует к себе особого внимания в связи с трудностью диагностики и возможных тяжелых последствий заболевания.

Возбудитель токсоплазмоза - кокцидия Toxoplasma gondii - облигатный внутриклеточный паразит из класса Sporozoa, относится к типу простейших и имеет сложный цикл развития. Окончательным хозяином Т. gondii считаются домашняя кошка и дикие представители семейства кошачьих, в организме которых происходит как бесполое размножение токсоплазм (шизогония), так и образование половых клеток (гаметогония, характеризующаяся появлением в конечном итоге ооцист). Ооцисты выводятся с фекалиями кошки во внешнюю среду, где, проявляя высокую устойчивость к различным неблагоприятным факторам, сохраняют свою инфективность в почве при достаточной влажности до 2 лет.

В организме промежуточного хозяина (человека, млекопитающих, птиц) токсоплазмы развиваются только бесполым путем, проходя ряд стадий развития, среди которых следует выделить две основные стадии:

1) эндозоит (трофозоит) - бурно размножающаяся внутриклеточная форма, вызывающая воспаление клетки и воспалительную реакцию; наличие трофозоитов характерно для острой стадии инфекционного процесса; на фоне развития иммунитета большинство трофозоитов погибают, а сохранившиеся в различных органах дают начало цистам;

2) тканевые цисты (персистирующая стадия) - имеют шарообразную форму, окружены плотной оболочкой и приспособлены к длительному существованию в организме хозяина; они локализуются в головном мозге, сетчатке глаза, в мышечных органах, и их наличие характерно для хронической стадии процесса; находящиеся внутри цисты паразиты (цистозоиты) медленно разрушаются, вызывая рост цист; в результате разрыва цист происходит разрушение клеток с образованием микронекрозов, формированием гиперчувствительности замедленного типа и реакции антиген-антитело, что клинически приводит к рецидиву поражений в мозге, глазах, сердце и других органах; тканевые цисты характерны для хронической фазы токсоплазмоза.

Токсоплазмозная инвазия имеет широкое, практически повсеместное распространение: на земном шаре от 500 млн до 1,5 млрд человек инфицировано токсоплазмами. Возбудитель встречается повсеместно. Пораженность населения в разных странах зависит от санитарно-гигиенических условий, особенностей питания населения, влияния экологических факторов, частоты иммунодефицитных состояний и др.

Источником возбудителя инвазии являются домашняя кошка и многие виды диких и домашних животных. Для токсоплазмоза характерно наличие природных очагов. Заражение людей происходит различными путями: 1) алиментарным путем (при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса или сырого мясного фарша, содержащих тканевые цисты токсоплазм, а также через грязные руки при контакте с кошками или употреблении овощей и ягод, загрязненных ооцистами); 2) контактным путем (контаминация возможна при повреждении кожных покровов и слизистых у ветеринарных врачей, работников боен, мясокомбинатов, продавцов мяса; возможно и внутрилабораторное заражение); 3) конгениталъным (трансплацентарным) путем (заражение плода токсоплазмами происходит гематогенным путем у 30-40% женщин, заразившихся в период данной беременности при наличии у них острого или инаппарантного токсоплазмоза; а также у беременных с ВИЧ-инфекцией и выраженным иммунодефицитом, у которых при наличии в организме цист токсоплазм в результате рецидива возможно появление трофозоитов в крови); 4) парентеральным путем (возможно заражение при переливании инфицированной крови и пересадке органов).

Возможно профессиональное заражение медицинского персонала, контактирующего с кровью и проводящего вагинальное обследование женщин.

В зависимости от механизма инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. Он может проявляться в легкой, средне-тяжелой и тяжелой форме и иметь острое или хроническое течение.

По классификации Сиима с учетом преобладающей органной патологии выделяют 5 клинических форм: лимфонодулярную, генерализованную (экзантемную), миокардитическую, энцефалитическую, глазную. В других классификациях также выделяют кишечную (абдоминальную) и легочную формы острого токсоплазмоза.

При исследовании крови у большинства больных отмечаются эозинофилия и моноцитоз.

Врожденный токсоплазмоз - острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее при инфицировании плода токсоплазмами во время внутриутробного развития. Степень поражения плода зависит от времени гестации, длительности и интенсивности паразитемии, вирулентности токсоплазм, степени развития у плода защитных механизмов.

Выделяют три клинические формы врожденного токсоплазмоза, которые являются последовательными стадиями развития инфекционного процесса: острая генерализованная форма (с гепатоспленомегалией и желтухой), подострая (с явлениями энцефалита), хроническая (с явлениями постэнцефалического дефекта).

Внедрение новых лабораторных технологий, таких как иммуноферментный анализ (ИФА), реакция прямой и непрямой иммунофлюоресценции (РИФ), полимеразной цепной реакции (ПЦР), создали принципиально новую возможность для диагностики, контроля лечения и прогнозирования инфекций, а также позволили внедрить масштабное серологическое тестирование отдельных групп населения на различные инфекции. Появление в последние годы на мировом рынке тест-систем с новой направленностью позволяют не только подтвердить диагноз врожденного или приобретенного токсоплазмоза, но и оперативно (в течение 2-3-х дней) определить активность инфекционного процесса, что на фоне роста иммунодефицитных состояний и внутриутробных имеет важное значение для выбора тактики ведения пациента и принятия адекватных мер.

Для выбора тактики обследования и ведения пациента следует соблюдать следующие принципы:

применить комплексный подход к диагностике с учетом эпидемиологических, анамнестических, клинических, лабораторных данных, результатов функционального обследования; у беременных обязательно определение показателей состояния фето-плацентарной системы;

оценить состояние клеточного звена (при возможности), гуморального звена (общие IgA, IgM, IgG), системы комплемента (СЗ и С4 как наиболее значимых) и по возможности установить содержание ключевых цитокинов и интерферонов;

установить (исключить) микст-инфекцию;

определить форму инфекционного процесса и активность;

выделить ведущий этиологический фактор в формировании патологии в момент обследования, что особенно важно при сочетанном инфицировании;

выявить факторы, отягощающие течение процесса (гормональная недостаточность; наличие аутоиммунных заболеваний, гестоза, синдрома хронической фето-плацентарной недостаточности и др.)

Диагноз токсоплазмоза ставится на основании эпидемиологических, клинических данных, дифференциального диагноза, результатов лабораторных и функциональных исследований. Решающее значение в постановке клинического диагноза имеют лабораторные данные. Используется комплекс лабораторных тестов: прямых, направленных на выявление возбудителя, его антигенов или ДНК {паразитологический метод, реакция иммунофлюоресценции - РИФ, полимеразная цепная реакция - ПЦР), и непрямых (серологических), направленных на выявление антител к токсоплазмам. Из группы серологических реакций чаще используется иммуноферментный анализ - ИФА, который имеет достаточно высокую специфичность и чувствительность. Его применяют для скрининговых исследований (с целью выделения групп высокого риска заболевания токсоплазмозом) и диагностические исследования (с целью подтверждения диагноза, установления фазы инфекционного процесса, оценки эффективности терапии).