ЛЕКЦИЯ 3
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПЛАН
Клинический анализ мочи, физико-химические свойства мочи, микроскопическое исследование.
Мочевой синдром при различных заболеваниях (уретрит, простатит, цистит, почечно-каменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, нефротический синдром, ОПН, ХПН).
Для диагностики заболеваний почек и контроля проводимой терапии информативным и доступным методом является исследование мочи. Различают общий анализ мочи, определение отдельных показателей, микроскопию осадка мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бохимическое исследование мочи и другие специальные методы.
Для общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, принято собирать среднюю порцию мочи после туалета наружных половых органов утром в одну чистую посуду. Считается, что первая порция мочи выявляет воспалительные процессы в мочеиспускательном канале, средняя порция мочи выявляет патологию почек. А последняя – патологию мочевого пузыря.
Клинический анализ мочи складывается из оценки ее физических свойств, химического исследования и микроскопии осадка. Физические свойства мочи включают определение количества, цвета, мутности и плотности:
- кол-во мочи зависит от разных факторов, патология предполагается только при очень малых и больших объемах;
- цвет мочи здорового человека включает все оттенки желтого;
- оценка прозрачности по шкале полна – неполная предполагает чтение газетного шрифта через пробирку с мочой;
- плотность зависит от времени суток, приема и потери жидкости и др.
Химическое исследование мочи включают определение рН, белка и глюкозы. Определение проводят двумя способами:
- определение параметров традиционными химическими методами;
- определение параметров с помощью диагностических полосок:
· реакция мочи (Рн) как правило слабокислая (5,5-6,5);
· за сутки у каждого человека в любое время суток выделяется от 50 до 150 мг белка.
Белок мочи состоит из белков, которые не реабсорбировались (40% -альбумин), белки мочевого тракта и другие.
Протеинурия бывает функциональная (не связанную с органическим поражением) и органическая (связанную со структурным или метаболическим поражением тех или иных органов), которая делится на преренальную, ренальную и постренальную.
Моча представляет собой водный раствор солей и органических соединений, небольшое количество клеточных элементов.
Микроскопия осадка мочи – это анализ, который предполагает изучение осадка под микроскопом на малом увеличении, а затем на большом объектив х 40, окуляр х7,5.
Кристаллы солей, которые обнаруживают при микроскопии осадка мочи, обозначают - неорганизованный осадок.
Основными соединениями, образующими кристаллы в моче, являются:
- щавелевая кислота и ее соли – оксалаты, преимущественно кальциевые (кислая и щелочная);
- мочевая кислота и ее соли – ураты (кислая моча);
- соли фосфорной кислоты (фосфаты) – аммонийные, магниевые и кальциевые (щелочная моча).
В организованном осадке мочи различают клетки 3-х видов эпителия – плоского, переходного и почечного, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, грибы и бактерии. Все воспалительные заболевания мочевыводящих путей характеризуются определенными изменениями в общем анализе мочи (Рн, наличие белка, эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров). Для проведения дифференциальной диагностики исследуют физико-химические свойства и проводят микроскопию организованного и неорганизованного осадка, анализ мочи по Нечипоренко.
Воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит) характеризуются наличием белка (не превышает 1г/л), лейкоцитов, эритроцитов, эпителия, бактериурия.
Гломерулонефрит – протеинурия до 1 г/л, гематурия различной степени, цилиндры (чаще гиалиновые), лейкоциты, клетки почечного эпителия.
Пиелонефрит – лейкоцитурия (25 000 и более в 1 мл мочи), бактериурия, протеинурия (1-3 г/л), эритроцитурия.
Дифференциальная диагностика этих заболеваний проводится при исследовании мочи по Нечипоренко: при пиелонефрите преобладает кол-во лейкоцитов, при гломерулонефрите кол-во эритроцитов. Однако, это не всегда дает четкий ответ (при сочетании мочекаменной болезни и пиелонефрита).
Нефротический синдром – синдром, который характеризуется выраженной протеинурией (от3,5-6 до 20-50 г/л), гипопротеинемией, гиперлипидемией и отеками. При выделении с мочой низкомолекулярного белка - селективная (избирательная) протеинурия с хорошим прогнозом, при фильтрации высокомолекулярного белка – неселективная (избирательность почечного фильтра нарушена), прогноз плохой.
НС может развиться при:
- заболеваниях почек;
- системных заболеваниях;
- инфекциях;
- введении токсических агентов;
- аллергических влияниях;
- нарушении кровообращения (крайне редко).
Почечно-каменная болезнь – дисметаболические нефропатии – обменные заболевания, при которых органом - мишенью является почка. На процессы камнеобразования влияют внешние и внутренние факторы – климат, питьевая вода, характер питания, гиповитаминоз, нарушение метаболизма, наличие инфекционно-воспалительных процессов, изменение вязкости среды, наличие иммунных комплексов или продуктов деградации тканей, нарушение оттока мочи. По химическому составу различают следующие виды камней: оксалатные, фосфатные, уратные, карбонатные, реже – цистиновые, холестериновые и белковые камни. Отдельно выделяют коралловидные камни почки. От 70 до 90% - оксалатные и фосфатные, около 10% - уратные (97% состоят из мочевой кислоты и 3% ураты).
Острая почечная недостаточность (ОПН) – клинический синдром, который характеризуется резким падением функции почек за период времени от нескольких часов до нескольких дней. Синдром характеризуется азотемией и олигоурией 9диурез менее 600-400 мл/сут.).
Выделяют 3 основных вида ОПН:
· Преренальная (функциональная) - падение почечного кровотока любой этиологии (шок, кровопотеря, обезвоживание, отеки);
· Ренальная (структурная) - острый некроз канальцев (сепсис, операции на сердце, нефротоксические препараты, нефротоксическое действие эндотоксинов);
· Постренальная (обтурационная)– закупорка мочевыводящих путей, внутрипочечная (острая уратная нефропатия на фоне химиотерапии) и внепочечная (опухоль, беременность, гипертрофия простаты и др.).
Фазы развития ОПН:
1. Фаза начальных проявлений (олигурическая), азотемия, ацидоз, нарушение обмена воды и электролитов (гиперкалиемия) – связано со снижением СКФ. 5-12 дней.
2. Фаза – полиурическая (диуреза), диурез до 5л/сутки, повышение СКФ, уровень калия снижается, уровень мочевины и креатинина - только к концу. 5-10 дней.
3. Фаза восстановления. Нарушения почечной функции исчезают.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – клинический синдром, обусловленный необратимыми, часто прогрессирующими повреждениями почек. Постоянное повреждение ткани почки приводит к замещению рубцовой тканью с последующим изменением архитектоники органа.
Причины ХПН.
- сахарный диабет I и II типа. Гистологически определяется как узловой и диффузный склероз клубочков.
- гипертензия (нефрослероз).
- гломерулонефрит в различных проявлениях.
- хронический интерстициальный нефрит (отравление фармакологическими препаратами, дисметаболические нефропатии и др.)
- наследственная патология.
Скорость прогрессирования ХПН составляет в среднем 1-10 лет. Устранение причины заболевания не останавливает пргрессирования болезни, но снижает скорость этого процесса.
Механизм образования выпотных жидкостей. Физико-химические свойства выпотных жидкостей, микроскопическое исследование. Дифференциальная диагностика экссудатов и транссудатов, микроскопическое исследование.
Жидкости воспалительного происхождения называются экссудатами; жидкости, скапливающиеся при общих и местных нарушениях кровообращения, - транссудатами.
Нередко скопление жидкости в серозных полостях происходит по смешанному механизму.
В лаборатории определяются физические и химические свойства выпотных жидкостей (цвет, прозрачность, свертывание, относительная плотность, содержание белка и глюкозы), производится микроскопия мазка с подсчетом клеточных элементов.
Дифференциальная диагностика транссудатов и экссудатов.
| Исследования | Транссудаты | Экссудаты |
| Относительная плотность Свертывание Цвет и прозрачность Реакция Ривальты Содержание белка, г/л Отношение конц-ции белка в выпоте/сыворотке крови ЛДГ Отношение ЛДГ в выпоте/сыв-ке Отношение концентрации холестерина в выпоте/сыв-ке крови Цитологическое исследование | Обычно < 1,015Редко >1,025 Не свертывается Почти прозрачен, лимонно-желтого или светло-желтого цвета Отрицательная 5-25 < 0,5 < 200 МЕ/л < 0,6 < 0,3 Клеточных элементов мало, обычно мезотелиальные клетки, эритроциты, иногда преобладают лимфоциты, после повторных пункций иногда эозинофилы | 1,015-1,018 Свертывается Серозные экссудаты по виду не отличаются от транссудатов, остальные виды экссудатов мутные, цвет различен Положительная 30-50 >0,5 > 200 МЕ/л > 0,6 > 0,3 Клеточных элементов больше, чем в транссудатах. Количество клеточных элементов, их виды и состояние зависят от этиологии и фазы воспалительного процесса |
Способы получения ликвора, физико-химические свойства, микроскопическое исследование. Понятие цитоза, плеоцитоза. Краткая характеристика наиболее распространенных заболеваний ЦНС и ее оболочек.
Ликвор (СМЖ) – своеобразная биологическая жидкость, которая образуется в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга, поступает в субарахноидальные пространства головного и спинного мозга в результате ультрафильтрации плазмы крови через стенки сосудов. Оттекает СМЖ из субарахноидального пространства в субдуральное, всасывается мелкими венами твердой мозговой оболочки в ток крови. Ликвор – среда для обмена между мозгом и кровью.
Для получения ликвора чаще всего используют люмбальную, реже субокципитальную пункцию и во время операции – получают вентрикулярный ликвор. Собирают ликвор в две стерильные пробирки.
Ликвор следует исследовать немедленно после пункции.
Макроскопическое исследование включает цвет (в норме – бесцветна, при патологических процессах СМЖ может быть окрашена в различные цвета, красный цвет - примесь неизмененной крови (эритроцитархия), ксантохромия – розовая, желтая, желто-коричневая или бурая, коричневая окраска ликвора). Прозрачность определяют путем сравнения его с дистиллированной водой. Мутность может быть обусловлена присутствием в ней эритроцитов, лейкоцитов, клеточных тканевых элементов, большого кол-ва микроорганизмов и повышенным содержанием белка. Фибринозная пленка образуется при очень большом содержании фибриногена в СМЖ. Реакция ликвора 7,4-7,5, относительная плотность в норме 1,005-1,009. Для подсчета форменных элементов пользуются счетной камерой Фукса-Розенталя и микроскопом. Подсчет лейкоцитов (цитоз) в норме - 7-10 кл/3 мкл. Подсчет эритроцитов – диагностика геморрагического инсульта, присутствие в СМЖ от 400 до 2 500 000 эритроцитов в 1 мкл. Дифференциация клеточных элементов производится в окрашенных препаратах. Определение белка в ликворе допустимо с помощью тест-систем (диагностические полоски АльбуФан, Урискан и т.д.). Нормальное содержание белка в ликворе из желудочков мозга 0,12 -0,2 г/л, из большой цистерны – от 0,1 до 0,22 г/л, при люмбальной пункции – от 0,22 до 0,33 г/л. Гипопротеинархия – снижение уровня белка в люмбальном ликворе – гидроцефальный ликвор, гиперпротеинархия - увеличение белка в ликворе – показатель патологического процесса, нарушение гемодинамики в сосудах мозга и местной воспалительной реакции; органических поражениях ЦНС и оболочек мозга. Определение глюкозы применяют те же методы, что для выявления глюкозы в крови, чаще всего ферментативный, но можно использовать тест-системы. Гипогликоархия – снижение глюкозы в ликворе наблюдается при менингитах различной этиологии, опухолях оболочек мозга, при субарахноидальных кровоизлияниях в первые 24 часа небольшое снижение глюкозы. Гипергликоархия - во время сна, ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Определение электролитов в СМЖ производят так же, как при исследовании крови. Понижение содержания хлоридов в ликворе – постоянный признак менингита (особенно туберкулезного), нейросифилисе, бруцеллезе, мозговых опухолях; повышение – заболеваниях почек, сердечной декомпенсации, опухолях мозга. Результаты исследования ликвора необходимо оценивать с данными других исследований, прежде всего с клинической картиной, так как во многих случаях изменения в ликворе неспецифичны. При различных менингитах большая часть изменений заключается в менингеальном синдроме: повышение давления ликвора, плеоцитоз. Положительные белковые реакции, гиперпротеинархия, гипогликоархия, увеличение иммуноглобулинов.
Абсцесс мозга – наиболее частой причиной является средний отит, реже – инфекция распространяется метастатическим путем (плеоцитоз, повышение белка, повышенное содержание нейтрофильных гранулоцитов).
Острые нарушения мозгового кровообращения – инсульты делят на две группы: геморрагические (кровоизлияния в мозги под оболочки) и ишемические (тромботические и нетромботические инфаркты мозга).
Основные методы получения желудочного содержимого. Беззондовые методы исследования секреторной деятельности желудка. Микроскопическое исследование желудочного содержимого в норме и патологии.
Исследование желудочного содержимого производят тонким зондом. При одномоментном исследовании извлекают содержимое желудка натощак или в течение 15 минут после пробного завтрака. После пробного завтрака через 10 минут отсасывают 10 мл желудочного содержимого – 2 порция, через 25 минут отсасывают все содержимое - 3 порция. Все последующие порции, начиная с 4-й – чистый желудочный сок. Сумма объемов 4-7-й порций, полученных с интервалом в 15 минут, характеризует часовое напряжение желудочной секреции (метод Лепорского). Пробные завтраки – 200мл теплого мясного бульона, 200 мл 7-10% капустного сока, 300 мл 7% капустного отвара, 300 мл 5% алкоголя, раствор 0,2 кофеина в 300 мл воды. При извлечении желудочного сока оценивают цвет, объем, производят микроскопическое исследование, определяют кислотность (общую - сумму всех содержащихся в желудочном соке кислых продуктов: свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот, фосфатов; связанную соляную кислоту – недиссоциированную соляную кислоту белково-солянокислых комплексов; свободную соляную кислоту). Методы основаны на титровании желудочного сока раствором щелочи (1 титрационная единица равна кол-ву 0,1 N раствора щелочи, пошедшему на титрование 100 мл желудочного сока). Принято рассматривать показатели общей кислотности ниже 20 ммоль/л (гипоцидные) и выше 100 ммоль/л – гиперацидные.
