Какие задачи решает смета медицинской организации?

Глава 4

Планирование и финансирование системы здравоохранения в условиях медицинского страхования

Введение. Обеспечение системы здравоохранения необходимыми финансовыми ресурсами для оказания населению качественной и доступной медицинской помощи остается ключевой проблемой политики государства в области охраны здоровья граждан.

Прежде чем перейти к вопросам планирования и финансирования здравоохранения, рассмотрим следующие базовые понятия.

Финансовая система — совокупность законов, правил, норм, регулирующих финансовую деятельность и финансовые отношения государства. Финансовая система включает в себя: финансы предприятий, организаций, отраслей; бюджетную, кредитно-банковскую, страховую системы, а также фондовый рынок.

Финансирование — обеспечение физического или юридического лица финансовыми средствами для безвозвратного расходования на определенные цели: медицинские, хозяйственные, бытовые, управленческие и др.

Все это в равной степени имеет отношение к системе здравоохранения, которая в сегодняшних условиях бюджетно-страховой модели имеет многоканальное финансирование.

Экономическая природа медицинской помощи. Экономическая природа существовавшей до недавнего времени бесплатной и общедоступной медицинской помощи была следующей. Средства, выделяемые на здравоохранение из бюджета, были конечны и составляли немногим более 3% внутреннего валового продукта (ВВП). Эти средства обеспечивали содержание государственных медицинских учреждений и оплату труда работающего в них персонала. Это было возможно лишь:

ü при планировании объемов потребления — числа койко-дней в стационарах и посещений в поликлиниках;

ü при жестком нормировании численности и оплаты труда персонала;

ü при жестком нормировании всех затрат — на медикаменты, питание, мягкий инвентарь и других.

Заставить пациентов «выполнять» запланированные койко-дни и посещения можно было, лишив их каких-либо выбора и информации. Судьба и жизнь человека зачастую определялась его местом жительства, так как именно от этого зависело, в какое ЛПУ и к какому врачу он попадет. При этом врач решал, нуждается ли пациент в направлении в больницу, альтернативы которой, как правило, также не было. Качество обследования зависело от оснащения данного медицинского учреждения и, если, например, выходил из строя какой-то аппарат, то пациент в большинстве случаев не получал требуемого обследования. Таким образом, «крепостное право» прикрепления обеспечивало каждому человеку доступную и бесплатную медицинскую помощь, но ее адекватность и качество не соответствовали необходимому уровню, т. к. отсутствовали стандарты качества.

Такой уровень медицинской помощи не мог устраивать властные структуры, богатые министерства и ведомства, и в СССР развилась дублирующая сеть спецбольниц, ведомственных лечебно-профилактических учреждений, закрытых медико-санитарных частей для определенного контингента населения, существующая в тех или иных вариантах и поныне. Эти учреждения оборудованы самой современной техникой, их медперсонал имеет определенные льготы и сравнительно высокие заработки.

Итак, с экономической точки зрения, в СССР действовала система, в которой ограниченные ресурсы здравоохранения, сформированные за счет всего населения (бюджет) предоставлялись практически неограниченно и бесплатно узкому контингенту населения, большинству же доставался остаток, причем не обеспеченный никакими гарантиями. При этом врачи получали мизерную зарплату по сравнению с работниками других отраслей и не были заинтересованы в здоровье пациента. К сожалению, за истекшие 25 лет мало что изменилось в этом плане, медицинские работники в государственном секторе продолжают получать заработную плату чаще всего за время, проведенное на рабочем месте, а не за количество и качество произведенных услуг. Однако в коммерческой стоматологии ситуация изменилась в корне, именно коммерческие стоматологические организации устранили повременную систему оплаты труда, а стали платить за количество и качество произведенных медицинских услуг.

В 2011-2012 гг. начата реализация региональных программ модернизации здравоохранения. Из федерального бюджета было выделено более 580 млрд. руб. на переоснащение поликлиник, строительство медицинских центров и проч. Это, безусловно, имеет важное значение. Отрасль остро нуждается в дополнительных вложениях, особенно в сектор первичной медико-санитарной помощи. Но проблемы нашего здравоохранения не только в недостатке ресурсов. То, что направляется в эту отрасль, используется с низкой эффективностью. Если не изменить ситуацию, то результаты финансовых вливаний будут незначительными.

Экономика здравоохранения, как научная дисциплина. Экономика здравоохранения является дисциплиной, которая должна помочь сделать правильный выбор в использовании ограниченных ресурсов, направляемых на здравоохранение. Это означает, что при принятии решений на уровнях от правительства до руководителей медицинских учреждений и лечащих врачей следует принимать в расчет получение максимальной выгоды при данных ограниченных ресурсах. Но в здравоохранении, в отличие от других отраслей, понятие «выгода» гораздо сложнее.

ü Что такое «выгода» или «польза» в здравоохранении и как ее измерить?

ü Применимы ли рыночные отношения в здравоохранении?

ü Что такое справедливость и равенство в здравоохранении?

ü Как заинтересовать врачей в сохранении здоровья пациентов?

ü Что влияет на поведение врачей?

ü Какие выбрать программы помощи пожилым или профилактики заболеваний детей?

ü Как их сравнить?

На эти и многие другие вопросы призвана ответить экономика здравоохранения, изучающая природу «здоровья», работу рынка медицинских услуг, выявляющая его достоинства и недостатки, исследующая понятие «справедливости» в здравоохранении, существующие системы финансирования здравоохранения с точки зрения различных критериев, а также занимающаяся анализом способов оплаты производителей медицинских услуг и формирования тарифов на медицинские услуги.

Кроме того, в рамках данной науки происходит измерение влияния использования тех или иных медицинских технологий на общественное здоровье, помогаю сделать правильный выбор при принятии решения об использовании ограниченных ресурсов здравоохранения.

Экономические формы обеспечения функционирования медицинских организаций. По-видимому, самой большой и тщательно скрываемой «тайной» российской модели реформирования здравоохранения является то, что на самом деле активно эксплуатируемая «проблема недофинансирования» не является главной причиной неисполнения Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан. Сегодня уже многие специалисты по управлению понимают, что те принципы отношений в здравоохранении, которые Правительство РФ активно внедряет в последние годы, мягко говоря, не стимулируют отрасль работать в интересах общества. Несоответствие формальных функций и реальных мотиваций участников процесса реформ (производители и потребители, посредники и собственники) будет и в будущем негативно влиять на систему нашего здравоохранения независимо от состояния экономической конъюнктуры и размеров бюджета, как РФ в целом, так и субъектов РФ в частности.

В настоящее время в системе здравоохранения РФ действуютэкономические формы оказания гражданам медицинской помощи. Первая — бесплатная, за счет средств бюджетов всех уровней, обязательного медицинского страхования и других поступлений. Вторая — платная, за счет средств граждан, предприятий и других источников.

Соотношение объемов платной и бесплатной медицинской помощи характеризует уровень социально-экономического развития общества. Для социально ориентированной экономики объем бесплатной медицинской помощи населению составляет 90—95%. Соответственно платные услуги не должны составлять более 5—10% от общего объема медицинской помощи.

Основные источники, которые обеспечивают финансирование организаций здравоохранения при оказании медицинской помощи населению на бесплатной и платной основе, представлены на рис. 4.1.Эти источники имеют различное происхождение, а также направления и способы расходования финансовых средств.

Большинство организаций здравоохранения являются государственными учреждениями, финансовое обеспечение которых, в том числе по оказанию государственных заданий, осуществляется за счет средств ОМС. Однако, к сожалению, приходится констатировать, что средства ОМС остаются крайне незначительными. С переходом на принципы медицинского страхования и рыночные отношения бюджетные ресурсы перестали быть ведущим источником финансирования организаций здравоохранения, составляя, тем не менее, значительную часть общего объема ассигнований.

Рис. 4.1. Основные источники финансирования при оказании медицинской помощи населению

Предоставление платных медицинских услуг (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи) оформляется договором, который регламентирует условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляют медицинские учреждения с применением контрольно-кассовых машин. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или копию соответствующего документа, подтверждающие прием наличных денег.

Пациенты, пользующиеся платными медицинскими услугами (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи), вправе требовать предоставления информации о наличии лицензии, сертификатов специалистов, методики расчета стоимости оказанной услуги и др.

Планирование здравоохранения. В той сложной финансовой ситуации, в которой сегодня находится отечественное здравоохранение, все большее значение приобретает экономическая сторона деятельности медицинских организаций. Рациональное использование трудовых, материальных и финансовых ресурсов требует экономической грамотности медицинских работников. Именно с формирования планов производства медицинских услуг на различные временные промежутки, начиная от текущего планирования (сутки, неделя, месяц, квартал, год), среднесрочного планирования от 1 до 3 лет и кончая стратегическим - долгосрочным планированием (более 3 лет) и начинается формирование подходов к реализации четырех основных функций современного финансового менеджмента:

& Планирование,

& Организация,

& Руководство,

& Контроль.

Планирование - это определение системы целей функционирования и развития организации, а также путей и средств их достижения. Любая организация не может обходиться без планирования, так как необходимо принимать управленческие решения относительно:

ü распределения ресурсов;

ü координации деятельности между отдельными подразделениями;

ü координации с внешней средой (рынком);

ü создания эффективной внутренней структуры;

ü контроля за деятельностью;

ü развития организации в будущем

Планирование обеспечивает своевременность решений, позволяет избегать поспешности в решениях, устанавливает четкую цель и ясный способ ее реализации, а также даст возможность контролировать ситуацию.

В общем, в процессе планирования можно выделить:

ü процесс целеполагания (определение системы целей);

ü процесс сочетания (координации) целей и средств их достижения;

ü процесс развития или единство существующей системы работы организации с ее будущим развитием.

Целеполагание - это процесс разработки системы целей, начиная от общих целей организации и заканчивая целями отдельных ее подразделений. В результате получается дерево целей, которое лежит в основе всего процесса планирования.

Само по себе наличие цели еще не означает, что она будет достигнута, необходимо наличие соответствующих материальных, финансовых и людских ресурсов. При этом часто от количества этих ресурсов зависит уровень достижения цели. Так, например, для создания медицинской организации необходимы первоначальные вложения не менее № млн рублей. Этот финансовый ресурс обязательно должен быть в наличии, и тогда будет обеспечено сочетание цели и средства ее достижения. Как результат координации появляются планы, в которых сочетаются мероприятия по достижению целей, сроки, средства и исполнители.

Для реализации процесса планирования также необходимо иметь налаженную организационную систему. Работа организации направлена на достижение планового показателя, и от того, как построена и скоординирована эта работа, зависит результат. Даже самые идеальные планы не будут реализованы без соответствующей организации. Должна существовать исполнительская структура. Будущее организации зависит от условий среды, в которой она работает, от навыков и знаний персонала, от того места, которое организация занимает в отрасли (регионе, стране).

Весь процесс планирования в организации разделяется на два уровня: стратегический и оперативный. Стратегическое планирование - это определение целей и процедур организации в долгосрочной перспективе, оперативное планирование - это система управления организацией на текущий период времени. Эти два вида планирования соединяют организацию в целом с каждым конкретным подразделением и являются залогом успешной координации действий. Если брать организацию в целом, то планирование осуществляется в следующем порядке:

1. Разрабатывается миссия организации.

2. Исходя из миссии, разрабатываются стратегические ориентиры или направления деятельности (эти ориентиры часто называют качественными целями).

3. Производится оценка и анализ внешней и внутренней среды организации.

4. Определяются стратегические альтернативы.

5. Выбор конкретной стратегии или пути достижения цели. Ответ на вопрос "что делать?".

После установления цели и выбора альтернативных путей ее достижения (стратегии) основными компонентами формального планирования являются:

ü тактика, или как добиться того или иного результата (ответ на вопрос "как делать?"). Тактические планы разрабатываются на основе выбранной стратегии, они рассчитаны на более короткий период времени (текущий момент), разрабатываются менеджерами среднего звена, результат такого планирования появляется быстро, и его легко соотнести с конкретными действиями работников;

ü политика, или обще руководство для действий и принятия решений, которое облегчает достижение целей;

ü процедуры, или описание действий, которые следует предпринимать в конкретной ситуации;

ü правила, или что должно быть сделано в каждой конкретной ситуации.

Следует различать планирование и планы. План - это детализированная совокупность решений, которые подлежат реализации, перечень конкретных мероприятий и их исполнителей. План является результатом процесса планирования. Планы и планирование имеют различные вариации, и их можно рассматривать с разных точек зрения.

По широте охвата:

ü корпоративное планирование (для всей компании в целом);

ü планирование по видам деятельности;

ü планирование на уровне конкретного подразделения (планирование работы отделения).

По функции:

ü производственное;

ü финансовое;

ü кадровое;

ü маркетинговое.

По подфункции (например, для маркетинга):

ü планирование услуг;

ü планирование рекламы;

ü планирование продаж.

По временному периоду:

ü долгосрочное планирование - 5 лет и более;

ü среднесрочное планирование - от 2 до 5 лет;

ü краткосрочное планирование - до года.

По степени детализации планов:

ü стратегическое планирование;

ü оперативное или тактическое планирование.

По обязательности выполнения:

ü директивные планы для непосредственного обязательного исполнения;

ü индикативные планы, которые являются ориентирными и зависят от индикаторов экономической, политической и т. д. деятельности.

При создании любого медицинского предприятия необходимо определить цели и задачи его деятельности, что и обуславливает долгосрочное планирование. Долгосрочное планирование определяет среднесрочное и краткосрочное планирование, которые рассчитаны на меньший срок и поэтому подразумевают большую детализацию и конкретику.

В основу построения финансовых планов/смет расходов организации здравоохранения закладывают статистические нормативные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений данной организации, в виде оперативно-сетевых показателей: среднегодового количества больничных коек, койко-дней, числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений, выездов скорой медицинской помощи и др.

Использование планирования как мощного инструмента управления способно восстановить ослабленную ныне вертикаль управления здравоохранением, причем этот процесс не должен идти в рамках воссоздания прежней административно системы управления. В рыночных условиях необходимо формирование качественно новой системы регулирования взаимоотношений в стоматологической службе региона, путем создания «согласованных правил» функционирования в рамках принятой стратегии развития ЛПУ, утвержденных структурно-организационных стандартов и установленных ограничений. Необходимо использовать методологию, основанную на нескольких принципах:

ü Четкого определения стратегических целей и задач ЛПУ;

ü Органического сочетания методов стратегического и текущего планирования;

ü Формирование единства систем планирования и нормирования на всех уровнях управления;

ü Формирование комплексной системы планирования, нацеленной на реализацию стратегических целей и задач и предусматривающей не только планирование оказания бесплатной медицинской помощи населению, но и финансирование обеспечения этого процесса;

ü Разработку стратегии привлечения дополнительных финансовых ресурсов, поэтапное формирование оптимизированной по многим параметрам сети ЛПУ, адекватной потребностям населения и рыночным механизмам.

После утверждения в 1998 году Правительством РФ новой программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (постановление правительства РФ № 1096 от 11 сентября 1998 г.), расчеты объемов медицинской помощи по видам, включенных в программу, должны были осуществляться во всех субъектах РФ по единой методологии в соответствии с «Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий». Эти методические рекомендации разрабатываются и утверждаются ежегодно до настоящего времени Министерством здравоохранения и ФФОМС по согласованию с Министерством финансов.[1]

Утверждение подобных методических рекомендаций преследовало следующие основные цели:

ü обеспечение соответствия гарантируемых объемов бесплатной медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации финансовых ресурсов,

ü введение единой системы планирования финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования, поступающих из обоих источников, и финансовых ресурсов, выделяемых на цели здравоохранения из бюджетов различных уровней,

ü повышение эффективности использования общественных средств для оказания населению бесплатной медицинской помощи (предусматривает задания по постепенному внедрению стационарозамещающих технологий, расширению услуг амбулаторно-поликлинического звена),

ü установление обязательств органов исполнительной власти всех уровней по реализации данной программы.

«Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию…» (рис. 4.2).

Рис.4.2. Нормативы планирования программы государственных гарантий в здравоохранении

Планирование деятельности медицинской организации. Рыночные отношения строятся в современной России на базе деградирующей системы медицинской помощи населению.Психология и врачей, и пациентов, в массе своей не знающих, что такое частная практика, совершенно иная, чем у людей, считающих куплю-продажу медицинских услуг естественным процессом.Значительные отличия, используемых до сих пор в государственных учреждениях, административных методов управления финансовыми ресурсами от современного менеджмента, наложило негативный отпечаток на управление финансовыми ресурсами в ЛПУ.

Актуальность организация финансового планирования в учреждениях по производству медицинских услуг очевидна в рыночных условиях. Современный рынок предъявляет серьезные требования к лечебно-профилактическому учреждению. Сложность и высокая подвижность происходящих на нем процессов создают новые предпосылки для более серьезного применения планирования. Основными факторами возрастающей роли планирования в современных условиях являются:

ü у величение размеров медицинской роганизации и усложнение форм ее деятельности;

ü высокая нестабильность внешних условий и факторов;

ü новый стиль руководства персоналом;

ü усиление центробежных сил в экономической организации.

Возможности планирования в медицинской организации ограничены рядом объективных и субъективных причин. Наиболее важными из них являются:

ü неопределенность внешней (рыночной) среды;

ü конкуренция;

ü возможность монопольного установления цены реализации продукции;

ü контрактные отношения.

Финансовый план медицинской организации – это смета. Методология финансового планирования построена на рассмотрении баланса, материалах, необходимых для составления финансового плана. Значительно повысилась ответственность финансовых работников предприятий за качество принятых плановых решений. Увеличился риск при формировании стратегии развития предприятия: работать прибыльно или стать банкротом. Поэтому эффективность использования финансовых ресурсов стала главным критерием при выработке стратегии и тактики ведения хозяйственной деятельности, отборе тех или иных инновационных мероприятий, принятии инвестиционных решений.Основным документом, характеризующим плановые экономические показатели ЛПУ, является смета.

Смета — это финансовый документ, отражающий источники и объемы поступления средств в медицинское учреждение, а также направления и порядок их использования.

Смета является одним из инструментов экономического управления деятельностью медицинских учреждений.Она утверждает общую сумму финансирования, устанавливая лимиты и нормативы расходов отдельных видов ресурсов. Финансирующий орган или сама администрация медицинского учреждения могут осуществлять контроль за рациональностью и целевым расходованием средств.

Виды смет:

ü по отдельным подразделениям учреждения, учреждению в целом, группе медицинских учреждений;

ü по источникам финансирования — бюджетная смета; смета средств обязательного медицинского страхования (ОМС);

ü смета средств, полученных от предпринимательской деятельности (оказания платных услуг);

ü по периодам действия — поквартальная, годовая и т. д.

Какие задачи решает смета медицинской организации?

ü Совершенствование организационной структуры

ü Оптимизация загрузки больницы

ü Улучшение позиций больницы в переговорах с финансирующей стороной

ü Повышение эффективности ценообразования

ü Создание системы внутреннего распределения заработанных средств