СЕСТРИНСКАЯ КАРТА
УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
Наименование лечебного учреждения _______________________________________
________
Дата поступления _____________________________________________________
Отделение _________________________________палата ____________________
Непереносимость лекарственных препаратов _________________________________
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие _______
Ф.И.О. ________
Возраст _______________________________
Постоянное место жительства _____________________________________________
Место работы, профессия, должность _______________________________________
Телефон экстренной связи ________________________________________________
Кем направлен ________________________________________________________
Врачебный диагноз: ____________________________________________________
________
Жалобы __________
_____________________
_____________________
| ДЫХАНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Замечания/дополнения сестры ____________ _______________________________________ _______________________________________ ________________ | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых оболочек __________________________________ Частота дыхания ___________________ Глубина дыхания ___________________ Ритм дыхания ______________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс ________ в _______ мин.; Ритмичный, аритмичный АД ________________ мм рт.ст. | |
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Субъективные данные: Жажда: да нет Суточное потребление Жидкости ______________________________ Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает _______________________ _______________________________________ _______________________________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Замечания/дополнения сестры _____________ ________________________________ | Объективные данные: Диета № ___________________________ Рост _______________________________ Вес ________________________________ Должный вес ________________________ Характер рвотных масс _______________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула _________________________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси ________________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество _____________________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Замечания /дополнения сестры ___________ ________________________________________ ________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета, пива, мясных помоев) Катетер ____________________________ ___________________________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет) ____________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) Замечания /дополнения сестры ________________ ________________________________________ | Спит ночью Да нет Днем Да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация ____________________________ ________________________________________ Заботится ли о своей внешности ______________________________ ________________________________________ ________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться Замечания /дополнения сестры _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ ________________________________________ | Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор ____________________________ Пролежни __________________________ ___________________________________ ______________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости) ___________________________________ Слизистые оболочки __________________________ ___________________________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Замечания/дополнения сестры ________________________________________ ________________________________________ | Температура тела __________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия _______________________________ Курение ________________________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие _________________________________ ________________________________________ Отношение к болезни ________________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства _______________________________ ________________________________________ Потребность в информации ________________________________________ Боль ___________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Что дает облегчение _____________________________ _______________________________________ Замечания /дополнения сестры ________________________________________ ________________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие ___________________________________ ____________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью _______________________________________ _______________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Замечания/дополнения сестры ________________________________________ ________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ОБЩЕНИЕ Семейное положение _____________________________ _______________________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи ____________________ _______________________________________ Трудности при общении __________________ ________________________________________ ________________________________________ Замечания /дополнения сестры _______________________________________ _______________________________________ | Сознание Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память _______________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ОТДЫХ И ТРУД Досуг ________________________________________ Трудоспособность (да, нет) Замечания /дополнения сестры ________________________________________ ________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
Нарушенные потребности и проблемы пациента
1. Нарушенные потребности:
2. Существующие проблемы:
3. Потенциальные проблемы:
4. Приоритетная проблема:
План сестринских вмешательств
| Дата | Сестринский диагноз | Цели | Сестринское вмешательство | Отметка о реализации (дата) | Оценка эффективности | |||
| план | обоснование | |||||||
Сестринская динамическая оценка пациента №__________
| ДАТА | ||||||||||||||||
| Дни в стационаре | ||||||||||||||||
| Сознание (+, S. -) Ясное, спутанное, отсутствует | ||||||||||||||||
| Сон (+) Норм., нарушен. | ||||||||||||||||
| Настроение (+, N, -) Приподн., норм., плохое | ||||||||||||||||
| Температура | ||||||||||||||||
| Кожные покровы (без измен.,, сыпь, дефекты, влажность, цвет) | ||||||||||||||||
| Отёки (+, -) (часть тела) | ||||||||||||||||
| Дыхание (ЧДД) | ||||||||||||||||
| Мокрота (+, -) (характер, кол-во, цвет, запах, прочее) | ||||||||||||||||
| Одышка, пульс (ЧСС), дефицит пульса | ||||||||||||||||
| АД | ||||||||||||||||
| Боль (в баллах) | ||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||
| Водный баланс (выпито/выделено) | ||||||||||||||||
| Уровень сахара (в крови/моче) | ||||||||||||||||
| Приём пищи (+, -) (самостоятельно, с помощью) | ||||||||||||||||
| Двигательная активность (самостоят, с помощью) (костыли, каталка, сопровождение) | ||||||||||||||||
| Личная гигиена (самостоятельно, с помощью) | ||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||
| Мочеиспускание | ||||||||||||||||
| Полная зависимость | ||||||||||||||||
| Купание (душ, ванна, частично в постели) | ||||||||||||||||
| Посетители | ||||||||||||||||
| Дополнительное наблюдение |
ЛИСТ ФАРМАКОДИНАМИКИ
| Название | Группа препарата | Доза и способ применения | Особенности введения | Фармакологическое действие |
Наименование лечебного учреждения №_________________
_______________________________________________________________
ВЫПИСКА
Ф.И.О _________________________________________________________
_______________________________________________________________
| Потенциальные проблемы | Долгосрочные цели | Рекомендации |
