Этиология и патогенез.
Существует три группы причин, вызывающих ОПН:
1. Преренальные: сердечная недостаточность, шок, коллапс, тяжелые аритмии, значительное уменьшение объема циркулирующей крови (например, при кровопотере).
2. Ренальные: чаще всего — острый некроз (отмирание) почечных канальцев под воздействием ядов, тяжелых металлов, суррогатов алкоголя, лекарственных препаратов или в результате недостатка кровоснабжения почки; реже — острый гломерулонефрит, острый тубулоинтерстициальный нефрит и др.
3. Постренальные: острая двухсторонняя закупорка мочеточников в результате мочекаменной болезни.
Основой патогенеза заболевания является ишемия почек. Ее причиной бывает перестройка кровотока почек: шунтирование крови в сосудах юкстагломерулярной системы при сниженном давлении в артериолах гломерул ниже шестидесяти миллиметров ртутного столба. Это приводит к ишемии коркового слоя почек.
Затем происходит выброс катехоламинов в кровь, активация ренин-альдостероновой системы, выработка антидиуретического гормона, вазоконстрикция с ишемией эпителия канальцев почек, увеличение концентрации кальция и свободных радикалов в нем.
Одновременно с ишемизацией канальцев, происходит повреждение их эндотоксинами.
Некроз эпителия канальцев приводит к выходу инфильтрата в ткани с образованием отеков. Он также усиливает ишемию почек и снижает клубочковую фильтрацию. Кальций проникает их цитоплазмы в митохондрии клетки, для этого перехода требуется много энергии - молекул амитрансферазы. Недостаток энергии, в свою очередь, также приводит к некрозу клеток канальцев, их обтурации и анурии.
Нередко причинами острой почечной недостаточности становятся заболевания артерий почек, сопровождающиеся их воспалением. Некротический артериит характеризуется появлением множественных аневризм, тромботической микроангиопатии сосудов почек, артериолонекрозом. Это встречается при злокачественной гипертонической болезни, склеродермической почке, тромботической тромбоцитопенической пурпуре.
Независимо от причин почечной недостаточности, сначала снижается фильтрационная способность нефронов. Это ведет к уменьшению суточного диуреза и увеличению токсинов в крови. Затем происходит дисбаланс воды и электролитов в крови. Так, нарушение функций почек оказывает влияние на состояние всего организма человека. А злокачественное течение почечной недостаточности приводит к гибели больного.
Стадии острой почечной недостаточности и клиника
Начальная стадия острой почечной недостаточности.
В эту стадию, когда изменения функций почек носят минимальный характер, о угрозе развития почечной недостаточности говорит только незначительное снижение количества диуреза (соотношение потребленной жидкости к выделенной). Этот факт необходимо учитывать, особенно, если он появляется на фоне какого-либо заболевания.
Стадия олигоанурии.
На данной стадии нарушения функций почек становятся более заметными. Общий диурез снижен не менее чем на 75%. Повышение токсичных веществ в крови вызывает увеличение частоты дыхательных движений (тахипноэ) и сердечных сокращений (тахикардия). Снижение количества мочи, а значит и увеличение жидкости в организме, приводит к появлению отеков и повышению артериального давления.
При отсутствии лечения, диурез стремительно снижается до 0 и ОПН переходит в следующую стадию, которая в очень часто может закончиться смертью.
Стадия полиурии.
Массовая гибель нефронов, в том числе канальцев, плазма крови начинает переходить в мочевые протоки (так как канальце ее не всасывают), что приводит к резкому повышению диуреза значительно выше нормы. Это называется полиурией, что и послужило поводом для наименования данной стадии.
Кроме полиурии, отмечается тахикардия более 120-150 ударов в минуту, тахипноэ 30 и более, дыхательных движений, сухость кожи и ее повышенное шелушение, угнетение сознания, вплоть до развития комы.
Симптоматика острой почечной недостаточности.
В начале формирования недостаточности почек появляются симптомы основного заболевания, которое приводит к развитию острой ишемии. К ним относятся следующие:
- признаки интоксикации,
- симптомы шока,
- проявления первичного заболевания.
К вышеописанным признакам присоединяются почечные симптомы: уменьшение диуреза до четырехсот миллилитров мочи в сутки, то есть развивается олигурия. А в дальнейшем диурез доходит до пятидесяти миллилитров в сутки с развитием анурии.
Это сопровождается появлением тошноты, отсутствием аппетита, рвотой. Затем симптоматика нарастает и возникают такие клинические проявления патологии:
- сонливость,
- заторможенность,
- нарушения сознания,
- судороги,
- галлюцинации,
- сухость кожи,
- бледность с кровоизлияниями,
- отеки,
- глубокое частое дыхание,
- тахикардия,
- аритмия,
- гипертония,
- вздутие живота,
- диарея.
Диагностика.
Помимо характерной клинической картины, в диагностике стадии и тяжести ОПН важное значение имеет определение креатинина, мочевины и калия в крови, а также мониторинг количества выделяемой мочи. При необходимости используют УЗИ, рентгенографические и радионуклидные методы.
Лечение.
Лечение острой почечной недостаточности проводится в реанимационных отделениях больниц. При сосудистых катастрофах, травмах больные обычно доставляются в стационар немедленно, при отравлениях обращение за медицинской помощью может быть несвоевременным. Поэтому малейшее подозрение на возможность отравления должно заставить больного и его близких сразу обратиться за медицинской помощью. В современных условиях больных острой почечной недостаточностью с успехом поддерживают с помощью аппаратов искусственной почки пока идет восстановление почечной функции.
В целом, при своевременно начатом лечении в полном объеме прогноз, как правило, благоприятный.
