Прогноз серьезный. На сохранение зрения можно рассчитывать при стабилизации частичной атрофии.

БИЛЕТ № 11

1. Какая часть оптической системй глаза обладает наибольшей преломляющей способность, ее строение и питание?

Ответ: Роговица обладает наибольшей преломляющей силой 43 ДПТР.

Роговица - передняя часть фиброзной оболочки глазного яблока, которая обуславливает форму глаза, поддерживает тургор, выполняет защитную функцию и является преломляющей средой глаза, обеспечивающей зрение. Сила преломления роговицы от 42,0 до 44,0 дптр. Средний радиус кривизны-7,8. Горизонтальный диаметр роговицы в среднем- 11-12 мм, вертикальный-10-11мм. Роговица имеет выпукло-вогнутую форму, края ее толще, чем центральный отдел. Толщина центральной части роговицы-0,4 мм, периферический – 0,8-1,0 мм. Граница перехода роговичной оболочки в склеру косо спереди назад. Ширина лимба – 1 мм. Роговица не имеет своих собственных сосудов, она питается за счет перикорнеальной сосудистой сети, влаги передней камеры, тканевого дыхания (кислород из воздуха проникает через эпителий по направлению к передней камере, а углекислота - из передней камеры – кнаружи). Для поддержания прозрачности роговицы необходима целостность эпителия и эндотелия. Нервы роговой оболочки происходят от цилиарных нервов, они входят в роговицу в количестве 60-80 веточек, проходя через лимб, они теряют миелиновую оболочку и, таким образом, роговица остается прозрачной. В средних и поверхностных слоях стромы волокна образуют крупнопетлистые сети; от поверхностной сети отходят веточки, прободающие боуменову оболочку и образующие субэпителиальные и интераэпителиальные сплетения. В эпителии центральной части роговицы нервных окончаний значительно больше, чем на ее периферии. Этим объясняется, что в норме чувствительность роговицы значительно выше в центре, чем на периферии.

Эпителиальный слой - поверхностный защитный слой, при повреждении восстанавливается. Так как роговица - бессосудистый слой, то за "доставку кислорода" отвечает именно эпителий, забирающий его из слезной пленки, которая покрывает поверхность глаза. Эпителий также регулирует поступление жидкости внутрь глаза.

Боуменова мембрана - расположена сразу под эпителием, отвечает за защиту и участвует в питании роговицы. При повреждении не восстанавливается.

Строма - наиболее объемная часть роговицы. Основная ее часть - коллагеновые волокна, расположенные горизонтальными слоями. Также содержит клетки, отвечающие за восстановление.

Десцеметова мембрана - отделяет строму от эндотелия. Обладает высокой эластичностью, устойчива к повреждениям.

Эндотелий - отвечает за прозрачность роговицы и участвует в ее питании. Очень плохо восстанавливается. Выполняет очень важную функцию "активного насоса", отвечающего за то, чтобы лишняя жидкость не скапливалась в роговице (иначе произойдет ее отек). Таким образом, эндотелий поддерживает прозрачность роговицы.

Количество эндотелиальных клеток в течение жизни постепенно снижается от 3500 на мм2 при рождении до 1500 - 2000 клеток на мм2 в пожилом возрасте. Снижение плотности этих клеток может происходить из-за различных заболеваний, травм, операций, перенашивания контактных линз и т.д. При плотности ниже 800 клеток на мм2 роговица становится отечной и теряет свою прозрачность. По этой причине очень не желательно спать в линзах. Шестым слоем роговицы часто называют слезную пленку на поверхности эпителия, которая также играет значительную роль в оптических свойствах глаза.

Питание роговицы осуществляется тремя путями: из краевой петлистой сети лимба путем диффузии, из слезы через эпителий и из камерной влаги через эндотелий.

 

2. При рождении ребенка мать и врачи заметили, что у него большие глаза. Наблюдалось слезоотделение, умеренное покраснение глаз. Диагноз? Объективные признаки? Лечение?

Ответ: Врожденная глаукома (Гидрофтальм).

Внутриутробное недоразвитие структуры угла передней камеры глаза, где у здорового ребенка происходит фильтрация внутриглазной жидкости из глазного яблока. Влага накапливается в полостях глаза, внутриглазное давление повышается и начинает растягивать наружную оболочку (склеру). Глазное яблоко становится несоразмерно большим по отношению к размеру глазницы. Поскольку все эти изменения происходят у плода, то в момент рождения обнаруживается у младенца одно или оба увеличенных глазных яблока (<бычьи глаза>), с очень большими роговицами. Часто роговица уже к моменту рождения бывает мутная. Младенец может быть частично или совершенно слеп из-за внутриутробной атрофии зрительного нерва.

Лечение

При наличии зрения проводится хирургическое лечение с последующим закапыванием капель, регулирующих внутриглазное давление. Прогноз чаще всего плохой, но при рано начатом лечении возможно сохранение оставшихся на момент операции зрительных функций.

3. Мужчина, 35 лет, получил хулиганский удар твердым предметом по глазу. Зрение резко снизилось. Перечислите все возможные клинические проявления тяжелой контузии и их лечение.

При контузии глаза у большинства больных сохраняется целостность наружных оболочек, но бывают случаи разрыва склеры без повреждения над ней слизистой оболочки. Это называется субконъюнктивалъным разрывом склеры. В таких случаях показана срочная операция - ушивание разрыва склеры.

При тупой травме изменения со стороны роговицы проявляются в виде ее отека (помутнения), дефекта поверхностного слоя (эрозия) или повреждения глубоких слоев роговицы. Такие повреждения лечат медикаментозно, с помощью терапевтического лазера, физиотерапевтических процедур.

В последние годы появился новый вид травм глаза при контузиях: разрывы глаза по насечкам на роговице. В течение многих лет проводилась операция для устранения близорукости с помощью насечек на роговой оболочке. В области насечек образовывались тонкие рубцы, что приводило к изменению кривизны роговицы. При тупой травме глаза иногда происходит разрыв роговицы по рубцам, что приводит к тяжелым последствиям - выпадению оболочек глаза и кровоизлияниям. В таких случаях требуется срочная операция.

Часто при контузии повреждается радужная оболочка, при сохранении целостности глаза возможны паралитическое расширение зрачка, надрывы зрачкового края, отрывы радужки у ее корня. При таких повреждениях радужную оболочку зашивают специальными иглами или осуществляют ее пластику различными материалами.

Тупые травмы нередко могут сопровождаться смещением или вывихом хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело. При вывихе хрусталика в переднюю камеру показана срочная операция - удаление хрусталика из передней камеры. Если эта операция не проводится в ближайшие дни после травмы, рассчитывать на удовлетворительное зрение трудно, поскольку контакт хрусталика и роговицы приводит к стойкому помутнению роговой оболочки и повышению внутриглазного давления.

Другим осложнением со стороны хрусталика при тупой травме является развитие контузионной катаракты со значительным снижением зрения, которое можно исправить только с помощью операции удаления мутного хрусталика и его заменой на искусственный. При вывихе хрусталика в стекловидное тело разработаны специальные технологии по его удалению из полости стекловидного тела.

Повреждения стекловидного тела выражаются в кровоизлияниях - частичных или полных. При этом проводят интенсивное медикаментозное лечение для рассасывания крови. Если кровь в стекловидном теле не рассосалась, прибегают к операции, которая является единственным способом улучшить зрение (витрэктомия).

Поражения глазного дна при контузиях выражаются в сотрясении сетчатки, кровоизлияниях, разрывах с развитием отслойки сетчатки.

 

Может страдать и зрительный нерв: сотрясение, кровоизлияния в оболочки, повреждения костными осколками в канале зрительного нерва.

Лечение травматических повреждений сетчатки и зрительного нерва проводят в стационаре с применением разнообразных медикаментозных средств, лазеров, операций при отслойке сетчатки.

Нарушения регуляции внутриглазного давления при тупой травме могут меняться в сторону как повышения (вторичная глаукома), так и понижения (гипотония).

При повышении внутриглазного давления применяют различные препараты, снижающие его (капли). Если капли недостаточно эффективны, используют лазерные или микрохирургические операции. Больные с повышенным внутриглазным давлением должны находиться на диспансерном наблюдении и систематически получать различные курсы лечения. При несвоевременном (позднем) выявлении повышенного давления поражается зрительный нерв, развивается его атрофия, приводящая к сужению поля зрения и слепоте. Следует помнить, что потерянное зрение при вторичной глаукоме не восстанавливается, поэтому необходимо следить за травмированным глазом, периодически обследоваться у окулиста.

Длительно существующее низкое внутриглазное давление также опасно для глаза и может привести к слепоте у 4 % больных. Существуют комплексные методы лечения такой гипотонии - медикаментозные и хирургические, позволяющие нормализовать внутриглазное давление.

Осложнения при тупой травме глаза: помутнения роговой оболочки (бельмо), травматическое помутнение хрусталика (катаракта), помутнение стекловидного тела, повышение или понижение внутриглазного давления, разрывы и отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва; при сочетаннои травме (контузии мозга и глаза) возможно развитие тяжелых осложнений со стороны центральной нервной системы: кровоизлияния в мозг, менингит, абсцесс (нарыв) головного мозга. Поэтому при сочетанной травме пациент должен находиться под наблюдением у невропатолога, окулиста, в некоторых случаях и у нейрохирурга.

4.Больной, 72 лет, утром проснулся и заметил резкое снижение зрения на правый глаз. Острота рения правого глаза =0,1 н/к. При офтальмоскопии много кровоизлияний темного цвета во всех участках глазного дна, Больше — на периферии. Между ними просматриваются очаги серого цвета, Диагноз? Лечение?

Ответ: Диагноз – Тромбоз вен сетчатки. Лечение – местно в виде парабульбарных инъекций или при помощи ирригационной системы в глазницу ретробульбарно вводят прямые антикоагулянты (гепарин), тромболитики (стрептокиназа, стрептодеказа, проурокиназа, диаплазмин), кориткостероиды. Общее – в/в – реополиглюкин, трентал, дексазон, дегидратация. При отеке макулы – барьерная лазерная коагуляция сетчатки.

БИЛЕТ № 12

1. На прием к окулисту является больной, 58 лет, с жалобами на двоение и косоглазие правого глаза. Страдает диабетом, в последнее время общее состояние ухудшилось. Острота зрения правого глаза = 1,0. Правый глаз. Глаз отклонен к носу. Движения глаза кнаружи резко ограничены. Вид косоглазия. Что такое содружественное косоглазие? Лечение в том и другом случае.

2. Больная, 40 лет, заболела после «гриппа»: правый глаз слегка покраснел, стал покалывать. При обследовании острота зрения правого глаза — 0,8-0,9, перикорнеальная инъекция, в центре роговицы - сероватое помутнение в виде ветки дерева. Что вы предпримите для уточнения диагноза? Этиология заболевания. Современные методы лечения.

Ответ: проба с флуоросцеином, антитела. Этиология – вирусная (герпес?). Лечение - 0,1% р-р флореналя, 0,25-0,5% флореналевая мазь, 0,1-0,2% р-р оксолина, 0,25% оксолиновая мазь, человеческий лейкоцитарный интерферон в каплях; общее – витамины, салицилаты, гипосенсибилизирующие препараты.

3. Шофер, 30 лет, уронил аккумулятор, жидкость из него попала в глаз. Долго лечился В глазном отделении. Острота зрения правого глаза = 0,03. Помутнения роговицы, в роговицу врастают сосуды. Диагноз? Виды ожогов глаза? Лечение?

Ответ: Химический ожог глаза, посттравматический кератит, бельмо роговицы. Виды ожогов – химический (вызванный кислотами, щелочами), термический, лучевой; ожог, вызванный отравляющими веществами. Лечение – 1. В первые минуты – промывание глаз водой, закапывание химически нейтральных растворов 2. Химическая нейтрализация 3. Дегидратация – диакарб, фуросемид. 4. Анестетики 5. Антибиотики 6. Лечение осложнений – кератопластика или кератопротезирование.

 

4. Воин-«афганец», 21 года, в прошлом перенес осколочное ранение левого глаза Зрение низкое- 0,06 н/к. Чем характеризуются военные травмы. Лечение.

Ответ: Военные травмы характеризуются множественностью повреждения, сочетанные термическим поражением глаза и мягких тканей орбиты. Невозможностью оказания высокоспециализированной помощи в необходимые сроки. Частым развитием воспалительных осложнений.

БИЛЕТ №13

1. Какая самая сильная преломляющая свет среда глаза? Какая среда по силе преломления на 2-м месте? Строение ее Методы исследования изменений в ней?

Наибольшая преломляющая сила у роговицы. Затем идёт хрусталик (18-20 дптр)

У взрослого человека хрусталик представляет собой прозрачное полутвердое бессосудистое тело в форме двояковыпуклой линзы диаметром от 9 до 10 мм и толщиной в зависимости от аккомодации - от 3,6 до 5 мм.

 

В глазу хрусталик находится сразу же за радужкой в углублении на передней поверхности стекловидного тела. В этом положении он удерживается многочисленными волокнами, образующими в сумме подвешивающую связку (ресничный поясок). Эти волокна тянутся к экватору хрусталика от плоской части ресничного тела и его отростков. Частично перекрещиваясь, они вплетаются в капсулу хрусталика.

Радиус кривизны передней его поверхности в покое аккомодации равен 10 мм, задней поверхности - 6 мм.

Задняя поверхность хрусталика так же, как и передняя, омывается водянистой влагой, так как почти на всем протяжении отделяется от стекловидного тела узкой щелью.

По наружному краю это пространство ограничивается кольцевидной связкой (связка Вигера), которая фиксирует хрусталик к стекловидному телу.

Гистологически в хрусталике выделяют капсулу (сумку), капсулярный эпителий и хруста-ликовое вещество.

Капсула хрусталика является типичной стекловидной оболочкой. Она бесструктурна и сильно преломляет свет, устойчива к воздействию различных патологических факторов. Часть капсулы, покрывающую переднюю поверхность, называют передней капсулой, а покрывающую заднюю поверхность - задней.

С возрастом капсула хрусталика утолщается. Наружные слои капсулы, обращенные к радужной оболочке, можно отделить (особенно у экватора) в виде слоя, носящего название "зокулярной пластинки". Внутренний слой сумки представляет собой продукт ее эпителия.

Капсула играет определенную роль в акте аккомодации и, являясь полупроницаемой, способствует осуществлению обмена в бессосудистом и лишенном нервов хрусталике.

Эпителий хрусталика однослойный. Он выполняет несколько функций: трофическую, барьерную и камбиальную. В центральной зоне капсулы клетки эпителия утолщены, плотно прилегают друг к другу. Периферичнее центральной зоны размер эпителиальных клеток уменьшается, но они располагаются более густо. Наконец, в области экватора клетки превращаются в призматические и волокнообразующие. Хрусталиковые волокна состоят как бы из двух порций, которые растут от экватора в двух противоположных направлениях - к полюсам линзы. Этот рост идет таким образом, что молодое хрусталиковое волокно оттесняет внутрь более старое, располагаясь между ним и капсулой.

Формирование хрусталиковых волокон происходит в течение всей жизни человека. Поэтому объем хрусталика увеличивается.

Однако этот процесс компенсируется за счет уплотнения центральных, более старых волокон. В результате объем и плотность ядра хрусталика все время увеличивается: от небольшого и мягкого эмбрионального у новорожденного до четко обособленного у взрослого (к 20-30 годам), а затем и крупного, склерозированного и пожелтевшего (у стариков).

Как уже указывалось выше, волокна хрусталика вырастают из клеток эпителия, имеют форму шестигранных призм.

Клетки каждого меридионального ряда, вырастая в волокна, оттесняют предыдущие волокна к центру хрусталика, накладываются друг на друга и образуют радиальные пластинки. Пластинки прилегают одна к другой наподобие долек апельсина.

Клетки соседних меридиональных рядов вырастают в волокна приблизительно одновременно. Соседние волокна, соединяясь друг с другом, образуют новый слой и т. д.

Таким образом, хрусталик состоит из ряда накладывающихся друг на друга слоев.

Вещество хрусталика содержит в среднем 62% воды, 18% растворимых и 17% нерастворимых белковых веществ, небольшое количество жиров, следы холестерина и около 2% минеральных солей.

Поступление составных частей для обмена веществ и выделение продуктов обмена происходит за счет диффузии и осмоса.

Передняя капсула является полупроницаемой мембраной. В регуляции питания хрусталика принимает участие субкапсулярный эпителий передней поверхности хрусталика и его экваториальная часть.

Источником питания хрусталика является внутриглазная жидкость. Недостаток для питания хрусталика необходимых веществ или проникновение вредных ингредиентов нарушает процесс нормального обмена и приводит к расщеплению белка, распаду волокон и в результате к помутнению хрусталика.

Белки хрусталика составляют свыше 50% от общей массы хрусталика, т.е. больше, чем в каком-либо другом человеческом органе (например, мозг - 10%, мышцы - 18%).

Совершенная физико-химическая структура белков хрусталика обеспечивает его прозрачность. Вся группа белков хрусталика по их отношению к воде делится на водорастворимые и водонерастворимые.

Большинство водонерастворимых протеинов составляют мембраны хрусталиковых волокон; количество водонерастворимых протеинов (альбуминоиды) увеличивается с возрастом.

Основная часть нерастворимых протеинов обнаруживается в ядре хрусталика, в то время как большинство растворимых белков содержится в его коре.

Водорастворимые протеины хрусталика (85%) делятся на три основные группы - это так называемые альфа, бета и гамма кристаллины.

Хрусталик, по сравнению с другими структурами организма, является дегидрированным образованием, имеющим более высокий уровень ионов калия и более низкий уровень ионов натрия, хлора и воды.

Постоянство внутренней среды хрусталика поддерживается активным транспортом ионов, аминокислот и др. Химическая энергия, необходимая для транспорта ионов и воды через мембраны, обеспечивается накоплением АТФ, образующейся в результате метаболизма глюкозы.

Аминокислоты поступают в хрусталик в результате активного транспорта.

Свободные аминокислоты участвуют во многих метаболических процессах, в частности, входят в состав хрусталиковых белков. В процессе метаболизма в качестве конечного продукта они выделяют углекислый газ.

Небольшая часть аминокислот может выходить из хрусталика в неизмененном виде.

Липиды составляют 1% массы хрусталика, из них - 50% нейтральные липиды, 45% - фос-фолипиды, 5% - ганглиолипиды.

Главным компонентом мембран хрусталиковых волокон являются фосфолипиды.

Глюкоза из водянистой влаги и стекловидного тела диффундирует в хрусталик и немедленно включается в метаболизм процессов, обеспечивающих накопление энергии.

Конечными продуктами метаболизма глюкозы являются молочная кислота, углекислота и вода. Молочная кислота из хрусталика диффундирует в водянистую влагу и выводится с ней из глаза. В результате метаболизма глюкозы происходит накопление энергии в виде АТФ.

Методы исследования. Клинические методы исследования хрусталика заключаются в осмотре его при боковом освещении с применением линзы 20 дптр, исследовании в проходящем свете. Значительную информацию получают при биомикроскопии глаза, которая позволяет установить положение и форму хрусталика, выявить начальные, мельчайшие помутнения и определить их локализацию. Ценные данные можно получить при эхобиометрии хрусталика ультразвуком.

 

2. Вы наблюдаете 3 взрослых пациентов При обследовании:

а)Острота зрения обоих глаз = 0,4 м 1,5 Д = 1,0

б) острота зрения обоих глаз = 0,1 м 4,0 Д = 1,0

в) острота зрения обоих глаз - 0,04 м7,5 Д - 0,9-1,0. Охарактеризуйте рефракцию у каждого пациента Причина развития? Возможное лечение?

3. В туберкулезном детском отделении заболели оба глаза у девочки - 8 лет. Ребенок старается скрыться в темный угол, глаза держит закрытыми. Врач-окулист выявил сероватые круглые помутнения на роговице обоих глаз. Диагноз? Лечение.

Ответ: Туберкулёзный кератит.

Лечение: Активно проводят физиотерапевтическое лечение: электрофорез стрептомицин-хлоркальциевого комплекса (3 % раствор), ПАСК (5 % раствор). При тяжелом течении процесса ежедневно проводят по 2 процедуры: электрофорез стрептомицина и стрептомицина и ПАСК по 15 процедур на курс. При показаниях электрофорез стрептомицина можно доводить до 40 процедур. Применяют также фонофорез 5 % раствора салюзида в сочетании с 0,1-0,2 % раствором трипсина кристаллического или 1 % раствором фибринолизина.

При бактериальной инфекции назначают инстилляции растворов сульфаниламидных препаратов или антибиотиков. Рано присоединяют рассасывающую терапию: растворы этилморфина гидрохлорида в инсталляциях или мази, электрофорез 3 % раствора калия йодида, лидазы; кислород под конъюнктиву.

Общее лечение согласовывается с фтизиатром, при этом применяют противотуберкулезные препараты I ряда (тубазид, фтивазид, метазид, салюзид, Ихна-17, ПАСК, стрептомицин, пасомицин, рифадин, стреп-тосалюзид), а также препараты II ряда (циклосерин, этамбутол, канамицин, БИОМИЦИН, этионамид, пиразинамид, тибон, салютизон).

Применяют также пиразинамид, который действует на микобактерии, устойчивые к препаратам I и II ряда.

Широко используют препараты кальция, небольшие дозы преднизолона (по 5 мг 2 раза в день), поливитамины.

Лечение проводят на фоне рационального питания, богатого жирами и белками, с ограничением углеводов. Показаны облучения кварцем и климатотерапия. При центральных бельмах после перенесенного кератита послойная или сквозная кератопластика.

4 Больной, 17 лет, жалуется на сильное покраснение, боль, снижение зрения в правом глазу, 3 дня назад, катаясь в сельской местности на лыжах, упал и наткнулся глазом на сухую острую ветку дерева К врачу не обращался. Через 2-3 дня нарастали явления покраснения, отек мягких тканей глаза, понизилось зрение. При обследовании: острота зрения равна 0,5, коррекция стеклами зрение не улучшает. Веки резко отечны, гиперемированы. Раскрыть их полностью не удастся, отмечается отек конъюнктивы между краями век (хемоз). Глаз выступает вперед, подвижность его заметно ограничена. При офтальмоскопии - не совсем четкие границы соска зрительного нерва. Под глазом в нижне-наружном отделе виден рыхлый рубчик кожи длиной 3-4 мм., в глубине орбиты - явление флюктуации. Поставьте диагноз. Каков комплекс лечебных мероприятий.

Ответ: Ретробульбарный абсцесс. Лечение: вскрытие, дренирование, массивная антибиотикотерапия

 

БИЛЕТ № 14

1. Какая самая важная оболочка глаза? Строение ее? Особенности кровоснабжения и питания?

Ответ: Наружная,в частности её прозрачная часть – роговица, так как она обладает наибольшей преломляющей силой – 40 дптр. Слои роговицы: 1.эпителий многослойный плоский неороговевающий 2. Боуменова оболочка – тонкая бесструктурная неэластичная ткань с канальцами, в которых проходят нервы – хорошо сопротивляется повреждениям и плохо - инфекции 3. Строма – собственная ткань, состоящая из соединительнотканных пластин, склеенных межуточным веществом – плохо регенерирует 4. Десцеметова оболочка – гомогенная, тонкая, производное эпителия, эластичная, устойчивая к повреждению и инфекции, регенерирует 5. Эндотелий – слой крупных плоских клеток с большим ядром, регенерирует плохо. Путь питания роговицы – водянистая влага передней камеры. Кровоснабжение – из сосудов по краю лимба.

 

2. Женщина, 45 лет, летом при уборке зерновых «накололась» на колосок пшеницы. К концу дня глаз покраснел, стал слезиться. При осмотре врач-окулист заметил желтовато-серое помутнение в роговице. Диагноз? Какие признаки еще могут быть при этом? Лечение.

Ответ: Диагноз – кератомикоз. Признаки - При биомикроскопическом осмотре офтальмолог может наблюдать складки десцеметовой оболочки и воспалительную реакцию в жидком содержимом передней камеры глаза. Увеличенная проницаемость кровеносных сосудов передней сосудистой оболочки глаза (радужка и цилиарное тело) ведет к утечке белка и пропотеванию лейкоцитов в жидкое содержимое, которое при биомикроскопическом осмотре показывает, что происходит феномен Тиндаля - клиническое явление, упомянутое как "свечение клеток". Чем больше утечки белка, тем больше "свечение". Увеличение плотности воспалительных клеток в жидкости может вести к попаданию гнойного экссудата в переднюю камеру глаза - клиническое явление, называемое гипопион (hypopyon). Лечение – дифлюкан внутрь, амфотерицин В – местно 0,2% р-р, нистатин, леворин, витаминотерпия.

НО ВОЗМОЖЕН ДРУГОЙ ДИАГНОЗ – ползучая язва роговицы. Дополнительные признаки – в дальнейшем развивается язва, которая «ползёт» по роговице, изменение цвета радужки, миоз, задние синехии, гипопион, десцеметоцеле (может осложниться перфорацией и ущемлением выпавшей радужки), может развиться панофталльмит. Лечение – криоферментоаппликации, элементы ламеллярной кератэктомии, санация слёзных путей, антибиотики широкого спектра действия (в инстилляциях, мазях, субконъюнктивально, в виде глазных плёнок), детоксикация, гипосенсибилизация.

 

3. Ребенок, б лет, перед новым годом поранил глаз острием елочной игрушки, мать заметила неправильную форму зрачка. Как охарактеризовать такое ранение? Объективные признаки его? Лечение? Возможные осложнения?

Ответ: проникающее ранение глазного яблока. Объективные признаки проникающего ранения – сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза. Лечение – 1. ГКС 2. Антибиотики. 3. 10% метилурациловая мазь, мазь солкосерила. 4. Энкад. 5. Криотерапия 6. Физиотерапия 7. Осложнения – внутриглазная раневая инфекция, помутнения роговицы, иридоциклиты, задние увеиты, катаракта, глаукома, гемофтальм, образование шварт в стекловидном теле, отслойка сетчатки, симпатическая офтальмия, субатрофия глазного яблока, металлозы (при наличии в глазу медь- или железосодержащих инородных тел).

 

4. Больная, 60 лет, беженка из Средней Азии. Говорит, что у нее повышалось «давление глаз». Один глаз ослеп, побаливает. Острота зрения правого глаза = 0,8 н/к; острота зрения левого глаза = 0. ВГД правого глаза = 29 мм рт.ст. ВГД левого глаза = 41 ммрт.ст. Возможный диагноз? Основные объективные признаки? Осложнения? Лечение?

Ответ: глаукома. Объективно – повышение ВГД, глаукоматозная экскавация ДЗН, изменение полей зрения. Осложнения – атрофия зрительного нерва (слепота). Лечение – холиномиметики – 1,2,4% р-р пилокарпина, 3% р-р карбахолина; α- и β-стимуляторы – 1,2% р-р эпинефрина; α- и β-адреноблокаторы (клонидин, проксодолол, тимолол, бетаксолол), фотил, простагландины F2α – латанопрост. При неэффективности – хирургическое лечение (антиглаукоматозные операции).

 

Билет №15.

1. В бандитской разборке молодой мужчина получил огнестрельное ранение в височную область справа» выходное отверстие пули также приходится на височную область- слева Острота зрения обоих глаз - 0 Причина слепоты? Опишите все отделы ткани, задетой ранением

Ответ: Повреждение обоих зрительных нервов или хиазмы. (проводящий путь 1. Зрительный нерв 2. Хиазма 3. Зрительный тракт 4. Наружные коленчатые тела 5. Зрительная лучистость 6. Оптический центр восприятия (затылочная доля).

 

2. У женщины 51 года, после "простуды" заболел правый глаз. Лечилась в районном глазном отделении По словам больной, расширяли зрачок, зрение падало Острота зрения правого глаза = 0,02 н/к Правый глаз Смешанная инъекция. Роговица прозрачная. Передняя камера. неравномерной глубины (в центре -глубже, по периферии - мельче). Зрачок неправильной «зубчатой» формы ВГД - 38 мм рт. ст. Диагноз? Лечение?

Ответ: Диагноз: вирусный (?) иридоциклит, задние синехии, вторичная (увеальная) глаукома. Лечение – анестетики, НПВС (бутадион, ортофен, вольтарен, индометацин), ГКС (метипред, преднизолон, дексаметазон), для лечения глаукомы – α- и β-адреноблокаторы (клонидин, проксодолол, тимолол, бетаксолол), фотил, простагландины F2α – латанопрост. При неэффективности – хирургическое лечение (антиглаукоматозные операции).

 

3. Больная, 65 лет, страдает диабетом. 2 дня назад покраснело нижнее веко, появилась боль. Раньше такое же заболевание перенесла на другом глазу Правый глаз. В середине нижнего века -покраснения. инфильтрация в виде конуса, на вершине гнойный участок. Левый,глаз. На верхнем веке также в середине - припухлость в виде горошины Покраснения, инфильтрации нет. Диагноз? Лечение.

Ответ: Диагноз: правый глаз – ячмень, левый глаз - халазион. Лечение: ячмень – внутрь – сульфаниламиды, салицилаты; местно – 30%сульфацил натрия, 1% тетрациклиновая, эритромициновая, жёлтая ртутная мази; сухое тепло, УВЧ; халазион – введение кеналога в полость, вылущивание.

 

4. Больной. 83 лет. накануне получил неприятное известие от сына и сильно переживает. Утром появились сильные боли в левой половине головы, тошнота, рвота, туман перед глазом. Вызвал терапевта. При осмотре сознание ясное, кожа лица гиперемирована. АД = 180/100 мм рт ст. Правый глаз спокоен, острота зрения равна 0,8 с коррекцией. Левый глаз смешанная инъекция, роговица отечная, передняя камера мелкая, зрачок расширен до 6мм, не реагирует на свет. Рефлекс с глазного дна тускло-розовый, глублежашие отделы не офтальмоскопируются из-за отека роговицы Острота зрения равна 0,05, не корригируется. ВГД пальпаторно (++) слева и в норме справа. С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику?

Ответ: необходимо провести дифференциальную диагностику между острым приступом глаукомы и гипертоническим кризом. (при глаукоме – сосуды переполнены кровью, роговица мутноватая,с неровной (истыканной)поверхностью из-за неравномерного отека, чувствительность роговицы снижена). Скорее всего – это острый приступ глаукомы.

 

БИЛЕТ №16

1. Редко, но встречаются случаи тяжелейшей врожденной патологии- двусторонний анофтальм. Обычно, у каждого человека формируется зрение. Опишите все отделы зрительно-нервного пути. Где формируется зрительный образ?

Ответ: Аксоны ганглиозных клеток сетчатки, собранные в зрительном нерве, направляются к основанию передней части гипоталамуса, где оба нерва сходятся вместе, образуя хиазму (перекрест). Здесь происходит частичный обмен волокнами с разделением их на перекрещивающиеся и неперекрещивающиеся пучки. Дальше зрительные пути снова расходятся в виде правого и левого зрительных трактов. Аксоны зрительного тракта подходят к одному из четырех воспринимающих и интегрирующих центров второго порядка. Ядра латерального коленчатого тела и верхних бугорков четверохолмия - это структуры-мишени, наиболее важные для осуществления зрительной функции.
Коленчатые тела образуют «коленоподобный» изгиб, и одно из них - латеральное (т.е. лежащее дальше от срединной плоскости мозга) - связано со зрением.
Бугорки четверохолмия - это два парных возвышения на поверхности таламуса, из которых верхние имеют дело со зрением.
Третья структура - супрахиазменные ядра гипоталамуса (они расположены над зрительным перекрестом) - используют информацию об интенсивности света для координации наших внутренних ритмов.
И наконец, глазодвигательные ядра координируют движения глаз, когда мы смотрим на движущиеся предметы.
Латеральное коленчатое ядро. Аксоны ганглиозных клеток образуют синапсы с клетками латерального коленчатого тела таким образом, что там восстанавливается отображение соответствующей половины поля зрения. Эти клетки в свою очередь посылают аксоны к клеткам первичной зрительной коры-зоны в затылочной доле коры, имеющей, согласно нашей схеме, статус «государства».
Верхние бугорки четверохолмия. Многие аксоны ганглиозных клеток ветвятся, прежде чем достичь латерального коленчатого ядра. В то время как одна ветвь соединяет сетчатку с этим ядром, другая идет к одному из нейронов вторичного уровня в верхнем бугорке четверохолмия. В результате такого ветвления создаются два параллельных пути от ганглиозных клеток сетчатки к двум различным центрам таламуса. При этом обе ветви сохраняют свою ретинотопическую специфику, т.е. приходят в пункты, в совокупности образующие упорядоченную проекцию сетчатки. Нейроны верхнего бугорка, получающие сигналы от сетчатки, посылают свои аксоны к крупному ядру в таламусе, называемому подушкой. Это ядро становится все крупнее в ряду млекопитающих по мере усложнения их мозга и достигает наибольшего развития у человека. Крупные размеры этого образования позволяют думать, что оно выполняет у человека какие-то особые функции, однако истинная его роль пока остается неясной. Наряду с первичными зрительными сигналами нейроны верхних бугорков получают информацию о звуках, исходящих от определенных источников, и о положении головы, а также переработанную зрительную информацию, возвращающуюся по петле обратной связи от нейронов первичной зрительной коры. На этом основании полагают, что бугорки служат первичными центрами интегрирования информации, используемой нами для пространственной ориентации в меняющемся мире. Зрительные поля коры большого мозга. Проекции изображений видимого мира от каждого из латеральных коленчатых ядер передаются по волокнам так называемой зрительной радиации в правую и левую части первичной зрительной коры. Однако эти проекции на корковом уровне уже не представляют собой точных отображений внешнего мира. Область коры, получающая информацию от центральной ямки - зоны наивысшей остроты зрения, примерно в 35 раз больше участка, отображающего кружочек той же величины на периферии сетчатки. Таким образом, информация, идущая от центральной ямки, имеет для коры неизмеримо большее значение, чем информация от других частей сетчатки. Первичную зрительную кору называют также «полем 17» или «стриарной корой». Зрительные зоны (поля 18 и 19) являются «престриарной» или вторичной зрительной корой (затылочная доля). Но зрительный образ формируется не в одной конкретной области (хотя считается,что он формируется в затылочной доле). В формировании образа можно проследить 3 канала: 1. Информация о специфике образа (распознавание «точек») поступает через латеральное коленчатое тело в первичную зрительную кору. 2. Информация, касающаяся движения, по различным аксонам направляется от сетчатки к верхним бугоркам четверохолмия и к полю 17 зрительной коры. 3. Сигналы об уровне рассеянного света идут в супрахиазменные ядра. Вся эта информация, передаваемая по различным, но параллельным путям, в конце концов, вновь объединяется в интегрирующих сетях коры и воссоздает полную картину того, что мы видим. Кроме того, функция «распознавания признаков» связана с участком височной доли у нижнего края коры. Распознавание пространственной информации происходит в другом участке коры, связанного со зрением, - у верхнего края теменной доли впереди поля 17. И, естественно, главным анализирующим центром является лобная доля (зрительные поля лобной коры).

 

2. У медсестры, работающей в глазном отделении, в период вспышки инфекционного глазного заболевания заболели оба глаза. При осмотре острота зрения обоих глаз = 0,6-0,7 н/к, гиперемия, умеренный отек конъюнктивы глазного яблока. Припухлость околоушных лимфатических узлов. Диагноз? Чем можно объяснить понижение зрения? Лечение.

Ответ: Диагноз: Эпидемический кератоконъюнктивит. Понижение зрения – из-за поражения роговицы и образования в ней субэпителиальных инфильтратов (множественные, точечные, беспорядочно расположенные помутнения). Лечение – местно: 0,1% р-р флореналя, 0,25-0,5% флореналевая мазь, 0,1-0,2% р-р оксолина, 0,25% оксолиновая мазь, человеческий лейкоцитарный интерферон в каплях; общее – витамины, салицилаты, гипосенсибилизирующие препараты.

 

3. Больной, 42 лет, работает свыше 5 лет на оборонном предприятии. В последнее время ухудшилось зрение. Острота зрения обоих глаз = 0,2-0,3 н/к. Оба глаза. В хрусталике - сероватые с зеленым оттенком помутнения. Диагноз? При каких общих заболеваниях или вредных воздействиях могут быть помутнения хрусталика? Лечение.

Ответ: Диагноз – Профессиональная катаракта (?). Помутнения хрусталика при заболеваниях – сахарный диабет, галактоземия, гипокальциемия, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова, миотоническая дистрофия; вредные воздействия – физические факторы (микроволновое, инфракрасное, ультрафиолетовое, ионизирующее излучение), токсические вещества (ртуть, серебро, тринитротолуол и др.). Лечение – экстракция катаракты с последующей имплантацией интраокулярных линз.

 

4. Больная, 54 лет, страдает сахарным диабетом. В последнее время резко ухудшилось зрение. Острота зрения обоих глаз = 0,2 н/к. Хрусталик в центральных отделах прозрачный. Возможная причина понижения зрения? Современные методы лечения.

Ответ: Диагноз – Диабетическая ретинопатия. Лечение – компенсация СД, фотокоагуляция, панретинальная лазеркоагуляция (особенно эффективна!), витрэктомия.

 

 

БИЛЕТ №17

1. Больная, 38 лет, работает бухгалтером. Всю жизнь страдает близорукостью. В последние годы пользуется «сильными» очками. 2 недели назад заметно упало зрение на 1 глаз, который всегда был «хуже». Возможный диагноз? Причина снижения зрения? Лечение?

Ответ: Диагноз - Высокая миопия, осложненная кровоизлиянием в сетчатку? (отслойка сетчатки?). Причина – кровоизлияние или отслойка сетчатки. Лечение - ангиопротекторы, гемостатики (аскорутин, дицинон, доксиум). Дицинон – парабульбарно по 0,5-1,0 мл – 10-15 инъекций. Хирургические методы - методы эписклерального пломбирования и кругового вдавления склеры, витрэктомия, лазеркоагуляция.

 

2. Больная, 52 лет, стала замечать «радужные круги» при рассматривании предметов. Какое заболевание? В каких формах оно проявляется, как классифицируется? О какой форме надо думать в данном случае? Объективные признаки болезни? Как классифицируется заболевание?

Ответ: Глаукома. Формы и классификация – первичные (открыто-, закрытоугольные, смешанные, врожденные первичные), вторичные (офтальмологические (аномалии развития глаза), синдромные (при факоматозах), приобретённые (после заболеваний и травм глаз). В данном случае трудно говорить точно о форме заболевания без данных гониоскопии,но, возможно, закрытоугольная. Объективно – повышение ВГД, глаукоматозная экскавация ДЗН, изменение полей зрения.

 

3. При рождении мать у новорожденного ребенка заметила сероватый цвет «зрачка». В период беременности перенесла инфекционное заболевание с кожными высыпаниями. Возможный диагноз? Лечение.

Ответ: Диагноз – врожденная краснуха,врожденная катаракта. Лечение – экстракция катаракты с последующей имплантацией интраокулярных линз (или без имплантации).

 

4. Больной, 66 лет, заметил образование язвочки на нижнем веке глаза. Объективно - на нижнем веке правого глаза — язва с неровными краями, с уплотнением, на дне ее - следы кровоизлияний. Диагноз? Лечение.

Ответ: Диагноз – поверхностная язвенная форма рака (язвенный блефарит? НО -нет зуда, жжения, корочек). Лечение – электрохирургия, рентгенотерапия.

 

БИЛЕТ №18

1. Является ли глаз оптической средой? Какие оболочки глаза преломляют свет. Что такое - 1 диоптрия? Какова преломляющая сила оптической среды, если фокусное расстояние для нее составляет 10 см?

Ответ: да. Наружная оболочка (роговица). 1 дптр – это сила преломления линзы с фокусным расстоянием 1м. 10 дптр.

 

2. Больная, 60 лет, белила потолок, капля раствора пошла в левый глаз, больная зажмурила его и убедилась, что другой глаз почти ничего не видит.

При обследовании: острота зрения правого глаза = 0,02 не корригируется, острота зрения левого глаза = 1,0. Пальпаторно правый глаз кажется более твердым, чем левый. Предположительный диагноз? Дифференциальный диагноз? Лечение.

Ответ: Предположительный диагноз – катаракта. Дифференциальный диагноз – острый приступ глаукомы. Лечение - экстракция катаракты с последующей имплантацией интраокулярных линз.

 

3. Больная, 70 лет. Раньше в молодом возрасте долго лечилась по поводу болезней глаз. При следовании - острота зрения обоих глаз равна 0,2. Отмечается неправильный рост ресниц Конъюнктива век белесоватая. Старое помутнение в роговице. Ваш диагноз? Клиника, этиология Методы лечения? Какие еще могут быть последствия указанного заболевания? Их лечение

Ответ: Диагноз – Трахома. Этиология – Chlamydia trachomatis – мелкие внутриклеточные паразиты. Клиника - Заболевание двустороннее, обычно начинается незаметно, редко остро. Для I стадии характерны общая инфильтрация конъюнктивы, появление в ней, особенно в области переходной складки, множества фолликулов и сосочковых разрастаний. Во II стадии происходит перерождение и распад фолликулов, образование в конъюнктиве мелких рубцов. В III стадии наблюдается распространенное рубцевание конъюнктивы при сохранении инфильтрации и фолликулов, в IV стадии — законченное рубцевание конъюнктивы. Одновременно с поражением конъюнктивы развивается паннус: у верхнего лимба появляются точечные инфильтраты, которые прорастают сосудами, сливаются и образуют продвигающееся книзу помутнение. Интенсивное рубцевание конъюнктивы и изменение хрящей век ведут к сужению конъюнктивальной полости, завороту век, неправильному росту ресниц — трихиазу, высыханию глаза — ксерофтальму. Признаки трахомы, позволяющие отличить ее от других фолликулярных поражений конъюнктивы: преимущественное поражение верхней переходной складки, выраженная инфильтрация конъюнктивы, наличие паннуса, отсутствие регионарной аденопатии. Лечение - Местное применение 1% мази или 1% раствора тетрациклина, эритромицина, олететрина, 10% раствора сульфапиридазина натрия, 5% мази или 30-50% раствора этазола 3-6 раз в день. При необходимости спустя 1-2 нед от начала лечения — экспрессия фолликулов. В случаях тяжелой трахомы общее применение тетрациклина, олететрина, этазола, сульфапиридазина, витаминотерапия, дегельминтизация, устранение аллергических проявлений. При осложнениях показано хирургическое лечение. Последствия и их лечение – Трихиаз (неправильный рост ресниц) – в разрез края век пересаживают полоску слизистой оболочки губы, электрокоагуляция волосяных луковиц; мадароз (прекращение роста ресниц вплоть до облысения век); энтропион (заворот века вследствие рубцевания и деформации хряща) – пластика хряща; симблефарон (сращение между конъюнктивой век и конъюнктивой глаза) – пластика; паренхиматозный ксероз (высыхание роговицы вследствие рубцовой деформации секреторного аппарата конъюнктивы) – пересадка протока околоушной слюнной железы в нижний свод конъюнктивальной полости.

 

4. Больной, 47 лет, страдает болезнью Бехтерева, часто воспаляются поочередно оба глаза. Отмечает, что три года назад в другом городе болел глаз, «плохо расширялся зрачок» После лечения в физкабинете состояние улучшилось. Уточните заболевание глаз. Какое лечение применялось?

Ответ: передний увеит (иридоциклит), осложненный образованием задних синехий (увеит при б. Бехтерева встречается в 25-30% случаев). Лечение – 1. Анестетики 2 Мидриатики 3. Антибиотики 4.НПВС 5. Иммуностимуляторы 6. ГКС (учитывая аутоиммунный генез заболевания) 7. Витамины 8. Ферментотерапия методом электро-, фонофореза, инстилляцией капель, инъекциями под конъюнктиву и парабульбарно – для рассасывания синехий. 9.Ангиопротекторы.

 

БИЛЕТ №19

1. Какая оболочка определяет цвет глаза? Какие части той же ткани не видны при внешнем осмотре? Каковы особенности кровоснабжения глаза и всех отделов описываемой ткани?

Ответ: Сосудистая (радужка). Хориоидея, цилиарное тело (?). Особенности: кровоснабжение (2 системы – одна для хориоидеи (задние короткие цилиарные артерии) и вторая – для радужки и цилиарного тела (система задних длинных и передних цилиарных артерий)),сосудистый тракт почти полностью состоит из артериол, кровоток замедлен, секторальное строение хориоидеи, высокий кровоток (1200 мл/100 г ткани в минуту).

 

2. Больная, 38 лет, работает бухгалтером. Всю жизнь страдает близорукостью. В последние годы пользуется «сильными» очками. 2 недели назад заметно упало зрение на 1 глаз, который всегда был «хуже». Возможный диагноз? Причина снижения зрения? Лечение?

Ответ: Диагноз - Высокая миопия, осложненная кровоизлиянием в сетчатку? (отслойка сетчатки?). Причина – кровоизлияние или отслойка сетчатки. Лечение - ангиопротекторы, гемостатики (аскорутин, дицинон, доксиум). Дицинон – парабульбарно по 0,5-1,0 мл – 10-15 инъекций. Хирургические методы - методы эписклерального пломбирования и кругового вдавления склеры, витрэктомия, лазеркоагуляция.

 

3. Пациент, 65 лет, стал замечать, что хуже видит вдаль, а читать стал без очков. О каком заболевании можно подумать? Опишите подробно клинику. Возможное лечение?

Ответ: Миопия слабая (около 3 дптр)+пресбиопия. Клиника – возраст >40 лет, неспособность видеть близко расположенные предметы. НО – в данном случае пресбиопия «компенсируется» миопией. В данном случае, лечение не требуется,но при ухудшении зрения вблизи потребуется коррекция сферическими линзами.

 

4. Больной, 29 лет. Жалуется на плохое зрение в сумерках. Больным себя считает около 10 лет. При обследовании: острота зрения обоих глаз равна 1,0. Поле зрения на оба глаза концентрически сужено на 15-20°. Преломляющие среды прозрачные. При офтальмоскопии обоих глаз: сосок зрительного нерва кажется более тусклым, чем в норме. На периферии глазного дна видно небольшое количество пигментированных, звёздчатой формы очагов. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Ответ: Диагноз – Пигментная дистрофия сетчатки. Лечение –направлено на расширение сосудов, улучшение трофики сетчатки и хориоидеи (трентал, кавинтон, никотиновая кислота). С целью повышения энергетических ресурсов назначают АТФ. Радиотерапия на область шеи, тканевая терапия у ряда больных приводят к улучшению и стабилизации зрительных функций. Хороший эффект дает ультразвуковая терапия. Из антикоагулянтов нашел применение гепарин. Полезны витамины С, В2, Е, РР, гормональные препараты гипофиза, овариальные, тестикулярные и тиреоидные препараты. Благоприятное действие оказывают метаболические стероиды: ретаболил, нероболил. Появились данные о том, что витамин А приводит к ускорению пигментной дистрофии, поэтому рекомендуется исключить его из диеты больных. Из хирургических процедур за последнее время проходят испытание методы реваскуляризации в виде частичной пересадки полосок глазодвигательных мышц в перихориоидальную область в целях улучшения кровообращения в сосудистой оболочке.

 

БИЛЕТ № 20

1. Больной, 41 года, в последние несколько месяцев заметно прибавил в весе, занимался самолечением. В последние 5-6 дней заметил резкое снижение поля зрения с наружной стороны. При обследовании у невропатолога и при КТ обнаружена опухоль гипофиза. Охарактеризуйте выпадение поля зрения у больного. Какие вы еще знаете нарушения поля зрения?

Ответ: у больного – битемпоральная гетеронимная гемианопсия; нарушения полей зрения – концентрическое сужение полей зрения (ПЗ) – при дистрофии сетчатки и поражении зрительного нерва; гетеронимная биназальная симметричная гемианопсия – при выраженном склерозе сонных артерий, сдавливающих хиазму с двух сторон; гомонимная гемианопсия – половинчатое одноименное (право-,левостороннее) выпадение ПЗ в обоих глазах – при патологии одного из зрительных трактов, вариантом является симметричная гомонимная квадрантная гемианопсия (при поражении части зрительного тракта). Локальные выпадения ПЗ – скотомы (абсолютные и относительные; положительные и отрицательные; центральные, парацентральные и периферические; особые – мерцательные, которые видны и при закрытых глазах –признак спазма сосудов ГМ).

2. У больной, 32 лет, после лихорадки с высокой температурой заболел правый глаз. Долго лечилась в районном глазном отделении, но состояние ухудшалось. Острота зрения правого глаза = 0,1 не коррегируется, в центре роговица неправильной формы помутнение размерами 5 на 6 мм., интенсивно окрашивается флюорасцеином. Чувствительность роговицы снижена. Диагноз? Лечение.

Ответ: Диагноз – вирусный (герпетический?) увеит (кератит). Лечение – химиотерапия – ацикловир, виролекс, зовиракс в каплях, мазях, в инъекцияхз под конъюнктиву, парабульбарно, в/в; 0,1% р-р гнидоксуридина, 0.25-0,5% мазь флореналя, госсипол, 0,5% мазь бонафтона; показаны интерферон и интерфероногены (пирогенал, полиакриламид, продигиозан, полудан); гамма-глобулин,левамизол внутрь, НПВС, ГКС.

3. Пациент, 65лет, стал замечать, что хуже видит вдаль, а читать стал без очков. О каком заболевании можно подумать? Опишите подробно клинику. Возможное лечение?

Ответ: Миопия слабая (около 3 дптр)+пресбиопия. Клиника – возраст >40 лет, неспособность видеть близко расположенные предметы. НО – в данном случае пресбиопия «компенсируется» миопией. В данном случае, лечение не требуется,но при ухудшении зрения вблизи потребуется коррекция сферическими линзами.

4. При каких заболеваниях противопоказана служба рядовым в армии? Могут ли взять военную службу в очках?

Ответ: а) Болезни век, слезных путей, глазницы, конъюнктивы – выраженные анатомические изменения или недостатки положения век, глазницы или конъюнктив со значительным нарушением зрительных или двигательных функций на обоих глазах (сращение век между собой или глазным яблоком, если они значительно ограничивают движения глаза или препятствуют зрению; заворот век или рост ресниц по направлению к глазному яблоку, вызывающий раздражение глаза; выворот, рубцовая деформация или недостатки положения век (кроме птоза), препятствующие закрытию роговой оболочки;стойкий лагофтальм), б) Болезни склеры, роговицы, радужной оболочки, цилиарного тела, хрусталика, сосудистой оболочки, сетчатки, стекловидного тела, глазного яблока, зрительного нерва – резко выраженные с прогрессирующим снижением зрительных функций или частыми обострениям на обоих глазах (заболевания с прогрессирующим снижением зрительных функций и не поддающиеся консервативному или хирургическому лечению, состояния после кератопротезирования на одном или обоих глазах,тапеторетинальные абиотрофии, независимо от функций глаза), в) Отслойка и разрывы сетчатки, г) Глаукома, д) Нарушения рефракции и аккомодации – близорукость или дальнозоркость любого глаза в одном из меридианов более 12,0 дптр либо астигматизм любого вида на любом глазу с разницей рефракции в двух главных меридианах более 6,0 дптр, е) Слепота, пониженное зрение, аномалии цветового зрения – острота зрения одного глаза 0,09 и ниже или его слепота при остроте зрения другого глаза 0,3 и ниже, а также отсутствие глазного яблока при остроте зрения другого глаза 0,3 и ниже или острота зрения обоих глаз 0,2 и ниже.

БИЛЕТ № 21

1.Охарактеризуйте зрение пациента, если он видит пальцы врача на расстоянии 3,5 м. Что характеризует остроту зрения? Обозначьте выявленное вами у пациента светоощущение с неправильной проекцией света.

Ответ: острота зрения – 0,07. Острота зрения – способность различать форму, мелкие детали предметов – измеряется минимальным углом, под которым глаз способен раздельно различить две светящиеся точки, ещё не слившиеся в одну. Предметное зрение.

2. Девушка, 21 год, жалуется на снижение зрения левым глазом. До этого в течение нескольких лет состояла на учете в тубдиспансере. Острота зрения левого глаза = 0,2 н/к. В толще роговицы помутнение 3 на 4 мм, не окрашивается флюоресцеином, серого цвета. На глазном яблоке перикорнеальная инъекция. В каких еще формах может проявиться заболевание? Диагноз? Лечение?

Ответ: Формы туберкулезного поражения глаза – туберкулезно-аллергический фликтенулезный конъюнктивит, туберкулезный кератит (глубокий диффузный, глубокий очаговый, склерозирующий), фликтенулезный кератит, странствующая фликтена, фликтенулезный паннус, туберкулезный увеит. Диагноз – туберкулезный кератит. Лечение – а) общее – курс в/м инъекций стрептомицина, канамицина, внутрь – ПАСК, тубазид, рифампицин, фтивазид, эионамид, этамбутол, пиразинамид. б) местное – анестетики, мидриатики в каплях: 5% р-р салюзида по 0,3-0,5 мл ежедневно. Кроме того – общее и местное лечение ГКС, гипосенсибилизация (10% р-р кальция хлорида, кальция глюконат, супрастин, димедрол и др.). Витаминотерапия, диета с повышенным содержанием белков, жиров.

3. Ребенок, 6 лет, перед новым годом поранил глаз острием елочной игрушки, мать заметила неправильную форму зрачка. Как охарактеризовать такое ранение? Объективные признаки его? Лечение? Возможные осложнения?

Ответ: проникающее ранение глазного яблока. Объективные признаки проникающего ранения – сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза. Лечение – 1. ГКС 2. Антибиотики. 3. 10% метилурациловая мазь, мазь солкосерила. 4. Энкад. 5. Криотерапия 6. Физиотерапия 7. Осложнения – внутриглазная раневая инфекция, помутнения роговицы, иридоциклиты, задние увеиты, катаракта, глаукома, гемофтальм, образование шварт в стекловидном теле, отслойка сетчатки, симпатическая офтальмия, субатрофия глазного яблока, металлозы (при наличии в глазу медь- или железосодержащих инородных тел).

4 Девочка. 8 лет, лечится в глазном отделении. Острота зрения правого глаза = 0,03 н/к, острота зрения левого глаза = 0,2 м 7,0 Д = 0,8-0,9. Правый глаз. В желтом пятне - большой белесовато-серый очаг диаметром 2,5 PD. Возможный диагноз? Лечение?

Ответ: Диагноз – болезнь Штаргардта (дистрофия желтого пятна юношеская). Лечение –направлено на расширение сосудов, улучшение трофики сетчатки и хориоидеи (трентал, кавинтон, никотиновая кислота). С целью повышения энергетических ресурсов назначают АТФ. Радиотерапия на область шеи, тканевая терапия у ряда больных приводят к улучшению и стабилизации зрительных функций. Хороший эффект дает ультразвуковая терапия. Из антикоагулянтов нашел применение гепарин. Полезны витамины С, В2, Е, РР, гормональные препараты гипофиза, овариальные, тестикулярные и тиреоидные препараты. Благоприятное действие оказывают метаболические стероиды: ретаболил, нероболил. Появились данные о том, что витамин А приводит к ускорению пигментной дистрофии, поэтому рекомендуется исключить его из диеты больных. Из хирургических процедур за последнее время проходят испытание методы реваскуляризации в виде частичной пересадки полосок глазодвигательных мышц в перихориоидальную область в целях улучшения кровообращения в сосудистой оболочке. Возможна стимуляция низкоэнергетическим инфракрасным лазером.

БИЛЕТ№22

1. Юноша, 17 лет, в драке получил удар по правому глазу. Острота зрения правого глаза = 0,9 (в тумане). Зрачок расширен до 6 мм. Причина мидриаза. Расскажите про иннервацию движения зрачка. Как достигается местное обезболивание в офтальмохирургической практике?

Ответ: тупая травма глаза (контузия глаза), травматический мидриаз (парез или паралич сфинктера). Иннервация зрачка. - Ширина зрачка определяется взаимодействием двух мышц: сфинктера (иннервируется глазодвигательным нервом) и дилататора (иннервируется симпатическими нервными волокнами). Путь рефлекса начинается в сетчатке, в зрачковых волокнах, которые идут в составе зрительного нерва вместе со зрительными волокнами. В зрительных трактах зрачковые волокна отделяются и входят в переднее двухолмие, а отсюда идут к ядру глазодвигательного нерва. Корешки глазодвигательного нерва проходят вниз через ножки мозга, выходят наружу у внутреннего края ножки и соединяются в один ствол, который через верхнюю глазничную щель входят в глазницу. Одна из его ветвей идет через ресничный узел и в составе коротких ресничных нервов входит в глазное яблоко, направляется к сфинктеру зрачка и цилиарной мышце. При нейроофтальмологическом обследовании необходимо определение величины, формы равномерности и подвижности зрачков, их реакции (прямой и содружественной на свет, на аккомодацию и конвергенцию). Конвергенция, аккомодация и сужение зрачка осуществляются волокнами из кортикального центра к ядрам глазодвигательного нерва. Поэтому при соответствующем поражении коры страдают все эти физиологические механизмы, а в случаях поражения ядер или подъядерных участков может выпадать какой-либо из них. Местное обезболивание – блокады тройничного нерва, крыло-небного узла, капельная анестезия.

2. Больная, 52 лет, стала замечать «радужные круги» при рассматривании предметов. Какое заболевание? В каких формах оно проявляется, как классифицируется? О какой форме надо думать в данном случае? Объективные признаки болезни? Как классифицируется заболевание?

Ответ: Глаукома. Формы и классификация – первичные (открыто-, закрытоугольные, смешанные, врожденные первичные), вторичные (офтальмологические (аномалии развития глаза), синдромные (при факоматозах), приобретённые (после заболеваний и травм глаз). В данном случае трудно говорить точно о форме заболевания без данных гониоскопии, но, возможно, закрытоугольная. Объективно – повышение ВГД, глаукоматозная экскавация ДЗН, изменение полей зрения.

 

3. Больная, 39 лет, страдает Базедовой болезнью. Отмечается экзофтальм обоих глаз. Чем объяснить, если экзофтальм односторонний?

Ответ: односторонний экзофтальм может быть при – флегмоне орбиты, объёмных образованиях глазницы или черепа, неврологических поражениях, кистах, в т.ч. и паразитарных, ретробульбарная гематома.

4. Больной, 50 лет, страдает гипертонической болезнью. Врач-терапевт направил больного к окулисту для осмотра глазного дна. Какие изменения может выявить врач-окулист?

Ответ: 1. Усиление светового рефлекса 2. «Бедное» артериальное и выраженное, ветвистое венозное дерево 3. Артериовенозное соотношение 1:2, 1:3 и т.д. 4.сужение ретинальных артерий (ангиоспазм) 5. Увеличение угла ветвления ретинальных сосудов – симптом «тюльпана», «бычьих рогов» 6. Извитость сосудов 7. Симптом Гвиста – штопорообразная извитость сосудов в парамакулярной области 8. Симптом Гунна-Салюса (симптом перекреста) – сдавление и смещение вены уплотненной аретрией в месте их перекреста 9. Склероз ретинальных сосудов 10. Симптом медной, серебряной проволоки 11. Ретинальные геморрагии 12. Ретинальные экссудаты («мягкие» и «твердые») 13. Отек сетчатки и ДЗН.

БИЛЕТ №23

1. Юноша. 17 лет, не был принят на обучение в высшее военное училище - врачи сказали что он «плохо видит цвета» Расскажите о цветоощущении, теории цветового зрения, его расстройствах.

Ответ: Цветоощущение – функция зрительного анализатора воспринимать и различать цвета. Теория – Ньютон и Ломоносов – способность глаза воспринимать всю цветовую гамму только на основе 3 основных цветов (красный, зелёный и фиолетовый) Структурными единицами цветового зрения являются колбочки. Наибольшее их количество – в области жёлтого пятна. Расстройство цветового зрения называется дихромазией. Монохромазия – восприятие только одного цвета. Дихромазия бывает 3 видов – при выпадении красного компонента – протанопия (дальтонизм), при выпадении зелёного – дейтеранопия, при выпадении фиолетового – тританопия. Для диагностики – таблицы Рабкина, аномалоскопия.

2. Вы наблюдаете 3 взрослых пациентов. При обследовании:

а) острота зрения обоих глаз = 0,4 м 1,5 Д=1,0

б) острота зрения обоих глаз = 0,1 м 4.0 Д=1.0

в) острота зрения обоих глаз = 0,04 м 7,5 Д=0.9-1,0 Охарактеризуйте рефракцию у каждого пациента. Причина развития? Возможное лечение?

Ответ: а) б) в)

3. В туберкулезном детском отделении заболели оба глаза у девочки - 8 лет. Ребенок старается забиться в темный угол, глаза держит закрытыми. Врач-окулист выявил сероватые круглые помутнения на роговице обоих глаз. Диагноз? Лечение?

Ответ: Диагноз – глубокий диффузный туберкулезный кератит. Лечение – а) общее – курс в/м инъекций стрептомицина, канамицина, внутрь – ПАСК, тубазид, рифампицин, фтивазид, эионамид, этамбутол, пиразинамид. б) местное – анестетики, мидриатики в каплях: 5% р-р салюзида по 0,3-0,5 мл ежедневно. Кроме того – общее и местное лечение ГКС, гипосенсибилизация (10% р-р кальция хлорида, кальция глюконат, супрастин, димедрол и др.). Витаминотерапия, диета с повышенным содержанием белков, жиров.

4. Ребенок, 3 дет, случайно повредил глаз иглой шприца, которой мать использовала для лечения другого ребенка. К концу дня травмированный глаз покраснел, стал «тусклым», отечным. Острота зрения = 0 Передняя камера заполнена гноем, температура 37,5 С. Диагноз? Лечение? Какие степени гнойного воспаления могут развиться при проникающем ранении глаза? Лечение?

Ответ: Диагноз – Проникающее ранение глаза, травматический иридоциклит. Лечение – 1. Антибиотики 2. ГКС 3. Анестетики 4. НПВС 5. Витамины 6. Иммуностимуляторы Степени гнойного воспаления – 1. Поверхностное воспаление –конъюнктивит, кератит и др. 2. Эндофтальмит - гнойное воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле. 3. Панофтальмит - острое гнойное воспаление всех тканей и оболочек глаза.

БИЛЕТ №24

1. Больной, 29 дет. Жалуется на плохое зрение в сумерках. Больным себя считает около 10 лет. При обследовании: острота зрения обоих глаз равна 1,0. Поле зрения на оба глаза концентрически сужено на 15-20. Преломляющие среды прозрачные. При офтальмоскопии обоих глаз: сосок зрительного нерва кажется более тусклым, чем в норме. На периферии глазного дна видно небольшое количество пигментированных, звездчатой формы, очагов. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Ответ: Диагноз – Пигментная дистрофия сетчатки. Лечение –направлено на расширение сосудов, улучшение трофики сетчатки и хориоидеи (трентал, кавинтон, никотиновая кислота). С целью повышения энергетических ресурсов назначают АТФ. Радиотерапия на область шеи, тканевая терапия у ряда больных приводят к улучшению и стабилизации зрительных функций. Хороший эффект дает ультразвуковая терапия. Из антикоагулянтов нашел применение гепарин. Полезны витамины С, В2, Е, РР, гормональные препараты гипофиза, овариальные, тестикулярные и тиреоидные препараты. Благоприятное действие оказывают метаболические стероиды: ретаболил, нероболил. Появились данные о том, что витамин А приводит к ускорению пигментной дистрофии, поэтому рекомендуется исключить его из диеты больных. Из хирургических процедур за последнее время проходят испытание методы реваскуляризации в виде частичной пересадки полосок глазодвигательных мышц в перихориоидальную область в целях улучшения кровообращения в сосудистой оболочке.

2. Пациент, 50 лет, стал испытывать затруднения при рассматривании предметов вдали и при чтении. Какая может быть рефракция у пациента. Методы выявления. Коррекция. Какие осложнения могут быть при этом и в каком возрасте?

Ответ: рефракция – гиперметропическая+пресбиопия(+астигматизм?). Методы – субъективный – определение остроты зрения по таблице Снеллена, Сивцева; для определения астигматизма – щель в непрозрачном экране; объективный метод -= скиаскопия, рефрактометрия. Коррекция – очки, контактные линзы, хирургическая и лазерная коррекция астигматизма.

3. Девочка, 9 лет, в течение 3 недель страдает тяжелым воспалением обоих глаз Острота зрения обоих глаз = 0,1 (в тумане), не корр. Роговица мутная, в нее врастает много сосудов Реакция Вассермана (+++). Диагноз? Патогенез? Лечение?

Ответ: Диагноз – сифилитический (глубокий) кератит. Основным звеном патогенеза является васкулит, а в роговице в норме нет сосудов. Спирохеты проникают в роговицу во время вн