Отхаркивающие и муколитические средства. Бронхолитики.
Это группа препаратов преимущественно растительного происхождения, некоторые соли щелочного характера, синтетические вещества, разжижающие мокроту и облегчающие откашливание.
Цели назначения отхаркивающих и муколитических средств:
1. Понизить вязкость мокроты и улучшить ее отделяемость.
2. Повысить активность эпителия слизистой бронхов.
3. За счет улучшения дренажа снизить содержание в бронхах инфекта и улучшить газообмен.
4. Ослабить воспалительные явления и раздражение чувствительных окончаний в слизистой.
Механизм образования мокроты:
Мокрота возникает при респираторных инфекциях, плеврите, коклюше, трахеите, пневмонии.
В начальном периоде острых респираторных заболеваний секретируется вязкая, скудная, слизистая мокрота, которая трудно отделяется от поверхности слизистых дыхательных путей. Она состоит из связанных между собой нитей из легконабухающих кислых мукополисахаридов и гликопротеинов, которые с помощью дисульфидных связей могут образовывать сетчатый конгломерат.
Действие отхаркивающих средств достигается за счет усиления продукции жидкого компонента секрета и очищающей функции ресничного эпителия.
Действие муколитических средств направлено на деполимеризацию вязких и плотных составляющих до относительно растворимых обрывков, на разрушение сетчатой основы мокроты (конгломерата).
У некоторых препаратов эти два вида действия сочетаются.
Классификация:
1. Отхаркивающие средства:
Прямого действия:
- корень алтея (сироп, микстура, экстракт)
- Мукалтин
- лист подорожника
- йодиды и бромиды натрия и калия
- терпингидрат
- натрия бензоат
- натрия гидрокарбонат
- грудные сборы
- препараты аниса (нашатырно – анисовые капли, Бронхикум)
- трава душицы, тимьяна (Туссамаг)
- трава чабреца (Пертуссин)
Рефлекторного действия:
- трава термопсиса
- корень истода
- корневища с корнями девясила
- корень солодки (сироп, грудной эликсир, Глицирам, Доктор Мом)
- корневища с корнями синюхи
Комбинированные препараты:
- Колдакт Бронхо
- Бронхосан
- Гербион
- Геделикс
- Кука
- Линкас
- Синупрет
- Суприма-бронхо
- Бронхипрет
2. Муколитические средства:
- Ацетилцистеин (Мукосольвин, АЦЦ, Флуимуцил)
- Месна
- Карбоцистеин (Мукодин, Флюдитек, Либексин муко)
- Бромгексин (Сольвин, комб.препарат Аскорил (Джосет))
- Амброксол (Лазолван, Халиксол, Амбробене, Флавамед)
- Гвайфеназин (Колдрекс Бронхо, Туссин)
Механизм отхаркивающих средств прямого действия:
Лечебный эффект связан с прямым влиянием на секреторные клетки слизистой и защитой ее от раздражения. Отхаркивающие средства прямого действия содержат слизеобразные полисахариды, которые всасываются в кровь, а затем частично выделяются бронхиальными железами. На месте выделения они обволакивают слизистые оболочки, препятствуют ее раздражению, несколько разжижает мокроту, то есть оказывает обволакивающее, мягчительное и противовоспалительное действие.
Эти средства не обладают муколитическим действием, в состав микстур и комбинированных препаратов часто добавляют йодиды, бромиды, терпингидрат, натрия бензоат и натрия карбонат. Йодиды и бромиды быстро и активно секретируются бронхиальными железами и увеличивают выделение ими воды, ускоряют разжижение мокроты. Заметно увеличивают секрецию желез и обильное питье, особенно щелочных минеральных вод.
Более результативно сочетание перорального приема отхаркивающих средств с ингаляционной терапией. Основу для паровых ингаляций составляет натрия гидрокарбонат (содовые ингаляции), который оказывает прямое нейтрализующее и разрыхляющее действие на кислые мукополисахариды мокроты и уменьшает ее вязкость. В состав раствора для ингаляций могут входить бромиды и йодиды, спазмолитики (солутан, эуфиллин, эфедрин), химиотерапевтические средства, эфирные масла (анисовое, эвкалиптовые).
Механизм отхаркивающих средств рефлекторного действия:
К этой группе относится растительное сырье, содержащее сапонины (эметин, ликорин). В терапевтических дозах они раздражают слизистую желудка и рефлекторно вызывают слабую, но длительную активацию рвотного центра. При этом они не вызывают акта рвоты и выраженной тошноты, но за счет рефлекторной активации вагусных (парасимпатических) влияний усиливают секрецию бронхиальными железами жидкого компонента мокроты (вода, электролиты), а также активность ресничек мерцательного эпителия. В больших дозах препараты вызывают тошноту и рвоту.
Препараты данной группы эффективны только в начале острых респираторных заболеваний со скудной мокротой.
Противопоказаны при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, при склонности к бронхоспазму и кровотечению из сосудов легких, расширенных вен желудка и пищевода, при беременности.
Механизм действия муколитических средств:
Эти средства обладают способностью разрывать дисульфидные связи и вызывать деполимеризацию белковых компонентов мокроты, а также увеличивают секрецию жидкого компонента эпителием бронхов.
Применяют при хронических бронхитах, пневмониях, бронхоэктатической болезни, при проведении бронхоскопических исследований.
Ацетилцистеин: относится к самым активным муколитикам. Используют в виде ингаляций, внутривенно и внутримышчно (по специальным показаниям). Противопоказан больным с астматическим бронхитом, так как провоцирует бронхоспазм.
Препараты месна и карбоцистеин являются аналогичными ацетилцистеину. Месна применяется ингаляционно, карбоцистеин – внутрь в капсулах и сиропах.
Амброксол и бромгексин: также надежные муколитические средства. Усиливают образование эндогенного сурфактанта. Также оказывают слабое противокашлевое действие. Применяют бромгексин в виде аэрозольных ингаляций, раствора, таблеток и сиропа. Хорошо переносится у всех возрастных групп, не дает астматических реакций. Амброксол назначают внутрь в виде сиропов, растворов и таблеток, ингаляционно, внутримышечно и внутривенно. Хорошо переносится, в некоторых случаях возможны тошнота и рвота.
Типовые лекарственные воздействия при бронхитах в порядке их важности и обязательности – табл.59 стр.503
Бронхолитики
Вещества разных фармакологических групп, способные устранять или предупреждать спазм бронхов, применяемые при бронхоспастических состояниях.
Бронхоспастические состояния – это стабильно или эпизодически повышающийся тонус бронхов. Наблюдается при:
- хронических бронхитах;
- хронических пневмониях;
- эмфиземе легких;
- отравлении ингибиторами холинэстеразы, М – холиномиметиками;
- вдыхании раздражающих паров и газов;
- бронхиальной астме.
Бронхоспастическим действием обладают также холиномиметики, В – адренолитики, антихолинэстеразные средства, резерпин, морфин, тубокурарин, окситоцин, нитрофураны, салицилаты.
Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое проявляется приступами удушья вследствие обструкции (сужения) бронхов. Различают 2 формы:
1. Инфекционно – аллергическая.
2. Атопическая (неинфекционно – аллергическая).
Возникает под влиянием гистамина, простагландинов и других БАВ, которые высвобождаются из тучных клеток при взаимодействии антигена с антителом, с последующим развитием воспалительного процесса.
При бронхоспазмах применяют вещества, обладающие бронхорасширяющим действием, а также группы препаратов с противовоспалительным и противоаллергическим действием.
Классификация:
1. β2 – адреномиметики:
- Орципреналин (Алупент, Астмопент)
- Изадрин (Новодрин, Изопротенол)
- Гексопренолин (Ипрадол)
- Сальбутамол (Вентолин, Асталин, Сальтос)
- Фенотерол (Беротек)
- Тербуталин (Бриканил)
- Формотерол (Форадил)
- Сальметерол (Серевент)
- Кленбутерол
2. М – холинолитики:
- препараты красавки, атропин
- Атровент (ипратропия бромид)
- Тровентол
3. Ингибиторы фосфодиэстеразы:
- Теофиллин
- Эуфиллин
- Пролонгировнные препараты: Теопэк, Эуфилонг
4. Глюкокортикоиды:
- Беклометазон (Бекотид)
- Будесонид (Пульмикорт)
- Флунизолид (Ингакорт)
- Симбикорт
- Биастен
- Альдецин
5. Стабилизаторы мембран тучных клеток:
- Интал (Кромолин – натрий, Кропоз)
- Недокромил – натрий (Тайлед)
- Кетотифен (Задитен)
6. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов:
- Фенспирид (Эреспал)
Сравнительная характеристика групп препаратов:
1. Адреномиметики:
Оказывают преимущественное влияние на В2 – адренорецепторы. Применяются при бронхоспастических состояниях при бронхиальной астме. Могут применяться внутрь, парентерально и ингаляционно. Лекарственные формы и продолжительность действия – табл. 60 стр. 505. Предпочтение отдают ингаляционному применению, при котором в терапевтических дозах препараты не оказывают побочного действия. При пероральном приеме в высоких дозах возможны головные боли, головокружение, умеренная тахикардия. При длительном лечении адреномиметиками возможно снижение чувствительности В – адренорецепторов и ослабление лечебного эффекта. В этом случае препараты отменяют на некоторое время.
2. М – холинолитики:
Препараты красавки и атропин давно использовались при бронхиальной астме, но из – за короткого действия (до 2 часов), преобладающего расширения верхних отделов бронхиального дерева, сгущения мокроты и других побочных эффектов не применяются. Атропин применяют в случае бронхоспазма, вызванного интоксикацией антихолинэстеразных и М – холиномиметических средств.
Из этой группы используют ингаляционные препараты – атровент и тровентол. Влияют только на холинорецепторы бронхов, не всасываются в кровь и не оказывают резорбтивного действия. Применяют при обструктивном бронхите, острой и хронической пневмонии, бронхиальной астме легкой и средней тяжести для профилактики и лечения бронхоспастического синдрома. Также используют для подготовки дыхательных путей перед введением антибиотиков, муколитиков, глюкокортикоидов, кромолина – натрия.
Препараты хорошо переносятся, иногда могут вызывать сухость во рту, нарушение четкости зрения, сгущение мокроты.
3. Ингибиторы фосфодиэстеразы:
Чаще всего используют метилксантины – теофиллин и эуфиллин. Механизм действия:
- ингибируют фосфодиэстеразу, приводят к накоплению цАМФ в гладких мышцах, снижается содержание ионов кальция внутри клеток, происходит расслабление бронхов и снятие бронхоспазма;
- блокируют аденозиновые рецепторы, которые выполняют спазмогенную функцию;
- стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток, уменьшают высвобождение гистамина;
- стимулируют дыхательный центр, сокращение диафрагмы, улучшают функцию дыхательных межреберных мышц.
Теофиллин применяют внутрь в таблетках для профилактики приступов бронхоспазмов. Эуфиллин можно применять и внутривенно для купирования приступов бронхоспазмов при астматическом статусе (вместе с бронходилатирующими средствами и глюкокортикоидами) и внутримышечно.
Побочные эффекты:
- раздражение слизистой желудка, боли в эпигастрии, тошнота, рвота, понос;
- головные боли, бессонница;
- тахикардия, аритмия.
Комбинировнные препараты вызывают меньше побочных эффектов.
4. Глюкокортикоиды:
Применяют при тяжелых формах бронхиальной астмы. Используют ингаляционно, так как при пероральном и инъекционном применении возможны множественные побочные эффекты – отеки, повышение артериального давления, обострение дремлющих инфекций, нарушение кроветворения, увеличение массы тела. Эти препараты обладают сильным противовоспалительным и противоаллергическим действием. Не применяют при состояниях, требующих неотложного вмешательства. В этом случае используют инъекционно гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон.
Побочное действие: охриплость голоса, ощущение раздражения в горле, редко – парадоксальный бронхоспазм. Иногда кандидоз рта и верхних дыхательных путей.
5. Стабилизаторы мембран тучных клеток:
Применяются только для профилактики приступов бронхоспазма. Ими проводят систематическое лечение бронхиальной астмы в основном аллергической природы. Они стабилизируют мембраны тучных клеток и тормозят высвобождение из них гистамина, обладают спазмогенным действием. Кромолин и недокромил применяют ингаляционно, кетотифен - внутрь. Также применяются при аллергических ринитах, сенной лихорадке. Хорошо переносятся.
