Раз­дел 2. Ме­то­ды ди­аг­но­сти­ки

Раз­дел 1. Ал­го­ритм ам­бу­ла­тор­но­го на­блю­де­ния

 

 

При про­ве­де­нии ис­сле­до­ва­ния при­ме­ня­ют прин­цип то­таль­но­го ос­мот­ра де­тей и ан­ке­ти­ро­ва­ние. В свя­зи с от­сут­ст­ви­ем стан­дарт­ных до­ку­мен­тов оп­ро­са па­ци­ен­тов дет­ско­го воз­рас­та по по­во­ду Helicobacter pylori (НР)-ас­со­ции­ро­ван­ных за­бо­ле­ва­ний, сле­ду­ет ис­поль­зо­вать опыт оп­ро­са ро­ди­те­лей де­тей, стра­даю­щих га­ст­ро­эн­те­ро­ло­ги­че­ски­ми за­бо­ле­ва­ния­ми, с не­ко­то­ры­ми до­пол­не­ния­ми.

Ан­ке­та долж­на со­дер­жать во­про­сы, ка­саю­щие­ся се­мей­но­го анам­не­за, вскарм­ли­ва­ния, на­ли­чия при­зна­ков га­ст­ро­эн­те­ро­ло­ги­че­ской па­то­ло­гии, осо­бен­но­стей ее раз­ви­тия и те­че­ния.

Це­лью ан­ке­ти­ро­ва­ния яв­ля­ет­ся вы­яв­ле­ние кон­тин­ген­та де­тей, ли­бо вхо­дя­щих в груп­пы рис­ка раз­ви­тия НР-ас­со­ции­ро­ван­ных за­бо­ле­ва­ний, ли­бо ну­ж­даю­щих­ся в рас­ши­рен­ном кли­ни­ко-ин­ст­ру­мен­таль­ном об­сле­до­ва­нии.

По кли­ни­че­ским по­ка­за­ни­ям при­ме­ня­ют сле­дую­щие ме­то­ды: кли­ни­ко-анам­не­сти­че­ский, об­щий ана­лиз мо­чи, об­щий и био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви, ульт­ра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти, рН-мет­рию пи­ще­во­да и же­луд­ка, эзо­фа­го­га­ст­ро­дуо­де­но­фиб­ро­ско­пию с при­цель­ной био­пси­ей сли­зи­стой обо­лоч­ки же­луд­ка в ан­траль­ном и фун­даль­ном от­де­лах и по­сле­дую­щим мор­фо­ло­ги­че­ским, им­му­но­мор­фо­ло­ги­че­ским и гис­то­хи­ми­че­ским ис­сле­до­ва­ни­ем био­пта­тов.

В ка­че­ст­ве «скри­нин­го­вых» для ди­аг­но­сти­ки пи­ло­ри­че­ско­го хе­ли­ко­бак­те­рио­за мо­гут ис­поль­зо­вать­ся ме­то­ды об­на­ру­же­ния спе­ци­фи­че­ских IgG-ан­ти­тел к НР, раз­лич­ные мо­ди­фи­ка­ции «уре­аз­но­го» и ды­ха­тель­но­го тес­тов.

Для окон­ча­тель­ной ди­аг­но­сти­ки пи­ло­ри­че­ско­го хе­ли­ко­бак­те­рио­за (по­сле скри­нин­га или без не­го) при­ме­ня­ют гис­то­ло­ги­че­ский и ци­то­ло­ги­че­ский ме­то­ды, ме­тод по­ли­ме­раз­ной цеп­ной ре­ак­ции с ис­поль­зо­ва­ни­ем ма­те­риа­ла био­пта­тов, а так­же ка­ла.

Раз­дел 2. Ме­то­ды ди­аг­но­сти­ки

 

Кли­ни­ко-анам­не­сти­че­ский ме­тод

При сбо­ре анам­не­за вни­ма­ние уде­ля­ет­ся те­че­нию бе­ре­мен­но­сти (на­ли­чие ток­си­ко­зов, уг­ро­за пре­ры­ва­ния бе­ре­мен­но­сти и др.) и ро­дов (бы­ст­рые, стре­ми­тель­ные, аку­шер­ские по­со­бия, ке­са­ре­во се­че­ние и др.), дли­тель­но­сти пе­рио­да груд­но­го вскарм­ли­ва­ния, вы­яс­ня­ют­ся осо­бен­но­сти пси­хо­мо­тор­но­го раз­ви­тия ре­бен­ка с пер­вых дней жиз­ни, све­де­ния о пе­ре­не­сен­ных за­бо­ле­ва­ни­ях. Осо­бое зна­че­ние при сбо­ре анам­не­за име­ет вы­яв­ле­ние при­зна­ков, сви­де­тель­ст­вую­щих о па­то­ло­гии же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та: об­стоя­тельств, при ко­то­рых впер­вые поя­ви­лись бо­ли в жи­во­те, учи­ты­ва­ют их ло­ка­ли­за­цию, связь с прие­мом пи­щи, се­зон­ность по­яв­ле­ния, со­че­та­ние с те­ми или ины­ми дис­пеп­си­че­ски­ми яв­ле­ния­ми, на­ли­чие ал­лер­ги­че­ских ре­ак­ций в ви­де кож­ных сы­пей, ри­но-конъ­юнк­ти­валь­но­го син­дро­ма. Осу­ще­ст­в­ля­ет­ся ана­лиз ха­рак­те­ра те­че­ния за­бо­ле­ва­ния, эф­фек­тив­но­сти про­во­ди­мой те­ра­пии. Уде­ля­ет­ся вни­ма­ние час­то­те ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний, а так­же сро­кам и эф­фек­тив­но­сти при­ме­не­ния ан­ти­био­ти­ков. Для де­тей, по­сто­ян­но про­жи­ваю­щих в зо­не по­вы­шен­но­го ра­диа­ци­он­но­го воз­дей­ст­вия вслед­ст­вие ава­рии на Чер­но­быль­ской АЭС, кро­ме то­го уточ­ня­ет­ся дли­тель­ность пре­бы­ва­ния на за­гряз­нен­ной тер­ри­то­рии ре­бен­ка и его ро­ди­те­лей, вы­яс­ня­ет­ся, под­вер­га­лись ли они воз­дей­ст­вию ра­диа­ци­он­но­го об­лу­че­ния и ка­ко­ва по­лу­чен­ная сум­мар­ная до­за.

Боль­шое вни­ма­ние долж­но уде­лять­ся на­след­ст­вен­ной пред­рас­по­ло­жен­но­сти к за­бо­ле­ва­ни­ям же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, на­ли­чию сре­ди бли­жай­ших род­ст­вен­ни­ков, а так­же лиц, про­жи­ваю­щих со­вме­ст­но с ре­бен­ком, боль­ных яз­вен­ной бо­лез­нью же­луд­ка и две­на­дца­ти­пер­ст­ной киш­ки, он­ко­ло­ги­че­ски­ми за­бо­ле­ва­ния­ми (вы­яв­ле­ние лим­фо­мы и аде­но­кар­ци­но­мы).

На ос­но­ва­нии ре­зуль­та­тов соб­ст­вен­ных ис­сле­до­ва­ний и дан­ных ли­те­ра­ту­ры сре­ди фак­то­ров рис­ка фор­ми­ро­ва­ния HР-ас­со­ции­ро­ван­ных за­бо­ле­ва­ний у де­тей оп­ре­де­ляю­щим в ин­фи­ци­ро­ва­нии де­тей хе­ли­ко­бак­те­ром яв­ля­ет­ся ге­не­ти­че­ская пред­рас­по­ло­жен­ность, в ча­ст­но­сти, на­сле­до­ва­ние ме­ха­низ­мов про­ти­во­ин­фек­ци­он­ной за­щи­ты. Не под­ле­жит со­мне­нию важ­ность та­ко­го фак­то­ра рис­ка, как ин­фи­ци­ро­ва­ние чле­нов се­мьи и, пре­ж­де все­го, ро­ди­те­лей. Это под­твер­жда­ет­ся вы­со­кой час­то­той ин­фи­ци­ро­ва­ния в семь­ях, где ма­те­ри стра­да­ют яз­вен­ной бо­лез­нью с вы­яв­ле­ни­ем штам­мов мик­ро­ор­га­низ­мов, ге­не­ти­че­ски иден­тич­ных об­на­ру­жен­ным у боль­ных де­тей.

Фик­си­ру­ет­ся со­цио­эко­но­ми­че­ское по­ло­же­ние се­мьи (в том чис­ле, жи­лищ­ные ус­ло­вия), уро­вень са­ни­тар­ной куль­ту­ры, воз­раст ро­ди­те­лей, дли­тель­ность пре­бы­ва­ния ре­бен­ка в дет­ском, в том чис­ле учеб­но-вос­пи­та­тель­ном, уч­ре­ж­де­нии.

Не­ма­ло­важ­ную роль в рас­про­стра­не­нии Helicobacter pylori (НР) иг­ра­ет низ­кое ка­че­ст­во пи­та­ния. Из­вест­но, что де­ти, по­лу­чаю­щие со­от­вет­ст­вую­щее воз­рас­ту ко­ли­че­ст­во ви­та­ми­на С и b-ка­ро­ти­на в со­ста­ве фрук­тов и ово­щей, ме­нее под­вер­же­ны ин­фи­ци­ро­ва­нию.

Как по­ка­зы­ва­ют дан­ные, оп­ре­де­лен­ное зна­че­ние име­ют пло­хие са­ни­тар­но-ги­гие­ни­че­ские ус­ло­вия, низ­кий со­ци­аль­но-эко­но­ми­че­ский уро­вень се­мьи. Ин­фи­ци­ро­ва­ние сход­ны­ми штам­ма­ми НР на­блю­да­ет­ся в ин­тер­на­тах для де­тей и до­мах пре­ста­ре­лых, а так­же у лиц, ра­бо­таю­щих в од­ном уч­ре­ж­де­нии, пи­таю­щих­ся в об­щей сто­ло­вой. При улуч­ше­нии жиз­нен­ных и са­ни­тар­но-бы­то­вых ус­ло­вий час­то­та за­ра­же­ния сни­жа­ет­ся.

За­ре­ги­ст­ри­ро­ва­ны фак­ты кон­та­ми­на­ции НР при ис­поль­зо­ва­нии эн­до­ско­пи­че­ско­го обо­ру­до­ва­ния без со­блю­де­ния над­ле­жа­щих пра­вил об­ра­бот­ки ин­ст­ру­мен­та­рия. При уже­сто­че­нии кон­тро­ля и пра­вил сте­ри­ли­за­ции эн­до­ско­пов этот фак­тор рис­ка пе­ре­стал быть зна­чи­мым.

На­ру­ше­ния про­тек­тив­ных ме­ха­низ­мов ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния (сли­зи­сто­го барь­е­ра, сис­тем­но­го и ме­ст­но­го им­му­ни­те­та, струк­ту­ры мик­ро­био­це­но­зов) яв­ля­ют­ся, с на­шей точ­ки зре­ния, од­ним из важ­ней­ших фак­то­ров, спо­соб­ст­вую­щих ин­фи­ци­ро­ва­нию НР и фор­ми­ро­ва­нию ас­со­ции­ро­ван­ной с ним па­то­ло­гии. Су­ще­ст­ву­ют объ­ек­тив­ные пред­по­сыл­ки счи­тать, что без­ус­лов­ным фак­то­ром рис­ка яв­ля­ет­ся на­ли­чие у ре­бен­ка син­дро­ма маль­аб­сорб­ции.

Кли­ни­че­ский ос­мотр де­тей, взя­тие ана­ли­зов кро­ви и мо­чи, био­хи­ми­че­ское ис­сле­до­ва­ние кро­ви, рН-мет­рия про­во­дят в со­от­вет­ст­вии с об­ще­при­ня­ты­ми ме­то­да­ми.

Эзо­фа­го­га­ст­ро­дуо­де­но­фиб­ро­ско­пия

Эзо­фа­го­га­ст­ро­дуо­де­но­фиб­ро­ско­пию про­во­дят с при­ме­не­ни­ем ап­па­ра­тов фир­мы OLYMPUS – Япо­ния (GIF-Р-3 и др.). Для ме­ст­ной ане­сте­зии обыч­но ис­поль­зу­ют 5,0 мл 0,5% рас­тво­ра ди­каи­на. По по­ка­за­ни­ям во вре­мя про­це­ду­ры про­из­во­дят при­цель­ную био­псию сли­зи­стой обо­лоч­ки ан­траль­но­го и фун­даль­но­го от­де­лов же­луд­ка, в ря­де слу­ча­ев – и две­на­дца­ти­пер­ст­ной киш­ки. При на­ли­чии кли­ни­че­ских при­зна­ков на­ру­шен­но­го ки­шеч­но­го вса­сы­ва­ния для ве­ри­фи­ка­ции ха­рак­те­ра по­ра­же­ния до­пол­ни­тель­но осу­ще­ст­в­ля­ют ею­но­фиб­ро­ско­пию.

Био­пта­ты сли­зи­стой обо­лоч­ки же­луд­ка и две­на­дца­ти­пер­ст­ной киш­ки ис­сле­ду­ют гис­то­ло­ги­че­ски­ми, мор­фо­мет­ри­че­ски­ми, им­му­но­ги­сто­хи­ми­че­ски­ми и бак­те­рио­ско­пи­че­ски­ми ме­то­да­ми.

Мор­фо­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние био­пта­тов сли­зи­стой обо­лоч­ки же­луд­ка и две­на­дца­ти­пер­ст­ной киш­ки

Мор­фо­ло­ги­че­ский ана­лиз за­клю­ча­ет­ся в ис­сле­до­ва­нии гис­то­ло­ги­че­ских пре­па­ра­тов, ок­ра­шен­ных ге­ма­ток­си­лин-эо­зи­ном, пик­ро­фук­си­ном (по Ван Ги­зо­ну), аль­циа­но­вым си­ним, то­луи­ди­но­вым си­ним (по­лу­тон­кие сре­зы), а так­же оце­ни­ва­ют ШИК-ре­ак­цию. Ульт­ра­тон­кие сре­зы пред­на­зна­че­ны для ис­сле­до­ва­ния в элек­трон­ном мик­ро­ско­пе.

В сре­зах тол­щи­ной 5 мкм, ок­ра­шен­ных ге­ма­ток­си­ли­ном и эо­зи­ном, по­ми­мо гис­то­ло­ги­че­ской оцен­ки пре­па­ра­та про­во­ди­ли мор­фо­мет­ри­че­ские из­ме­ре­ния. В lamina propria сли­зи­стой обо­лоч­ки оп­ре­де­ля­ют плот­ность кле­ток на 1 кв.мм тка­ни, аб­со­лют­ное ко­ли­че­ст­во лим­фо­ци­тов, зре­лых и не­зре­лых плаз­ма­ти­че­ских кле­ток, мо­но­ци­тов, тка­не­вых мак­ро­фа­гов, эо­зи­но­фи­лов, ней­тро­фи­лов, мо­ло­дых и зре­лых фиб­роб­ла­стов. При изу­че­нии кле­точ­но­го со­ста­ва lamina propria ис­поль­зу­ют клас­си­фи­ка­цию А. Ко­тье (1973).

Кро­ме то­го, из­ме­ря­ют вы­со­ту по­кров­но-ямоч­но­го эпи­те­лия сли­зи­стой обо­лоч­ки же­луд­ка, вы­со­ту вор­си­нок, глу­би­ну крипт, тол­щи­ну сли­зи­стой обо­лоч­ки две­на­дца­ти­пер­ст­ной киш­ки, от­но­ше­ние вы­со­ты вор­си­нок к глу­би­не крипт и вы­со­ту вор­си­нок к тол­щи­не сли­зи­стой обо­лоч­ки. Под­счи­ты­ва­ют про­цент­ное со­дер­жа­ние об­кла­доч­ных кле­ток, ме­жэ­пи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов в сли­зи­стой обо­лоч­ке те­ла и ан­траль­но­го от­де­ла же­луд­ка, бо­ка­ло­вид­ных кле­ток в вор­син­ках и крип­тах сли­зи­стой обо­лоч­ки две­на­дца­ти­пер­ст­ной киш­ки, чис­ло эпи­те­ли­аль­ных кле­ток сли­зи­стой обо­лоч­ки же­луд­ка и две­на­дца­ти­пер­ст­ной киш­ки в ста­дии ми­то­за. Сте­пень об­се­ме­нен­но­сти сли­зи­стой обо­лоч­ки НР оп­ре­де­ля­ют на ос­но­ва­нии ме­ж­ду­на­род­но при­знан­ной клас­си­фи­ка­ции 1996 го­да по спе­ци­аль­ной оце­ноч­ной шка­ле (таб­ли­ца).

Им­му­но­ло­ги­че­ское и им­му­но­мор­фо­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние

Пря­мым им­му­ноф­луо­рес­цент­ным ме­то­дом по J.M. Polak и S.van Noorden (1984), ис­поль­зуя спе­ци­фи­че­ские ФИТЦ-ме­че­ные ан­ти­сы­во­рот­ки, в сре­зах сли­зи­стой обо­лоч­ки ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния вы­яв­ля­ют клет­ки, про­ду­ци­рую­щие им­му­ног­ло­бу­ли­ны клас­сов А, М, G и Е, и оце­ни­ва­ют их ко­ли­че­ст­во на 1 кв. мм пло­ща­ди.

Для объ­ек­ти­ви­за­ции ко­ли­че­ст­вен­ных па­ра­мет­ров IgE-со­дер­жа­щих кле­ток в сли­зи­стой обо­лоч­ке же­луд­ка ис­поль­зу­ют им­му­но­пе­рок­си­даз­ный ме­тод. Для это­го био­пта­ты из ан­траль­но­го и фун­даль­но­го от­де­лов же­луд­ка в те­че­ние 2 ча­сов фик­си­ру­ют в жид­ко­сти Боу­эна, за­тем на про­тя­же­нии 24 ча­сов об­ра­ба­ты­ва­ют 10% рас­тво­ром фор­ма­ли­на. Для бло­ки­ро­ва­ния эн­до­ген­ной пе­рок­си­даз­ной ак­тив­но­сти ма­те­ри­ал на 30 мин по­ме­ща­ют в 0,5% рас­твор пе­ре­ки­си во­до­ро­да в ме­та­но­ле, за­тем про­мы­ва­ют в те­че­ние 15 мин в фос­фат­ном бу­фе­ре или в 0,5 М рас­тво­ре хло­ри­сто­го на­трия на ТРИС-бу­фе­ре (рН=7,6). Го­то­вые пре­па­ра­ты ин­ку­би­ру­ют в те­че­ние 10 мин в нор­маль­ной сы­во­рот­ке кро­ли­ка и 30 мин в рас­тво­ре, со­дер­жа­щем фраг­мен­ты ан­ти­тел (ан­ти-кап­па или ан­ти-лям­бда), про­мы­ва­ют и ин­ку­би­ру­ют с аб­сор­би­ро­ван­ной ан­ти­сы­во­рот­кой про­тив ан­ти­тел, ме­чен­ных пе­рок­си­да­зой. По окон­ча­нии ин­ку­ба­ции сре­зы вновь про­мы­ва­ют в 0,5% рас­тво­ре диа­ми­но­бен­зи­ди­на, за­тем в 0,01% рас­тво­ре пе­ре­ки­си во­до­ро­да в фос­фат­ном бу­фе­ре или ТРИС-бу­фе­ре. Оп­ти­маль­ное раз­ве­де­ние сы­во­ро­ток оп­ре­де­ля­ют пред­ва­ри­тель­ным тит­ро­ва­ни­ем.

Не­пря­мым им­му­ноф­луо­рес­цент­ным ме­то­дом оп­ре­де­ля­ют лим­фо­ци­ты раз­лич­ных суб­по­пу­ля­ций, для че­го нуж­ны мо­но­кло­наль­ные ан­ти­те­ла про­тив по­верх­но­ст­ных ан­ти­ге­нов CD3, СD20, СD4 и СD8.

Ме­тод маз­ков-от­пе­чат­ков
(мо­ди­фи­ка­ция Иза­чик Н.А. с со­авт., 1992).

При под­го­тов­ке пре­па­ра­тов по­сле из­вле­че­ния зон­да из эн­до­ско­па био­птат сте­риль­ным пин­це­том пе­ре­но­сят на сте­риль­ные обез­жи­рен­ные пред­мет­ные стек­ла и де­ла­ют маз­ки-от­пе­чат­ки всех его по­верх­но­стей. По­сле вы­су­ши­ва­ния пре­па­ра­ты фик­си­ру­ют в аб­со­лют­ном эти­ло­вом спир­те, ок­ра­ши­ва­ют по Ро­ма­нов­ско­му-Гим­за в те­че­ние 20–25 мин при ком­нат­ной тем­пе­ра­ту­ре. При мик­ро­ско­пии под ма­лым уве­ли­че­ни­ем (х56) от­ме­ча­ют на­ли­чие сли­зи, ни­тей фиб­ри­на, ско­п­ле­ний эпи­те­ли­аль­ных кле­ток. За­тем с ис­поль­зо­ва­ни­ем мас­ля­ной им­мер­сии (х630) в пре­па­ра­тах, как пра­ви­ло по хо­ду сли­зи­стых тя­жей, вы­яв­ля­ют ско­п­ле­ния кам­пи­ло­бак­те­ро­по­доб­ных мик­ро­ор­га­низ­мов, имею­щих свое­об­раз­ную из­ви­тую фор­му, на­по­ми­наю­щую бу­к­вы «U»,»V»,»S». По­сле об­на­ру­же­ния зо­ны мак­си­маль­но­го ско­п­ле­ния бак­те­рий про­во­дят ко­ли­че­ст­вен­ную оцен­ку об­се­ме­нен­но­сти сли­зи­стой обо­лоч­ки по­лу­ко­ли­че­ст­вен­ным спо­со­бом. Так, об­на­ру­же­ние в пре­па­ра­те еди­нич­ных хе­ли­ко­бак­те­ро­по­доб­ных бак­те­рий обо­зна­ча­ют как «+», при­сут­ст­вие в по­ле зре­ния от 30 до 100 бак­те­рий – «++», бо­лее 100 – «+++». Ко­гда все по­ле зре­ния сплошь по­кры­то бак­те­рия­ми, да­ют оцен­ку «++++».

Мо­ди­фи­ка­ции бы­ст­ро­го уре­аз­но­го тес­та

Ис­поль­зу­ют «Де-нол тест» (фир­ма «Яма­ну­чи», Япо­ния). Для его реа­ли­за­ции био­птат сли­зи­стой обо­лоч­ки из бранш щип­цов пе­ре­ме­ща­ют в сре­ду, реа­ги­рую­щую на при­сут­ст­вие мо­че­ви­ны, вы­де­ляе­мой НР. При­сут­ст­вие бак­те­рии в био­пта­те под­твер­жда­ет­ся из­ме­не­ни­ем цве­та сре­ды че­рез ус­та­нов­лен­ный про­ме­жу­ток вре­ме­ни. Чув­ст­ви­тель­ность ме­то­да со­став­ля­ет 94%, а спе­ци­фич­ность – 97%.

Мож­но ис­поль­зо­вать «Хел­пил­тест» (Го­су­дар­ст­вен­ный НИИ ХИМАНАЛИТ, С-Пе­тер­бург, Рос­сия), ме­то­ди­ка ко­то­ро­го со­сто­ит в том, что био­птат сли­зи­стой обо­лоч­ки по­ме­ща­ет­ся на диск из лак­му­со­вой бу­ма­ги, реа­ги­рую­щей на при­сут­ст­вие мо­че­ви­ны, вы­де­ляе­мой НР. Со­глас­но про­ве­ден­ным ис­пы­та­ни­ям чув­ст­ви­тель­ность ме­то­да со­став­ля­ет 92%, а спе­ци­фич­ность – 95%.

Мик­ро­био­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния.

Про­во­ди­мые в со­от­вет­ст­вии с ме­ж­ду­на­род­ны­ми про­то­ко­ла­ми, они дос­та­точ­но под­роб­но опи­са­ны в спе­ци­аль­ной ли­те­ра­ту­ре, но, к со­жа­ле­нию, ос­та­ют­ся не­дос­туп­ны­ми по­дав­ляю­ще­му боль­шин­ст­ву ла­бо­ра­то­рий.

По­ли­ме­раз­ная цеп­ная ре­ак­ция (ПЦР).

Для про­ве­де­ния ре­ак­ции ис­поль­зу­ют ком­мер­че­ские на­бо­ры НПО ЛИТЕХ (Рос­сия).

В ос­но­ве ПЦР ле­жит ком­пле­мен­тар­ное до­ст­раи­ва­ние ДНК-мат­ри­цы, осу­ще­ст­в­ляе­мое in vitro с по­мо­щью фер­мен­та ДНК-по­ли­ме­ра­зы (ре­п­ли­ка­ция). Ре­п­ли­ка­ция вклю­ча­ет не­сколь­ко ста­дий: де­на­ту­ра­цию ДНК, об­ра­зо­ва­ние ко­рот­ких двух­це­по­чеч­ных уча­ст­ков ДНК (за­тра­вок, не­об­хо­ди­мых для ини­циа­ции син­те­за ДНК), син­тез но­вой це­пи ДНК. Ме­тод ПЦР пред­став­ля­ет со­бой мно­го­крат­ное уве­ли­че­ние чис­ла ко­пий (ам­пли­фи­ка­ция) спе­ци­фи­че­ско­го уча­ст­ка ДНК.

Для про­ве­де­ния ам­пли­фи­ка­ции нуж­ны 3 эта­па, про­хо­дя­щих в раз­ных тем­пе­ра­тур­ных ре­жи­мах:

– де­на­ту­ра­ция ДНК (рас­пле­те­ние двой­ной спи­ра­ли) осу­ще­ст­в­ля­ют при тем­пе­ра­ту­ре 93–95°С;

– от­жиг (при­со­ди­не­ние прай­ме­ров) – при 50–65°С;

– ком­пле­мен­тар­ное до­ст­раи­ва­ние ДНК – при 72°С.

Оцен­ку ре­зуль­та­тов осу­ще­ст­в­ля­ют ме­то­дом элек­тро­фо­ре­за в ага­роз­ном ге­ле. В ка­че­ст­ве ма­те­риа­ла ис­сле­до­ва­ния бе­рут сы­во­рот­ку кро­ви и кал.

Про­ве­де­ние ПЦР с ис­поль­зо­ва­ни­ем фе­ка­лий яв­ля­ет­ся весь­ма пер­спек­тив­ным ме­то­дом для пе­ди­ат­ри­че­ской прак­ти­ки. Ре­зуль­та­ты оце­ни­ва­ют как до, так и че­рез 4–6 не­дель по­сле ле­че­ния.

Helico blot

Тест пред­на­зна­чен для ка­че­ст­вен­но­го вы­яв­ле­ния IgG к НР в сы­во­рот­ке или плаз­ме. Ис­поль­зо­ва­ние тес­та по­зво­ля­ет не толь­ко об­на­ру­жить НР, но и вы­явить ан­ти­те­ла к спе­ци­фи­че­ским бел­кам НР, вклю­чая та­кие, как CagA и VacA. На­бор (на­при­мер, «Helico blot 2.0» Genelabs Diagnostics-PTE Ltd., Singapore) пол­но­стью уком­плек­то­ван ре­ак­ти­ва­ми и од­но­ра­зо­вы­ми план­ше­та­ми, не­об­хо­ди­мы­ми для ис­сле­до­ва­ния.

Про­ве­де­ние ме­то­да вклю­ча­ет не­сколь­ко эта­пов:

1. Ис­поль­зуя пин­цет, не­об­хо­ди­мо взять тре­буе­мое чис­ло стри­пов из ту­бы и по­мес­тить про­ну­ме­ро­ван­ной сто­ро­ной в ка­ж­дую лун­ку план­ше­та, вклю­чив стри­пы для по­ло­жи­тель­но­го и от­ри­ца­тель­но­го кон­тро­ля.

2. До­ба­вить 2 мл раз­ве­ден­но­го про­мы­ваю­ще­го рас­тво­ра в ка­ж­дую лун­ку.

3. Ин­ку­би­ро­вать стри­пы око­ло 5 ми­нут при ком­нат­ной тем­пе­ра­ту­ре на ка­чаю­щей­ся плат­фор­ме, по­сле че­го уда­лить бу­фер от­со­сом.

4. В со­от­вет­ст­вую­щие лун­ки вне­сти по 20 мкл об­раз­ца или кон­троль­ной сы­во­рот­ки, за­тем до­ба­вить по 2 мл спе­ци­аль­но­го бу­фе­ра «для блот­тин­га».

5. За­крыть под­нос крыш­кой и ин­ку­би­ро­вать 1 час при ком­нат­ной тем­пе­ра­ту­ре на ка­чаю­щей­ся плат­фор­ме.

6. Ос­то­рож­но от­крыть под­нос, из­бе­гая раз­брыз­ги­ва­ния или сме­ши­ва­ния об­раз­цов, про­мыть ка­ж­дый стрип 3 раза 2 мл раз­ве­ден­но­го про­мы­ваю­ще­го бу­фе­ра, вы­ма­чи­вая 5 ми­нут на ка­чаю­щей­ся плат­фор­ме ме­ж­ду про­мыв­ка­ми и ме­няя на­ко­неч­ни­ки при пе­ре­хо­де от лун­ки к лун­ке.

7. До­ба­вить 2 мл рас­тво­ра, со­дер­жа­ще­го конъ­ю­гат (WORKING CONJUGATE SOLUTION), в ка­ж­дую лун­ку. За­крыть под­нос и ин­ку­би­ро­вать 1 час при ком­нат­ной тем­пе­ра­ту­ре на ка­чаю­щей­ся плат­фор­ме.

8. Уда­лить конъ­ю­гат. Про­мыть как на ста­дии 6.

9. До­ба­вить 2 мл рас­тво­ра, со­дер­жа­ще­го суб­страт (WORKING SUBSTRATE SOLUTION), в ка­ж­дую лун­ку. За­крыть под­нос и ин­ку­би­ро­вать 15 мин на ка­чаю­щей­ся плат­фор­ме.

10. Уда­лить рас­твор, со­дер­жа­щий суб­страт, и про­по­ло­скать стри­пы не­ко­то­рое вре­мя в чис­той во­де для ос­та­нов­ки ре­ак­ции.

11. Ис­поль­зуя пин­цет, ос­то­рож­но по­мес­тить стри­пы на бу­маж­ное по­ло­тен­це. На­крыть бу­маж­ным по­ло­тен­цем и вы­су­шить.

12. По­мес­тить стри­пы на не­ад­сор­би­рую­щую бе­лую бу­ма­гу и оце­нить ре­зуль­та­ты в со­от­вет­ст­вии с при­ла­гае­мой шка­лой.

Для по­лу­че­ния точ­ных ре­зуль­та­тов не­об­хо­ди­мо со­блю­дать сле­дую­щие ус­ло­вия:

1. В от­ри­ца­тель­ном кон­тро­ле не долж­ны вы­яв­лять­ся по­ло­сы, ис­поль­зуе­мые для ин­тер­пре­та­ции. Воз­мож­но по­яв­ле­ние по­лос или ши­ро­кая по­ло­са в об­лас­ти 60 кD, но ре­ак­тив­ность с эти­ми по­ло­са­ми не­спе­ци­фич­на для НР.

2. В по­ло­жи­тель­ном кон­тро­ле долж­ны про­яв­лять­ся все от­но­ся­щие­ся к НР по­ло­сы с со­от­вет­ст­вую­щим мо­ле­ку­ляр­ным ве­сом. Этой тест-сис­те­мой ви­зуа­ли­зи­ру­ют­ся по­ло­сы со­от­вет­ст­вен­но 116 kD, 89 kD, 35 kD, 30 kD, 26,5 kD, 19,5 kD.

3. Кон­троль­ная (све­роч­ная) по­ло­са долж­на быть пред­став­ле­на на всех стри­пах. При­сут­ст­вие этой по­ло­сы на стри­пе и от­сут­ст­вие до­пол­ни­тель­ных по­лос долж­но по­ка­зы­вать, что не до­бав­ля­лось тес­ти­руе­мых сы­во­ро­ток или конъ­ю­га­тов и нет дру­гих тех­ни­че­ских по­греш­но­стей.

4. Ка­ж­дый стрип с об­раз­цом не­об­хо­ди­мо срав­ни­вать со стри­па­ми, ис­поль­зо­ван­ны­ми в дан­ном ис­сле­до­ва­нии для от­ри­ца­тель­но­го и по­ло­жи­тель­но­го кон­тро­ля. В ре­зуль­та­те мож­но чет­ко ло­ка­ли­зо­вать и иден­ти­фи­ци­ро­вать по­ло­сы на «ра­бо­чих» стри­пах.

Ре­ко­мен­ду­ет­ся счи­тать ре­зуль­тат по­ло­жи­тель­ным, ес­ли име­ет­ся од­на по­ло­са в об­лас­ти 116 kD, 89 kD, 35 kD или две по­ло­сы в об­лас­тях 30 kD, 26,5 kD, 19,5 kD. Боль­ные, ин­фи­ци­ро­ван­ные НР, име­ют не­сколь­ко ука­зан­ных вы­ше по­лос. При от­сут­ст­вии ре­ак­ции с эти­ми по­ло­са­ми или ано­маль­ной ре­ак­ции ре­зуль­та­ты ин­тер­при­ти­ру­ют­ся как от­ри­ца­тель­ные. Боль­ные, имею­щие ан­ти­те­ла к бел­кам CagA (116 kD) и VacA (89 kD), ин­фи­ци­ро­ва­ны наи­бо­лее па­то­ген­ны­ми штам­ма­ми НР.

В на­шей стра­не для мас­со­во­го пер­вич­но­го скри­нин­га де­тей на­шли при­ме­не­ние и дру­гие ма­ло­ин­ва­зив­ные и не­ин­ва­зив­ные ме­то­ды ди­аг­но­сти­ки.

ХЕЛИК-тест с ме­че­ной мо­че­ви­ной раз­ра­бо­тан по ана­ло­гии с ды­ха­тель­ны­ми уг­ле­род­ны­ми тес­та­ми (Го­су­дар­ст­вен­ный НИИ ХИМАНАЛИТ, Ст.-Пе­тер­бург, Рос­сия). В ос­но­ве ис­сле­до­ва­ния ле­жит оцен­ка при­рос­та кон­цен­тра­ции ам­миа­ка в воз­ду­хе по­лос­ти рта по­сле прие­ма па­ци­ен­том мо­че­ви­ны нор­маль­но­го изо­топ­но­го со­ста­ва 12С 1H4 14N2 16О. При на­ли­чии в же­луд­ке НР, мо­че­ви­на раз­ла­га­ет­ся уреа­зой, вы­зы­вая уси­лен­ное об­ра­зо­ва­ние ам­миа­ка и на­рас­та­ние его кон­цен­тра­ции в вы­ды­хае­мом воз­ду­хе, что фик­си­ру­ет­ся с по­мо­щью ин­ди­ка­тор­ных тру­бок.

Пе­ред на­ча­лом ис­сле­до­ва­ния у ре­бен­ка на­то­щак из­ме­ря­ет­ся фо­но­вая кон­цен­тра­ция ам­миа­ка в воз­ду­хе по­лос­ти рта. Для это­го че­рез стек­лян­ную ин­ди­ка­тор­ную труб­ку, за­пол­нен­ную се­лек­тив­ным хе­мо­сор­бен­том, с по­мо­щью ас­пи­ра­то­ра про­ка­чи­ва­ет­ся 2 л воз­ду­ха из ро­то­вой по­лос­ти па­ци­ен­та. За­тем об­сле­дуе­мый при­ни­ма­ет 500 мг мо­че­ви­ны в 15–20 мл дис­тил­ли­ро­ван­ной во­ды, да­лее ка­ж­дые 2 мин в те­че­ние по­сле­дую­щих 10 мин оце­ни­ва­ют кон­цен­тра­цию ам­миа­ка в воз­ду­хе по­лос­ти рта. Оцен­ка про­во­дит­ся по на­рас­та­нию дли­ны ок­ра­шен­но­го стол­би­ка в ин­ди­ка­тор­ной труб­ке по­сле прие­ма мо­че­ви­ны. Один мм дли­ны стол­би­ка со­от­вет­ст­ву­ет 0,3 мг/ммоль ам­миа­ка. При этом про­ве­ден­ные ис­сле­до­ва­ния по­ка­за­ли, что об уре­аз­ной ак­тив­но­сти НР по­зво­ля­ет су­дить лишь ди­на­ми­че­ская оцен­ка кон­цен­тра­ции ам­миа­ка в вы­ды­хае­мом воз­ду­хе. Ре­зуль­та­ты тес­та не за­ви­сят от осо­бен­но­стей азо­ти­сто­го об­ме­на па­ци­ен­та. Чув­ст­ви­тель­ность ХЕЛИК-тес­та со­став­ля­ет 97%, спе­ци­фич­ность – 96%.

Экс­пресс-ди­аг­но­сти­ка пи­ло­ри­че­ско­го хе­ли­ко­бак­те­рио­за по при­сут­ст­вию спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел клас­са IgG к НР про­во­дит­ся в спе­ци­аль­ных план­ше­тах фир­мы «Kvidel» (США). При по­ста­нов­ке ме­то­да 1 мл ка­пил­ляр­ной кро­ви вно­сят в спе­ци­аль­ную лун­ку, из ко­то­рой суб­страт рас­про­стра­ня­ет­ся по бу­маж­но­му сор­бен­ту ко вто­ро­му «окош­ку» в крыш­ке план­ше­та. По­яв­ле­ние в «окош­ке» ко­рич­не­вой по­ло­сы яв­ля­ет­ся при­зна­ком дос­то­вер­но­сти ре­ак­ции, а по­яв­ле­ние вто­рой по­ло­сы – при­зна­ком при­сут­ст­вия спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел клас­са IgG к HР. По дан­ным раз­ра­бот­чи­ков и спе­циа­ли­стов, про­во­див­ших срав­ни­тель­ные ис­пы­та­ния, чув­ст­ви­тель­ность ме­то­да со­ста­ви­ла 89%, спе­ци­фич­ность – 96%.

Экс­пресс-ме­тод FastRead H.pylori (CQI Medical Products Inc, Singaporе) ана­ло­ги­чен опи­сан­но­му вы­ше эс­пресс-ме­то­ду ви­зу­аль­но­го об­на­ру­же­ния спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел клас­са IgG к HР. По ре­зуль­та­там муль­ти­цен­тро­во­го ис­сле­до­ва­ния спе­ци­фич­ность ме­то­да со­став­ля­ет 100%, чув­ст­ви­тель­ность 91%.

Экс­пресс-тест QuikStrip OneStep H.Pylori Test (фир­ма «Био­мед­ре­про­дук­ция», Рос­сия) – бы­ст­рый од­но­этап­ный им­му­но­хи­ми­че­ский ди­аг­но­сти­кум для ка­че­ст­вен­но­го (по­лу­ко­ли­че­ст­вен­но­го) оп­ре­де­ле­ния в ис­сле­дуе­мых об­раз­цах сы­во­рот­ки, плаз­мы или цель­ной кро­ви ан­ти­тел к HP, пред­на­зна­чен для ди­аг­но­сти­ки НР-ин­фек­ции. QuikStrip OneStep H.Pylori Test ос­но­ван на прин­ци­пе им­му­но­хро­ма­то­гра­фи­че­ско­го вы­яв­ле­ния всех изо­ти­пов ан­ти­тел (IgG, IgМ, IgА) про­тив пи­ло­ри­че­ско­го хе­ли­ко­бак­те­ра. В стрип-тес­те ис­поль­зу­ют­ся по­ли­кло­наль­ные и мо­но­кло­наль­ные ан­ти­те­ла. Пер­вое ан­ти­те­ло им­мо­би­ли­зи­ро­ван­но на по­рис­той мем­бра­не, вто­рое свя­за­но с час­ти­ца­ми кол­ло­ид­но­го зо­ло­та (ис­поль­зуе­мо­го в ка­че­ст­ве сиг­на­ли­зи­рую­ще­го мар­ке­ра). Об­раз­цы, взя­тые у па­ци­ен­тов, об­ра­ба­ты­ва­ют спе­ци­аль­ным реа­ген­том – бу­фе­ром для экс­трак­ции, по­сле че­го стрип-тест по­лос­ку опус­ка­ют в чаш­ку-про­бир­ку, со­дер­жа­щую смесь об­раз­ца и экс­т­ра­ги­рую­ще­го бу­фе­ра. Смесь миг­ри­ру­ет по мем­бра­не стрип-тест по­лос­ки. Ком­плекс ан­ти­те­ло – ан­ти­ген – конь­ю­гат (ан­ти­те­ло, свя­зан­ное с мар­ке­ром-кол­ло­ид­ным зо­ло­том) об­ра­зу­ет­ся при на­ли­чии ан­ти­тел к НР в об­раз­це, что про­яв­ля­ет­ся в ви­де двух ро­зо­вых по­ло­сок на мем­бра­не стрип-тес­та (по­зи­тив­ный ре­зуль­тат). При от­сут­ст­вии ан­ти­тел к РН в ис­сле­дуе­мом об­раз­це про­яв­ля­ет­ся толь­ко од­на ро­зо­вая по­лос­ка на мем­бра­не стрип-тес­та – не­га­тив­ный ре­зуль­тат.

Пе­ред про­ве­де­ни­ем ана­ли­за ком­по­нен­ты ди­аг­но­сти­ку­ма со­гре­ва­ют до ком­нат­ной тем­пе­ра­ту­ры, по­ме­ча­ют пла­сти­ко­вые про­бир­ки по чис­лу ана­ли­зи­руе­мых об­раз­цов и ус­та­нав­ли­ва­ют их в шта­тив. По­сле это­го в ка­ж­дую про­бир­ку по­ме­ща­ют по 1 ка­п­ле об­раз­ца, до­бав­ля­ют 9 ка­пель бу­фе­ра для экс­трак­ции и тща­тель­но пе­ре­ме­ши­ва­ют. Стрип-по­лос­ку ус­та­нав­ли­ва­ют вер­ти­каль­но в пла­сти­ко­вую про­бир­ку с сы­во­рот­кой. Ре­зуль­тат оце­ни­ва­ют че­рез 10 ми­нут.

 

Оп­ре­де­ле­ние вяз­ко­сти же­лу­доч­ной сли­зи.

От­но­си­тель­ную вяз­кость же­лу­доч­но­го со­ка, со­дер­жа­ще­го слизь, оп­ре­де­ля­ют, ис­поль­зуя вис­ко­зи­метр Ост­валь­да. До на­ча­ла ис­сле­до­ва­ния цен­три­фу­ги­ру­ют же­лу­доч­ный сок, ней­тра­ли­зо­ван­ный до рН=7,0 при 400 g в те­че­ние 40 мин. На пер­вом эта­пе оце­ни­ва­ют вяз­кость 5 мл дис­тил­ли­ро­ван­ной во­ды (кон­троль­ная жид­кость), а за­тем та­ко­го же ко­ли­че­ст­ва су­пер­на­тан­та же­лу­доч­но­го со­ка. Ре­зуль­тат вы­ра­жа­ют в еди­ни­цах от­но­си­тель­ной вяз­ко­сти, ис­поль­зуя фор­му­лу:

, где

N – от­но­си­тель­ная вяз­кость,

T1 – вре­мя ис­те­че­ния су­пер­на­тан­та же­лу­доч­но­го со­ка,

Т0 – вре­мя ис­те­че­ния кон­троль­ной жид­ко­сти.

Оп­ре­де­ле­ние вяз­ко­сти же­лу­доч­но­го со­ка по­зво­ля­ет уточ­нить со­стоя­ние за­щит­ных свойств сли­зи­стой обо­лоч­ки же­луд­ка

В со­от­вет­ст­вии с При­ка­зом Ми­ни­стер­ст­ва здра­во­охра­не­ния Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции от 03.08.1999 го­да № 303 вве­ден в дей­ст­вие От­рас­ле­вой Стан­дарт: «Про­то­ко­лы ве­де­ния боль­ных. Об­щие по­ло­же­ния. 91500.09.0001-1999». Стан­дарт яв­ля­ет­ся ба­зой нор­ма­тив­ных до­ку­мен­тов по стан­дар­ти­за­ции сис­те­мы здра­во­охра­не­ния Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции.

От­рас­ле­вой стан­дарт пред­по­ла­га­ет сле­дую­щие кри­те­рии оцен­ки ме­то­дов ди­аг­но­сти­ки:

· чув­ст­ви­тель­ность – час­то­та по­ло­жи­тель­ных ре­зуль­та­тов при на­ли­чии за­бо­ле­ва­ния;

· спе­ци­фич­ность – час­то­та от­ри­ца­тель­но­го ре­зуль­та­та при от­сут­ст­вии за­бо­ле­ва­ния;

· про­гно­сти­че­ская цен­ность – ве­ро­ят­ность за­бо­ле­ва­ний при по­ло­жи­тель­ном ре­зуль­та­те и ве­ро­ят­ность от­сут­ст­вия – при от­ри­ца­тель­ном;

· от­но­ше­ние прав­до­по­до­бия – от­но­ше­ние ве­ро­ят­но­сти дан­но­го ре­зуль­та­та у лиц с за­бо­ле­ва­ни­ем к ве­ро­ят­но­сти дан­но­го ре­зуль­та­та у лиц без за­бо­ле­ва­ния;

· безо­пас­ность ме­то­да – сум­мар­ная час­то­та по­боч­ных эф­фек­тов и ос­лож­не­ний при при­ме­не­нии дан­но­го ме­то­да ди­аг­но­сти­ки;

· сте­пень дос­туп­но­сти – от­но­ше­ние чис­ла гра­ж­дан стра­ны, ко­то­рые мо­гут по­лу­чить свое­вре­мен­но дан­ную ус­лу­гу с уче­том тер­ри­то­ри­аль­ных осо­бен­но­стей ре­гио­нов и ра­зоб­щен­но­сти ме­ди­цин­ских уч­ре­ж­де­ний, на­ли­чия со­от­вет­ст­вую­ще­го обо­ру­до­ва­ния и спе­циа­ли­стов к чис­лу гра­ж­дан, не мо­гу­щих свое­вре­мен­но по­лу­чить та­кую ус­лу­гу;

· стои­мость ме­то­да ис­сле­до­ва­ния с уче­том ка­пи­таль­ных за­трат, те­ку­щих пря­мых рас­хо­дов и кос­вен­ных рас­хо­дов;

· со­от­но­ше­ние стои­мость/эф­фек­тив­ность – ори­ен­ти­ро­воч­ные рас­че­ты по стои­мо­ст­ной це­ле­со­об­раз­но­сти ис­поль­зо­ва­ния то­го или ино­го ме­то­да ди­аг­но­сти­ки при дан­ном за­бо­ле­ва­нии.

Ре­зуль­та­ты мно­го­цен­тро­вых ис­сле­до­ва­ний по­ка­зы­ва­ют ди­аг­но­сти­че­скую цен­ность та­ких ме­то­дов ди­аг­но­сти­ки НР, как им­му­ноб­лот­тинг (Helico blot 2.0) и ПЦР, при­ме­не­ние ко­то­рых по­зво­ля­ет не при­ме­нять био­псию с мор­фо­ло­ги­че­ским ис­сле­до­ва­ни­ем био­пта­тов. Для ме­то­да об­на­ру­же­ния IgG ан­ти­тел к Нelicobacter pylori «Helico blot 2.0» по­ка­за­те­ли по ре­зуль­та­там про­ве­ден­ной ра­бо­ты вы­гля­дят сле­дую­щим об­ра­зом: чув­ст­ви­тель­ность, спе­ци­фич­ность, про­гно­сти­че­ская цен­ность, безо­пас­ность ме­то­да, от­но­ше­ние прав­до­по­до­бия – 100%. Сте­пень дос­туп­но­сти – не­дос­та­точ­на, так как его ис­поль­зо­ва­ние воз­мож­но толь­ко в ос­на­щен­ных ла­бо­ра­то­ри­ях об­ла­ст­ных, крае­вых и круп­ных го­род­ских и ве­дом­ст­вен­ных боль­ниц. Стои­мость ме­то­да в на­стоя­щее вре­мя де­ла­ет его не­дос­туп­ным для зна­чи­тель­но­го чис­ла ле­чеб­ных уч­ре­ж­де­ний. Что ка­са­ет­ся со­от­но­ше­ния стои­мость/эф­фек­тив­ность, то дос­та­точ­но вы­со­кая стои­мость да­же при вы­со­чай­шей эф­фек­тив­но­сти ог­ра­ни­чи­ва­ет при­ме­не­ние ме­то­да.

Наи­бо­лее пер­спек­тив­ной яв­ля­ет­ся ди­аг­но­сти­ка, ос­но­ван­ная на ПЦР био­пта­та. Обо­ру­до­ва­ни­ем для ее про­ве­де­ния ос­на­ще­ны мно­гие ла­бо­ра­то­рии круп­ных и сред­них боль­ниц и ди­аг­но­сти­че­ских цен­тров. По­ло­жи­тель­ной сто­ро­ной ме­то­да яв­ля­ет­ся воз­мож­ность ис­поль­зо­ва­ния его для кон­тро­ля ле­че­ния, а от­ри­ца­тель­ной – ин­ва­зив­ность ме­то­да. Ос­во­бо­дить­ся от от­ри­ца­тель­ных свойств по­зво­ля­ет ис­поль­зо­ва­ние в ка­че­ст­ве суб­стра­та для ис­сле­до­ва­ния ка­ла боль­но­го ре­бен­ка. Ши­ро­кое вне­дре­ние это­го ме­то­да вы­во­дит ди­аг­но­ти­ку НР-ас­со­ции­ро­ван­ной па­то­ло­гии на но­вый уро­вень, при ко­то­ром для оп­ре­де­ле­ния ре­зуль­та­тов ле­че­ния и кон­тро­ля со­стоя­ния па­ци­ен­тов бу­дет ис­поль­зо­вать­ся со­вре­мен­ный, не­до­ро­гой, аб­со­лют­но не­ин­ва­зив­ный вы­со­ко­эф­фек­тив­ный ме­тод. В свою оче­редь воз­мож­ным ста­но­вит­ся про­ве­де­ние под кон­тро­лем ПЦР пол­но­цен­ных про­фи­лак­ти­че­ских ме­ро­прия­тий.

Для экс­пресс-ме­то­дов ви­зу­аль­но­го об­на­ру­же­ния ан­ти­тел к НР («FastRead», QuikStripOneStepHPTest) от­ме­ча­ет­ся мак­си­маль­ная (до 100%) сте­пень безо­пас­но­сти па­ци­ен­та, вы­со­кая чув­ст­ви­тель­ность и спе­ци­фич­ность. Дос­та­точ­но вы­со­кая про­гно­сти­че­ская цен­ность при по­ло­жи­тель­ном ре­зуль­та­те со­че­та­ет­ся у этих ме­то­дов с не­дос­та­точ­но вы­со­кой про­гно­сти­че­ской цен­но­стью при от­ри­ца­тель­ном ре­зуль­та­те. По­доб­ное по­ло­же­ние со­хра­ня­ет­ся и для та­ко­го по­ка­за­те­ля, как «от­но­ше­ние прав­до­по­до­бия». Сте­пень дос­туп­но­сти этих ме­то­дов вы­со­ка, так как лю­бой ре­бе­нок мо­жет быть об­сле­до­ван не­за­ви­си­мо от мес­та жи­тель­ст­ва; стои­мость же этой груп­пы ме­то­дов в на­стоя­щее вре­мя де­ла­ет их ма­ло­дос­туп­ны­ми для всех ле­чеб­ных уч­ре­ж­де­ний. Со­от­но­ше­ние стои­мость/эф­фек­тив­ность за­став­ля­ет сде­лать вы­вод, что ме­то­ды име­ют дос­та­точ­ную эф­фек­тив­ность и мо­гут ис­поль­зо­вать­ся для скри­нин­га, а в от­дель­ных слу­ча­ях и для ди­аг­но­сти­ки. Пер­спек­тив­ным, с точ­ки зре­ния вне­дре­ния в кли­ни­че­скую прак­ти­ку, пред­став­ля­ет­ся сни­же­ние стои­мо­сти ме­то­дов, что бу­дет спо­соб­ст­во­вать ши­ро­ко­му их рас­про­стра­не­нию.

Груп­па «уре­аз­ных ме­то­дов» («Де-нол тест» и «Хел­пил­тест») де­мон­ст­ри­ру­ет не­дос­та­точ­ную сте­пень безо­пас­но­сти для об­сле­дуе­мых из-за ин­ва­зив­но­сти, вы­со­кую чув­ст­ви­тель­ность и спе­ци­фич­ность, про­гно­сти­че­скую цен­ность и от­но­ше­ние прав­до­по­до­бия. Сте­пень дос­туп­но­сти этих ме­то­дов не­вы­со­ка, так как «Де-нол тест» в Рос­сию по­сту­па­ет в ог­ра­ни­чен­ных ко­ли­че­ст­вах, а Хел­пил­тест не рас­про­стра­нен из-за ма­лых объ­е­мов про­из­вод­ст­ва. Низ­кая стои­мость де­ла­ет воз­мож­ным рас­про­стра­не­ние этих ме­то­дов, но пер­спек­тив­ность ог­ра­ни­че­на их ин­ва­зив­но­стью – при­вяз­ке к эзо­фа­го­га­ст­ро­дуо­де­но­ско­пии и не­об­хо­ди­мо­сти по­лу­че­ния био­пта­тов.

Не­за­слу­жен­но за­быт ме­тод маз­ков-от­пе­чат­ков, имев­ший ра­нее ши­ро­чай­шее рас­про­стра­не­ние, пол­но­стью под­твер­ждав­ший зва­ние «Зо­ло­то­го стан­дар­та» для гис­то­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния. Од­на­ко не­об­хо­ди­мость био­псии сли­зи­стой обо­лоч­ки же­луд­ка де­ла­ет его ма­ло­при­вле­ка­тель­ным для пе­ди­ат­ри­че­ской прак­ти­ки, осо­бен­но при воз­мож­но­сти ис­поль­зо­ва­ния не­ин­ва­зив­ных ме­то­дов.

Бак­те­рио­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние дос­туп­но в вы­со­ко­ос­на­щен­ных ла­бо­ра­то­ри­ях круп­ней­ших на­уч­ных цен­тров и кли­ник, а ды­ха­тель­ный тест с изо­то­пом уг­ле­ро­да из-за вы­со­кой стои­мо­сти обо­ру­до­ва­ния ис­поль­зу­ют лишь не­сколь­ко ле­чеб­ных уч­ре­ж­де­ний стра­ны.

Для скри­нин­го­вых об­сле­до­ва­ний за счет удов­ле­тво­ри­тель­ных по­ка­за­те­лей чув­ст­ви­тель­но­сти, спе­ци­фич­но­сти и не­вы­со­кой стои­мо­сти воз­мож­но рас­ши­ре­ние при­ме­не­ния в пе­ди­ат­рии раз­ра­бо­тан­но­го оте­че­ст­вен­ны­ми уче­ны­ми ды­ха­тель­но­го Хе­лик-тес­та.

Раз­дел 3.
Ле­че­ние
(оп­ти­маль­ные сро­ки и схе­мы)

 

В на­стоя­щее вре­мя для эф­фек­тив­ной борь­бы с хе­ли­ко­бак­те­рио­зом, в том чис­ле у де­тей и под­ро­ст­ков, ис­поль­зу­ет­ся трой­ная или квад­ро­те­ра­пия.

На IX съез­де пе­ди­ат­ров Рос­сии «Дет­ское здра­во­охра­не­ние Рос­сии: стра­те­гия раз­ви­тия» (фев­раль 2001 г) бы­ли на­зва­ны наи­бо­лее эф­фек­тив­ные ан­ти­хе­ли­ко­бак­тер­ные пре­па­ра­ты и ут­вер­жде­ны схе­мы ле­че­ния хе­ли­ко­бак­те­рио­за у де­тей.

К пре­па­ра­там, ре­ко­мен­до­ван­ным для ис­поль­зо­ва­ния в эра­ди­ка­ци­он­ной те­ра­пии от­но­сят­ся сле­дую­щие:

1. Кол­ло­ид­ный суб­цит­рат вис­му­та (Де-нол®) 4 мг/кг

2. Амок­си­цил­лин (Фле­мок­син-со­лю­таб®) 25 мг/кг (макс. – 1 г/сут)

Кла­рит­ро­ми­цин (Кла­цид®) 7,5 мг/кг (макс. – 500 мг/сут)

Рок­сит­ро­ми­цин (Ру­лид®) 5–8 мг/кг (макс. – 300 мг/сут)

Азит­ро­ми­цин (Су­ма­мед®) 10 мг/кг (макс – 1 г/сут)

3. Ни­фу­ра­тел (Мак­ми­рор) 15 мг/кг

Фу­ра­зо­ли­дон 20 мг/кг

Мет­ро­ни­да­зол 40 мг/кг

4. Омеп­ра­зол (Ло­сек®) 1 мг/кг, ра­беп­ра­зол 10–20 мг в сут; эзо­мер­па­зол 40 мг

Ос­нов­ным пре­па­ра­том для ле­че­ния ин­фек­ции яв­ля­ет­ся кол­ло­ид­ный суб­цит­рат вис­му­та (Де-нол), с ко­то­рым со­че­та­ют­ся ан­ти­био­ти­ки – Амок­си­цил­лин или со­вре­мен­ные мак­ро­ли­ды (Кла­рит­ро­ми­цин, Рок­сит­ро­ми­цин или Азит­ро­ми­цин). Азит­ро­ми­цин луч­ше на­зна­чать с 4-го дня ле­че­ния в те­че­ние 3 дней для дос­ти­же­ния мак­си­маль­но­го эф­фек­та. В на­стоя­щее вре­мя ко­ли­че­ст­во ре­зи­стент­ных штам­мов у де­тей к мет­ро­ни­да­зо­лу со­став­ля­ет 27%, к кла­рит­ро­ми­ци­ну – 7%. Поя­ви­лись штам­мы с ком­би­ни­ро­ван­ной ре­зи­стент­но­стью к мет­ро­ни­да­зо­лу и ан­ти­био­ти­кам. Имен­но по­это­му боль­шое вни­ма­ние уде­ля­ет­ся раз­ра­бот­ке но­вых аль­тер­на­тив­ных схем ле­че­ния хе­ли­ко­бак­те­рио­за. Мет­ро­ни­да­зол из су­ще­ст­вую­щих схем ис­клю­чен, а вме­сто не­го при­ме­ня­ют мак­ми­рор и фу­ра­зо­ли­дон. Эти пре­па­ра­ты впер­вые ста­ли ис­поль­зо­вать­ся в ги­не­ко­ло­гии для ле­че­ния штам­мов хла­ми­дий, ре­зи­стент­ных к мет­ро­ни­да­зо­лу.

Как по­ка­за­ли ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ний, эф­фек­тив­ность схем ле­че­ния с при­ме­не­ни­ем мак­ми­ро­ра в со­че­та­нии с Де-но­лом и амок­си­цил­ли­ном (Фле­мок­син-Со­лю­таб®) со­став­ля­ет бо­лее 84%. Наи­боль­шую эф­фек­тив­ность от при­ме­не­ния мак­ро­ли­дов по­ка­за­ли схе­мы, со­че­таю­щие ин­ги­би­то­ры про­тон­ной пом­пы и мак­ро­ли­ды.

Имен­но та­кое со­че­та­ние при­во­дит к ку­му­ля­ции дей­ст­вия мак­ро­ли­дов, уве­ли­чи­вая эф­фек­тив­ность их воз­дей­ст­вия на НР.

Наи­бо­лее эф­фек­тив­ны­ми для ле­че­ния хе­ли­ко­бак­те­рио­за при­зна­ны ком­би­на­ции ле­кар­ст­вен­ных средств, ре­ко­мен­до­ван­ные к при­ме­не­нию по сле­дую­щим схе­мам:

Од­но­не­дель­ная трой­ная те­ра­пия с пре­па­ра­том вис­му­та:

1. Суб­цит­рат вис­му­та

+ Амок­си­цил­лин/Рок­сит­ро­ми­цин/Кла­рит­ро­ми­цин/Азит­ро­ми­цин

+ Мак­ми­рор/Фу­ра­зо­ли­дон

2. Суб­цит­рат вис­му­та

+ Рок­сит­ро­ми­цин/Кла­рит­ро­ми­цин/Азит­ро­ми­цин

+ Амок­си­цил­лин

Од­но­не­дель­ная трой­ная те­ра­пия с бло­ка­то­ра­ми Н+К+-АТФазы:

1. Омеп­ра­зол/Ра­беп­ра­зол/Эзо­меп­ра­зол

+ Рок­сит­ро­ми­цин/Кла­рит­ро­ми­цин/Азит­ро­ми­цин

+ Мак­ми­рор/Фу­ра­зо­ли­дон

2. Омеп­ра­зол/Ра­беп­ра­зол/Эзо­меп­ра­зол

+ Рок­сит­ро­ми­цин/Кла­рит­ро­ми­цин/Азит­ро­ми­цин

+ Амок­си­цил­лин

Од­но­не­дель­ная квад­ро­те­ра­пия:

1. Суб­цит­рат вис­му­та

+Амок­си­цил­лин/Рок­сит­ро­ми­цин/Кла­рит­ро­ми­цин/Азит­ро­ми­цин

+ Мак­ми­рор/Фу­ра­зо­ли­дон

+Омеп­ра­зол/Ра­беп­ра­зол/Эзо­меп­ра­зол

Квад­ро­те­ра­пия ре­ко­мен­ду­ет­ся для ле­че­ния штам­мов, ре­зи­стент­ных к ан­ти­био­ти­кам, при не­удач­ном пре­ды­ду­щем ле­че­нии или в том слу­чае, ко­гда оп­ре­де­ле­ние чув­ст­ви­тель­но­сти штам­ма мик­ро­ор­га­низ­ма не пред­став­ля­ет­ся воз­мож­ным.

НР, воз­дей­ст­вуя на ор­га­низм, при­во­дят к на­ру­ше­нию ба­лан­са мик­ро­фло­ры тол­стой киш­ки, ко­то­рый усу­губ­ля­ет­ся по­сле пе­ро­раль­но­го прие­ма ан­ти­био­ти­ков. По­это­му по окон­ча­нии ле­че­ния всем де­тям це­ле­со­об­раз­но на­зна­че­ние пре­па­ра­тов, нор­ма­ли­зую­щих ви­до­вой со­став ки­шеч­ной фло­ры (Ли­некс®), пре­био­ти­ков, мо­лоч­но-кис­лых про­дук­тов.

Осо­бо сле­ду­ет от­ме­тить воз­мож­ность при­ме­не­ния Смек­ты® с це­лью ока­за­ния влия­ния на оба зве­на па­то­ге­не­за за­бо­ле­ва­ний же­луд­ка – фак­то­ры за­щи­ты и фак­то­ры аг­рес­сии. Кли­ни­че­ская эф­фек­тив­ность пре­па­ра­та обу­слов­ле­на его спо­соб­но­стью зна­чи­тель­но улуч­шать рео­ло­ги­че­ские свой­ст­ва же­лу­доч­ной сли­зи, по­вы­шая ее вяз­кость, тем са­мым по­зи­тив­но вли­яя на ре­зи­стент­ность сли­зи­стой обо­лоч­ки же­луд­ка к воз­дей­ст­вию пеп­си­на и со­ля­ной ки­сло­ты. Оце­ни­вая эф­фек­тив­ность пре­па­ра­та, сле­ду­ет под­черк­нуть, что важ­ней­шим его дей­ст­ви­ем яв­ля­ет­ся бы­строе ку­пи­ро­ва­ние бо­ле­во­го син­дро­ма, а так­же дис­пеп­си­че­ских яв­ле­ний. По­лу­чен­ные дан­ные ука­зы­ва­ют на то, что из­ме­не­ние рео­ло­ги­че­ских свойств сли­зи, а так­же сорб­ци­он­ный эф­фект смек­ты ак­ти­ви­ру­ет про­цесс эли­ми­на­ции НР из же­луд­ка.

Воз­мож­но со­вме­ст­ное с ан­ти­био­ти­ка­ми при­ме­не­ние био­пре­па­ра­тов из лак­то­ба­цилл, что так­же нор­ма­ли­зу­ет мик­ро­фло­ру же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, пре­ду­пре­ж­дая воз­мож­ное по­втор­ное ин­фи­ци­ро­ва­ние НР. Это яв­ле­ние, по-ви­ди­мо­му, объ­яс­ня­ет­ся кон­ку­рент­ным взаи­мо­дей­ст­ви­ем НР и лак­то­ба­цилл. При этом со­че­тан­ное при­ме­не­ние смек­ты, лак­то­со­дер­жа­ще­го био­пре­па­ра­та и «трой­ной» те­ра­пии по­зво­ля­ет не толь­ко дос­тичь эра­ди­ка­ции у по­дав­ляю­ще­го боль­шин­ст­ва боль­ных, но и улуч­шить со­стоя­ние ме­ст­ных за­щит­ных ме­ха­низ­мов, что, в свою оче­редь, мо­жет спо­соб­ст­во­вать про­фи­лак­ти­ке ре­ин­фек­ции.