сері ұзартылған инсулин дәрілері

Орта мерзімді	Ұзақ мерзімді	Өте ұзақ мерзімді
Семиленте Семилонт В инсулин	Ленте Лонг Инсулонг Протофан Хомолонг Монотард I – Хумулин Л – химулин Н – химулин Н-Умулин Н-Умулине	Ультраленте Ультралонг Ультратард И Хумулин     И Умулине Умулине цинк Плетин ультра Плетин ультра

Орта мерзімді дәрілердің әсері тері астына енгізгеннен соң 1,5-2 сағаттан кейін білініп, шыны 5-8 сағат, ал жалпы мерзімі 10-12 сағатқа созылады.

Аса ұзақ мерзімділерінің әсері 6-8 сағаттан соң білініп, шыңы 16-20 сағатқа, ал жалпы әсері 30-36 сағатқа жетеді.

Инсулиннің ұзақ мерзімділерін, оның орта және аса ұзақ әсерлісін 30%+70% мөлшерде алып араластырып дайындайды. Бұлардың әсерінің білінуі енгізгеннен 2-4 сағат өткен соң байқалып, ең жоғары әсері 2 қайтара болады – 5-8, сосын 16-20 сағаттан кейін.Жалпы әсері 22-24 сағатқа созылады.

Инсулиндердің даяр қоспалары (Профиле) бөлек топ құрайды, бұлардың құрамында қысқа және орта мерзімділері өзара түрлі қатынаста жасалған.

ҚД-тің I типін емдеуде инсулин емі оның орнын толтыру мақсатында жүргізіледі, яғни сау бетта-клеткалар жұмысына ұқсас болуы керек.

Ұйқы безі сау адамдарға 2 режимде жұмыс істейді: бірінші – инсулиннің базальдық секрециясы; бұл тамақ ішу арасында қанға сіңген глюкозаны іске саыру үшін; бұлардың көзі гликогенолиз екені белгілі. Базальдық секреция дәрежесі күн бойына тұрақты болады.

Ал инсулиннің импульстік секрециясы болюстық деп аталады, ол тек гликемия көтерілгенде (тамаққа байланысты) жауап ретінде шығады. ҚД-тің I типін инсулинмен емдегенде инсулин мен глюкоза концентрациясының (қандағы) арақатынасын тап осыған сәйкестендіру қажет, яғни бұл кезде 2 мақсат орындалуы тиіс: 1) науқас қанында біркелкі (шыңсыз) базальды инсулин мөлшерінқұрау; 2) инсулин концентрациясы шындарын негізгі тамақ санына қарай орайластыру.

Жоғарыдағы мақсаттың орындалуына инсулин емінің жігерлендірілген нұсқасы ең қолайлы; мұның негізгі емді 2 компонентпен жүргізу: 1) базальдық инсулинге сұранымды негізгі тамақ ішу арасында қамтамасыз ету; 2) болюст»к, тамақ ішуге қатысты гипергликемияны жою.

Базальдық компонент сапасында ұзартылған әсерлі (әдетте ұзақ, аса ұзақ) дәрі қолданылады. Орта және ұзақ әсерлі инсулиндер күніне 2 рет енгізіледі (таңертең және кешке, аоасы 12 сағат), өте ұзақ мерзімдісі 1 рет.

Болюстік компонент сапасында инсулиннің қысқа мерзімдісі қолданылады; мұны әрбір негізгі ас ішу алдында (30-40 минут) енгізеді. Яғни егер науқас режимі 3 негізгі астан тұрса (таңертең, түс, кешкі), онда тез әсерлі инсулинді 3 мәрте алуы тиіс.

Инсулиннің тәуліктік мөлшерін есептеу кесел ұзақтығына байланысты. Егер кесел ұзақтығы 1-1,5 жыл шамасында болса, оның мөлшері 0,25-0,58 Б/кг есебінен аспауы тиіс. Кейінірек бұны 0,6-0,8 Б/кг-ға көтереді.

Кез келген стресс жағдайында)инфекциялар, түрлі эмоциялық жүктемелер), контринсулярлық гормондар деңгейі көтерілетін жасөспірімдік кезде тәуіктік молшерді 1-1,2 Б/кг-ға дейін жоғарылату абзал.

Есептелген мөлшердің 50-60% қысқа мерзімді инсулин үлесіне, ал 50-40% ұзартылған дәріге тиесілі. Инсулинге сұранымының ең жоғары деңгейі таңертең екені есте болуы шарт, ол түсте таман, кешке азаяды. Сондықтан үш рет жібергенле қысқа мерзімді инсулиннің 20-20% таңертең, ал түскі мен кешкі ас алдында тәуліктік мөлшердің 15-20% жетеді. 2 реттік режимде таңертеңгі ас алдында 2/3, кешке есептелген тәулектік мөлшердін 1/3 енгізіледі. Осы себептен де таңертеңгі мөлшерін тері астыеа жіберу қолайлы – оның сіңуі тезірек. Түстік алдында инсулин жауырын ортасы не иыққа ал кешке саңға не құйрыққа жіберіледлі.

ҚД-тегі физикалық жүктеме рөлі. Бұл науқастарда физикалық жүктемеде қанда қант деңгейін төмендету үшін қолданылады, яғни мұның арқасында инсулинге деген сұраным да азаяды. Физикалыққ жүктеме кезінде қант деңгейінің түсуі жұмыс істейтін бұлшықеттердің глюкозаны іске асыруына байланысты (тінде инсулин рецепторларының көбейіп, қан айналысы жақсарады). Науқастың жұмысқа қабілеті және көңіл-күйі көтеріледі. Дегенмен, дене тәрбиесінің пайдасы тек кеселедің компенсация кезеңінде ғана жоғары: бұл кезге таман диета, инсулин емі орайластыралып, гипогликемия мен бауыр үлғаюы болмауы керек.

Физикалық жүктемелер емнің бір түрі сапасында, ылғи және тұрақты мөлшерде болып, қант мөлшері 14 ммоль/л-ден аспау керек және бұл жүктеме (глипогликемия болмауы үшін) астан кейін 1 сағат өткен соң берілгені дұрыс. Жүктемеде тез, жылдам қозғалу, күшке салу (мысалы, жүзу,қатты жүріс) болмай,әр балаға шақтап, оны шынығу жайына қарай мөлшерлеген жөн.

Декомпенсация жағдайы ұзақ сақталып, дене тәрбиесіне құлқы жоқ науқастарға физиқалық жүктеме де аз болу керек (оны көңілкүйіне, тамақтан соң, жүрек-қантамыр жүйесі қызметіне қарай, гликемия дәрежесіне үйлестіріп бірте-бірте көбейткен дұрыс).

Балалардағы ҚД-тің компенсациялану критерийлері. ҚД-тің 1 типінің компенсациясына жету қиын жұмыс. Жоғарда көрсетілгендей кеселдің бұл түрінде инсулиннің абсолютті тапшылығы орын алады, яғни оның өзіндік секрециясы науқаста өте нашар немесе тіптен болмайды. Сондықтан науқастың ұйқы тбезінің ''қалдық'' серециясының көмегіне сену жарамайды. Сонымен қатар, инсулинемия мен гликемияның түрлі физиологиялық ауытқуларының қыр-сырын дәл орайластыру мүмкін емес. Әдетте, науқаста көмірсу алмасуының таза көрсеткіштерін (нормогликемия мен аглюкозурия) тұрақтандыру инсулин мөлшерін көбейтуге итеріп, шарасыз оның жаныма теріс әсерін (гипогликемия) туындатады. Сондықтан шамамен ашқарыға, негізгі тамақтану алдында, қант деңгейі 10 ммоль/л-ден, ал кез келген зәр сынағында глюкозурия 1% –тен аспас, осы жарайды деп айтуға болады. Ауыр ағымды науқастарда бұл көрсеткіштердің өзі қанағаттанарлық деп есептеледі.

Ауру ағымын тек дәрігер ғана емес, аурудың өзі және оның жақын туыстары да бақылағаны жөн. Науқас өз диетасын, физикалық жүктеме шамасына, инсулин мөлшерін реттеуге белсене араласуы қажет. Бұл үшін өзін-өзі тексеру жолдары көмек береді:глюкозометрлер (портативті аспап) арқылы үй жағдайнда қандағы глюкозамөлшерін, оған қоса зәрден қант, ацетон деңгейін де осындай жолмен анвқтауға мүмкіндік бар.

ҚД-пен ауратын балалардағы коматоздық жайлар. Балалар ҚД-тің летальдық жағдайларының көбі диабеттік гипергликемиялық комалардан (ДГК) болады.Сонғы кездегі әдибиет беттеріндегі ''ДК'' (диабеттік кома) термині ''кетоацидоздық жай'' дегентүсінікпен алмасуда. Команың бұл түрі ҚД-тін диагнозын кеш қойғанда, түрлі аурулардың қосылуы, инсулин жіберуді не оның мөшерін кем беру, тағамда көмірсулар мен майлар аса көп болған кездерінде дамиды. Бұл жағдайлардынбасты себебі-инсулин тапшылығы, осы дан барлық зат алмасу кұбылыстары (көмірсу,май, белок, су, минерал) бұзылып, гипергликемия, глюкозурия, кетоз өрбіп, катаболикалық өзгерістер туындайды. Аталған метаболикалық өзгерістер контрисулярық факторлар түзілісмен асқында (өсу гормрны,АКТГ; адреналин, норадреналин,глюкагон) Сонымен, инсулин тапшылығы организм қуатын мейлінше кемітіп, жалпы дегидратация арқылы айқын гиповолемия әкеледі.

Кетоацидоздың 1 дәрежесінде қатты шаршау, әлсздік, енжарлық, ұйқышылдық (бірақ есі бар), тәбеті төмендеу, лоқсу, іш ауыруы,шөл, кіші дәрет жиілігі, ауыздан ацетон иісі, тері және шырыштар құрғақтығы байқалады. Қанда қант дегейі жоғарылацды (әдетте 20-35 ммоль/л-ге дейін), гиперкетомия, плазманың резевтік сілтілігі азаяды, гипонатриемия, глюкозурия, ацетонға зәр әсерінің оң жауабы анықталады.

Кетоацидоздың 2 дәрежесі әлсіздіктің көбеюі, тәбеттің жолғауы, құсу, ентігу, жүрек тұсы мен іш ауруы пайда болуымен ерекшкленеді. Құрақтық (су жоғалу)артады: еріндері құрғап, жарылып тілінген, терісі құрғап, тілде кір тәріздес, карасұр жабын; аяқ мұздап,терісі мрамор түсті, стаздар өрбіп микроциркуляция бұзылыстары көрініс береді (ЖҚҰ синдромының 1 кезкңі). Есі кезде сау, дегенмен сомнолентті-сопорозды жағдайда болады: бала берілген сұрақтарға кешіктіріп, кысқа түсінксіз жауап бкреді. Тиісті емдік әрекеттер көрсетілмесе, науқас халі үдемелі түрде нашарлап, кома әрекеттер көрсетілмесе, науқас халі үдемелі түрде нашарлап, кома дамиды. Бұл кезде есінен айырылып, бұлшықеттер атониясы, сіңір рефлекстерінің жоғалуы,Куссмауль тектес дем алу (жиі, терең шулы) пайда болып, шыққан демен ацетон иісі сезілді. Сусыздану белгілері күшейіп, беті кушияды, ''диабетикалық шырай'' көрініс береді. Жүрек үндері әлсіз жиі, толымы мен кернеуі аз;гипотония,олиго-және анурия. ЖҚҰ сипат сақталып немесе күшейіп 2-ден 3 дәрежесіне ауысады (инъекция орнынан, мұрын,ішектен қан кету т.б.)

ДК кезінде науқас баланы тексергенде аталған өзгерістерден бөлек, гипертазтемия (азот қалдықтары, мочевина, креатин көбееюі), белсенді инсулин кемігені, гемокоагуляциялық жылжулар, гематокрит жоғарлағаны анықталады. Солға жылжыған нейтрофилді лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жолғарылаы байқалады. Зәр тексерісінде белок, эритроцит, цилиндрлер табылады.

Сонымен, ДК диагнозының негізіне науқастың кетоацидоз жайы, дегидратация, гипергликемия мен глюкозурия жатады.

Диабеттік кетоацидоз емі бұзылған зат алмасуды қалпына келтіру дегидратациямен күрсе,ауру себептерін жою шараларына бағытталады. Баланы бұл жағдайдан түскен уақытынан 6 сағатшамасында қалайда шығару қажет.

Диабеттік кетоацидоздың патогенетикалық емінің тез әсерелі инсулин енгізу жатады (Хумулин регуляр, -S Хумулин, Плетин регулярі, Плетин регуляр 2, инсулрап, әдепкі Плетин1, актрапид, Хоморап т.б.) Жалпы бекіген тәсілге әрбір сағат сайын жылдам әсерлі инсулинді 0,1 Бкг/сағ. Есебінде енгізу жатады, Алғашқы мөшерін саулатып қанға құяды, сонан не тамшымен не етке жібереді. Гликемия деңгейі 10-12 ммоль/л-ге түскенде инсулин мөлшерін 2 есеге азайтады яғни 0,05 Б кг/сағ. Есебінең қолданылады. Бала жағдайының тұрақты дұрысталуы инсулинді 0,1 –0,25 Б/кг есебінен әрбір 4 сағат сацын теріастына не етке жібергенде бллады; соңынан жылдам әсерлісін 0,70-1 Б/кг тәулік есебінее 5 рет тері асына еңгізуге көшіреді.

Диабеттік кетоацидозда маңызды орын инфузиялық емге тиесілі, мұны диагноз қойылысымен бастау абзал.

Тәуліктік сұйық мөшерінің орнын толтыру үшін керекті сұйық көлемінің қосындысын құяды. Шамамен бала жасына қарай бұл мөлшер 1 жасқа дейін-1,5; 5-10 жастағылар үшін –2-ден 3,0 л-ге дейін жетеді. Қанға алғашқы тәулікте 50-70 мл/кг есебінен,коллоидтар мен кристаллоидтар қатынасы 1:2-3-ке тең болуы керек. Есептелген сұйық мөшерінің жастысы бөлімшеге түскен алғашқы 6 сағат арасында құйылғаны жөн. Старттық сұйық орнынафизиалогиялық не Рингер ертіндісі жүреді, бұлардың алғашқы 150-300,0мл қанға саулата құйылады. Коллидтық ертінділерден қолайлысы реполиглюкин, ал анық гипотонияда- альбумин. Бұлардан басқа декстран, гемодез де қолданылады. Ем бойында гипогликемия (10% ммоль/л не бұдан төмен)қаупі байқалса, инфузияға10 –тік глюкоза ертіндісін пайдаланады. Калий дәрілерін әдетте, ем басталған соң 4-6сағаттан кейін калиемия деңгейі мен ЭКГ байқауында беруге болады. Есебін мына формуламен табуға болады: Қ ₌(К қалыптағы К ауру) хМх2; мұнда: М-бала массасы (кг),К- коэффициент. Бала жасына қарай бұл нәрестелерде-2; бір жасқа дейін-3;2-3 жастарда-4;5-тен асқандарда-5-ке тең.

Айқын микроциркуляция бұзылысы, гиперкоагуляция өзгерістерін ескеріп, қанға тамшымен бір жібергенде 100-200Б/кг есебінен (4-6 рет тәулігіне)гепарин емін жүргізу керек. Қанға курантил, трентал (дағдылы мөлшермен) жіберу қажет. Көрсеткішіне қарай жүрек жұмысын жақсартатын (жұрек гликозидтері, кардиотрофиктер-рибоксин, АТФ;кокарбосилаза-ККБ), протелиз ингибиторлары (тежегіштері)-контрикал, гордокс, трасилол; гепатотропты (эссенциале, В тобы витаминдері) дәрілер беріледі.

Түрлі иныузиялық, емдік шаралар жүргізуден бұрын науқастың асқазанын шайып, 4% натрий бикарбонатымен тазарту клизмасы жасаулы тиіс. Оттегімен, ішуге липокаин, метионин пайдалы. Гигиеналық күтім, тамақтану шараларына баса көңіл аудару қажет (жылылық, анқа, шап күтімі). Есінен айырылғанда науқаста түтік арқылы қоректендіру керек. Жағдайы оңала бастағанда диетаға бірте-бірте тез сіңірілетін көмірсулар (бал, варенье, қант, сироп,морс, компонт,5% –тік глюкоза, 10%-тік манна ботқасы) қосылады.2-ші тәулікте картоп, алма, пюресі, майсыз сүзбе, айран, сүт, нан беріледі. 3-ші тәулікте нт сорпасы, үгітілген ет беруге болады.

Осылай бірте-бірте толысып, диета физиологиялық қалыпқа жеткізіледі.

Ем қант деңғейін, калиемияны бақылау (әрбір 1-2 сағат сайын), ЭКГ жазып, қан ұю уақытын, ксагулогамма, гематокрит анықтау, ҚҚ мен орталық вена қысымын (ОВҚ) өлшеу бағытында жүргізіледі.

Алалған кешенді үдемелі ем балаларды кетоацидоз жағдайынан тез шығаруға көмектеседі. әдетте, 6-8 сағаттан соң-ақ кетоацидоздың айқын белгілері азайып, баланың жағдайы 18-24 сағат шамасында дұрысталады.

ҚД- мен ауыратын балалара гипогликемиялық жайлар да жиі байқалады. Гипогликемия-организмнің қанда қант мөлшерінің азаюына жауабы. ҚД-те гипогликемиялық жайлардың себептеріне инсулин мөлшерінің көптігі, ауыр физикалық- жүктеме (салмақ), көмірсулардыы тамақта аз пайдалану (тамақтану режимінің бұзылысы) жатуы ықтимал. Осы жағдайлардың бәрінде организмде гиперинсулинизм өрбиді, бұл инсулинге тәуледі клеткаларына өте көп мөлшерде глюкоза түсуіне әкеледі. Тіндер,әсіресе, ең алдымен, жоғары нерв жүйесі үшін глюкоза қуаттың бірден-бір көзі болғандықтан, оларға бұл жағдай аса қолайсыз. Қуат тапшылығы арқасында ми клеткаларында зат алмасу бұзылып, ол кееткалық мембраналар өткізгіштігінің артуымен білінеді. Сондықтан мембрананың натрии ионына өткізгіштігі жоғарылайды, ал Na клеткаға өзімен бірге су таситындықтан ми ісінеді. Гипогликемиялық кома сипаты- нақ мидың гипергидратациясы. Гипогликемиялық кома, адетте кенет дамиды, кейде бұның алдында кысқа вегетативтік бұзылыстар мерзімі (ысыну сезімі, діріл, тахикардия, тершілдік)және бас ауруы, аштық сезімі білінеді. Бұл көріністерді жылдам тез сіңетін көмірсулар көмегімен (1-2 түйір қант,1-20шәй қасық бал не варенье, 25-35,0 г ақ нан) жоюға болады. Анықталмаған гипогликемияда бала халі кенет нашарлайды. Қысқа мерзімді қозу есінен айырылуға ауысып, тырысу байқалады. Тахикардия, бұлшықеттер мен көз шарасының тонусы жоғарылауы тән. Қанда глюкоза деңгейі төмен, зәрде қант пен ацетон сынағы теріс. Бірақ гипогликемия ҚД-НІҢ декомпенсациясы кезінде өрбісе, науқаста кетоацидоз сипаты да болуы мүмкін.

 

 

Көрнекті құралдар: к естелер, слайдтар, аурулар.

 

Әдебиет:

Хабижанов Б.Х. Хамзин С.Х. Балалар аурулары. Алматы, Білім, 1997.

Хабижанов Б.Х. Хамзин С.Х. Педиатрия. Алматы, Білім, 2005.

Имамбаева Т.М. Балалар пропедевтикасы. Алматы, 1996.

Б.Т. Тусіпқалиев., А.У. Исмағұлова. Балалар аурулары. Ақтөбе. 1993.

Детские болезни. /под ред. А.Ф. Тур. М., Медицина., 1985., с. 608.

Шәжімова Г.Э., Шабдарова С.К. Дадамбаев Е.Т. Имамбаев Т.М. Балалар аурулары пропедевтикасы. Алматы; 1995.

Аскамбаева Г.К. Мустафина К.А. Балалар аурулары пропедевтикасы. Шымкент. 2000.

 

Қорытынды бақылау:

?

Қант диабеттің ең ерте клиникалық белгісі?

?

Қант диабеттің асқынуы?

?

Диабетикалық команың клиникалық белгісі?

?

Гипогликемиялық команың клиникалық белгілері?

?

Қан диабеттің клиникалық белгілері?

?

Гиперлактацидемия мен гипертеруватемия келесі кома тән?

?

Диабеттік микроангиопатияның себебі?

?

І типті ҚД клиникалық көрінісіне жатады?

?

Диабеттік нефропатиялық клиникалық көрінісіне жатады?

?

Диабеттік микроангиопатияның ең жиі көрнесі бұл?