Субъективное исследование
Паспортные данные
Ф.И.О. Солоновский Сергей Александрович
Возраст 20 лет
Место жительства г. Санкт-Петербург, Каменоостровский пр.
д. 54 кв.31
Место работы студент 3 курса ЛФ СПбГМА им. И.И. Мечникова
Жалобы
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
На момент поступления – жалобы на колющие боли в эпигастральной области без иррадиации, возникающие через 5 минут после приема пищи и продолжительностью 10 минут, проходят самостоятельно. Также беспокоила тошнота, двукратная рвота, съеденной пищей, отрыжка воздухом после еды, отсутствие аппетита. Изжоги, метеоризма не было. За последний месяц похудел на 5 кг. Также жалобы на урчание в животе. Стул 1 раз в сутки, обычного цвета, оформленный, без патологических примесей (со слов).
Опрос по системам органов
Сердечно-сосудистая система
болей в области сердца, одышки, сердцебиения, перебоев в работе сердца, отеков, повышения А/Д – нет.
Дыхательная система
болей в грудной клетке при кашле и дыхании, кашля и одышки – нет.
Мочевыделительная система
болей в поясничной области, отеков на лице, нарушения мочеиспускания – нет.
Нервная система
работоспособность сохранена, нарушения сна нет, снотворные не принимает.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение одного месяца, когда впервые появилась тошнота, рвота. Болей не было. К врачу не обращался. Две недели назад появились колющие боли в эпигастральной области без иррадиации, которые начинались через 5 минут после приема пищи. Боли проходили самостоятельно через 10 минут. После этого появилась отрыжка воздухом после еды, в связи с чем обратился к врачу и был направлен на обследование и стационарное лечение на гастроэнтерологическое отделение больницы Петра Великого с диагнозом гастродуоденит. В условиях стационара проведено обследование (ФГДС + биопсия, определение кислотно-протеолитической активности желудочного сока, УЗИ органов брюшной полости) и был поставлен диагноз Гастродуоденит, эрозивный бульбит и назначено лечение препаратами висмута, норфлоксацин, Н2-блокаторы, фамотидин. На фоне проводимой терапии боли в эпигастральной области исчезли, самочувствие улучшилось.
Анамнез жизни
Краткие биографические сведения
Родился на Украине в городе Луганске в 1982 году. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом. От сверстников в развитии не отставал. В школу пошел с 6 лет. Закончил 11 классов. В 1999 году поступил в СПбГМА им. И.И. Мечникова. В настоящее время студент 3 курса ЛФ.
В армии не служил. (годы службы, род войск, вредности, участие в боевых действиях……)
Производственные условия и профессиональные вредности
Студент медицинской академии. Рабочий день 7 часов. Рабочая неделя 6 дней. Выходной воскресенье. Профвредностей – нет.
Материально-бытовые условия
Проживает в отдельной 4-комнатной квартире со всеми удобствами, общая площадь 72 м2 совместно с родителями. Материальное обеспечение удовлетворительное.
Характер и режим питания
Питается 5 раз в день высококалорийной пищей, питание полноценное, фрукты, овощи. Режим питания и диету не соблюдает. Горячую пищу употребляет 1 раз в день.
Перенесенные заболевания
В детстве частые ангины. Инфекционные заболевания отрицает. Операций и травм не было.
Привычные интоксикации
Не курит (с какого возраста, сколько пачек в день, с фильтром или без). Употребляет водку 1 раз в неделю в количестве 100 г. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет.
Семейное положение
Холост. Детей нет.
Наследственный анамнез
Не отягощен.
Аллергологический анамнез
Аллергическая реакция в виде крапивницы на пищевые продукты: цитрусовые, шоколад, яйца, молоко. Проходит самостоятельно.
Гинекологический анамнез
(менструации с какого возраста, сколько дней, болезненность и обильность, цикл, Б-, Р-, А-, В-. Гинекологические заболевания и операции. Последние менструации с … в срок. Менопауза с какого года и как проходила. Последнее посещение гинеколога и диагноз).
Эпидемиологический анамнез
Туберкулез, гепатиты, малярию, кишечные инфекции, венерические заболевания, тифы, СПИД – отрицает. За последние 6 месяце за пределы Ленинградской области и за 5 лет из страны не выезжал. Инъекций и гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными и лихорадящими больными не был. Стоматолога не посещал.
Прививки по возрасту. Последняя ФЛГ в 2001 году без патологии.
Страховой анамнез
Больничный лист с 14.02.2002 года (пенсионер, инвалид). Страховой полис имеется.
Объективное исследование
Общий осмотр
Состояние больного – удовлетворительное.
Положение больного – активное.
Сознание – ясное.
Походка – уверенная.
Осанка – прямая.
Конституциональный тип – нормостенический.
Антропометрические данные – рост 170 см, вес60 кг. Индекс Пинье 170 – (60+88) = 22.
Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Рубцов и высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Складка на уровне пупка 2 см. Периферических отеков нет. Тургор ткани не снижен. Ногти не ломкие, не слоящиеся без грибковых поражений. Оволосение по мужскому типу.
Периферические лимфоузлы
Подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, над- и подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-суставная система
Форма черепа обычная.
Форма суставов не изменена, отечность суставов не определяется. Пальпация безболезненная. Активные движения в полном объеме. Позвоночник – физиологические изгибы выражены хорошо.
Мышечная система
Развита хорошо. Мышечная сила и тонус мышц сохранены. Атрофии мышц нет. Характер дермографизма – белый.
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется. Экзофтальм не выявлен.
(Молочные железы визуально и пальпаторно)
Исследование по системам органов
