Схема безпосередньої підготовки хворого до операції

Львівський національний медичний університет

Імені данила галицького

“З А Т В Е Р Д Ж Е Н О”

на методичній нараді

кафедри загальної хірургії

протокол №____________

“ “ 200___р.

Зав.кафедри, д.мед.н., проф.

____________ В. П. Андрющенко

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Студентам ІІІ курсу медичного факультету

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

МОДУЛЬ 1

ВВЕДЕННЯ У ХІРУРГІЮ. НЕВІДКЛАДНІ ХІРУРГІЧНІ СТАНИ. ОСНОВИ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА РЕАНІМАТОЛОГІЇ.

Змістовний модуль № 1

Введення у хірургію. Десмургія Асептика і антисептика Особливості догляду за хворими у хірургічному відділенні Хірургічна операція.

Тема заняття № 7

Хірургічна операція. Підготовка хворих до операцій. Догляд за хворими у післяопераційному періоді.

Навчальна дисципліна:

З а г а л ь н а х і р у р г і я

ІІІ курс медичний факультет

Спеціальність: 7.110101 - “Лікувальна справа”

7.110104 – “Педіатрія”

7.110105 – “Медико-профілактична справа”

кількість годин 2

Методичну розробку склали

асистент Кирик Т.П.

доцент Ващук В.В.

доцент Кордоба Б.М.

Львів, 2009

Актуальність теми.

Операція займає важливе місце в роботі лікаря-хірурга і вимагає від нього значної теоретичної підготовки, досконалого оволодіння практичними навичками, значних моральних та фізичних сил. Від правильно проведеного операційного втручання часто залежить життя хворого, особливо при травмах та гострих хірургічних захворюваннях.

Тільки правильно визначені показання до операції, ретельна передопераційна підготовка, своєчасна і технічно правильно проведена операція та уважне ведення післяопераційного періоду можуть привести до успіху у лікуванні пацієнтів з хірургічними захворюваннями.

Майбутні лікарі мають знати і володіти практичним навичками з догляду за хірургічними хворими в передопераційному та післяопераційному періодах при виконання різних маніпуляцій і процедур. Студенти медичного факультету мають добре засвоїти, що догляд за хворими вимагає як уміння виконати різні гігієнічні та лікувальні заходи, так і високоморального, гуманного та милосердного ставлення до хворого, дотримання правил деонтології.

Особистість лікаря формується впродовж усього періоду навчання в університеті та подальшої професійної діяльності, проте засвоєння навичок догляду за хворими, особливостей догляду за хірургічними хворими і першими спробами спілкуванням з хворими надає можливість проявити кращі риси характеру кожному студенту.

Вивчення та засвоєння теми: "Хірургічна операція, підготовка хворих до операцій, догляд за хворими у післяопераційному періоді" має велике значення для подальшого вивчення загальної хірургії і інших дисциплін хірургічного профілю.

2. Тривалість заняття: 2 год.

Навчальна мета.

Знати (теоретичні питання):

− основні етичні та деонтологічні положення в хірургії

− структуру хірургічної клініки та організацію роботи медичного персоналу

− поняття про хірургічну операцію та її етапи, класифікація операційних втручань

− оцінку операційно-анестезіологічного ризику операції

− мати поняття про рівні критичних показників серцево-судинної, дихальної, нервової систем, органів виділення, стану шлунково-кишкового тракту, стану операційної рани

− основні патофізіологічні зміни в організмі оперованих хворих

− ускладнення у післяопераційному періоді, їх профілактика і лікування

− основні принципи інтенсивної терапії в післяопераційному періоді

Вміти:

− визначати показання до операційних втручань

− проаналізувати результати лабораторних досліджень і співставити їх з нормою

− аналізувати задачі передопераційного періоду

− проаналізувати за історією хвороби хворих, які йдуть на планові операції, відповідність об‘єму обстежень, що потрібні для операції під загальним знеболенням, під місцевим знеболенням

− організувати підготовку хворих до планових та термінових хірургічних втручань

− проводити догляд у відділеннях інтенсивної терапії

Практичні навички:

− взяти участь в спеціальній підготовці хворих до операції (промивання шлунку, очисні і сифонні клізми)

− взяти участь в попередній підготовці операційного поля (гігієнічна ванна, заміна білизни, гоління волосся)

− транспортувати хворих в операційну

− оволодіти методикою виконання найпростіших хірургічних маніпуляцій

− визначити у оперованих хворих фази післяопераційного періоду та фактори, що їх підтверджують.

4. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція):

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1. Анатомія людини	Знати анатомію кисті, розміщення просторів М.І.Пирогова, будову стінок грудної клітки, живота. Визначати групи м'язів верхніх та нижніх кінцівок.
2. Гістологія і ембріологія	Описувати будову шкіри, кишково-шлункового тракту. Знати нормальні показники загального аналізу крові, сечі.
3. Нормальна фізіологія	Знати основні закономірності функції органів та систем організму людини; механізми терморегуляції, обміну речовин та енергії, шляхи елімінації продуктів обміну; основні параметри гомеостазу та нормальні показники життєвих функцій
3. Мікробіологія	Знати основні групи мікроорганізмів, їх особливості; шляхи передачі інфекційних збудників; методи профілактики інфекції; правила асептики і антисептики, антисептичні засоби. Вміти трактувати результати мікробіологічних досліджень; використовувати антисептичні засоби
4. Патофізіологія	За результатами обстеження орієнтуватись в порушенні ланок нормального функціонування організму.

5. Поради студенту.

Після ознайомлення студентів з конкретними цілями та планом заняття викладач організовує стандартизований контроль початкового рівня знань студентів: письмове тестування, проводить усне опитування, пояснює незрозумілі питання, проводить практичну частину заняття в перев‘язувальній чи операційній.

Зміст теми.

Хірургічна операція або операційне втручання – це механічна дія на тканини та органи з метою лікування та діагностики захворювання.

Передопераційний період – час від моменту госпіталізації хворого до початку операції. Тривалість його буває різною і залежить від: 1) характеру захворювання; 2) важкості стану хворого; 3) терміновості операції; 4) потреби доопераційної підготовки.

Післяопераційний період – проміжок часу від проведення операції до видужання хворого або переводу його на інвалідність.

Післяопераційний період розділяють на фази: ранній – 3-5 днів, пізній – 2-3 тижні, віддалений – до відновлення працездатності.

Класифікація оперативних втручань:

1. Неінвазивні (безкровні). Наприклад, вправлення вивиху суглоба, зіставлення кісткових відламків при закритому переломі кістки.

Інвазивні (кроваві), коли порушується цілість шкіри або слизових оболонок.

Малоінвазивні операції. Наприклад, видалення каменя із жовчного протока з допомогою спеціального фібродуоденоскопа.

Залежно від терміновості розрізняють:

1. Планові операції, виконують у довільний проміжок часу в сприятливій для хворого ситуації (вправима пахвинна грижа).

2. Термінові операції – це операції, що не можуть бути відкладені на значний термін через прогресування захворювання (злоякісні пухлини, виразкова хвороба 12-палої кишки ускладнена стенозом тощо).

3. Невідкладні операції (екстрені) виконують протягом дуже короткого часу після госпіталізації хворого (1-2 години) – гострий апендицит, кишкова непрохідність, перитоніт, гострі гнійні захворювання тощо.

4. Негайні операції виконують негайно, паралельно ведучи боротьбу з шоком чи навіть з клінічною смертю (тяжкі кровотечі внаслідок розриву селезінки, печінки, розрив крупних судин).

Розрізняють: діагностичні та лікувальні операції.

Мета діагностичних операцій – уточнення діагнозу, визначення стадії процесу у хворих, при неможливості встановити точний діагноз при клінічному обстеженні.

До діагностичних операцій відносять: а) біопсії; б) спеціальні діагностичні втручання; в) традиційні хірургічні втручання з діагностичною метою.

1. Біопсія – забір тканин на гістологічне дослідження.

Розрізняють 3 види біопсій:

а) Ексцизійна біопсія – видалення всього утвору (лімфовузол, аденома молочної залози). Після експрес-дослідження і виявлення злоякісного росту виконують лікувальну операцію.

б) Інцизійна біопсія – для гістологічного дослідження висікають частину органа. Найбільш інформативними є ділянки на межі патологічно змінених і нормальних тканин. Це особливо стосується злоякісних новоутворів.

в) Пункційна біопсія. Виконують черезшкірну пункцію органа (утвору), після чого мікростовпчик тканин, що залишився в голці наносять на скло і відправляють для гістологічного дослідження (ТАПБ – тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія).

2. Спеціальні діагностичні втручання: лапароскопія, торакоскопія. У онкологічних хворих їх виконують для уточнення стадії процесу (наявність канцероматозу серозних оболонок, метастазів).

Залежно від впливу операції на захворювання розрізняють:

1. Радикальні операції (апендектомія, видалення доброякісних пухлин), які повністю усувають хворобу.

2. Паліативна операція не виліковує хворого від захворювання, але полегшує його страждання і продовжує життя (гастростомія, протиприродній задній прохід – при неоперабельних формах раку).

Операції можуть бути:

1. Одномоментні (апендектомія).

2. Багатомоментні (операції з приводу аденоми простати, пухлин прямої кишки).

3. Повторні операції, їх виконують на тому ж органі з приводу тієї ж патології на протязі раннього післяопераційного періоду. В назві ці операції мають приставку "ре"-: релапаротомія, реторакотомія. Повторні операції можуть бути запланованими (планована релапаротомія для санації черевної порожнини при розлитому гнійному перитоніті) і вимушеними внаслідок розвитку ускладнень (релапаротомія за неспроможності гастродуоденального анастомозу).

Розрізняють поєднані і комбіновані операції.

1. Поєднаними (симультанними) називають операції, які виконують на двох або більше органах з приводу двох або більше захворювань. При цьому операції можуть бути виконані як з одного, так і з різних доступів (апендектомія і видалення кисти яйників, резекція шлунка і холецистектомія).

2. Комбінованими називають операції, при яких з метою лікування одного захворювання втручання проводять на декількох органах. Наприклад: у хворої рак молочної залози: виконують радикальну мастектомію і видалення яйників для виключення стимулюючого впливу гормонів.

Розрізняють:

1. Типові операції по чітко розробленим схемам (пахова грижа, апендектомія).

2. Нетипові операції. До них відносяться операції при тяжких травматичних пошкодженнях, вогнепальних пораненнях.

З розвитком хірургічної техніки виділився ряд спеціальних операцій:

1. Мікрохірургічні операції виконують під збільшенням від 3 до 40 разів з допомогою збільшуючих окулярів або оперативного мікроскопа.

2. Ендоскопічні операції виконують з використанням ендоскопічної апаратури (ендоскопічна холецистектомія).

3. Ендоваскулярні операції (розширення звуженої частини судини, стентування коронарних судин, видалення атеросклеротичних бляшок, пломбування аневризм судин головного мозку).

Етапи операції:

1. хірургічний доступ

2. хірургічний або операційний прийом

3. завершення операції.

Порядок ходу операції:

1. Укладання хворого на операційний стіл – операційна поза (на спині, животі і т.д.).

2. Обробка операційного поля.

3. Операційний (хірургічний) доступ.

Вимоги до хірургічного доступу.

1. Доступ має бути настільки широким, щоб забезпечити зручне виконання операційного прийому.

2. Доступ повинен бути мінімально травматичним.

3. Доступ має бути анатомічним.

4. Доступ має бути фізіологічним

5. Доступ має бути косметичним (наприклад, поперечна лапаротомія за Пфаненштілем).

4. Основний етап операції (хірургічний або оперативний прийом). Виконується видалення патологічного вогнища.

5. Завершення операції (зашивання рани, дренування рани).

Показання до операції розділяють на абсолютні та відносні.

Абсолютними (життєвими) показаннями до операції вважають захворювання і стани, що складають загрозу життю хворого і які можна лікувати тільки хірургічним шляхом. До цієї групи показань відносять:

· асфіксію,

· кровотечу будь-якої етіології,

· гострі захворювання органів черевної порожнини (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, перфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, гостру кишкову непрохідність, защемлену грижу)

· гострі гнійні хірургічні захворювання – абсцес, флегмона, остеомієліт, мастит і ін.).

Абсолютними показаннями до планових операцій вважають також захворювання:

· злоякісні новоутворення (рак легенів, шлунка та ін.);

· стеноз стравоходу, вихідного відділу шлунка;

· механічна жовтяниця та ін.

Відносні показання стосуються планових операцій (варикозне розширення вен нижніх кінцівок, не защемлена грижа та ін.). До захворювань, що мають відносні показання, відносяться також стани, лікування яких можна проводити як хірургічно, так і консервативно. Наприклад: облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, ішемічна хвороба серця, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. У таких випадках вибір роблять на основі даних додаткових обстежень з врахуванням можливої ефективності хірургічного лікування.

Спеціальна передопераційна підготовка проводиться у відповідності із захворюванням і визначається локалізацією процесу і станом хворого. Під час підготовки хворого до операції виникає необхідність виконання процедур, які скеровані на підготовку органів і систем: промивання шлунка, катетеризація сечового міхура, очисна або сифонна клізма, пункція гнійного вогнища та ін.

Особливої уваги потребує підготовка до операції хворих, у яких хірургічне захворювання виникло на фоні цукрового діабету. Необхідна ретельна корекція кислотно-лужного стану (метаболічний ацидоз), вуглеводного обміну, порушень серцево-судинної системи, нирок, нервової системи. Хворих, які отримували пролонговані форми інсуліну, переводять на простий інсулін.

Профілактика ендогенної інфекції. Збираючи у хворого анамнез лікар зобов‘язаний вияснити наявність у пацієнта хронічних запальних захворювань (карієс, хронічний тонзиліт, гайморит, гнійничкові захворювання шкіри та ін.) і провести санацію вогнищ хронічної інфекції в амбулаторних умовах.

При тривалих операціях, операціях, які супроводжуються розтинанням порожнистих органів з метою профілактики нагноєння ран під час операції та протягом одної двох діб вводять антибіотики.

Психологічна підготовка хворого до операції направлена на його заспокоєння, формуванні впевненості в успішних наслідках операції. Хворому необхідно роз‘яснити неминучість оперативного втручання і необхідність хірургічної допомоги.

У випадках, коли хворі відмовляються від операції, необхідно роз‘яснити наслідки цього. Якщо хворий не надає згоду на операцію за життєвими показаннями, необхідно залучити до бесіди близьких родичів, поставити до відома керівників лікувального закладу. Відмітку щодо згоди або незгоди хворого на операцію записують у передопераційний епікриз.

Попередня підготовка до операції. Напередодні операції хворому роблять очисну клізму. Хворий приймає гігієнічну ванну або душ, йому замінюють натільну і постільну білизну. Ранком в день операції хворому голять волосся в ділянці операційного поля сухим способом.

За наявності рани підготовка операційного поля має особливості. Пов‘язку знімають, рану накривають стерильною серветкою, шкіру навколо рани протирають антисептиком і голять волосся. Всі рухи мають проводитися в напрямку від рани, щоб уникнути її забруднення. Після гоління волосся серветку з рани знімають, шкіру навколо рани змазують 5 % спиртовим розчином йоду і рану знову накривають стерильною серветкою. В операційній рану також обробляють спиртовим розчином йоду та ізолюють стерильною операційною білизною.

Очищення товстої кишки проводять напередодні (ввечері) операції очисними або сифонними клізмами до чистої води. Ранком, не менше, ніж за 3-4 години до операції виконують очисну клізму, як заключний стан очищення кишки.

Доставка хворого в операційну проводиться на каталці. В екстрених випадках під час транспортування може проводитися інфузійна терапія, штучна вентиляція легень.

Якщо у хворого зовнішня кровотеча і накладений джгут, то його знімають тільки під час операції.

Хворих з гострою кишковою непрохідністю доставляють в операційну із зондом, введеним у шлунок.

Оцінка операційно-анестезіологічного ризику проводиться із врахуванням трьох факторів за бальною системою:

1. загальний стан хворого оцінюється від 0,5 балів (задовільний) до 6 балів, якщо стан хворого вкрай важкий, обумовлений основним або супутнім захворюваннями, які складають загрозу для життя без операції або під час її виконання;

2. об‘єм і характер операції оцінюється від 0,5 балів при операціях на поверхні тіла і до 2,5 балів при складних операціях, наприклад, на серці в умовах штучного кровообігу, трансплантації внутрішніх органів;

3. характер знеболювання оцінюється від 0,5 при проведенні операції під місцевою анестезією до 2,5 балів, що нараховуються, наприклад, при проведенні комбінованого ендотрахеального наркозу в поєднанні із штучним кровообігом (з використанням АШК), гіпербаричної оксигенації та ін.

Ступінь ризику визначають за сумою балів з урахуванням вищевикладеного:

перший ступінь (незначний ризик) – 1,5 бали;

другий ступінь (помірний ризик) – 2,0-3,0 бали;

третій ступінь (значний ризик) – 3,5-5,0 балів;

четвертий ступінь (високий ризик) – 5,5-11,0 балів.

Оцінка ступеню ризику дозволяє за рахунок зменшення об‘єму операції та вибору анестезії зменшити небезпеку операційного втручання. Особливо небезпечними моментами операції є ускладнення знеболювання, кровотеча, шок, інфекційні ускладнення, пошкодження життєво-важливих органів.

Під час операції анестезіолог контролює всі життєво важливі параметри організму: пульс, артеріальний та венозний тиск, частоту дихання. При складних і тривалих операціях за станом хворого слідкують за допомогою моніторів з реєстрацією електрокардіограми (ЕКГ), електроенцефалограми (ЕЕГ), насичення крові киснем і двоокисом вуглецю та ін.

Під час операції дуже важливе значення має ретельне дотримання правил асептики і антисептики.

Операцію виконує хірургічна бригада: хірург, асистенти хірурга, операційна сестра. Ведення операції під наркозом здійснює лікар-анестезіолог і анестезисти.

Поняття про основні види хірургічних швів. Розрізняють:

· первинні шви, що накладаються безпосередньо після операції;

· первинні відкладені шви, які накладаються через 3-4 доби після операції при умові відсутності запалення рани;

· вторинні шви, що накладаються на гранулюючу рану;

· вторинні ранні шви, які накладаються в терміни від 7 до 14 діб після операції або первинної хірургічної обробки;

· вторинні пізні шви, які накладаються на гранулюючу рану після 14 діб; перед накладанням вторинних пізніх швів рубцевозмінені краї рани висікають, мобілізують.

Основні принципи догляду за хворими у післяопераційний період

Післяопераційний період – проміжок часу від проведення операції до видужання хворого або виписки його із стаціонару. Післяопераційний період розділяють на періоди: ранній – 3-5 діб, пізній – 2-3 тижні, віддалений – до відновлення працездатності.

Розрізняють нормальний і ускладнений перебіг післяопераційного періоду. В післяопераційному стані хворого виділяють три фази (стадії): катаболічну, зворотного розвитку і анаболічну.

Катаболічна фаза триває 3-7 діб і є захисною реакцією організму, мета якої стимулювати роботу захисних механізмів шляхом швидкої доставки необхідних енергетичних і пластичних матеріалів. Вона характеризується активацією симпатико-адреналової системи, гіпоталамуса і гіпофіза, підвищеним рівнем розпаду білків. При цьому хворі втрачають масу тіла. Клінічні прояви катаболічної фази післяопераційного періоду відбиваються на діяльності нервової, серцево-судинної, дихальної систем, функціях печінки і нирок.

Фаза зворотного розвитку триває 4-6 діб. Нормалізується білковий обмін. Знижується виділення калію з сечею. Відновлюється водно-електролітний баланс. Ознаками фази зворотного розвитку є зникнення болю, нормалізація температури тіла, поява апетиту. Хворі стають активними. Шкірні покриви у них набувають звичайного кольору, дихання стає глибоким, нормальної частоти, частота пульсу також нормалізується. Відновлюється діяльність шлунково-кишкового тракту: з‘являються кишкові шуми, починають відходити гази.

Анаболічна фаза триває 2-5 тижнів. Її тривалість залежить від вихідного стану хворого, важкості операції, наявності ускладнень. Ця фаза характеризується нормалізацією обмінних процесів в організмі та функцій органів і систем, збільшенням маси тіла, проте повне відновлення маси тіла інколи займає декілька місяців.

Після операції хворі поступають у відділення або палату інтенсивної терапії. В цих підрозділах необхідно ознайомити студентів із обладнанням для спостереження і реєстрації частоти пульсу, ЕКГ, ЕЕГ та ін. Експрес-лабораторія дозволяє стежити за рівнем гемоглобіну, значенням гематокриту, концентрацією електролітів, білків крові, кислотно-лужним станом. У відділенні є все необхідне для надання екстреної допомоги. Викладач демонструє набір лікарських засобів і інфузійних середовищ, апаратуру для ШВЛ, стерильні набори для пункції підключичної вени, трахеостомії, дефібрілятор, стерильні катетери, зонди, стерильний матеріал і інструменти для перев‘язок.

“Правила трьох катетерів”: катетер в дихальних шляхах (кисень), катетер в вені, катетер в сечовому міхурі, а у хворих без свідомості – додатково зонд в шлунку для парентерального живлення (“правило чотирьох катетерів”).

Стан хворого, дані суб‘єктивного, об‘єктивного та спеціальних методів обстеження записують в історію хвороби (у щоденник).

Значення критичних показників у оцінці стану хворого у післяопераційному періоді.

Серцево-судинна система. ЧСС понад 120/хв., зниження систолічного артеріального тиску до 80 мм рт. ст. і нижче або підвищення до 200 мм рт. ст., порушення серцевого ритму, зниження ЦВТ менше 50 мм водн. ст. і підвищення його більше 110 мм водн. ст.

Система дихання. Число дихань понад 28/хв., значне укорочення перкуторного звуку, тупий звук при перкусії грудної клітки, відсутність дихання в ділянці притуплення.

Шкіра і слизові оболонки: значна блідість, акроціаноз, холодний липкий піт.

Видільна система: олігурія (кількість сечі менше 10 мл /год.), анурія.

Шлунково-кишковий тракт: чорний кал, домішки крові в калі, невідходження газів, значне напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмбергна, здуття живота, відсутність перистальтичних кишкових шумів.

Центральна нервова система: втрата свідомості, затьмарення, галюцинації, рухове та емоційне збудження, кома.

Стан операційної рани: рясне промокання пов‘язки кров‘ю, розходження країв рани, випадіння органів черевної порожнини (евентерація), значне промокання пов‘язки гноєм, кишковим вмістом.

Основні принципи інтенсивної терапії у післяопераційному періоді:

· ефективне усунення болю: наркотичні і ненаркотичні анальгетики, епідуральна пролонгована аналгезія;

· нормалізація серцево-судинної діяльності, усунення порушень мікроциркуляції, корекція ОЦК;

· профілактика і лікування дихальної недостатності (киснева терапія, дихальна гімнастика, ШВЛ);

· дезінтоксикаційна терапія (сорбілакт, застосування методики форсованого діурезу);

· корекція метаболічних порушень (водно-електролітного, кислотно-лужного, білкового балансів);

· збалансоване парентеральне живлення (введення амінокислотних препаратів, концентрованих розчинів глюкози 20-30%, жирових емульсій –інтраліпід, лікофундін);

· відновлення функції нирок (осмотичні діуретики, лазикс);

· відновлення функції органів травлення (усунення парезу кишок).

Профілактика ускладнень у післяопераційному періоді

У перші дві доби після операції можливі наступні ускладнення: кровотеча, шок, асфіксія, дихальна недостатність, порушення водно-електролітного балансу, олігурія, анурія, парез кишок. У наступні дні після операції (3-8 діб) може виникнути серцево-судинна недостатність, пневмонія, тромбофлебіт, тромбоемболія легеневої артерії, гостра печінкова недостатність, нагноєння рани. Кожне з перерахованих ускладнень потребує встановлення причини, її усунення, часто консультацій суміжних спеціалістів: терапевта, кардіолога, анестезіолога, нефролога, активного підключення їх до лікувального процесу.

Важливе значення у післяопераційному періоді має профілактика тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ), яка включає ранню активізацію хворого, використання антитромботичних засобів.

Можливі ускладнення у післяопераційному періоді та можливі напрямки їх профілактики та ліквідації з участю середнього і молодшого персоналу

· Нудота і блювання з можливою аспірацією блювотних мас і розвитком асфіксії, пневмонії. Профілактика полягає в поверненні голови набік, в подальшому полоскання рота кип‘яченою водою. При наявності порушення дихання, надсадного кашлю негайно викликати лікаря.

· У профілактиці нагноєння ран має значення підтримання гігієни тіла хворого, одягу, ліжкової білизни. Великі рани мають бути накриті стерильними пелюшками. Забруднена білизна, простирадло, пелюшки потрібно міняти, бо кров, виділення з ран є добрим поживним середовищем для мікробів. Все назване відноситься до обов‘язків молодшої медсестри.

· Профілактика запальних процесів ротової порожнини (глосити, гінгівіти, паротити). Медсестра допомагає важким хворим в догляді за ротовою порожниною: полоскання ротової порожнини після прийняття їжі, регулярне чищення зубів, необхідно слідкувати, щоб слизова оболонка рота не пересихала, активно виділялася слина.

· Профілактика пролежнів. Молодша медсестра повертає хворого, підкладає під крижі і сідниці гумовий круг або мішечок з просом, під п‘ятки – ватно-марлеві “бублики”. Медсестра стежить, щоб простирадло було сухим, рівно розправленим, в ліжку не повинно бути дрібних залишків їжі, бруду. Для поліпшення кровопостачання крижі, сідниці, шкіру вздовж хребта ділянки лопаток притирають камфорним спиртом двічі на добу. Повертаючи важких хворих, необхідно щодня оглядати місця, небезпечні відносно пролежнів. При виявленні почервоніння шкіри, відходження епідермісу необхідно повідомити лікаря і ретельніше доглядати хворого. Травмоване місце необхідно обробити 1 % розчином діамантового зеленого. В останні роки для профілактики пролежнів використовують спеціальні протипролежневі матраци.

· Для профілактики попрілості, дерматитів, особливо у хворих з ожирінням, цукровим діабетом медсестра допомагає протирати пахвинні складки 50-70 % спиртом, присипати ці місця тальком. При появі дерматиту – змащувати цинковою маззю.

5.2. Питання для самоконтролю:

1. Структура хірургічного стаціонару, організацію роботи медичного персоналу.

2. Поняття про хірургічну операцію та її етапи, класифікація операційних втручань

3. Передопераційний період, оцінка операційно-анестезіологічного ризику операції

4. Підготовка хворого до операцій.

5. Особливості післяопераційного періоду: показники серцево-судинної, дихальної, нервової, видільної систем, стану шлунково-кишкового тракту, стану операційної рани.

6. Основні патофізіологічні зміни в організмі оперованих хворих.

7. Ускладнення у післяопераційному періоді, їх профілактика і лікування.

8. Основні принципи інтенсивної терапії в післяопераційному періоді.

Тести для самоконтролю.

1. Планове операційне втручання виконується з приводу:

А. гострого апендициту;

B. защемленої грижі;

C. кровотечі з пошкодженої судини;

D. асфіксії;

E. жовчекам’яної хвороби.

2. Операція за життєвими показаннями здійснюється при:

А. при кровотечі, яка продовжується;

B. при доброякісній пухлині;

C. злоякісній пухлині;

D. облітеруючому ендартеріїті;

3. До діагностичних операцій не відноситься:

A Апендектомія

B Пункційна біопсія

C Інцизійна біопсія

D Ексцизійна біопсія

Е Торакоскопія для уточнення стадії раку

4. Серед перерахованих операцій є одна лише лікувальна операція, вкажіть яка:

A Лапароскопія у онкологічних хворих для уточнення поширення процесу.

B Інцизійна біопсія пухлини прямої кишки.

C Накладання анастомозу (з’єднання) між шлунком і пустою кишкою при захворюванні на рак шлунку.

D Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія кісти щитоподібної залози.

Е Видалення одного із лімфатичних вузлів шиї, який знаходиться окремо від конгломерату лімфовузлів.

5. Яка із перерахованих операцій є діагностичною:

A Апендектомія з приводу флегмонозного апендициту.

B Лапароскопічна холецистектомія з приводу хронічного калькульозного холециститу.

C Лапаротомія з приводу рака товстої кишки канцероматозу очеревини.

D Резекція 2/3 шлунка з приводу ракової пухлини.

Е Видалення поліпа прямої кишки.

6. Хірургічна операція не включає один із названих етапів:

A Укладання на операційний стіл хворого і надання йому певної пози (лежачи на спині, боку та ін.).

B Хірургічний доступ.

C Хірургічний прийом.

D Зашивання післяопераційної рани.

Е Дренування рани.

7. Хірургічна операція не включає як етап одну із перерахованих дій:

A Лапаратомія.

B Інтубаційний ендотрахеальний наркоз.

C Резекція тонкої кишки.

D Дренування черевної порожнини.

Е Зашивання рани.

8.. Назвіть заходи, спрямовані на профілактику легеневих ускладнень після операції:

A. Призначення препаратів заліза;

B. Вдихання закису азоту;

C. Промивання шлунка;

D. Дихальна гімнастика;

E. Холод на живіт.

9. Яке із перерахованих захворювань не є абсолютним показанням до операції:

A Асфіксія.

B Кровотеча любої локалізації.

C Гострий апендицит.

D Гостра кишкова непрохідність.

Е Варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

10. Яке з перерахованих захворювань потребує операції за життєвими показаннями:

A Рак шлунку.

B Злоякісна пухлина легень.

C Декомпенсований стеноз стравоходу.

D Механічна жовтяниця.

Е Гострий гнійний мастит.

Ситуаційні задачі.

1. Пацієнт готується до планового операційного втручання. За день перед операцією поголено ділянку операційного поля. На наступний день перед втручанням хірург спостерігає запальні зміни в зонi запланованого операційного розтину. Яку помилку зроблено на етапi передоперацiйноï пiдготовки? Чим небезпечне виявлене ускладнення?

2. Після абдомінального оперативного втручання на третій день після операції у пацієнта спостерігається здуття живота, ослаблення перистальтичних шумів, нудота, затримка відходження газів та стільця. Як називається такий стан? Які заходи слід провести?

3. Хвора М., 75 років, через 15 хв. Після операції, яка здійснювалась під наркозом з приводу гострого апендициту посиніла. Дихання рідке, переривчасте. Яке ускладнення раннього післяопераційного періоду виникло у хворої? Ваші подальші дії?

4. На п’яту добу після операції у хворого з'явився біль в ділянці післяопераційної рани. Шкіра навколо рани напружена, гіперемована. Наявне місцеве і загальне підвищення температури тіла. Яке ускладнення розвинулось у хворого?

5. Хворий С., 70 років, оперований з приводу правобічної защемленої грижі. Від моменту операції минуло 20 год. Пацієнт самостійно не в змозі здійснити сечовипускання. Яке ускладнення виникло у пацієнта? Яку допомогу слід надати йому?

Література.

Основна:

Загальна xipypгія за ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. Київ, "Здоров'я", 1999
Петров С.П. Общая хирургия. Санкт-Петербург, 1999.
Методика обстеження xipypгiчнoгo хворого / під. ред. М.О.Ляпіса. Тернопіль, 2000.
Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія // Київ, "Здоров'я", 2004.
Гостищев В.К. Общая хирургия. М., 2004.
Хірургія. Т.І / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О. Шідловського. – Дніпропетровськ: РВА «Дніпро-VAL», 2007. – 445 с.

Додаткова:

Григорян А.В. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии».- М.:Медицина, 1976.- 269 с.
Кіт О.М., Ковальчук О.Л., Пустовойт Г.Т. Медсестринство в хірургії. Тернопіль, 2002.
Заликина Л.С. Общий уход за больными. М., 1984.
Шевчук М.Г. Хохоля В.П. Хирургические манипуляции (пособие для фельдшеров и медицинских сестер). К., Здоров'я, 1987.
Ковальчук О.Л., Сабадищин Р.О., Маркович О.В. Медсестринство в хірургії. м. Тернопіль "Укрмедкнига", 2002 р.

Додаток 1

Ступені ризику операції

Планова операція

1 ступінь ризику – практично здорові пацієнти

2 ступінь ризику – легкі захворювання без порушення функції

3 ступінь ризику – важкі захворювання з порушенням функції

4 ступінь ризику – важкі захворювання. Які в поєднанні з операцією або без неї загрожують життю хворого

5 ступінь ризику – слід очікувати смерті хворого впродовж 24 годин після операції або без неї

Ургентна операція

6 ступінь ризику – хворі 1-2 категорії щодо планової операції, яких оперують за невідкладними показаннями

7 ступінь ризику – хворі 3-5 категорії щодо планової операції, яких оперують за невідкладними показаннями

Класифікація ступеня ризику операції і наркозу

Оцінка загального стану	Оцінка об’єму і характеру операції	Оцінка характеру анестезії
Задовільний	0,5 бала	Малі непорожнинні	0,5 бала	Місцева	0,5 бала
Середньої важкості	1 бал	Прості порож- нинні або складні непорожнинні	1 бал	Реґіонарна, пери- дуральна або інші при спонтанному диханні	1 бал
Важкий	2 бали	Обширні тривалі операції	1,5 бали	Стандартний комбінований інкубаційний наркоз (СКІН)	1,5 бали
Вкрай важкий	4 бали	Складні операції на серці і на магістральних судинах, без ШК^*, реконструктивні операції	2 бали	СКІН в поєднанні з іншими видами анестезії і спеці- альними компонен тами наркозу	2 бали
термінальний	6 балів		2,5 бали	СКІН в поєднанні з ШК, ГБО^** в комплексі з інтен- сивною терапією і реанімацією	2,5 бали