Черепно-мозговые нервы:
1 пара: обоняние со слов больной сохранено с двух сторон.
2 пара: Острота зрения не снижена. Поля зрения не изменены.
3,4,6 пары: ширина глазных щелей одинакова с обеих сторон. Объем движений глазных яблок полный, двоений не отмечается. Зрачки нормальной величины, прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию в пределах нормы.
5 пара: чувствительность на лице сохранена, болей в лице нет. Роговичные, чихательные рефлексы сохранены. Жевательные мышцы симметричны, отклонение нижней челюсти не наблюдается.
7 пара: лицо симметрично.
Мимические пробы: поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой больной выполняет удовлетворительно. Слезотечения нет, вкус со слов больного не изменен. Гиперакузис отсутствует.
8 пара: слух не изменен. Нистагма не отмечается.
9,10 пары: глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля - по средней линии. Глоточный, небный рефлексы оживлены, симметричны. Голос нормальной звучности, дизартрии не отмечается, невыраженная дисфония.
11пара: парезов кивательной и трапецивидной мышц не выявлено.
12 пара: язык при высовывании не отклоняется от средней линии. Гипотрофия правой, левой половин языка не наблюдается.
Симптомы орального автоматизма:
Хоботковый и ладонно-подбородочный рефлексы положительные. Насильственный смех, плач не выражены.
Двигательная сфера:
Объем движений в верхних конечностях: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев больной выполняются замедленно, амплитуда не снижена.
Объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание больным выполняются замедленно, амплитуда не снижена.
При пассивном и активном выполнении движений в верхних и нижних конечностях болей не возникает.
Тонус мышц конечностей повышен по спастическому типу.
Сила мышц верхних конечностей: плечевого пояса, сгибателях, разгибателях плеча, предплечья, в мышцах кистей составляет 4 балов.
Сила мышц нижних конечностей: разгибателях, сгибателях бедра, голени, стопы составляет 4 балов.
Пробы Барре (верхняя и нижняя) – результат отрицательный. Гипотрофий и фасцикуляций в мышцах не выявлено.
Сухожильные глубокие и периостальные рефлексы - с верхних конечностей: карпо-радиальные, с бицепсов, с трицепсов на момент осмотра оживлены.
Патологические кистевые знаки: рефлекс Россолимо отрицательный.
C нижних конечностей: коленные, ахилловы: на момент осмотра оживлены.
Патологические стопные знаки: рефлекс Бабинского отрицательный.
Брюшные рефлексы живые, симметричные.
Умеренный тремор обеих кистей.
Чувствительная сфера:
На момент осмотра жалоб на боли и чувство онемения больной не предъявлялось. При исследовании с помощью иглы болевая чувствительность сохранена.
Глубокая чувствительность в пальцах рук, ног, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах сохранена. Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана) отрицательны.
Координаторная сфера:
В позе Ромберга устойчива (с закрытыми глазами). При выполнение пальце-носовой пробы и коленно-пяточной пробы наблюдается тремор и мимопопадание. При выполнении пробы на попадание в молоточек также так же наблюдается мимопопадание.
Проба на дисдиадохокинез на момент осмотра больной выполняется удовлетворительно, дисметрия не определяется. Скандированная речь отсутствует. Походка с открытыми глазами мелкими шагами, с закрытыми глазами отмечается неуверенность, отдельные пошатывания, сутулость.
Психический статус
Сознание
Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное.
Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. Таким образом, у больной не обнаружен ни один из признаков Ясперса. Не были также обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор, оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения (сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания.
Восприятие
Пациентка рассказывает, что слышит голоса людей говорящие с ней га обычные житейские темы. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций у пациентки выявить не удалось. Пациентка не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям. Пациентка не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.
Заключение: истинные вербальные галлюцинации.
Внимание
Больная отметила, что в последнее время её внимательность значительно снизилась. Пациентке трудно сосредоточиться, она быстро устает, отвлекается от работы. При разговоре пациентка часто проявляла свою невнимательность неточными ответами, нелепыми ошибками - чаще это происходит при использовании чисел: больная сказала что ей 26 лет, а не 25, а когда её переспросили сразу исправила неточность (назвала дату своего рождения).
Заключение: внимание снижено.
Память
Пациентка утверждает, что у неё нет снижения памяти, она по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Говорит, что всегда имела не очень хорошую память на числа, абстрактные цифры, номера телефонов. Преимущественно у больной развита слуховая память. У пациентки не удалось выявить каких-либо <провалов> в памяти. Все факты из собственной жизни (исключая события связанные с переживаниями страха в последние месяцы), которые рассказывает больная довольно реалистичны и непохожи на ложные воспоминания.
Мышление
Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.
Интеллект
В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас достаточно высок. Из анамнестических данных видно, что больная в интеллектуальном плане развивалась активно.
Знания во всех учебных заведениях, в которых получала образование
больная, оценивались в среднем на <удовлетворительно>. Больная говорит, что <особыми талантами> она не обладает. Каких либо других увлеченностей, не связанных с работой, в процессе общения выявить не удалось: не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Однако пациентка имеет некоторые общие понятия по разным сторонам жизни людей. Мать рассказала, что последний год больная стала более замкнутой, это может говорить об определенной степени ухода в себя, некоторой аутизации больной, и пациентка в виду этих особенностей не может продемонстрировать некоторые стороны своей жизни. Это может создать впечатление о более низком уровне интеллекта, чем есть на самом деле
у пациентки.
Эмоции
Эмоциональный мир пациентки достаточно богат. Из беседы стало ясно, что во взрослом состоянии больная довольно эмоционально реагирует на различные ситуации: ярко демонстрируются чувства радости, горя, страха и т.д. Однако, больная отмечает, что все эти проявления эмоции протекают в рамках <разумности>, эмоциональные реакции не вызывают смущения или изумления у окружающих. Эмоциональное состояние подвержено значительным резким колебаниям, некоторые события в жизни способны изменить полюс настроения в один момент.
Появление суицидальных мыслей в течение жизни вообще и в за последний
период в частности пациентка категорически отрицает.
За последнее время больная говорит, что ее настроение понижено, постоянное чувство страха беспокоит её. В основном все эмоции в последнее время имеют некоторую негативную окраску в связи с этим. На лице больной действительно присутствует некоторый испуг. Когда задаешь больной вопросы, создается впечатление, что больная в любой момент может обидеться, неправильно понять вопрос и расстроиться.
В процессе общения обращает внимание скудность мимической окраски речи больной, но не до уровня маскообразного лица, руки больной постоянно лежат на столе, жестикуляция минимальна.
Таким образом видно, что у пациентки имеется нарушение в эмоциональной сфере и снижено внимание.
Заключение: снижение эмоционального тонуса, умеренно выраженный аффект страха, умеренная депрессия.
Двигательно-волевая сфера
Пациентка считает, что обладает достаточной силой воли для решения реальных задач. Больная считает себя настойчивым человеком в отношении тех целей, которые зависят от неё. Если на пути преодоления трудностей приходится сталкиваться с конкретными людьми, то пойти наперекор старшим, тем, кто главнее, бывает не всегда просто. Пациентка утверждает что её возможно переубедить в чем то, внушить, считает себя достаточно внушаемым человеком. Она обладает достаточным терпением. Планы на будущее - продолжать обучение в налоговой академии.
Во время беседы больная ограничена в движениях. Поза больной естественная. Больная отметила, что в последний год испортился аппетит, стала есть мало. Уровень влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. В разговоре с
больной не получено каких-либо сведений об извращении влечений, склонности к импульсивным действиям, амбивалентности желаний.
Беседа с больной и наблюдение не дали никакой информации об изменениях двигательной сферы. Некоторая заторможенность пациентки можно объяснить нарушениями в эмоциональной сфере, чувством некоторого дискомфорта при разговоре с незнакомыми людьми.
Поведение
Времени для полноценного наблюдения за поведением больной недостаточно. Однако, удалось заметить, что пациентка общается с соседями по палате. Никакой трудовой деятельностью в больнице пациентка не занимается. На приглашение к беседе с кураторами больная охотно соглашается.
О прошлых болезненных переживаниях пациентка рассказывает без критики, неохотно.
Квалификация психического статуса
В процессе изучения психического статуса пациентки на основании беседы, наблюдения следующие синдромы.
Параноидный синдром. Данный синдром выделен на основании того, что больная имеет нарушение мышление по содержанию в качестве самого яркого элемента в клинической картине. Пациентка демонстрирует бредовую мысль, персекуторного содержания (пациентка предполагает, что за ней следят, коллеги на работе объединились против неё), бред несистематизированный (пациентка не может полностью объяснить за что её преследует).
Синдром галлюцинаторных расстройств. Этот синдром выделяется в связи с тем, у пациентки в анамнезе перед госпитализацией имели место истинные вербальные галлюцинации: больная слышала голоса незнакомых мужчин и женщин, которые обсуждали с ней жизненные ситуации. Галлюциноз рассматривается в рамках параноидного синдрома.
Астенический синдром. Этот синдром объясняется наличием слабости, которая препятствует выполнению работы по дому, по-видимому, большую роль в его генезе играет состояние аффекта - пациентка заявляет, что больше всего её беспокоит чувство страха, связанное с бредовыми переживаниями. Помимо усталости у больной имеется значительное снижение внимания, продемонстрированное в тестах, рассеянность, у нее нарушился аппетит, что привело к снижению массы тела за 6 месяцев на 10 кг.
Депрессивный синдром. Синдром выражен слабо и тесно связан с переживаниями аффекта - тревогой, вызванной бредовыми идеями, и выражается в умеренно сниженном настроении больной,
Заключение: параноидный синдром с астено-депрессивными явлениями.
Диагноз
Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-проградиентного типа течения, дебют. Параноидный синдром с астено-депрессивными явлениями.
Обоснование диагноза
На основании того что в клинической картине у пациентки доминирует параноидный синдром, включающий описанные бредовые идеи, галлюцинации, а также на основании имеющихся нарушений в эмоциональной сфере, в сфере внимания выставляется диагноз шизофрении.
Диагноз параноидной шизофрении подтверждается так же тем, что у больной обнаруживается необходимое количество критериев, приводимых в МКБ-10, а именно:
- бредовое восприятие,
- галлюцинации любой модальности в сочетании с несистематизированным
бредом.
Этой комбинации критериев достаточно для постановки диагноза. Возможно, что со временем у больной появятся новые критерии, что подтвердит диагноз.
Также можно проследить соответствие клинической картины пациентки с
критериями, приведенными в четвертом издании «Диагностического и
статистического руководства по психическим болезням» Американской
психиатрической Ассоциации (DSM-IV):
- наличие психических симптомов, таких как бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, крайне дезорганизованное или кататоническое поведение, негативные симптомы (достаточно 1 из симптомов, наблюдаемых в течение месяца) понятно, что у пациентки наблюдается как минимум два симптома из этого критерия;
- социально-трудовая дезадаптация - данный критерий трудно оценить применительно больной в настоящее время, однако можно предположить что те явления, которые наблюдаются у пациентки на работе, та конфликтная атмосфера, которая сложилась у неё с коллегами могут подходить под этот пункт;
- продолжительность не менее 6 мес с активной фазой, протекающей с симптомами из первого критерия - по данному пункту клиника совпадает полностью, т.к. данная симптоматика наблюдается у больной в течении полутора лет;
- отсутствие шизоаффективных расстройств - клиника не совпадает по данному пункту, однако депрессивное состояние, которое имеется у пациентки и выражено слабо, скорее всего обусловлено переживаниями страха и тесно связано с общим астеническим состоянием;
- состояние не обусловлено воздействием психоактивных веществ, не обусловлено соматическим заболеванием, органическим поражением головного мозга - на момент курации никаких признаков соматического заболевания, органического поражения не обнаружено, в анамнезе нет данных, свидетельствующих о приеме психоактивных веществ;
- глубокие расстройства развития личности - данного критерия не обнаружено.
Большинство критериев совпадает с клинической картиной, наблюдаемой у
пациентки.
Учитывая такую клиническую картину следует говорить о параноидной форме, так как клиника не содержит никаких проявлений гебефренического синдрома (который позволил бы говорить о гебефренической шизофрении), кататонических явлений (кататоническая шизофрения). Выставляемая нозологическая единица соответствует самой распространенной форме заболевания среди человеческой популяции.
