Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения сахарного диабета. Клиническая фармакология гипогликемических лекарственных средств.

Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Для того, чтобы нормализовать уровень глюкозы в крови при диабете тредуется низкоуглеводная иета как для I, так и для II типа.

Однако, чтобы достичь нужного колличества глюкозы в крови, требуются специальные препараты.

При сахарном диабете I типа обязательно назначение инсулина, возможно в сочетании с пероральными препаратами (чаще производными сульфанилмочевины или бигуанидами), при отсутствии противопоказаний для снижения дозы инсулина и для профилактики увеличения массы тела.

При сахарном диабете II типа при неадекватном контроле заболевания, соблюдение диеты, препараты выбора – производные сульфанилмочевины, бигуаниды.

При тяжелых формах сахарного диабета, прекоматозных и коматозных состояниях, выраженных обменными нарушениями со склонностью к кетоацидозу, почечной и печеночной недостаточности, забоеванию крови, сопровождающихся лейкопенией, тромбоцитопенией, предоперационной подготовки, беременности, лакации, кахексии, недостаточности кровообращения, остром восполительном заболевании, в детском возросте, препаратом выбора является инсулин.

Существует несколько классов лекарственных препаратов для лечения сахарного диабета. Все они оказывают разное действие, чтобы снизить уровень сахара в крови.

- стимулируют поджеледочную железу вырабатывать больше инсулина (производные сульфанилмочевины, меглитиниды),

- повышающие чувствительность клеток к инсулину (тиазолидиндионы, бигуаниды),

- инкретиномиметики (аналоги ГПП-1, ингибиторы ДПП-4).

Действие производных сульфанилмочевины связано, главном образом, со стимуляцией β-клеток полжелудочной железы, сопровождающейся мобилизацией и усилением выброса эндогенного инсулина.

Производные сульфанилмочевины:

I п – тамбутамид, карбутамид, талазамид, ацетогексамид, хлорпропамид.

II п – глибенкламид, глизоксепид, глиборнурил, гликведон, гликлазид, глипизид,

III п – глимепирид.

Сейчас препарата сульфанилмочевины I п не применяются. Препараты II п в отличии от I более активны, что позволяет применять их в меньших дозах, и лучше переносимы, что снижает кооличество побочных эффектов. Препараты этой группы имеют различную выраженность и продолжительность действия, что и определяет выбор лекарственного средства. Наиболее выражено действие у глибенкламида. Но применение препаратов сульфанилмочевины длительно их стимулирующий эффект на секрецию инсулина исчезает.

Гликлазид – помимо того, что оказывает гипогликемическое действие еще и влияет на гематологические показатели, реологические свойства крови.

Гликведон – является лекарственным средством, который может назначаться пациентам с умеренно выраженными нарушениями функции почек, так как через почки выводится только 5 % метаболитов, 95 % через кишечник.

Все производные сульфанилмочевины назначаются за 1 час до еды, что способствует более выраженному понижению постпродиальной гликемии.

Использование их во время беременности не рекомендуется. Пожилым пациентам не рекомендуется принимать длительно ЛС (глибенкламид) в связи с повышенным риском развития гипогликемии. В этом возросте предпочтительно назначать короткодействующие производные – гликлазид, шликведон.

Меглитиниды – репаглинид, натеглинид. Репаглинид – он также как и производные сульфанилмочевины блокирует АТФ – зависимые калиевые каналы в мембранах функционально зависимых β – клеток поджелудочной железы, вызывая их деполяризацию и открытие кальциевых каналов, индуктируя тем самым секрецию инсулина. Инсулинотропный ответ на прием пищи развивается в течении 30 минут после приема и сопровождается понижением уровня глюкозы в крови в период приема пищи. Натегинид – в отличии от других лекарственных средств сахароснижающий эффект на секрецию инсулина более высокий, но менее продолжительный.

Бигуаниды – их действие определяется в основном угнетением глюконеогенеза в печени и увеличивает утилизацию глюкозы переферическими тканями. Бигуаниды не снижают уровень глюкозы. Помимо этого бигуанды при длительном приеме положительно влияют на липидный обмен, так же тормозят липогенез, активизируют липолиз, понижают аппетит, способствуют понижению массы тела. Могут вызвать развитие молочно-кислого ацидоза, что ограничивает применение некоторых препаратов этой группы.

Бигуаниды комбинируют с производными сульфанилмочевины (глибенкламид), что позволяет достичь требуемого гипогликемического эффекта при меньшей дозе каждого из лекарственных средств и сузить риск развития побочных действий.

Тиазолидиндионы – пиоглитазон и росиглитазон – повышают чувствительность тканей- мишени к инсулину. Для того, чтобы они оказали свой эффект необходимо присутствие инссулина. Лекарственные средства снижают инсулинорезистентность переферических тканей и печени, увеличивая расход инсулинозависимой глюкозы и уменьшают выброс глюкозы из печени.

Инкретиномиметики – тормозят расщипление поли и олигосахаридов, уменьшая образование и всасывание глюкозы в кишечнике и предупреждая тем самым развитие постпрадиальной гипергликемии.

Т.о. группа гипогликемических средств включает в себя целый ряд лекарственных препаратов, обладающих различным механизмом действия, отличаются по фармакологическим и фармакокинетическим параметрам. Значение этих особенностей позволяет сделать правильный выбор терапии.