Хірургічні методи лікування захворювань пародонта(відкритий кюретаж,клаптева операція).
Лекции.Орг

Поиск:


Хірургічні методи лікування захворювань пародонта(відкритий кюретаж,клаптева операція).

Хірургічне лікування

На певних стадіях розвитку ураження пародонта повноцінно проведене лікування може значно поліпшити стан пародонта. І тому можливе виключення запланованих на етапі первинного обстеження пацієнта хірургічних методів лікування або проведення лише незначної хірургічної корекції ясен. На цьому етапі проводять оцінювання стану зубів - визначають, які з них підлягають екстракції. Багато в чому подальший прогрес лікування (або захворювання) та зміни плану лікування залежатимуть від бажання пацієнта виконувати необхідні рекомендації лікаря-стоматолога.

В комплексному лікуванні захворювань пародонта хірургічні втручання посідають важливе місце. Вони приходять на зміну консервативній терапії в тих випадках, коли виникає необхідність видалення патологічного вогнища, а також у разі реконструктивних, пластичних операцій на пародонті і на слизовій оболонці порожнини рота.

Раціональне використання хірургічних методів помітно підвищує якість і ефективність лікування, знижує кількість рецидивів захворювань пародонта. Їх виконують традиційним хірургічним методом чи з використанням низьких (кріодеструкція) або високих (діатермокоагуляція) температур.

Тепер вже можна впевнено констатувати, що без застосування хірургічних методів лікування неможливо повністю усунути такий симптомокомплекс генералізованого пародонтиту як пародонтальну кишеню. Раціональне використання різноманітних хірургічних методів суттєво підвищує ефективність лікування, подовжує період стабілізації захворювання та зменшує кількість рецидивів.

Перед проведенням того чи іншого методу хірургічного лікування обов’язковим є видалення всіх подразників тканин пародонта, усунення травматичної оклюзії та шинування, медикаментозна терапія. Окрім того, у разі атрофії міжкоміркових перегородок у межах половини їх висоти, показаним є депульпування (видалення пульпи) зубів. Депульпування зубів є одним із патогенетичних методів лікування генералізованого пародонтиту, який перериває потік імпульсів подразнення із патологічно зміненої пульпи. Також руйнуються і симпатичні зв’язки між нервовими структурами пульпи та пародонта. Усе це сприяє інтенсивнішим процесам реабілітації та підвищує ефективність комплексного лікування. Як правило, видалення пульпи проводять за методикою вітальної екстирпації.

У передопераційний період рекомендовано призначати вітаміни з мікроелементами, антибактеріальну терапію, гіпосенсибілізувальні засоби тощо. І уже важливим є профілактичне призначення антибактеріальних препаратів, оскільки оперативне втручання призводить до бактеріємії. Ці засоби обов'язково призначають хворим на ревматизм, ендокардит, артеріальну гіпертонію, цукровий діабет у стадії компенсації, з вадами серця. У разі зниження щільної реактивності призначають імуностимулятори(обов’язково під контролем відповідних проб). Безпосередньо перед оперативним втручанням проводять премедикацію та седативну підготовку якість лікування.

Лікування пародонтальної кишені

Оскільки основний симптом пародонтиту - наявність пародонтальної кишені, часто із гнійним ексудатом, ліквідація його стає головним завданням клініциста. На думку В.О.Кісельова ліквідація кишені веде до видалення токсичного вогнища із організму, виключенню негативних місцевих факторів і дію на трофіку тканин, а також до перебудови імунологічних реакцій всього організму.

Планові хірургічні втручання на пародонті, являючись складовою частиною комплексного лікування, можуть бути наступними:

1. Втручання на яснах:

a) кюретаж (закритий, відкритий);

b) проста гінгівектомія.

2. Втручання на яснах і кісткових тканинах:

a) радикальна гінгівектомія;

b) клаптеві операції.

із корекцією краю ясен - гінгівопластика;

із застосуванням середників, що стимулюють репаративні процеси в пародонті - остеогінгівопластика (із використанням трансплантатів: ауто,-алло,-ксенотрансплантантів та штучних імплантатів).

3. Мукогінгівальна хірургія - френулоектомія, вестибулопластика.

Окрім методик власне радикального хірургічного лікування, за наявності генералізованого пародонтиту часто виникає потреба видалення рухомих зубів, розкриття пародонтальних абсцесів тощо. Іноді хірургічні втручання на пародонті поділяють на: втручання, спрямовані на корекцію дефектів м’яких тканин і втручання, спрямовані на корекцію дефектів кістки коміркового відростка. Виділяють також оперативні методики, які використовують за неможливості збереження зуба або його частини: гемісекція, ампутація кореня зуба, одонтопластика тощо.

Необхідно відзначити, що окремі пацієнти можуть мати певні протипоказання до проведення хірургічних втручань, а саме:

· вагітність,

· активні форми туберкульозу,

· захворювання крові (лейкози),

· декомпенсований цукровий діабет,

· онкозахворювання,

· захворювання серцево-судинної системи у декомпенсації тощо.

Власне в порожнині рота можуть бути лише відносні протипоказання (наприклад виразковий гінгівіт, незадовільна гігієна порожнини рота, травматична оклюзія тощо). Після їх усунення можна проводити хірургічне втручання.

Кюретаж

Кюретаж — видалення усього вмісту пародонтальних кишень та вишкрібання його стінок. Це один з найбільш поширених методів хірургічного лікування. Його метою є видалення з кишені тканини, що розпалася, під’ясенного зубного каменю, ураженого цементу, скупчення мікробів, грануляцій, вегетуючого епітелію. Уперше був запропонований J.W. Riggs у 1867 р., згодом був удосконалений W.J.Yonger (1893) H.Sachs (1909), а в Росії його вперше застосував М.М.Знаменський у 1902 році.

Мета кюретажу: усунення або зменшення пародонтальних кишень шляхом перетворення гнійної рани з грануляціями (якою є пародонтальна кишеня)в різану з подальшим її рубцюванням.

Покази до кюретажу — пародонтит легкої і середньої тяжкості за наявності пародонтальних кишень завглибшки до 4—5 мм, при щільних яснах і відсутності кісткових кишень.

Протипоказами до кюретажу є

· гострий запальний процес

· наявність абсцесу, кісткових кишень

· стоншені стінки кишені

· фіброзно змінені ясна

· глибина пародонтальних кишень більше 5 мм

· значна рухомість зуба,

· аномалійне положення

· наявність гострих інфекційних захворювань слизової оболонки рота і загальних захворювань.

Деякі автори вважають, що найефективнішим є проведення кюретажу пародонтальних кишень завглибшки близько 3 мм. Якщо їх глибина більша, то можливість ретельного видалення під’ясенного зубного каменю і оброблення поверхні кореня зуба утруднюється.

Кюретаж проводиться спеціальними інструментами, в набір яких входять зуболікарські гачки різних форм і розмірів, кюретажні ложечки, екскаватори, напилки, рашпілі і ін.

В результаті кюретажу повинна бути отримана чиста ранева поверхня. Під час операції у порожнину кишені виливається кров, яка організується у кров'яний згусток, що сприятливо впливає на процес заживлення рани. Кров'яний згусток зорганізується у сполучну тканину, проходить рубцеве зморщення кишень і вростання сполучних волокон у шар новоствореного цементу кореня, зменшення ясенної кишені (при умові бездоганно видаленого імпрегнованого цементу).

Кюретаж є закритим хірургічним пародонтальним втручанням, оскільки лікарю важко візуально орієнтуватися і маніпулювати інструментами у глибині пародонтальної кишені, тому йому слід більше покладатися на свої тактильні відчуття. Розрізняють ясенний (простий) та під’ясенний кюретаж.

Ясенний кюретаж полягає у видаленні патологічно змінених м’яких тканин у межах епітеліального зубо-ясенного прикріплення без глибоко проникнення у сполучнотканинну основу (власну пластинку) ясен.

В разі під ’ясенного кюретажу видаляють частину сполучнотканинної основи ясен, розміщену глибше зубо - ясенного з’єднання, тверді тканини зубів і обробляють гребінь коміркової кістки.

Основними принципами кюретажу є:

1. повна анестезія оперованих тканин;

2. старанне відношення до тканин у зоні маніпуляції:

3. організація кров'яного згустку та його захист:

4. бездоганне дотримання правил гігієни у післяопераційний період.

Етапи кюретажу:

1. іригація порожнини рота слабкими розчинами антисептиків;

2. знеболення аплікаційне і інстиляція в пародонтальну кишеню, наприклад, офіцинальної 5 % тримекаїнової мазі; або ін’єкційне.

3. Застосовують переважно безголковий ін'єктор. Хворим з емоційною напруженістю, відчуттям боязні і страху за 30—40 хвилин до операції проводиться премедикаціятранквілізаторами;

4. обробка операційного поля йодвмісними розчинами;

5. видалення зубного каменя і зруйнованого цементу зуба. Видаляти зруйнований цемент краще екскаватором, здійснюючи легенькі зішкрябування по його поверхні, не ушкоджуючи здорового цементу, без якого не можна розраховувати на відновлення волокнистих структур пародонту;

6. кюретаж кісткової тканини краю альвеоли. За допомогою невеликих кюреток обережно зіскоблюють на дні пародонтальної кишені поверхневий розм'якшений шар краю кістки альвеолярного відростка і міжальвеолярної перегородки;

7. видалення грануляцій і врослого в кишеню епітелію (деепітелізація кишені) —

найбільш відповідальний етап операції. Він вимагає від лікаря особливої обережності і навиків. Проводиться маленькими кюретками і екскаваторами з гострими ріжучими гранями. Для цього кюретку, робоча частина якої звернена до ясен, вводять на всю глибину пародонтальної кишені. Великим пальцем лівої руки притискують ясна до кюретки і зуба і безперервним рухом кюретки у напрямку до коронки зуба під контролем пальця зрізають грануляцію і епітеліальне вистилання кишені.

Кюретаж пародонтальної кишені

1. - видалення під’ясенного зубного каменю,

2. - видалення розрушеної кісткової тканини,

3. - вискоблювання грануляцій і врослого епітелію

При цьому необхідно добре фіксувати робочу руку, уникаючи зісковзування інструментів і пошкодження здорових тканин.

В результаті кюретажу внутрішня поверхня кишені перетворюється на операційну рану із залишками м'яких тканин і уламків зубного каменя.

8) промивання пародонтальної кишені антисептичними розчинами під тиском вимивають залишки зубного каменю, грануляцій і ін. Одночасно проводять заходи, що зупиняють кровотечу. При цьому необхідно зберегти кров'яний згусток, що заповнює колишню кишеню, що сприяє швидкому загоєнню рани і створенню оптимальних умов для рубцювання. Після кюретажу кишеню можна заповнити емульсією і пастами з біологічно активними речовинами, які сприяють регенерації. Закінчується кюретаж накладенням лікувальної пов'язки.

Накладання лікувальної пов’язки

Кюретаж рекомендується проводити одномоментно, не частіше ніж 2 рази на рік. Частіші сеанси кюретажу ведуть до стоншування стінки ясен, її атрофії з оголенням коренів в міжзубних проміжках. Одночасно можна обробляти пародонтальні кишені в області 3— 4 зубів. Інтервали між кюретажем різних груп зубів складає 2—3 дні. Після операції рекомендується ретельно дотримувати гігієну порожнини рота. Через 8—10 год можна починати періодичні теплі полоскання відварами лікувальних трав (ромашка, шавлія і ін.), користуватися м'якою зубною щіткою і недратівливими протизапальними зубними пастами.

До недоліків методу відноситься недостатньо повне видалення зубного каменя і грануляцій внаслідок кровоточивості і відсутності візуального контролю.

Успішно виконаний кюретаж дозволяє ліквідувати пародонтальну кишеню, приводить до рубцюватого його зморщення і вростанню сполучнотканинних волокон, що утворюються у міру організації кров'яного згустка і біологічно активних речовин, в шар цементу, що зберігся і новоутвореного.

Недоліком методу класичного закритого кюретажу є недостатній візуальний огляд пародонтальної кишені під час оперативного втручання, що утруднює ретельне оброблення коміркової та ясенної стінок пародонтальної кишені. Це може призвести до неповного видалення під’ясенних зубних відкладень, зруйнованого цементу кореня зуба, грануляцій та епітелію, який вростає в кишеню. Після проведеного кюретажу пародонтальної кишені в новоутвореній рані відбувається низка процесів, що зумовлюють її рубцювання.

Виділяють такі етапи:

1. Утворення кров’яного згустка. Чим він тонший, тим краще для загоювання рани, тому краї рани щільно притискають (адаптують) один до одного.

2. Утворення фібробластами колагенових волокон сполучної тканини, які проростають.

3. Формування грануляційної тканини.

4. Регенерація тканини і заповнення нею простору кишені.

5. Епітелізація її поверхні в ділянці новоутвореної циркулярної зв’язки, і чим більший утворюється кров’яний згусток, тим глибше епітелій проростає в її глибину грануляційної тканини, яка виповнює рану.

6. Остаточне формування рубця.

Успішно проведений кюретаж дає змогу ліквідувати пародонтальну кишеню і зумовлює її рубцювання. Унаслідок утворення кров’яного згустку під дією біологічно активних речовин починають утворюватися колагенові волокна сполучної тканини. Вони проростають із власної сполучно - тканинної пластинки ясен і з’єднуються з аналогічними волокнами цементу кореня. У разі правильно проведеного кюретажу утворюється повторне або вторинне (нове) прикріплення — щільне рубцеве з’єднання сполучнотканинних волокон ясен і поверхні кореня зуба.

Для правильного розуміння процесів, які відбуваються в тканинах пародонта після хірургічного лікування, використовують такі терміни, які прийняті Міжнародною робочою групою з клінічної пародонтології (World Workshop in C linical Periodontics, 1989).

Відновлення (репарація) — це виповнення рани тканинами, які не дозволяють повністю відновити структуру чи функцію оперованої ділянки. При вторинному (новому) прикріпленні відбувається формування нового цементу, волокон сполучної тканини і прикріпленого епітелію, які з’єднуються між собою на поверхні кореня вище у напрямку коронки зуба (ближче до його шийки), ніж перед оперативним втручанням. У деяких випадках уздовж поверхні кореня може зберігатися тоненька смужка епітелію, яка забезпечує з’єднання м’яких тканин ясен і поверхню кореня зуба (так званий довге епітеліальне прикріплення).

Зв’язування (приєднання) — нове прикріплення сполучної тканини до патологічно зміненої поверхні кореня зуба без утворення нового цементу.

Регенерація — відновлення втрачених або пошкоджених ділянок тканин пародонта шляхом утворення нової кістки, цементу або періодонта. Ці тканини приєднуються до патологічно зміненої поверхні кореня зуба і зумовлюють повне відновлення функції даної ділянки .

Регенерація кісткової тканини може бути фізіологічною і реферативною (репаративний остеогенез). Останній являє собою загоєння кісткової і тканини на основі посилення процесів фізіологічної регенерації з відновленням утрачених тканин. У цьому процесі розрізняють такі етапи:

1. Руйнування тканин пародонта стимулює утворення молодої сполучної тканини

(грануляційної).

2. Утворення і диференціювання тканинних структур. Зокрема відбувається диференціація клітин в остеобласти, які утворюють кісткову тканину.

3. Утворення ангіогенної кісткової структури та її мінералізація.

4. Перебудова первинного кісткового регенерату в повноцінну кісткову тканину.

Вакуум-кюретаж

Є варіантом закритого кюретажу, під час якого видалення вмісту пародонтальної кишені проводять за допомогою спеціального вакуумного апарата. Перевага цього методу (М.Ф. Данилевський, А.П. Грохольський, В.Я. Даценко, 1968) перед класичним кюретажем полягає в наступному: в тому, що він дозволяє обробити глибші кишені при відносно безкровному операційному полі, візуально контролювати повноту і якість кюретажу і головне обробити дно ясенної кишені і прилеглу кісткову тканину: звільнити від вогнищ деструкції, скупчення ексудату, мікроорганізмів і продуктів їх життєдіяльності.

Вакуум-кюретаж проводять спеціально сконструйованим з цією метою вакуум - апаратом або за допомогою хірургічного апарата-відсмоктувача рідини зі спеціальними насадками для вакуум - кюретажу (М.Ф. Данилевський, Л II Грохольський, В.Я. Даценко, 1968). Вакуум-апарат складається із компресора та двох

ємностей (в одній створюється знижений, а в іншій — підвищений тиск повітря).

У наконечнику апарата поєднані дві ручки: на одній (з вакуумом) є порожниста робоча насадка для проведення кюретажу, з іншої (підвищений тиск) в операційну рану подається розчин антисептика.

Під час включення апарата під впливом вакууму із пародонтальної кишені відсмоктується кров, слина, відторгнуті часточки зубного каменю і тканин пародонта. За допомогою підвищеного тиску повітря з іншої ємкості через трубочку наконечника зрошують операційне поле медикаментозними розчинами. Власне кюретаж (вишкрібання) кишені проводять за допомогою порожнистих гачків різної форми і розмірів (гачки-кюретки). Під час роботи погрібний гачок надягають на наконечникВакуум-кюретаж можна проводити за глибини пародонтальних кишень від 5—7 мм,

поодиноких чи множинних абсцесах. Якщо глибина пародонтальних кишень становить 5—7 мм, то для кращого огляду операційного поля попередньо проводять

гінгівотомію — розсікання ясен. Вакуум-кюретаж проводять під анестезією інфільтраційною чи провідниковою.

Розрізняють такі етапи проведення вакуум-кюретажу:

1. Видалення під’ясенного зубного каменю і зруйнованого цементу на поверхні кореня зуба. Спочатку обробляють пришийкову частину ікол, потім ділянки, які розміщені ближче до верхівки кореня, поступово досягаючи дна кишені.

Очищену від розм’якшеного цементу поверхню кореня можна додатково обробити сканерами, фінірами. Закінчують цей етап поліруванням обробленої поверхні.

2. Оброблення ясенної стінки кишені: вишкрібання розростань грануляцій, тяжів епітелію тощо. Для цього використовують серпоподібні гачки, кюретки. Для запобігання перфорації стінки вишкрібання проводять під постійним візуальним (по можливості) і тактильним контролем.

3. Оброблення дна пародонтальної кишені і кістки коміркового гребеня. З дна кишені грануляції видаляють гострими порожнистими насадками, комірковий край згладжують фрезоподібними інструментами. Поверхню міжальвеолярних перегородок звільнюють від ділянок кістки, які зазнали деструкції.

4. Закриття кишені (ясенну стінку щільно притискають до зуба) і накладання лікувальної пародонтальної пов’язки.

Унаслідок проведеного лікування зменшуються застійні явища у тканинах пародонта. Водночас у глибоких шарах пародонта і коміркової кістки, звільнених від ексудату, відбувається мобілізація резервних капілярів, поліпшується лімфо- та кровообіг. За умов зниженого тиску в яснах утворюються мікрогематоми, які в разі розсмоктування дають значний стимулюючий ефект на процеси регенерації.

Вакуум - кюретаж пародонтальних кишень одночасно проводять не більш ніж в 4 однокореневих або 2—3 багатокореневих зубів. Після вакуум - кюретажу глибокі пародонтальні кишені можна заповнювати емульсією чи рідиною. Для цього застосовують протеолітичні ферменти, антибіотики, тіаміни та інші біологічно активні речовини. Зазвичай вони повинні бути водорозчинними, щоб легко всмоктувалися у тканини пародонта і не перешкоджати їх регенерації. Якщо вакуум - кюретажу передувала гінгівотомія, клапоть ясен щільно укладають по лінії розрізу і фіксують швами з органічним клеєм. Закінчують операцію накладенням захисної пародонтальної пов’язки на 2—3 доби.

Використання вакуум - кюретажу в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту, порівняно з його класичною методикою закритого кюретажу, значно підвищує ефективність лікування, дає змогу обробити більш глибокі пародонтальні та кісткові кишені, знижує частоту рецидивів, особливо при абсцедуванні.

Відкритий кюретаж.

Відкритий кюретаж (процедура висікання нового прикріплення). Метод був запропонований групою дослідників США у 1975—1976 pp. (R.A. Yukna et al., 1976) для подолання недоліків класичного закритого кюретажу.

Мета: повне висічення внутрішньої частини ясенної стінки пародонтальної кишені навколо зуба. Методика дозволяє одержувати чисту різану рану на внутрішній поверхні ясенної стінки пародонтальної кишені, що полегшує її заживання і майбутнє рубцювання кишені.

Під час оброблення тканин пародонта з метою усунення внутрішньо кісткових дефектів слід звернути увагу на чітке проведення таких етапів оперативного втручання:

1. Видалення усіх зубних відкладень, зубних бляшок, розм’якшеного цементу і прикріпленого епітелію з поверхні кореня зуба. Потрібно ретельно обробити поверхню кореня за допомогою кюреток, фінішних борів. Це необхідно для досягнення цементогенезу і приростання фібробластів до поверхні цементу (дентину) кореня.

2. Видалення усіх грануляцій з ділянки дефекту кістки коміркового відростка. Його проводять кюретками, можна використати ультразвукові скалери.

3. Видалення залишків сполучної тканини і всіх волокон періодонта, які і вкривають кістку. Це необхідно для відкриття поверхні кістки і забезпечення повного контакту між кістковим матеріалом і кісткою.

4. Декортикація щільної або склерозивної поверхні коміркової кістки. За наявності хронічного патологічного процесу поверхня коміркової кістки стає склерозивною і це утруднює кісткоутворення на її поверхні. Декортикація, або наявність невеликих отворів у кістці створює умови для швидкої проліферації недостатньо диференційованих клітин сполучної тканини, швидкої регенерації кістки і її зростання з імплантованим матеріалом.

Відкритий кюретаж являє собою різновид під’ясенного кюретажу. Це виконання під’ясенного кюретажу за допомогою пародонтологічного ножа чи скальпеля. Висікають внутрішню частину (епітелій, епітеліальне прикріплення і грануляційна тканина) ясенної стінки і дна пародонтальної кишені, ретельно видаляють розм’якшений цемент і дентин кореня зуба. Потім ясенну стінку щільно адаптують до поверхні кореня (після попереднього ретельного її оброблення). Це створює умови для утворення нового прикріплення після загоєння операційної рани.

Ясенний клапоть ніколи не формують апікальніше слизово-ясенного з’єднання. Ясна залишаються прикріпленими до коміркової кістки.

Перевагами даного методу є ретельний огляд операційної рани, повне видалення епітелію борозни , мінімальне травмування тканини ясен, чиста різана рана після кюретажу загоюється швидше.

Етапи проведення відкритого кюретажу:

1. Проведення адекватного знеболювання (рекомендують інфільтраційне або провідникове). Пародонтальним зондом визначають топографію кишені і виявляють найбільшу глибину кишені, яку відзначають точкою (протикаючи зондом ясна) на присінковій стінці кишені.

2. Дуже точно й обережно скальпелем проводять перший навскісний розріз ясенної стінки від її вільного краю до дна кишені таким чином, щоб розсікти її на дві половинки: внутрішню і зовнішню. Продовжують розріз у міжзубних проміжках з пристінкового та язикового боків, намагаючись максимально зберегти міжзубні сосочки. Такий розріз проводять уздовж усієї пародонтальної кишені .

Метою такого розрізу є повне висікання внутрішньої частини ясенної стінки пародонтальної кишені навколо зуба. Не можна відсепарувати ясна від глибше розміщеної коміркової кістки. Можна проводити внутрішньо борозенковий розріз із

максимальним збереженням інтерпроксимальних тканин ясен. Це потрібно для того, щоб потім зашити рану без значного натягу м’яких тканин. У цьому разі розріз проводять на один зуб медіальніше і дистальніше оброблюваного дефекту. За потреби проводять вертикальні розрізи.

3. Вторинний розріз проводять від основи кишені через волокна коміркового гребеня до гребеня коміркової кістки.

4. Вирізання та видалення висіченої тканини ясен, ретельне оброблення кюретками поверхні кореня зуба до щільної здорової поверхні цементу. Оброблення кюретками дна кишені й гребеня коміркової кістки.

5. Промивання кишені розчинами антисептиків і зупинки кровотечі.

6. Додаткове оброблення поверхні кореня лимонною кислотою, тетрацикліну гідро хлоридом.

7. Зіставлення країв рани і закриття кишені легким притисненням пальцями обробленої ясенної стінки до поверхні кореня та коміркової кістки. Якщо краї рани не можна зіставити без натягу, слід провести реконтурування кістки до пасивного зіставлення тканин. За потреби можна накласти шви через міжзубні проміжки. Змоченою в ізотонічному розчині натрію хлориду марлевою салфеткою протягом 2-3 хв стискають ясенні клапті з пристінкового та язикового боків для зменшення кровяного згустка. Накладання захисної пародонтальної пов’язки.

Пов’язку знімають через 7-10 днів. Промивають поверхню зубів, акуратно видаляють наліт, зубні бляшки, полірують поверхні зубів. За допомогою даної методики можна отримати чисту різану рану на внутрішній поверхні ясенної стінки пародонтальної кишені, що полегшує її загоєння і подальше рубцювання кишені

Протипоказаннями до проведення такого оперативного втручання є глибокі кісткові кишені, які потрібно усунути, ураження біфуркації багатокореневих зубів, недостатня ширина ділянки прикріплених ясен.

I.F. Fredi, W.J. Rosenfeld y 1977 p. модифікували методику відкритогo кюретажу. Вони запропонували проводити розріз до гребеня коміркової кістки і висікати всі тканини над пародонтальною зв’язкою. Рану потім зашивають швами.

Одним із варіантів методики відкритого кюретажу є усунення пародонтальних кишень у ретромолярній ділянці шляхом висікання дистального клина слизової оболонки. З дистального боку проводять розріз ясенної стінки до дна кишені. Потім його продовжують у ретромолярному напрямку вздовж гребеня щелепи двома паралельними розрізами, які об’єднують поперечним розрізом. Це зумовлює утворення своєрідного клина. чи прямокутника. Обмежений розрізами клапоть захоплюютьзажимом і підсікають від кісткового гребеня разом із внутрішньою стінкою кишені. Обробляють кишеню, поверхню зуба, зіставляють краї рани і і зашивають.

 

 

1. Проведення розрізу по краю кістки

2. Видалення внутрішньої стінки до краю гребеня коміркової кістки

3. Кінцевий результат. Біомеханічне оброблення поверхні коренів зубів.

У пародонтальних кишенях і на поверхні коренів зубів міститься чимало різноманітної пародонтопатогенної мікрофлори. Вони виділяють багато різноманітних ендотоксинів (ліпосахаридні комплекси), які у великій кількості скупчуються в цементі або оголеному дентині коренів зубів (S.E. Mergenhagen et al., 1966; В. Simon cl al., 1970, 1971; R. Synderman, 1972).

Ці ендотоксини проявляють цитотоксичну дію: активують медіатори запалення, пригнічують ріст фібробластів, необхідних для утворення сполучної тканини і вторинного прикріплення.

Для утворення такої нової сполучної тканини й усунення пародонтальної кишені слід повністю видалити уражений цемент (H.S. Cogen et al., 1983, 1984). Проте в разі механічного видалення розм’якшеного цементу і дентину з поверхні кореня повністю видалити з них мікроорганізми й ендотоксини неможливо, що перешкоджає повноцінному рубцюванню пародонтальної кишені (T.J. O’Leary, A.M. Kaliwy, 1983).

Для повного видалення ендотоксинів з поверхні цементу і дентину оголених коренів зубів були запропоновані хіміотерапевтичні засоби, і в першу чергу різні кислоти. Ще в середині XIX ст. існували дані про ефективне використання кислот для оброблення поверхні коренів зубів (W.J. Younger, 1897; Н.Т. Stewart, 1899). Згодом (A.A.Register, F. Burdick, 1975). Було доведено, що оброблення поверхні кореня або коміркової кістки кислотою сприяє цементогенезу й остеогенезу. Найчастіше з цією метою часто застосовують лимонну кислоту (pH 1,0), яку наносять на поверхню кореня на 2-3 хв. Вона розчиняє поверхневі гіпермінералізовані утворення, і після такого оброблення утворюється демінералізований шар цементу (кістки) з вивільненими колагеновими волокнами. До такої поверхні легко приєднуються новоутворені волокна періодонта.

Нині вважають, що оброблення поверхні кореня зуба лимонною кислотою дає антибактеріальний ефект, забезпечує детоксикацію поверхні кореня, видаляє забруднений шар, відкриває дентинні трубочки, сприяє утворенню нового прикріплення. Аналогічну дію на поверхню кореня справляє також тетрацикліну гідрохлорид.

Для оброблення поверхні застосовують розчин у концентрації 100 мг/мл. Після демінералізації поверхні на неї можна нанести фібронектин (високомолекулярнийглікопротеїн), який сприяє більш активній адгезії клітин на поверхню кореня та утворенню нового прикріплення. Крім того, він сприяє приклеюванню м’яких тканин ясен до поверхні кореня.

Демінералізація поверхні кореня (коміркової кістки) лимонною кислотою зумовлює детоксикацію їх поверхні, видалення забрудненого шару, виділенню колагенових волокон, справляє антибактеріальну дію і сприяє стабілізації кров’яного згустку. Таким чином, демінералізація поверхні кореня поліпшує зв’язування з нею протеїнів, сприяє прикріпленню фібробластів а також проростання вглиб рани епітелію (контактне пригнічення). Подібна активація поверхні поліпшує проліферацію специфічних клітин, хемотаксис, клітинне прикріплення і утворення нового прикріплення.

Таке біомеханічне оброблення поверхні кореня і коміркової кістки лимонною кислотою чи іншим препаратом рекомендують проводити під час усіх хірургічних маніпуляцій на тканинах пародонта, оскільки вона суттєво підвищує їх ефективність. Кріохірургія, кріокюретаж.

Кріохірургія – деструкція тканин пародонта за допомогою низької температури.

Переваги методу – чітко обмежене руйнування тканини, безболісність операції, гемостатичний ефект тощо. Як заморожувальну рідину використовують рідкий азот, фреон, вуглекислоту, кисень. Нині в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту застосовують методи кріообдування і контактної кріодеструкції, а також кріокюретаж.

Кріообдування можна проводити за допомогою автономних кріозондів (В.О.Нікітін,1971, М.Ф.Данилевський, 1975). Принцип дії таких апаратів полягає в тому, що під час випаровування заправленого в них рідкого азоту утворюється парорідинний струмінь. Він витікає із голки наконечника апарата і , потрапляючи на тканини заморожує їх.

Для кріокюретажу запропоновано спеціальний кріозонд (Данилевський М.Ф., 1977), в якому холодоагент охолоджує його робочу частину. Це плоскоовальна вигнута лопатка, яка за формою нагадує гладилку. Для кріодеструкції використовують апарат АКВ- 1, який перед оперативним втручанням заповнюють рідким киснем. Усі ці апарати потребують значних витрат дуже дорогих рідинних холодоагентів.

Економічніша в цьому відношенні автономна стоматологічна кріогенна установка – КУАС-01-МТ. Це апарат замкнутого циклу, що працює від електромережі. Наконечник установки обладнаний спеціальними насадками , які сконструйовані з урахуванням топографо – анатомічних особливостей ротової порожнини.

Кріодеструкцію проводять за температури – 60-140 С. Лікування здійснюють методом контактної кріодеструкції або кріокюретажу.

Дію низьких температур можна розглядати як метод, що поліпшує процеси регенерації. З цією метою проводять одномоментне обдування рідким азотом протягом 7—10 с, у разі побіління тканини обдування припиняють.

Показанням до кріохірургічного лікування є глибокі пародонтальні кишені завглибшки 5—7 мм, рясні розростання грануляцій, гіпертрофічний гінгівіт, пародонтальні абсцеси, папіліт, пародонтоми тощо.

Методика проведення кріокюретажу пародонтальних кишень складається з п'яти етапів:

1. Підготовка хворого до операції, зрошення порожнини рота слабким розчином антисептиків, видалення над- і під’ясенних зубних відкладень, ретельна ізоляція операційного поля стерильними ватними валиками, введення в порожнину рота слиновідсмоктувача.

2. Знеболювання, вид якого залежить від обсягу та складності втручання. Можна застосовувати загальновідомі та доступні методи анестезії (аплікаційне, інфільтраційне, провідникове, загальне знеболювання).

3. Підготовка кріохірургічного приладу: заповнення його холодоагентом, підключення до електромережі (апарат КУАС-01-МТ) і вихід на необхідний температурний режим.

4. Кріокюретаж. Оперативне втручання розпочинають з уведення робочої частини приладу безпосередньо в пародонтальну кишеню з одночасним включенням охолодження кріозонда. Час кріодеструкції залежить від об’єму тканини, яка зазнає руйнування — від 3—5 до 10—15 с. За необхідності коагулювати основу ясенного сосочка тривалість процедури збільшується.

5. Догляд за операційною раною. Це дуже важливий період і його проведення залежить від перебігу і стану ранового процесу. Кріонекроз настає через 24-48 год, а регенерація триває 6—12 днів. У перші 24—48 год, коли настають явища кріонекрозу, хворому зазвичай рекомендують ретельний гігієнічний І догляд за порожниною рота.

Для найшвидшого лізису некротизованих тканин призначають розчини протеолітичних ферментів з антибіотиками. Потім у міру відторгнення кріонекротизованоїтканини призначають лікувальні засоби, які поліпшують захисні властивості пародонта, посилюють метаболічні процеси і регенерацію, сприяють швидшому загоєнню операційної рани. Після відторгнення ділянки некрозу накладають лікувальні пародонтальні пов’язки.

У процесі кріодеструкції виділяють низку стадій:

1) обмежене локальне зблідніння тканин, які заморожують;

2) відновлення забарвленої слизової оболонки з елементами гіперемії і набряку тканин (через 3-5 хв після відставання кріозонда ), кріонекроз тканин, що

3) зазнали деструкції (протягом 24 год. після заморожування);

4) регенерація тканин (через 3-6 днів).

Недоліком методу є відсутність чітких критеріїв визначення меж пошкодженої та непошкодженої тканин.

Гінгівотомія

Гінгівотомія — це лінійне розсікання стінки пародонтальної кишені з метою розкриття пародонтального абсцесу або відкритого кюретажу під візуальним контролем.

Показаннями є глибокі та важкодоступні для огляду пародонтальні кишені в ділянці одного або кількох зубів, окремі рецидивні абсцеси.

Для цього застосовують різні за формою розрізи: вертикальні по осі зуба, зміщені дистально, через міжзубний сосочок, півмісяцеві. Півмісяцевий розріз надзвичайно зручний для застосування апарата для вакуум-кюретажу: через нього можна легко видалити грануляції з глибокої пародонтальної кишені не пошкоджуючи розрізом край ясен. Згодом при загоєнні такої рани ретракція ясен внаслідок рубцювання кишені виражена набагато менше.

 

 

Після розкриття кишені її промивають антисептичними розчинами, проводять ретельний кюретаж, потім рану знову обробляють розчинами антисептиків, уводять біологічно активні речовини (наприклад суміш інгібіторів ферментів протеолізу), заклеюють медичним клеєм, вкривають плівкою або лікувальною пародонтальною пов’язкою на 2—3 дні. У разі розкриття абсцесів шви не накладають, у порожнину вводять біологічно активні речовини (ферменти, інгібітори тощо).

Гінгівектомія

Гінгівектомія - висічення ясен на глибину пародонтальної кишені, одночасно з патологічно зміненим ясенним краєм і вмістом кишені. Розрізняють просту і радикальну гінгівектомію.

Показаннями до гінгівектомії є пародонтальні кишені завглибшки 4—5 мм при рівномірній резорбції коміркового краю, гіпертрофія ясен, розростання грануляцій. Іноді її застосовують для створення фізіологічного ясенного контуру в разі некосметичного розростання ясен і з метою і утворення умов для протезування (оголення шийки зуба в разі значного руйнування коронки зуба).

Оперативне втручання дає змогу швидко ліквідувати пародонтальні кишені, проте залишається значний дефект тканин і розвивається оголення шийок зубів. Ураховуючи це, гінгівектомію не проводять у ділянці фронтальних зубів, а зазвичай лише на бічних ділянках шелеп.

Розрізняють просту та радикальну гінгівектомію. Просту гінгівектомію проводять при пародонтальних кишенях завглибшки 4—5 мм і горизонтальній, рівномірній резорбції коміркового краю, у разі гіпертрофічного гінгівіту, підвищеної десквамації епітелію, відсутності рубцювання після кюретажу. Обсяг оперативного втручання обмежують 2-3 бічними та 4—6 передніми зубами. Після передопераційної підготовки (знеболювання, оброблення операційного поля) уточнюють межі патологічно змінених ясен, які дорівнюють глибині пародонтальних кишень

 

 

Для цього вимірюють глибину кишень і відзначають її на пришийковій поверхні

ясен. Можна використати спеціальний пінцет з браншею- пічком. Браншу без гачка

вводять у кишеню, а з її зовнішнього боку браншею з гачком прокушують ясна.

Власне оперативне втручання складається з таких етапів:

1) висікання краю ясен з присінкового та язикового боків паралельно до ясенного краю і урахуванням нерівномірної глибини пародонтальних (ясенних) кишень. Цю смужку можна висікати одним неперервним розрізом уздовж кількох зубі в або аркоподібними розрізами у вигляді кількох смужок, які розрізають біля кожного зуба. Лінію розрізу дещо скошують у верхівковому напрямку під кутом близько 45°;

2) видалення під’ясенного зубного каменю, розм'якшеного цементу (дентину), оброблення і полірування поверхонь коренів зубів;

3) відкритий кюретаж грануляцій дна пародонтальної кишені, за потреби — додаткове вирівнювання ясенного краю скальпелем;

4) зупинка кровотечі й накладання на операційну рану захисної пародонтальної пов’язки .

Для поліпшення процесів регенерації та епітелізації тканин пародонта під пов’язку на операційну рану можна нанести емульсію чи рідку пасту з біологічно активними речовинами.

Радикальна гінгівектомія

Радикальна гінгівектомія (її ще називають гінгівопластика) подібна до простої і включає в себе видалення ясенної стінки пародонтальних кишень, оброблення (нівелювання) кістки гребеня коміркового відростка і краю ясен. Горизонтальний розріз ясен проводять дещо нижче відзначеного рівня дна пародонтальних кишень (на

1—1,5 мм).

Оголену кістку гребеня коміркового відростка обробляють кюретками, екскаваторами, борами, фрезами тощо, видаляючи патологічно змінену розм’якшену кістку, грануляції . При цьому відбувається деяке вирівнювання коміркового гребеня.

Проводять зупинки кровотечі; у кишені можна вводити речовини, які стимулюють регенерацію кістки (ліофілізована кісткова мука, хрящ, сорбенти тощо). Остаточний фестончастий контур яснам надають за допомогою ножниць, щипців для висікання тканин, алмазних борів. Таке контурування або власне гінгівопластику проводять для стоншення пласта тканин ясен у міжзубних проміжках і створення більш плавного контуру маргінального краю ясен. Операційну рану закривають пародонтальною захисною пов’язкою.

Гінгівектомія є ефективним і простим у виконанні хірургічним методом усунення пародонтальних кишень. Проведена своєчасно і за показаннями вона дає змогу досягти хороших функціональних результатів усунення явищ запалення пародонтальних чи ясенних кишень, зменшення рухомості зубів та їх укріплення в комірковій кістці.

Недоліком такого оперативного втручання є оголення шийок зубів і міжзубних проміжків. Висікання всіх сосочків у ділянці операційного поля створює косметичний дефект, після оперативного втручання часто виникає гіперестезія оголених коренів зубів від температурних, хімічних і тактильних подразників.

Ураховуючи це, виправданим вважають застосування гінгівектомії лише на бічних ділянках щелеп.

Гінгівектомія

схема операції (границі видаляємих ясен заштриховані)

В.Є. Крекшина (1973) пропонує проводити так звану часткову гінгівектомію. На відміну від простої під час цієї модифікації горизонтальний розріз проводять на 1,5—2 мм вище дна пародонтальних кишень. Після видаленої відсіченої смужки ясен обробляють поверхню коренів зубів, проводять відкритий кюретаж пародонтальних кишень, зупинки кровотечі й накладення захисної пов’язки.

Перевагою даної модифікації є менш виражена рефракція ясен після рубцювання. Окрім звичайних хірургічних методів, для гінгівектомії можна використати кріодеструкцію і діатермокоагуляцію.

Кріодеструкція - руйнування тканин ясен під дією низької температури. Використовують ті ж препарати, що і для кріокюретажу. Відмінність полягає в більшій тривалості процедури заморожування тканин – до 1 хв, яка спричиняє в подальшому їх руйнування.

Діатермокоагуляція.

Діатермокоагуляція — зсідання білків та руйнування тканин під дією струму високої частоти. Її застосовують для руйнування грануляцій та епітелію, який проростає в пародонтальні кишені, розростань (гіпертрофії) темних сосочків та в разі інших гіперпластичних процесів.

Показаннями для даного методу лікування є гіпертрофічний гінгівіт, фіброматоз ясен, генералізований пародонтит при пародонтальних кишенях завглибшки не більше між 3 мм, пародонтальний абсцес.

Для цієї мети застосовуються апарати ДКС-2М, ДКГ-1 і спеціальні до них електроди у

вигляді голки, скальпеля, петлі і інших форм. Температура тканин безпосередньо під

електродами досягає 80— 900.

Під впливом високої температури відбуваються незворотне згортання тканинних білків, коагуляція судинних стінок, згортання крові. Операція протікає безкровно, завдяки тромбуванню судин в рані, яке запобігає кровотечі і проникненню бактерій в кров'яне русло.

Застосовується моно- і біактивна методика коагуляції.

За біактивним методом застосовують апарати ― електроніж та УДЛ-200. Температура тканин безпосередньо під електродами сягає +80°... +90°С. Під дією високої температури відбувається незворотне зсідання тканинних білків, згортання крові, коагуляція стінок судин. Тому оперативне втручання перебігає практично безкровно завдяки тромбуванню судин у рані, що запобігає кровотечі й проникненню бактерій у кров’яне русло. За біактивним методом менше уражуються прилеглі тканини, межі розрізу чіткіші й рани загоюються швидше.

За моноактивним методом активний електрод у вигляді голки вводять на всю глибину кишені, потім включають апарат і голкою обводять навколо зуба, уникаючи контакту з його твердими тканинами. Тривалість коагуляції пародонтальної кишені при силі струму до 15 мА —4 с. Щоб захистити від опіку цемент кореня зуба, активний електрод вкривають ізоляційним лаком, залишаючи вільною ту його частину, яка безпосередньо контактує з тканинами, що підлягають коагуляції.

Гіпертрофовані міжзубні сосочки обробляють за тією ж методикою, що й грануляції. Як активний електрод використовують тонке лезо, заточене в вигляді списа. Інструмент занурюють в основу ясенного сосочка і відсікають його.

За біоактивним методом діатермокоагуляції електроди розміщують з боків оперованої ділянки тканин на відстані 1 см один від одного, що дає змогу концентрувати центрувати силові лінії високочастотного струму між електродами. Для досягнення ефекту коагуляції і розрізання тканин потрібна значно менша ніж у разі застосування однополюсної (моноактивної) методики, потужність струму, а, крім того, термічна дія на прилеглі тканини набагато нижча. Міжзубні сосочки коагулюють з язикового та пристінкового боків. Некротизовані тканини видаляють кюретажною ложечкою чи екскаватором і промивають розчином антисептика, обробляють 1—2 % настоянкою йоду, на 1 —2 доби накладають лікувальну пародонтальну пов’язку із додаванням до неї біологічно активних речовин (вітаміни, гормони, ферменти тощо).

Для видалення гіпертрофованих розростань ясен чи стінки пародонтальної кишені один електрод уводять у кишеню, а другий залишають на зовнішній поверхні. Після включення апарата електрод просувають паралельно до дна кишені до повного зрізання вільного краю ясен. Під час діатермокоагуляції тканин за допомогою моноактивного методу безпосередньо в кишені виникає загроза того, що коагуляції зазнають не лише грануляції, а й здорові ділянки ясен. Контакт електрода із твердими тканинами зуба може спричинити пошкодження тканин пульпи і періодонта (опік, термічний некроз).

У разі передозування діатермії можливе виникнення некрозу тканин із подальшим значним рубцюванням.

Як варіант такого виду хірургічного втручання є застосування лазерів (лазерна гінгівотомія, кюретаж, гінгівектомія). Використовують неодимітрій алюміній-гранатовий лазер, еробієвий лазер, лазерну установку "Скальпель", діодний лазер "Diopalm DLM-980-W з гнучкими світоводами.

Одночасно із розсіканням тканин пародонта лазерний промінь дає коагуляцій ний ефект. Випромінювач підводять на відповідну відстань до оперованої ділянки та проводять оперативне втручання так, як і за моно активного методу коагуляції.

До недоліків методу відноситься утруднений контроль за глибиною і інтенсивністю пошкодження навколишніх тканин. Процес загоєння проходить триваліше (10—14 днів), іноді з утворенням рубця. При контакті з твердими тканинами зуба можливі опіки пульпи.

Клаптеві операції.

Клаптеві операції були запропоновані для ліквідації пародонтальних кишень і корекції дефектів кістки коміркового відростка щелеп. Уперше на початку XX ст. такий тип або вид операції під назвою ― радикальна операція пародонтозу, ― радикальна гінгівектомія незалежно один від одного розробили R. Neumann (1912), A. Cieszynsky(1914) та L. Widman (1917), тому в літературі її часто називали ― операція

Цешинського—Відмана—Неймана.

Суть даного методу полягає в утворенні та відкиданні слизово-окісного клаптя (два вертикальні розрізи від перехідної складки до краю ясен і на горизонтальні розрізи паралельно до ясен з присінкового і язикового боків), кюретажі пародонтальних кишень і подальшій фіксації клаптя на тому самому місці. Це дає змогу ліквідувати пародонтальні кишені та уникнути значної ретракції ясен.

Під час проведення оперативних втручань на тканинах пародонта слід дотримуватися певних принципів:

1. ретельного видалення місцевих подразнювальних тканини пародонта чинників;

2. економного висікання м’яких тканин з метою захисту коміркового відростка і трансплантаційного матеріалу;

3. збереження розм’якшених ділянок кісткової тканини коміркового відростка;

4. повного видалення врослого епітелію і грануляцій пародонтальних кишень;

5. бережного ставлення до цементу кореня і окістя;

6. ретельного гемостазу;

7. адекватного кровопостачання клаптів.

Клаптеві операції проводяться для ліквідації пародонтальних кишень і корекції дефектів альвеолярного відростка верхньої щелепи або альвеолярної частини нижньої щелепи.

Показами до клаптевої операції є пародонтит середнього і важкого ступеня при глибині пародонтальних кишень більше 5 мм, деструкція кісткової тканини не більше ніж на 1/2 довжини кореня зуба, стоншені і фіброзно змінені ясна.

При клаптевих операціях, після гінгівотомії відшаровується і формується слизово - надкісний клапоть з язикової (піднебінної) і вестибулярної сторін.

Розрізняють повні і розщеплені пародонтальні клапті. Повний клапоть включає епітелій, сполучну тканину, окістя, розщеплений — складається з епітелію і сполучної тканини. Іноді розрізняють незміщені й зміщені клапті. Незміщені після проведення оперативних втручань укладають на те саме місце, яке вони мали до операції. Зміщені клапті в кінці оперативного втручання переміщують по вертикалі або горизонталі на нову ділянку тканин пародонта.

При одних операціях від сепарований клапоть вкладають на місце, при інших —переміщають в кінці операції на нову ділянку.

Клаптикова операція (операція Війдмана — Неймана — Цешинського) показана за наявності глибоких пародонтальних кісткових кишень з вертикальним типом деструкції кістки, рухливістю зубів I—II ступеня, при стоншених яснах.

Передопераційна підготовка: за 2-4 тижні:

1. навчання догляду за порожниною рота;

2. санація порожнини рота: заміна неякісних пломб (особливо ІІ, III, V класів);

3. консервативне лікування пародонтиту, після якого оперативне втручання здійснюється не раніше ніж через 2 тижні і не пізніше ніж через 3 місяці (Модіна Т.Н., 1996);

4. фізіотерапія;

5. виготовлення іммедіат-протезу при множинному видаленні зубів;

6. депульпування зубів при підозрі на оголення судинно-нервового пучка в результаті деструктивного процесу в пародонті;

7. усунення травматичної оклюзії;

у день операції:

1. іммобілізація рухомих зубів;

2. ретельний туалет порожнини рота.

Техніка операції:

Порожнину рота зрошують розчинами антисептиків і проводять знеболювання, краще провідникове. Операційне поле обробляють йодовмісним розчином. По краях обраної ділянки оперативного втручання ділянки зубного ряду проводять два вертикальних розрізи до кістки. Вони обмежують операційне поле і йдуть від краю ясен у напрямку до перехідної складки (розрізи не повинні проходити безпосередньо по верхівках міжзубних ясенних сосочків). Рекомендують уникати вертикальних розрізів на язиковому (піднебінному) боці. Горизонтальний розріз проводять по верхівках міжзубних сосочків, від межі одного вертикального розрізу до іншого, економно висікаючи патологічно змінені частини ясен.

Основні етапи проведення клаптевої операції:

1 проведення вертикальних розрізів;

2 — відшарування клаптя і кюретаж;

3 — оброблення внутрішньої поверхні клаптя;

4 — зашивання операційної рани

N.Friedman (1962) пропонує проводити горизонтальний розріз у три етапи.

На першому етапі близько на 0,5 мм нижче краю ясен проводять горизонтальний розріз до рівня коміркового гребеня, який немовби розщеплює ясна клапоть планують застосувати для операції — слизово-окісний або лише слизовий, розріз продовжують через окістя до кістки або окістя не розсікають.

На другому етапі частину ясен, яка залишилася біля шийки зуба відрізають від твердих тканин зубів.

На третьому — внутрішню розщеплену частину ясен відсікають навскісним розрізом від комірковою гребеня і роблять розрізи в міжзубних проміжках . Таке поетапне проведення розрізів дає змогу досягти видалення внутрішнього вистилання пародонтальної кишені (епітелію та грануляцій, які вросли в кишеню При цьому утворюється гладенька різана поверхня ясенного клаптя, яка в разі мобілізації утворює добре прикріплення до твердих тканин зубів і коміркової кістки.

Потім тупим способом відсепаровують слизово-окісний клапоть з присінкового та язикового боків. Присінковий клапоть беруть на гачки, язиковий відсепаровуютьна глибину не більше ніж 0,5 см. Після цього видаляють зубний камінь, висікають змінений край ясен, грануляції, проводять кюретаж, обробляють і згладжують кістку коміркового відростка, полірують. поверхню коренів зубів.

Операційне поле промивають антисептичними розчинами і припиняють кровотечу. Ножицями або скальпелем обробляють, видаляючи епітелій, внутрішні поверхні клаптів. Клапті укладають. на місце, накладають шви в кожному міжзубному проміжку і на вертикальні розрізи. На прооперовану ділянку накладають захисну пародонтальну пов’язку, бажано еластичну, для запобігання стисканню тканин ясен. Під пов’язку можна нанести емульсії або лініменти з біологічно активними речовинами.

Визначення лінії розрізу

Проводять два вертикальні розрізи до кістки, що обмежують операційне поле, від краю ясен у напрямку до перехідної складки (розрізи не повинні проходити по вершині ясенних сосочків). Потім тупо відсепаровують слизово-окісний клапоть з вестибулярного і язикового (піднебінного) боків. Вестибулярний клапоть беруть на гачки, язичний (піднебінний) — відсепаровують на глибину не більше 0,5см.

 

 

Викроювання клаптя. Відшаровування слизово - окісного клаптя.

Потім видаляють зубний камінь, висікають змінений край ясен, грануляції, проводять кюретаж, згладжують кістку альвеолярного відростка, полірують цемент кореня зуба.

Операційне поле промивають антисептичними розчинами, зупиняють кровотечу, мобілізують слизисто-окісний клапоть, видаляючи при цьому змінений епітелій.

Деепітелізація клаптя

Потім вкладають клапоть на місце, накладають шви в кожному міжзубному проміжку і на вертикальні розрізи.

Вкладання клаптя на місце

Накладання швів

Накладання захисної пов’язки

У операцію одномоментно включають ділянку не більш 6 зубів, оперувати бажано в стаціонарних умовах. Заживання відбувається первинним натягом, шви знімають на 6— 7-й день. Недоліками операції є оголення шийок зубів, гіперестезія, зниження висоти альвеолярного краю, оголення міжзубних проміжків.

Ряд клаптевих операції дозволяє коригувати край ясен, покращує косметичні результати в області передніх зубів. З цією метою слизисто-окісний клапоть розщеплюють (розділяють) на дві частини, потім закривають ними голі шийки зубів і фіксують швами в міжзубних проміжках.

Клаптеві операції із застосуванням засобів, що стимулюють репаративні

процеси у пародонті.

Успіх пародонтальної хірургії за останні роки пов'язаний не тільки з ліквідацією пародонтальних кишень, але і з використанням засобів, які стимулюють репаративні процеси тканин пародонту.

При традиційному оперативному лікуванні генералізованого пародонтиту успішно використовують аутокістку, кісткові і хрящові аллотрансплантанти, ліофілізованіформалінізовані трансплантати, демінералізовану кістку, ксенотрансплантанти, брефокістку, брефоостеопласт, кальцій-фосфатну кераміку, втому числі гідроксиапатит, бар'єрні мембрани, культивовані аллофібробласти (Дмітрієва Л.О., 2001).

Із остеотропних препаратів найширше використовують різні форми гідрооксиапатиту через зручність закупівлі, зберігання, транспортування, відсутність протипоказань до їх застосування. Рідше використовують бар'єрні мембрани, бо їх спектр показань до застосування досить вузький. Із штучних матеріалів великий інтерес викликає кальцій-фосфатна кераміка, як матеріал, найближчий за складом до мінерального компоненту кісткової тканини. У клінічній практиці найширше застосовуютьгідрооксиапатити Са(РО)(ОН).

Гідроксиапатити:

- „Гідроксиапол" препарат із губчастою структурою

„Колапол" (ф-ма „Полістом", Росія) - порошки і гранули;

- „Коллапан" („Інтермедапатит", Росія) - гранули, пластини, гелі, які містять гідроксиапатит, колаген і антибіотик („Коллапан-Г" - гентаміцину сульфат, „Коллапан-Л" -лінкоміцину гідрохлорид);

- „Гапкол" - колаген + гідроксиапатит (Москва) – пористі пластини;

- „Остим 100" —(ф-ма „Остим", Москва);

- „Кергап" - (Дніпропетровськ) - структурний аналог неорганічного компоненту кісткової і зубної тканини;

- „Cerasorb", „Bio Base α-pore" і „K.S.I.-TCP" (всі - однофазний Р- трикальційфосфат) - матеріали для регенерації, заміщення і відновлення кісткової тканини;

- „BioResorb" (однофазний Р-трикальційфосфат) - гранульований матеріал для регенерації кісткової тканини;

- Pep Gen Pis (бичачий гідроксиапатит + пептид колагену) - пептидно- стимульований матеріал для заміщення кісткової тканини;

- „Collos" (колаген, тип 1 + речовини для відновлення кісткової тканини) - матеріал для регенерації кісткової тканини;

- „Bio-Oss" (бичачий кістковий мінерал) - матеріал для заміщення кісткової тканини;

- Композиція „Остеосит" (на основі альгінової кислоти - природного полімеру

і матеріалу класу склокераміки - - „Біосіталл М-31" + антисептик діоксидин);

- „Calcine" (ф-ма Calcitec Inc., США);

- „Durapatite" (ф-ма Cook Waite Inc., США);

„PHA Interpore 200" (ф-ма Trademark of Interpore

Імплантація цих матеріалів при клаптикових операціях значною мірою поліпшує результати лікування і зменшує ускладнення. Техніка клаптевих операцій із застосуванням засобів, що стимулюють репаративні процеси у пародонті так ж як і звичайних, але перед накладанням швів кісткові порожнини заповнюються кістковим трансплантатом

.Заповнення кісткових порожнин біологічноактивним матеріалом

Потім клапоть вкладається на місце, але при цьому треба слідкувати щоб через надлишок трансплантату не виникав сильний натяг клаптя, що може призвести до некрозу в цих ділянках.

Застосовуючи різноманітні види біологічних та штучних імплантантів, не можна досягти повної регенерації всіх тканин пародонту, тобто кістки, цементу, періодонтальної зв'язки.

Для відновлення їх після операцій як етап гінгівоостеопластики перспективним є метод направленої тканинної регенерації (НТР) чи (інша назва) метод направленої репопуляції клітин, який ґрунтується на принципі фізичного відділення анатомічної ділянки для поліпшення загоєння певного типу тканин і направлення тканинної реакції з використанням механічного бар'єру; також на здатності до репопуляції цих тканин над поверхнею кореня (Dahlin С, 1988; Seibert J., 1990; Buser D., 1993).

Застосування мембран дозволяє організму використовувати його природний потенціал загоєння і сприяє регенерації тканин.

Ще в 1982 році експериментально, а в 1984 - клінічно за допомогою оклюзійної мембрани (целюлозного фільтра) була доведена здатність періодонтальної зв'язки проростати в простір між мембраною і поверхнею кореня за умови, коли ясенний епітелій і сполучна тканина виведені з контакту з поверхнею кореня.

Мембрани в якості бар'єру попереджують апікальну міграцію епітелію і обмежують проростання ясенної тканини в зону дефекту, що створює можливість регенерації для періодонтальної зв'язки і прилеглої альвеолярної кістки. Гістологічно доведено,що після наповнення дефекту кісткою створюється нове сполучене прикріплення (NymanS. et al., 1982, 1988; Gottlow et al., 1984; Zekovic V. et al., 1989; BeckerW., 1988).

Мембрани (бар'єрні матеріали) поділяються на ті, що розсмоктуються, і ті,

що не розсмоктуються. Найпершим був запропонований політетрафторетилен (ПТФЕ), представлений у вигляді відкритого багатоструктурного коміра (який сприяє формуванню згустка і вростанню клітин) та оклюзійного фартуха, що обмежує сполучну тканину та епітелій від поверхні кореня (це дозволяє регенерувати зв'язці й альвеолярній кістці).

Модифікуючи мембрани НТР, які не розсмоктуються, їх покривали флюрбіпрофеном (для посилення процесів регенерації), кістковими білками, гелем метронідазолу, тетрацикліном (Chung ., 1997; Wikesjo et al., 1995; Sandez et al., 1994; Morkman et al., 1995), але значно кращі результати були отримані від застосування мембран у поєднанні залопластичним гідроксиапатитом.

Використання мембран, що не розсмоктуються, вимагає хірургічного втручання по їх видаленню, тому були розроблені мембрани, що розсмоктуються, які відповідають тим же критеріям, що попередні,

а саме:

- мають тканинну інтеграцію;

- непроникні для клітин;

- дають можливість створити простір;

- зручні у клінічному використанні;

- біосумісні;

і додатково:

- зберігають пролонговану дію до регенерації нових тканин;

- запальна реакція, що супроводжує біорезорбцію цих мембран, повинна бути

мінімальною і зворотною.

Представники мембран, що розсмоктуються:

- комбінований багатошаровий матрикс, який складається з полімерів молочної і лимонної кислот;

- одношаровий матрикс із очищених полімерів молочної і гліколідної кислот;

- синтетичний рідкий полімерний матеріал Antrisorb, створений із полімера молочної кислоти (стає твердим при контакті з водою або іншою рідиною);

- біоактивне скло PerioGlas (містить діоксид кремнію, кальцію, натрію, фосфору; розмір часток - 90-710 нм) – має унікальні властивості: фіксується до тканин, гемостатик, вростає в кістку без фіброзної інкапсуляції, є простим у застосуванні;

- кальцію сульфат (гіпс, паризький пластир);

- алографт демінералізованої замороженої висушеної кістки (АДЗВК);

- Bio-Gide (бичачий колаген), який часто використовують разом із кістковим замінником колагеном Bio-Oss;

- Embogain (амелогенін) - протеїн емалевого матриксу;

- Resolut XT (полігліколід + триметилетиленкарбонат + полілактид-гліколід);

- Osseoquest (триметилетиленкарбонат + полілактид-лактид);

- Vicryl Periodontal-Netz (полігліколід-лактид);

- Bio Mend (колаген, тип 1);

- Knochenfilter KFTZ - кісткова мембрана для укріплення відновлення натуральної кістки.

Здійснюється направлена регенерація тканин пародонту таким чином: після кюретажу кишень і деепітелізації на оголену поверхню коренів перед зашиванням накладають мембрану. Операцію закінчують накладанням швів і ясенної пов'язки. Призначають метранідазол на 5-7 днів при дотриманні ретельної гігієни. Мембрани, що не розсмоктуються, вилучають не раніше, ніж через 6 тижнів. Розміщення мембрани між клаптем і поверхнею кореня сприяє репопуляції клітин пародонтальної зв'язки на поверхні кореня. Застосування мембран можна комбінувати з іншими остеопластичними препаратами (наприклад, з гідроксиапатитом).

Отже, розробка методик НТР розкриває перспективи для відновлення періодонтальної зв'язки, цементу і альвеолярної кістки при захворюваннях пародонту, що суттєво поліпшує регенерацію тканин пародонту і результати хірургічних втручань на пародонті.

Застосування хірургічних методів лікування наглядно демонструє здатність тканин пародонту до відновлення, але, звичайно, кісткова тканина альвеолярного паростка регенерує тільки у визначених межах, не більше якогось середнього рівня її атрофії.

Після проведення того чи іншого виду хірургічного лікування для одержання сприятливих результатів дуже важливий післяопераційний догляд і реабілітація таких хворих: гігієнічний догляд, медикаментозне, фізіотерапевтичне і ортопедичне лікування. Слід наводити пацієнтів на думку, що якби добре не було проведене хірургічне втручання без доброго гігієнічного догляду через деякий час можливий рецидив захворювання.

Лікування періодонтиту

Може бути консервативне або хірургічне. Якщо розміри гранульоми невеликі (до 0,5-0,8 см), консервативне лікування веде до зворотнього розвитку гранульоми разом з її епітеліальними елементами.

У разі якщо консервативне лікування не показане або ж виявилось неефективним, застосовують один із хірургічних способів: 1) видалення зуба (кореня) з наступним вишкрібанням лунки ложечкою або екскаватором: 2) резекція верхівки кореня з одночасним видаленням гранульоми; 3) видалення гранульоми (без резекції верхівки кореня); 4) реплантація зуба; 5) гемісекція; 6) коронарорадикулярна сепарація.

Апікотомія, резекція (ампутація) верхівки кореня

Показання до апікотомії:

1)наявність великої гранульоми;

2)випадкове поламання пульпоекстрактора або бора у верхівковій частині кореня:

3)травматичний перелом кореня чи перфорація його бором у ділянці верхівки;видалення секвестрів кістки в процесі лікування хронічного остеомієліту;

4)недопломбування і невдале перепломбування кореня;

5)зігнутий корінь.

Протипоказання: 1) значне руйнування коронки і відсутність перспективи використання зуба для протезування; 2) значна рухливість кореня; 3) латеральне розміщення гранульоми; 4) незадовільний загальний стан хворого, що не дозволяє провести операцію-апікотомію.

Підготовка до операції полягає в тому, що вранці в день операції закінчують лікування коренів пломбуванням їх.

Методика операції

Проводять місцеве знеболювання, роблять трапецієподібний або овальний розріз слизової оболонки ясен і окістя. Основа клаптя має бути повернена до перехідної складки. Розмір клаптя повинен бути більшим, ніж передбачуваний дефект кістки на місці гранульоми. Відшаровують клапоть распатором, трепанують кістку, проводять ампутацію верхівкикореня (краще не долотом, а фісурннм бором) і витягують гранульому. Згладжують частину кукси, що виступає, тобто кореня зуба. Порожнину в кістці вишкрібають і промивають розчином антисептика або антибіотиків. Вкладають клапоть на своє місце і закріпляють 3-4 вузлуватими кетгутовими швами або поліамідною волосінню. Шви знімають на 5-6-йдень.


<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Кувалова Светлана Владимировна | 

Дата добавления: 2017-03-11; просмотров: 423 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов


Читайте также:

Рекомендуемый контект:


Поиск на сайте:



© 2015-2020 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.074 с.