1. У больного развился анафилактический шок в результате парентерального введения 1% раствора новокаина.
Задача № 3
Вызов на дом фельдшера скорой помощи.
Больной ребенок 6 лет предъявляет жалобы на сильные боли в области зубов нижней челюсти справа. Из беседы с мамой известно, что 2 дня назад появились жалобы на зубную боль во время приема пищи в области нижней челюсти справа. К стоматологу не обращались потому, что решили, что зубы молочные и со временем сами выпадут, но к вечеру у ребенка поднялась температура до 38,5º, стал нарастать отек мягких тканей, боль усилилась, ребенок плачет и отказывается от приема пищи, появились тошнота и слабость.
Объективно: выраженная асимметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей в области угла нижней челюсти справа, вынужденное положение нижней челюсти - рот полуоткрыт. При пальпации мягких тканей в области нижней челюсти справа и по переходной складке полости рта определяется сильная боль. Слизистая оболочка полости рта в области нижних правых молочных моляров гиперемирована, отечна; V и IV нижние правые зубы подвижны, перкуссия резко болезненна.
Задания.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
Эталон ответа к задаче № 3
1. У больного острый остеомиелит нижней челюсти справа. Заключение основано на данных анамнеза – наличие разрушенных кариозным процессом молочных зубов нижней челюсти справа, что является источником для инфицирования костной ткани челюсти, выражен болевой симптом, явления интоксикации организма (температура тела до 38,5, головная боль, вялость, слабость, тошнота) и объективных данных – наличие воспалительного отека мягких тканей челюстно-лицевой области справа, отека и боли при пальпации в области переходной складки полости рта справа.
2. Дополнительные симптомы, которые подтверждают диагноз – подвижность и боль при перкуссии в правых нижних молярах – IV и V. Для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенологическое обследование, а также лабораторные исследования – общий анализ крови и мочи.
Задача № 4
Вы работаете фельдшером участковой больницы. На прием к стоматологу пришел мужчина 57 лет, в кабинете у него внезапно развился приступ удушья. Его усадили на стул, он принял вынужденное положение – упирается руками о край стула, лицо – цианотично, испуганное, грудная клетка – бочкообразной формы. Одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы.
Задания.
1. Определите неотложное состояние развившееся у пациента и обоснуйте его.
2. Назовите дополнительные методы диагностики.
Эталон ответа к задаче № 4
1. У больного в ответ на раздражающие запахи в стоматологическом кабинете развился приступ бронхиальной астмы.
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ
Задача № 1
Вы работаете фельдшером скорой помощи. Прохожий останавливает вашу машину, едущую с вызова. На обочине дороги лежит мужчина средних лет, без сознания.
Объективно: неконтактен, речь отсутствует, болевая реакция сохранена. На лице множественные ушибленные рваные раны, в лобной части подкожная гематома. На волосистой части головы, в затылочной области, подкожная гематома без повреждения кожных покровов. Левый зрачок немного шире, чем правый. АД 80/60 мм рт. ст., пульс 64 уд./мин., дыхание поверхностное, учащенное, ЧДД 26 в минуту.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и обоснуйте его.
2. Назовите дополнительные методы диагностики
Эталоны ответов
1) Открытая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга).
Основание: данные объективного смотра: нарушение сознания, ранение головы, нарушение сердечной и дыхательной деятельности (гипотония и одышка).
Задача № 2
Вы фельдшер скорой помощи. Вызов в общественное место. Женщина около 30 лет без сознания лежит на земле. Кожные покровы бледные, цианотичные. Челюсти сжаты, голова запрокинута назад. Руки и ноги в полусогнутом положении, мышцы напряжены. Зрачки расширены, равны с обоих сторон, на свет не реагируют. Через несколько секунд после осмотра развились симметричные подергивания мышц лица и конечностей. Появилась розовая пена изо рта. Непроизвольное мочеиспускание. АД 180/90 мм рт. ст, пульс 102 удара в минуту.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки и обоснуйте его.
2. Назовите дополнительные методы диагностики.
Эталоны ответов
1) Приступ эпилепсии. Заключение основано на данных объективного осмотра и динамики развития клиники: стадии развития судорожного синдрома (тонический, затем клонический компоненты), степень нарушения сознания, недержание мочи, тризм, расширение зрачков, характер кожных покровов, пена изо рта, артериальная гипертензия, тахикардия.
Задача № 3
Вызов фельдшера скорой помощи на дом к мужчине 60 лет, находящемуся без сознания. Со слов жены за несколько часов до потери сознания жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Накануне было застолье с употреблением алкоголя. В анамнезе – гипертоническая болезнь, систематически не лечился.
Объективно: неконтактен, речь отсутствует. Гиперемия лица, зрачки расширены с обоих сторон, равны, реакция на свет отсутствует, психомоторное возбуждение. АД 280/120 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, дыхание шумное, глубокое с периодами апноэ до 5-10 сек.
Задания
1..Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и обоснуйте его.
2. Назовите дополнительные методы диагностики.
Эталоны ответов
1) Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт).
Заключение основано на данных анамнеза: гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, внезапное начало, степень неврологических нарушений.
Задача № 4
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Мужчина 35 лет, жалобы на выраженные головные боли постоянного, «распирающего» характера, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головокружением, ознобом и общей слабостью. Болеет третий день.
Объективно: АД 140/80, пульс 60 ударов в минуту, температура 39,8 град.С. Ригидность шеи 3-4 поперечных пальца. Выявляется симптом Кернига. Рефлексы с конечностей оживлены, равны. Симптом Бобинского положителен с обеих сторон. На кожных покровах туловища единичные геморрагические высыпания.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.
3. Назовите дополнительные методы диагностики
Эталоны ответов
1) Менингит.
2) При неоказании помощи развивается отек мозга, гипертермия с возможным летальным исходом.
Задача № 5
Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Мужчина 60 лет, жалобы на нарушение речи (по типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, головную боль (умеренно выраженную), онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болеет второй день. Сначала онемели правые конечностях, сегодня с утра появились нарушения речи.
Объективно: АД 120/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, температура 36,6 град. С. Опущен угол рта справа, опущено правое веко. Снижена чувствительность в правых конечностях. Сила мышц рук и ног чуть снижена справа. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.
3. Назовите дополнительные методы диагностики.
Эталоны ответов
1) Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии). Относительно постепенное развитие симптомов заболевания, «сторонность» двигательных и чувствительных нарушений, моторная афазия.
2) Нарастание чувствительных и двигательных нарушений до степени паралича (плегии), отек мозга с последующим нарушением жизненных функций.
Задача №6
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Женщина 50 лет с жалобами на выраженные приступообразные головные боли, преимущественно ночью и утром. На высоте головной боли тошнота, рвота. Также женщина жалуется на головокружение, общую слабость, нарушение походки, координацию движения. Особо выделяет нарушение зрения (по типу «тоннельного зрения»), выраженное снижение памяти и изменение подчерка. Болеет в течение последнего месяца с постепенным нарастанием симптоматики.
Объективно: ригидность шеи 1-2 поперечных пальца, симптом Кернига положительный, АД 150/90 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, температура 36,9 град.С. Рефлексы высокие с обеих сторон. Симптом Бобинского с обеих сторон.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Изложите развитие и прогноз данного заболевания.
3. Назовите дополнительные методы диагностики.
Эталоны ответов
1). Опухоль головного мозга.
2). Прогноз неблагоприятный. Патогенез: дальнейшее нарастание отека головного мозга, метаболического ацедоза, нарушения жизненных функций.
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Задача №1
Мужчина внезапно потерял сознание и с криком упал. Появились тонические, а затем клонические судороги. Наблюдался цианоз лица, выделение розовой пены изо рта, непроизвольное мочеиспускание. Реакция зрачков на свет отсутствовала.
Задания
1. Определите состояние, развившееся у больного, и обоснуйте свой ответ.
2. Назовите дополнительные методы диагностики.
Эталоны ответов
1) У больного большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание.
Задача №2
Вызов на дом. Молодая женщина с криком, рыданиями катается по полу, отмечаются хаотичные судорожные движения конечностей с выразительным выгибанием тела дугой. На вопросы не отвечает. При попытке определения реакции зрачков на свет, больная плотно сжимает веки. Со слов мужа этому состоянию предшествовала ссора.
Задания
1. Определите состояние, развившееся у пациентки и обоснуйте его. С чем следует его дифференцировать?
2. Назовите дополнительные методы диагностики.
Эталоны ответов
1) У пациентки судорожный истерический припадок, который следует дифференцировать с эпилептическим припадком.
В отличие от эпилептического истерический припадок возник после конфликта с мужем. У пациентки отсутствуют ушибы, увечья, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, нет характерного чередования тонической и клонической фаз. Движения больной демонстративны, сознание и реакция зрачков на свет сохранены.
Задача №3
Фельдшер ФАП вызван к больному М.,42 лет. Больной находится в состоянии двигательного возбуждения. Поведение неадекватное, дезориентирован в месте и времени, в страхе оглядывается, заглядывает под стол, что-то стряхивает с себя, отмахивается от кого-то, обращается к мнимому собеседнику. Кожные покровы гиперемированы, выраженная потливость, отмечается дрожь всего тела, тремор рук. Тахикардия 110 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст. Со слов родственников: больной в течение 7 лет злоупотребляет спиртными напитками, был длительный запой.
Задания
1. Определите развившееся состояние у пациента и обоснуйте его.
2. Назовите дополнительные методы диагностики.
Эталоны ответов
1) У пациента алкогольный делирий (белая горячка), который развился на фоне абстиненции после резкого прекращения запоя. Для данного состояния характерны помрачение сознания, страхи, зрительные и слуховые иллюзии и галлюцинации, психомоторное возбуждение, вегетативные проявления (гиперемия кожных покровов, потливость, тахикардия, тремор).
Задача №4
Больная Б., 19 лет, находится в психиатрическом отделении.
Анамнез: со слов матери сестра отца страдает психическим заболеванием. Девочка родилась в срок, росла и развивалась правильно. В школе училась хорошо, поступила в институт, имела подруг, была общительна. Год тому назад появились головные боли, бессонница, стала труднее усваивать учебный материал. Любимые ранее предметы стали меньше интересовать. Начала тяготиться обществом друзей. Казалось, что окружающие на нее подозрительно смотрят, посмеиваются. С большим трудом заставляла себя выходить из дома, но в институт не ходила, бесцельно бродила по улицам. Постепенно вялость, безразличие нарастали, лежала в постели, не умывалась, не причесывалась. Стала грубой и злобной по отношению к близким.
Физическое состояние без патологии.
Психическое состояние: В отделении двигательно спокойна, в контакт вступает неохотно. На вопросы отвечает односложно. Говорит, что слышит голоса, которые ее окликают по имени, недовольна пребыванием в больнице. Считает себя психически здоровой. Неряшлива, непричесана, с окружающими больными не общается, бесцельно бродит по коридору или лежит в постели. Планов на будущее нет.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Кратко обоснуйте диагноз и дайте возможный прогноз.
3. Назовите дополнительные методы диагностики
Эталоны ответов
1. Предположительный диагноз – шизофрения.
2. Диагноз основан на данных анамнеза и психического статуса. Диагностическими критериями шизофрении являются особенности течения болезни и особый характер изменения личности – дефект, который нарастает по мере прогрессирования болезни. Особенно страдают эмоционально-волевые процессы, мышление. Выраженность дефекта зависит от типа течения. У нашей больной отягощенная наследственность, начало болезни постепенное, незаметное в возрасте 16 –17 лет. В клинической картине быстро нарастающая потеря интересов, активности, привязанностей, холодность и грубость к близким. Фрагментарные галлюцинации. Можно предположить шизофрению, непрерывно текущую – прогредиентную, ядерную. Прогноз неблагоприятный. Данные больные становятся глубокими инвалидами, длительно пребывающими в психиатрических стационарах, психиатрических интернатах.
Задача №5
Больная В.,47 лет госпитализируется в психиатрическую больницу в третий раз.
С юных лет колебания настроения. В предыдущих госпитализациях наблюдались состояния повышенного настроения, речедвигательного возбуждения. В перерывах между поступлениями в больницу успешно работала.
В настоящее время без видимых причин понизилось настроение, появились мысли о безнадежности своего состояния. Не выходила из дома, много плакала, потом способность плакать пропала. Несколько раз пыталась покончить жизнь самоубийством. За последние 2 месяца значительно похудела, нарушился сон.
Физическое состояние: больная пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие, пульс 96 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст.
Психическое состояние: больная правильно ориентирована в месте, времени, окружающей обстановке. Говорит тихим голосом, голова низко опущена, выражение лица скорбное. Считает себя преступницей, так как плохо относится к мужу и детям. При упоминании о детях, на глазах появляются слезы. Жалуется на плохую память, не верит в выздоровление. Не отрицает наличия мыслей о самоубийстве. В отделении держится обособленно, постоянно находится в постели, отказывается от еды.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Назовите дополнительные методы диагностики.
Эталоны ответов
1. Предположительный диагноз: маниакально-депрессивный психоз.
Депрессивная фаза диагностируется на основании следующих проявлений: тоскливо подавленного настроения, замедленного мышления и речи, двигательного торможения. Характерен внешний облик таких больных: скорбное лицо, поза. Тихая монотонная речь, односложные ответы, угнетение желаний и побуждений.
Депрессивный синдром у данной больной может рассматриваться в рамках маниакально-депрессивного психоза, для которого характерны чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются периоды полного выздоровления.
Маниакальная фаза характеризуется триадой:
- повышенное настроение – эйфория;
- ускорение мышления и речи;
- повышение двигательной активности.
Депрессивная фаза характеризуется триадой:
- понижение настроения;
- замедление мышления и речи;
- двигательная заторможенность.
На фоне депрессии возможно возникновение бредовых идей, самообвинения, самоуничижения, виновности, греховности. Больные представляют опасность для себя в связи с возникновением суицидальных мыслей, попыток.
