Под психотерапией в настоящее время принято понимать комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.
Условно различают клинически ориентированную психотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно ориентированную психотерапию, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности. (См. "Психология. Словарь" под редакцией А. В. Петровского, М. Г. Ярошевского, 1990)
Психотерапия – это система медико-психологических средств, применяемых врачом для лечения различных заболеваний. В то же время термин «психотерапия» не является чисто медицинским понятием. Существует и психологическая модель психотерапии, цель которой не излечение от «психических расстройств», а оказание помощи в процессе становления и развития личности.
Принято различать два вида психотерапии. Медицинская психотерапия — комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее на весь его организм и поведение с целью устранить болезненные симптомы и изменить отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. Различают понятия «психотерапия» в узкомедицинском смысле как метод лечения (частная психотерапия) и в более широком, включающем в себя организацию труда и быта больных, профилактику и элементы психогигиены (общая психотерапия). Частную психотерапию составляют разнообразные методы воздействия на больного с целью улучшения его психического состояния, выздоровления. Общая психотерапия включает в себя общие принципы деонтологии и медицинской этики.
Медицинская психотерапия давно уже вышла за пределы психиатрии и невропатологии, в рамках которых она зародилась. Сейчас медицинская психотерапия широко применяется в наркологии, в терапевтической клинике (особенно при так называемых психосоматических заболеваниях, в акушерстве, дерматологии, хирургии и т.д.). Для медицинской психотерапии характерно сочетание с другими методами лечебного воздействия — психофармакотерапией, физиотерапией и др.
Нелечебная психотерапия (психологическая психотерапия):
а) «врачевание души», устранение «психологических болей», психологическая помощь в решении проблем и в социальной адаптации здоровым людям или людям, находящимся в группе риска (с субклиническими проявлениями), оказываемая по запросу клиента;
б) психотерапия аутентичности — психологическая помощь людям в полном раскрытии потенциала личности для реализации ими своего предназначения в жизни и расширения своих возможностей.
Основные черты нелечебной психотерапии, отличающие ее от медицинской: позиция психотерапевта (отношение к клиенту не как врача к пациенту, а как к полноправному партнеру психотерапевтического процесса; отсутствие оценочных критериев), методический инструментарий (главным методом здесь является не та или иная психотехника, а особая форма взаимоотношения терапевта и пациента в процессе психотерапевтического контакта). В данном контексте психотерапия — это создание условий для изменения, преображения, самосовершенствования, личностного роста человека, для преодоления его проблем (по желанию самого человека).
Необходимо отметить, что отечественная психотерапия развивалась почти исключительно как клиническая дисциплина — в рамках медицинской модели. На протяжении всей истории развития отечественной психотерапии и психологии они фактически не соприкасались друг с другом. Лишь в настоящее время начинается процесс взаимопроникновения и взаимообогащения этих двух областей
Нелечебная психотерапия только начинает оформляться в самостоятельную дисциплину, ее серьезное научное осмысление по существу только начинается.
Современная психотерапия представляет собой огромное многообразие теорий и практик, которое трудно сложить в единую картину. Поэтому однозначной классификации методов психотерапии на сегодняшний день не существует. Можно выделить различные основания для классификации этих методов:
1) методологическое основание (медицинская психотерапия, психологическая психотерапия, комплексные лечебно-коррекци-онные подходы);
2) способ воздействия (суггестивная, рациональная, аналитическая, бихевиоральная психотерапия);
3) основное средство воздействия (вербальные, невербальные методы);
4) организационный принцип (индивидуальные, групповые методы);
5) направленность воздействия (симптоматическая, патогенетическая, комплексная психотерапия);
6) длительность воздействия (краткосрочная, прерывистая, длительная психотерапия);
7) стиль поведения психотерапевта по отношению к клиенту (директивная, синтетическая, недирективная психотерапия);
8) форма воздействия (коммуникативная, деятельностная, творческая психотерапия);
9) источник воздействия (гетерогенные, аутогенные методы) и др.
Методы психотерапии основываются на теоретических представлениях, разрабатываемых в рамках различных научных подходов. Наиболее распространенные психотерапевтические направления можно объединить в три блока.
I. Психоанализ.
Основателем психоанализа является З.Фрейд (1856—1939). Термином «психоанализ» он обозначил, во-первых, предложенную им процедуру исследования бессознательных процессов, во-вторых, метод лечения невротических нарушений, основанный на таком исследовании, и, в-третьих, разработанный им комплекс теоретических представлений. С точки зрения психоанализа психологические проблемы пациентов порождены неосознаваемыми мотивами и вытесненными конфликтами, возникающими между инстинктивными побуждениями (сфера Ид) и психологической защитой (сфера Эго), препятствующей разрядке или не допускающей ее к сознанию. Данные конфликты могут приводить к непроизвольным разрядкам, которые проявляются как симптомы невроза. В связи с этим целью аналитической психотерапии является разрешение невротического конфликта, т.е. отыскание бессознательных корней трудностей пациента, воссоединение бессознательного с сознательной частью Эго. Основными этапами классического психоанализа являются продуцирование материала, его анализ и рабочий альянс. К способам продуцирования материала относятся: свободные ассоциации, сновидения, ошибочные действия, реакция переноса (бессознательная идентификация пациентом терапевта с объектами своих догенитальных сексуальных влечений, обычно — перенос на терапевта свойств отца и матери) и сопротивление (активность внутренних сил пациента, защитных механизмов, находящихся в оппозиции к психоаналитической работе, защищающих невроз от психотерапевтического воздействия). Техника анализа материала пациента включает в себя четыре процедуры: конфронтацию (принятие пациентом очевидности анализируемого явления), прояснение (фокусировка внимания на анализируемом феномене), интерпретацию (осознание пациентом бессознательного значения, источника, причины данного конфликта) и тщательную проработку интерпретации. Из всех процедур анализа последняя — самая длительная по времени. Для успешной психотерапии очень важно установление рабочего альянса, который предполагает рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком и дает возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации, а аналитику добиваться психотерапевтического успеха.
Курс классического психоанализа довольно длителен и обычно требует не менее 50 сеансов; аналитическая психотерапия эффективна у лиц с высокой мотивацией психотерапевтического альянса, со способностью к эмпатии, к временной идентификации с другими людьми. В качестве противопоказаний выделяются некоторые психотические заболевания, слабоумие, а также выраженная импульсивность, исключающая терпение и длительную методическую работу.
На основе классического психоанализа был разработан ряд психодинамических направлений: аналитическая психотерапия (К. Г. Юнг), индивидуальная психотерапия (А.Адлер), неофрейдизм (К.Хорни, Э.Фромм, Г.Салливен), -Эго-психология (А.Фрейд), теория объектных отношений (М. Кляйн), французский психоанализ (Ж.Лакан), психосинтез (Р.Ассаджоли), трансактный анализ (Э.Бёрн), телесно-ориентированная психотерапия (В.Райх) и др.
II. Бихевиорально-когнитивное направление.
Поведенческая (бихевиоральная) психотерапия. Теоретической основой данного направления является бихевиоризм (Дж. Уотсон, Э.Ч.Толмен, Б.Ф. Скиннер и др.), который рассматривает аномальное поведение (к нему бихевиористы относят явления социальной дезадаптации, а также неврозы и другие психические
нарушения) как результат негативного или недостаточного научения. Целью психотерапевтической работы является изменение поведения пациента, замена неадекватных форм поведения более адекватными моделями. Метод бихевиоральной психотерапии — оперантное обусловливание, т.е. подкрепление позитивных моделей поведения и наказание негативных. Основным регулятором изменения поведения пациента служит позитивный стимул. Для накопления позитивного опыта у пациента психотерапевт может использовать специально составленные им сценарии, с помощью которых бихевиорист обучает таким способам поведения, которые исключают дискомфорт, неадекватную реакцию или болезнь. В процессе бихевиоральной терапии не затрагиваются глубинные личностные структуры; терапевт-бихевиорист занимается симптомом, а не стоящей за ним проблемой. По сути — это симптоматическая психотерапия.
Рациональная психотерапия. Метод рациональной психотерапии (от лат. rationalis — разумный) основан швейцарским невропатологом П.Дюбуа, который полагал, что многие нервно-психические расстройства являются следствием неправильных представлений, ошибочных умозаключений и поэтому психотерапия должна ориентироваться, главным образом, на интеллектуальную сферу. Основой рациональной психотерапии является логическая аргументация; кроме того, метод включает в себя разъяснение, внушение, эмоциональное воздействие, дидактические и риторические приемы. Цель данного метода — убедить пациента в том, что он ошибочно трактует связанные с его болезнью вопросы, аргументированно доказать пациенту несостоятельность его представлений о своей болезни. В ходе диалога пациента и психотерапевта осуществляется коррекция непоследовательности, противоречивости и бездоказательности умозаключений больного, достигается разумное, адекватное отношение больного к своему заболеванию.
Рациональная психотерапия может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и в комплексе с другими методами; может проводиться индивидуально или в групповом варианте. Показаниями к рациональной психотерапии являются невроз навязчивых состояний, психопатии психастенического круга, сексуальные расстройства, алкоголизм, наркомания, девиантные формы поведения и др. Положительный эффект психотерапевтического воздействия достигается только в том случае, когда больной признает авторитет психотерапевта. В связи с этим специалист, практикующий рациональный метод, должен быть разносторонне образованным человеком, проявлять компетентность в вопросах медицины, психологии, литературы, педагогики, социологии, философии, религии и т.д., должен знать законы формальной логики и уметь ими пользоваться.
Приемы рациональной психотерапии применяются не только психотерапевтами, но и социальными работниками, медиками и педагогами.
