про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру

Зразок заповнення Декларації про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру

Додаток до Закону України
"Про засади запобігання
і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року № 3206-VІ

ДЕКЛАРАЦІЯ

про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру

за 20 15 рік

Розділ І. Загальні відомості
1.	Петров Петро Петрович,


^{(прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України}^-^{декларанта)}
2.	Місце проживання:	^{за реєстрацією: 01001, м. Київ, вул. Хрещатик, 1}
	^{фактично: 01001, м. Київ, вул. Хрещатик, 1}

	^{(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)}
3.	Посада:	^{головний спеціаліст відділу фінансового забезпечення апеляційного суду Київської області}


4.	Члени сім’ї декларанта:
	^{Ступінь зв’язку}	^{Прізвище, ініціали, дата народження}	^{Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ серія та номер паспорта громадянина України}
	^{Дружина}	^{Петрова Ілона Вікторівна, 11.12.1953}	^000000001111
	^Син	^{Петров Борис Петрович, 11.05.1974}	^00000001111
	^Донька	^{Петрова Ольга Петрівна. 11.12.2004}	^-







Розділ ІІ. Відомості про доходи
	А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні

	^{Перелік доходів}	^{Сума одержаного (нарахованого) доходу}
	^{декларанта}	^{членів сім’ї}
5.	Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.:
6.	заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8)
7.	дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту		-
	Регіональне відділення Національної школи суддів України



	^{(назва закладу, установи тощо, в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи)}
8.	авторська винагорода, інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної власності	-	-
9.	дивіденди, проценти	-
10.	матеріальна допомога	-	-
11.	дарунки, призи, виграші		-
12.	допомога по безробіттю	-	-
13.	аліменти	-	-
14.	спадщина	-	-
15.	страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу	-	-
16.	дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна	-
17.	дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності	-	-
18.	дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав	-	-
19.	дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна	-	-
20.	інші види доходів (не зазначені у позиціях 6–19) пенсія

	Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом
	^{Назва країни}	^{Розмір доходу}
	^{в іноземній валюті}	^{перерахованого у гривні}
21.		-	-
		-	-
		-	-
		-	-
		-	-
		-	-
		-	-
		-	-
		-	-

	В. Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім’ї декларанта
	^{Назва країни}	^{Розмір доходу}
	^{в іноземній валюті}	^{перерахованого у гривні}
22.		-	-
		-	-
		-	-
		-	-
		-	-
		-	-
		-	-
		-	-
		-	-

Розділ ІІІ. Відомості про нерухоме майно
	А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним
	^{Перелік об’єктів}	^{Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)}	^{Загальна площа (кв.м)}	^{Сума витрат (грн) на}
^{придбання у власність}	^{оренду чи на інше право користування}
23.	Земельні ділянки	Україна, Дніпропетровська обл., Нікопольський район, с. Щорск		-	-


24.	Житлові будинки
-	-	-	-

25.	Квартири
^{Україна, м. Дніпропетровськ, проспект Карла Маркса, 72, кв. 12}		600 000	-

26.	Садовий (дачний) будинок
-	-	-	-

27.	Гаражі
-	-	-	-

28.	Інше нерухоме майно

-	-	-	-

	Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта
	^{Перелік об’єктів}	^{Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)}	^{Загальна площа (кв. м)}
29.	Земельні ділянки
-	-

30.	Житлові будинки
Україна, м. Дніпропетровськ, просп. Шевченка, 12

31.	Квартири
-	-

32.	Садовий (дачний) будинок
Україна, Дніпропетровська обл., м. Синельникове, вул. Сучкова, 15

33.	Гаражі
-	-

34.	Інше нерухоме майно

-	-

Розділ ІV. Відомості про транспортні засоби
	А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування)
	^{Перелік транспортних засобів}	^{Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)}	^{Рік випуску}	^{Сума витрат (грн) на}
^{придбання у власність}	^{оренду чи на інше право користування}
35.	Автомобілі легкові
ВАЗ-2114 (об'єм циліндрів 1500, потужність 66)		-	-


36.	Автомобілі вантажні (спеціальні)
-	-	-	-


37.	Водні засоби
-	-	-	-


38.	Повітряні судна
-	-	-	-

39.	Інші засоби

-	-	-	-

	Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта
	^{Перелік транспортних засобів}	^{Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)}	^{Рік випуску}
40.	Автомобілі легкові
-	-


41.	Автомобілі вантажні (спеціальні)
-	-


42.	Водні засоби
-	-


43.	Повітряні судна
-	-

44.	Інші засоби

-	-

Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи
	А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн)
	^{Перелік}	^Усього	^{у тому числі за кордоном}
45.	Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.:	Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську	-
46.	вкладених у звітному році	-	-
47.	Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.:	Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську	Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
48.	придбаних у звітному році	-	-
49.	Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т. ч.:	-	-
50.	внесених у звітному році	-	-

	Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності членів сім’ї декларанта (грн)
	^{Перелік}	^Усього	^{у тому числі за кордоном}
51.	Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах	-	-
52.	Номінальна вартість цінних паперів	-	-
53.	Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації	-	-

Розділ VІ. Відомості про фінансові зобов’язання
	А. Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн)
	^{Перелік фінансових зобов’язань}	^Усього	^{у тому числі за кордоном}
54.	Добровільне страхування	Представництво НСК «Оранта» у м.Дніпропетровську	-
55.	Недержавне пенсійне забезпечення	-	-
56.	Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна	-	-
57.	Погашення основної суми позики (кредиту)	Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську	-
58.	Погашення суми процентів за позикою (кредитом)	Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську	-
59.	Інші не зазначені у розділах ІІІ–V витрати	-	-

	Б. Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн)
	^{Перелік фінансових зобов’язань}	^Усього	^{у тому числі за кордоном}
60.	Добровільне страхування	-	-
61.	Недержавне пенсійне забезпечення	-	-
62.	Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна	-	-
63.	Погашення основної суми позики (кредиту)	Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську	-
64.	Погашення суми процентів за позикою (кредитом)	Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську	-

Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей

Петров П.П.

„

”

вересня

р.

^{(підпис)}