Зразок заповнення Декларації про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру
Додаток до Закону України
"Про засади запобігання
і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року № 3206-VІ
ДЕКЛАРАЦІЯ
про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру
за 20 15 рік
| Розділ І. Загальні відомості | |||||||||||
| 1. | Петров Петро Петрович, | ||||||||||
| (прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта) | |||||||||||
| 2. | Місце проживання: | за реєстрацією: 01001, м. Київ, вул. Хрещатик, 1 | |||||||||
| фактично: 01001, м. Київ, вул. Хрещатик, 1 | |||||||||||
| (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта) | |||||||||||
| 3. | Посада: | головний спеціаліст відділу фінансового забезпечення апеляційного суду Київської області | |||||||||
| 4. | Члени сім’ї декларанта: | ||||||||||
| Ступінь зв’язку | Прізвище, ініціали, дата народження | Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ серія та номер паспорта громадянина України | |||||||||
| Дружина | Петрова Ілона Вікторівна, 11.12.1953 | 000000001111 | |||||||||
| Син | Петров Борис Петрович, 11.05.1974 | 00000001111 | |||||||||
| Донька | Петрова Ольга Петрівна. 11.12.2004 | - | |||||||||
| Розділ ІІ. Відомості про доходи | |||||||||||
| А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні | |||||||||||
| Перелік доходів | Сума одержаного (нарахованого) доходу | ||||||||||
| декларанта | членів сім’ї | ||||||||||
| 5. | Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.: | ||||||||||
| 6. | заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8) | ||||||||||
| 7. | дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту | - | |||||||||
| Регіональне відділення Національної школи суддів України | |||||||||||
| (назва закладу, установи тощо, в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи) | |||||||||||
| 8. | авторська винагорода, інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної власності | - | - | ||||||||
| 9. | дивіденди, проценти | - | |||||||||
| 10. | матеріальна допомога | - | - | ||||||||
| 11. | дарунки, призи, виграші | - | |||||||||
| 12. | допомога по безробіттю | - | - | ||||||||
| 13. | аліменти | - | - | ||||||||
| 14. | спадщина | - | - | ||||||||
| 15. | страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу | - | - | ||||||||
| 16. | дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна | - | |||||||||
| 17. | дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності | - | - | ||||||||
| 18. | дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав | - | - | ||||||||
| 19. | дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна | - | - | ||||||||
| 20. | інші види доходів (не зазначені у позиціях 6–19) пенсія | ||||||||||
| Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом | |||||||||||
| Назва країни | Розмір доходу | ||||||||||
| в іноземній валюті | перерахованого у гривні | ||||||||||
| 21. | - | - | |||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| В. Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім’ї декларанта | |||||||||||
| Назва країни | Розмір доходу | ||||||||||
| в іноземній валюті | перерахованого у гривні | ||||||||||
| 22. | - | - | |||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| - | - | ||||||||||
| Розділ ІІІ. Відомості про нерухоме майно | ||||||
| А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним | ||||||
| Перелік об’єктів | Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса) | Загальна площа (кв.м) | Сума витрат (грн) на | |||
| придбання у власність | оренду чи на інше право користування | |||||
| 23. | Земельні ділянки | Україна, Дніпропетровська обл., Нікопольський район, с. Щорск | - | - | ||
| 24. | Житлові будинки | |||||
| - | - | - | - | |||
| 25. | Квартири | |||||
| Україна, м. Дніпропетровськ, проспект Карла Маркса, 72, кв. 12 | 600 000 | - | ||||
| 26. | Садовий (дачний) будинок | |||||
| - | - | - | - | |||
| 27. | Гаражі | |||||
| - | - | - | - | |||
| 28. | Інше нерухоме майно | |||||
| - | - | - | - | |||
| Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта | ||||
| Перелік об’єктів | Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса) | Загальна площа (кв. м) | ||
| 29. | Земельні ділянки | |||
| - | - | |||
| 30. | Житлові будинки | |||
| Україна, м. Дніпропетровськ, просп. Шевченка, 12 | ||||
| 31. | Квартири | |||
| - | - | |||
| 32. | Садовий (дачний) будинок | |||
| Україна, Дніпропетровська обл., м. Синельникове, вул. Сучкова, 15 | ||||
| 33. | Гаражі | |||
| - | - | |||
| 34. | Інше нерухоме майно | |||
| - | - | |||
| Розділ ІV. Відомості про транспортні засоби | ||||||
| А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування) | ||||||
| Перелік транспортних засобів | Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см) | Рік випуску | Сума витрат (грн) на | |||
| придбання у власність | оренду чи на інше право користування | |||||
| 35. | Автомобілі легкові | |||||
| ВАЗ-2114 (об'єм циліндрів 1500, потужність 66) | - | - | ||||
| 36. | Автомобілі вантажні (спеціальні) | |||||
| - | - | - | - | |||
| 37. | Водні засоби | |||||
| - | - | - | - | |||
| 38. | Повітряні судна | |||||
| - | - | - | - | |||
| 39. | Інші засоби | |||||
| - | - | - | - | |||
| Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта | ||||
| Перелік транспортних засобів | Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см) | Рік випуску | ||
| 40. | Автомобілі легкові | |||
| - | - | |||
| 41. | Автомобілі вантажні (спеціальні) | |||
| - | - | |||
| 42. | Водні засоби | |||
| - | - | |||
| 43. | Повітряні судна | |||
| - | - | |||
| 44. | Інші засоби | |||
| - | - | |||
| Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи | ||||
| А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн) | ||||
| Перелік | Усього | у тому числі за кордоном | ||
| 45. | Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.: | Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську | - | |
| 46. | вкладених у звітному році | - | - | |
| 47. | Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.: | Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську | Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську | |
| 48. | придбаних у звітному році | - | - | |
| 49. | Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т. ч.: | - | - | |
| 50. | внесених у звітному році | - | - | |
| Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності членів сім’ї декларанта (грн) | ||||
| Перелік | Усього | у тому числі за кордоном | ||
| 51. | Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах | - | - | |
| 52. | Номінальна вартість цінних паперів | - | - | |
| 53. | Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації | - | - | |
| Розділ VІ. Відомості про фінансові зобов’язання | ||||
| А. Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн) | ||||
| Перелік фінансових зобов’язань | Усього | у тому числі за кордоном | ||
| 54. | Добровільне страхування | Представництво НСК «Оранта» у м.Дніпропетровську | - | |
| 55. | Недержавне пенсійне забезпечення | - | - | |
| 56. | Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна | - | - | |
| 57. | Погашення основної суми позики (кредиту) | Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську | - | |
| 58. | Погашення суми процентів за позикою (кредитом) | Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську | - | |
| 59. | Інші не зазначені у розділах ІІІ–V витрати | - | - | |
| Б. Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн) | ||||
| Перелік фінансових зобов’язань | Усього | у тому числі за кордоном | ||
| 60. | Добровільне страхування | - | - | |
| 61. | Недержавне пенсійне забезпечення | - | - | |
| 62. | Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна | - | - | |
| 63. | Погашення основної суми позики (кредиту) | Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську | - | |
| 64. | Погашення суми процентів за позикою (кредитом) | Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську | - | |
Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей
| Петров П.П. | „ | ” | вересня | р. | |||||||||
| (підпис) | |||||||||||||
