ОРІЄНТОВНА СХЕМА СКЛАДАННЯ МЕТОДИЧНОЇ РОЗРОБКИ
ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
Одеський національний медичний університет
Кафедра акушерства та гінекології № 1
Факультет післядипломної освіти
Методичні рекомендації практичного заняття для організації самостійної роботи інтернів з вивчання теми:
«Нейрогормональна регуляція репродуктивної функції»
Затверджено
на методичній нараді кафедри
«7» вересня 2016 року
Протокол № 2
Зав. кафедрою:_____________
проф. Гладчук І.З.
Одеса – 2016 рік
Тема: Нейрогормональна регуляція репродуктивної функції, кількість навчальних годин - 2.
1. Актуальність теми: коротко розкривається професійне
значення теми, наводяться дані, спрямовані на формування
позитивної мотивації щодо її вивчення.
2. Навчальні цілі формулюються на рівнях засвоєння:
Знати:
1. рівні регуляції нейроендокринної системи
2. основні гормони, які приймають участь в регуляції на різних ланках
3. взаємовідносини між основними ланками нейроендокринної системи.
Вміти:
1. Вміти призначати гормональне обстеження жінці в залежності від патології та віку.
3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи.
3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).
Наприклад:
| Дисципліни | Знати | Вміти |
| Нормальна анатомія. Гістологія. Біохімія | Анатомію жіночих статевих органів. Гістоморфологію жіночих статевих органів. Гормони та їх гомеокінез в організмі жінки | Проводити лабораторну діагностику |
3.2. Зміст теми:
Регуляція репродуктивної функції здійснюється єдиною функціональною нейроендокринною системою. Функціональна система повинна обов'язково включати в себе центральне - інтегруюча ланка і периферичні (ефекторні, виконавчі) органи з різною кількістю проміжних ланок.
У нейроендокринній системі регуляції репродуктивної функції виділяють п'ять ланок, що взаємодіють між собою за принципом прямого і зворотного негативного і позитивного взаємозв'язку, які визначаються характером сигналів, що надходять з периферії. Провідна роль у діяльності нейроендокринних систем відводиться негативним зворотним зв'язкам. Фізіологія і патологія менструального циклу в клінічному аспекті найбільш повно відображає стан репродуктивної системи жінки.
Вищим рівнем регуляції репродуктивної системи є структури, складові акцептору результату дії. У них сприймається результат дії всієї системи та її інтеграція. До структур акцептору результату дії відносяться вищі відділи нервової системи, мигдалеподібний комплекс, гіпокамп та інші гіпоталамічні структури Вони впливають на функцію гіпоталамуса і гіпофіза, причому вплив може бути стимулюючим і інгібуючим. Різні ділянки зазначених структур стимулюють або гальмують секрецію і викид гонадоліберину і гонадотропінів, прискорюють або блокують овуляцію, прискорюють або затримують статевий розвиток, підвищують або знижують сексуальність. Фізіологічні ефекти структур вищого рівня регуляції здійснюються через нервові і гуморальні зв'язку. Провідне місце в цих взаємозв'язках відводиться мозковим нейротрансміттерам (катехоламіни, серотонін, ацетилхолін, ГАМК, глютамінова кислота, енкефаліни), які ідентефіковані в екстрапірамідних утвореннях. Церебральні нейротрансмиттери регулюють гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникові рівні репродуктивної функції. Так, вони визначають циркадні і цирхоральні ритми, які є провідними у функціонуванні всієї репродуктивної системи. Ендокринний гомеостаз організму підтримується гіпоталамо-гіпофізарної системою, стан якої регулюється нейротрансмиттерами. Основними з них є біогенні аміни і енкефаліни.
Біогенні аміни, зокрема катехоламіни (адреналін, норадреналін, дофамін) і серотонін, - високоефективні фізіологічні речовини, і як нейромедіатори і гормони надають багатогранний вплив на репродуктивну систему і на всі органи і системи організму у фізіологічних і патологічних умовах.
Відкриття ендогенних опіоїдних пептидів (ЕОП) у середині 1970-х років дозволило значно розширити уявлення про нейроендокринну систему регуляції репродуктивної функції. Виділяють три групи ЕОП: енкефаліни, ендорфіни і динорфіни. ЕОП є в різних структурах мозку, вегетативної нервової системи, інших тканинах і органах (підшлунковій залозі, ШКТ, плаценті, серці, жовчному міхурі та ін), а також в біологічних рідинах організму (плазмі, амніотичної, фолікулярної, спермі та ін). ЕОП впливають на дозрівання фолікула, жовтого тіла, овуляцію, синтез і викид гормонів гіпоталамусом і гіпофізом, а це свідчить про їх різноманітну роль в регуляції репродуктивної системи та участь у формуванні різних її патологічних станів. Так, з підвищенням рівня ЕОП пов'язується виникнення різних форм аменорей центрального генезу, синдрому полікістозних яєчників, хвороби Іценко-Кушинга, гірсутизму, ожиріння. За допомогою інгібіторів опіоїдних рецепторів (ОР) налоксону і налтрексону усуваються пригнічуючі ефекти ЕОП на функцію гіпофіза, овуляцію і інші процеси генеративної функції. Встановлені багато інших ефектів ЕОП: терморегуляція (сприяють гіпертермії) і антиноцептивна (знеболююча) дія.
У той же час в клінічній практиці можливості використання ЕОП з метою регуляції репродуктивної системи до теперішнього часу дуже обмежені.
У структурі вищої ланки регуляції репродуктивної функції розглядається і епіфіз як найважливіший нейроендокринний передавач, раніше відомий як інгібітор розвитку статевої системи. Метиліндол і пептиди, що містяться в епіфізі, за місцем їх біосинтезу і фізіологічній ролі поділяються на три групи: нейрогіпофізарні (аргінін - вазопресин, аргінін - вазотонін, окситоцин, нейрофізін), що сприймають інформацію від мозку; аденогіпофізу (МСГ, ЛГ, ФСГ, СТГ, ПРЛ), передають інформацію про стан регуляторної здатності ендокринної системи, власний гормон епіфіза - мелатонін, інгібуючий рівень ЛГ і ПРЛ. Звільняється мелатонін ритмічно з урахуванням часу доби (більше вночі) і сезонів року (більше взимку). Встановлено роль епіфіза в регуляції статевого дозрівання, функціонального стану гіпоталамуса, гіпофіза і яєчників, вагітності, лактації, а також у розвитку ряду гінекологічних захворювань. Отже, епіфіз займає важливе місце в нейроендокринному гомеостазі організму.
Другим рівнем регуляції репродуктивної функції є гіпоталамус, зокрема його гіпофізотропна зона, що складається з нейронів вентра- і дорсомедіальних аркуатних ядер, що володіють нейросекреторною активністю ліберинів і статинів. Всі 10 ліберинів і статинів гіпоталамуса беруть участь у регуляції репродуктивної функції, взаємодіючи між собою. Особлива роль при цьому належить люліберіну, фоліберіну і пролактостатіну-пролактінінгібуючому фактору (ПІФ). Стимулюється вироблення ПРЛ тіроліберіном. Головна роль у регуляції виділення ПРЛ належить дофаминергичним структурам. Так, дофамін гальмує звільнення пролактину з лактофорів гіпофіза, а його антагоністи (метилдофа, резерпін, аміназин) підсилюють його виділення.
Шляхом впливу на адренергічні структури за допомогою парлоделу (бромкриптина) вдається успішно лікувати гіперпролактинемію функціонального і органічного генезу.
Цирхоральна нейросекреторна функція гіпоталамуса, яка модулюється імпульсами з екстрагіпоталамічних структур і кори головного мозку, формується в пубертатному віці і свідчить про зрілість нейросекреторних структур гіпоталамуса. Регулюючи гіпофізарно-яєчникову підсистему, вона запускає генеративну функцію. Слід також відзначити, що певну роль у виділенні гіпоталамусом гормонів, таких як нейротрансмітери, відіграє рівень естрадіолу в крові.
Третім рівнем регуляції репродуктивної функції є гіпофіз. У ньому виробляються гормони, тропні до периферичних ендокринних залоз (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, АКТГ) та інші. Гонадотропіни, взаємодіючи між собою, впливають на функцію яєчників. ФСГ стимулює ріст і дозрівання фолікулів, секрецію ними естрогенів. Утворення і діяльність жовтого тіла контролюються ЛГ і ПРЛ. ПРЛ також контролює зростання молочних залоз і процес лактації. Водночас естрогени інгібують синтез і викид ФСГ, а прогестерон - ЛГ і ПРЛ. Таким чином, залежно від концентрації та співвідношення статевих стероїдних гормонів пригнічується або активується продукція відповідних тропних гормонів гіпофіза.
Периферичні ендокринні органи (яєчники, щитовидна залоза, надниркові залози) представляють четвертий рівень регуляції репродуктивної функції. Головна роль у них належить яєчникам.
У них відбуваються процеси біосинтезу стероїдів і розвиток фолікулів. Фолікулогенез починається в антенатальному періоді, закінчується в постменопаузальному. Більшість фолікулів зазнають атретичні зміни і тільки частина (до 10%) проходить повний цикл розвитку від прімордіального до преовуляторного, потім після овуляції перетворюється на жовте тіло. Домінантний фолікул в перші дні менструального циклу має діаметр 2 мм, до моменту овуляції збільшується до 20-25 мм. Кількість фолікулярної рідини до овуляції збільшується в 100 разів і більше, а клітини гранульози - до 50 × 106 з 0,5 × 106. У фолікулярної рідини різко зростає рівень гормонів, особливо естрадіолу і ФСГ, за рахунок чого відзначається пік ЛГ і відбувається овуляція - розрив базальної мембрани домінантного фолікула і кровотеча з капілярів тека-клітин. Процес овуляції відбувається з участю простагландинів (F2 і Е2), протеолітичних ферментів, окситоцину і релаксину. На процес овуляції впливають і зовнішні фактори (харчування, стресові ситуації, світловий і температурний режими), але головними є статеві гормони. Підвищується рівень люлиберина, потім на тлі збільшеної секреції естрадіолу і подальшого піку ЛГ при підвищеній чутливості гіпофіза до люліберіна і відбувається овуляція. Напередодні її має місце зниження рівня ПРЛ. Потім починається наступна фаза циклу - лютеїнова, або фаза жовтого тіла. Овуляція може супроводжуватися короткочасними болями внизу живота. Незабаром збільшуються слизові виділення з піхви, відбуваються падіння базальної температури з підвищенням її вже наступного дня, збільшення рівня прогестерону і секреторна трансформація ендометрія, а також інші зміни в різних органах і системах організму. Все це лежить в основі методів діагностики овуляції і ряду патологічних станів - тестів функціональної діагностики.
Розвиток фолікулів з дозріванням яйцеклітини і в подальшому жовтого тіла відбувається одночасно з інтенсивним процесом біосинтезу стероїдних статевих гормонів - естрогенів, прогестерону та андрогенів. У першу фазу циклу в яєчнику естрадіолу секретується 50 - 100 мкг / добу, прогестерону - 2-5 мг / добу, в другу фазу - відповідно 200-300 мкг / добу і 20 - 25 мг / добу, а до моменту овуляції - 400 - 900 мкг / добу естрадіолу і 10-15 мг / сут прогестерону. У яєчниках синтезуються і андрогени (андростендіон) до 1,5 мг / добу (або 0,15 мг / добу тестостерону). Стільки ж його утворюється і в наднирниках. У меншій кількості тестостерон секретується в яєчниках і в більшому - в корі надниркових залоз з дегідроепіандростерона і дегідроепіандростерона сульфату. Тестостерон шляхом ароматизації за допомогою ензимів перетворюється на дегидротестостерон - найбільш активний андроген, кількість якого в жіночому організмі становить 50-75 мкг / добу. Андрогени синтезуються в тека-клітинах, а естрогени - в гранульозних клітинах, в тому числі з андрогенів, що надходять з тека-клітин.
У гранульозних клітинах фолікулів утворюється також інгібін, гальмуючий виділення ФСГ гіпофізом, білкові речовини місцевої дії - окситоцин і релаксин, а також простагландини. Окситоцин надає лютеолітичну дію на жовте тіло, а релаксин - токолітичну на міометрій.
Максимальна гормональна активність структур усіх чотирьох рівнів наголошується в периовуляторний період (до, під час і після овуляції). Неоднозначні, а іноді й суперечливі дані про локалізацію та утримання рилізинг-гормонів, як і гормонів нижчерозташованих структур, свідчать про те, що функціональний стан всіх рівнів регуляції слід розглядати тільки в тісному взаємозв'язку. Так, секреторна функція гіпоталамуса по продукції рилізинг-гормонів залежить не тільки від нейротрансміттерних механізмів, а й значною мірою від інформації, що надходить з периферії, про рівень циркулюючих в крові гормонів, швидкість їх утилізації, що пов'язано з активністю ферментів, які їх інактивують. Тому наявність в гіпоталамічних нейроцитах і аденоцитах гіпофіза естрогенних рецепторів (з урахуванням рівня естрогену в крові) не тільки впливає на продукцію гонадоліберину, а й модулює чутливість до них у гонадотропінів гіпофіза. Подібним же чином рівень стероїдних гормонів визначає вплив рилізинг-гормонів на ідентичні аденоціти гіпофіза.
При дефіциті периферичних гормонів клітини гіпофіза стають високочутливими і на аналогічну концентрацію рилізинг-гормону відповідають викидом великої кількості гонадотропінів. Нейротрансміттерние механізми (з урахуванням рівня гормонів у крові) регулюють не тільки функцію гіпоталамуса, а й здійснюють контроль за потрійними гормонами гіпофіза.
Вплив наднирників на регуляцію репродуктивної функції здійснюється через гормони кори і мозкової речовини цих залоз. Кора наднирників має морфологічну подібність з корою яєчників за походженням з мезодермальних зачатків, що і визначає подібність їх гормонів за хімічною будовою, а також по циклічності біосинтезу. Відомо, що різні порушення біосинтезу і метаболізму кортикостероїдів призводять до патології гормональної функції яєчників і обумовлюють багато гінекологічні захворювання (синдром Іценко-Кушинга, склерополікістозних яєчників та ін.) З іншого боку, всілякі порушення генеративної функції супроводжуються патофізіологичними змінами кори надниркових залоз. Не менш очевидна роль симпатоадреналової системи в загальній нейроендокринній регуляції репродуктивної функції. За допомогою катехоламінів можна впливати на процеси дозрівання фолікулів, жовтого тіла і овуляції.
Впливом на адренергічні структури за допомогою парлоделу (бромкриптина) вдається коригувати порушення генеративної функції, що спостерігаються при гіперпролактинемічні синдромі. Встановлено також взаємозв'язок структур регуляції функції яєчників і надниркових залоз в гіпоталамусі і гіпофізі, а також через нейротрансміттерние механізми.
Роль щитоподібної залози в регуляції репродуктивної функції чітко проглядається як в нормі, так і особливо при її функціональних порушеннях по типу гіпер- і гіпотиреозу. Надлишок Т3 і Т4 призводить до збільшення ЛГ, придушення овуляторного піку гормонів, недостатності лютеїнової фази, порушень менструального циклу і безпліддя. При дефіциті тиреоїдних гормонів знижується біосинтез ФСГ і ЛГ, пригнічується функція яєчників з усіма подальшими проявами їх недостатності.
Патологія гіпофізарно-тиреоїдної системи особливо відбивається на перебігу вагітності, розвитку плода. Якщо виражені клінічні форми захворювань щитоподібної залози викликають різні порушення менструального циклу і безпліддя, то при субклінічних формах спостерігаються невиношування та інші ускладнення в перебігу вагітності і розвитку плода.
П'ятим рівнем регуляції репродуктивної системи є статеві органи і молочні залози жінки, а також шкіра, кістки і жирова тканина. У них реалізують свою дію статеві стероїдні гормони, у зв'язку з чим ці органи є органами-мішенями. Клітини цих тканин і органів мають рецептори статевих гормонів. Виділяють цитоплазмоні (цітозолрецептори) і ядерні рецептори. Цитоплазмові рецептори строго специфічні до естрогенів, прогестерону і тестостерону, а ядерні можуть бути акцепторами (поряд із стероїдними гормонами) амінопептіду, інсуліну і глюкагону. Для прогестерону по рецепторному зв'язуванню антагоністами вважаються глюкокортикоїди.
Слід зазначити, що першою структурою, яка взаємодіє із стероїдними гормонами в процесі реалізації біологічної активності на клітинному рівні, є не цитоплазма, а цитоплазматична мембрана клітин-мішеней, в якій також містяться рецептори стероїдних гормонів.
Рецептори до статевих гормонів виявлені у всіх структурах репродуктивної системи і в центральній нервовій системі. Зміст стероїдних рецепторів і їх активність у статевих органах, і особливо в ендометрії, змінюються з урахуванням фази циклу, тобто залежать від рівня гормонів у крові.
Рецептори в клітинах яєчників (до гонадотропинам), гіпофіза (до рилізинг-гормонів) і гіпоталамуса (до нейротрансміттерів) локалізуються на клітинній мембрані.
Гормон-рецепторні комплекси взаємодіють з різними структурами клітини-мішені і за допомогою метаболічних реакцій проявляють кінцеві гормональні ефекти. Завдяки їм і відбуваються численні зміни в статевих органах і в усіх структурах репродуктивної системи, які характеризуються за періодами життя жінки при різних фізіологічних і патологічних станах.
Функціонування клітинних рецепторних систем генетично детермінованою, що і визначає як час статевого дозрівання, так і тривалість періодів життя жінки і діяльності її репродуктивної системи.
Характеризуючи нейроендокринну систему регуляції репродуктивної функції жінки, важливо враховувати біоритми (добові, місячні, річні, сезонні, багаторічні і т.д.). Сутність зводиться до того, що коливання різних фізіологічних процесів, у тому числі і генеративної функції, розрізняються за вказаними періодами. Фазова тимчасова організація різних функцій організму забезпечується також регуляторними органами і системами. Багато добові ритми коливань виділення гормонів пов'язані з діяльністю епіфіза, циркадні визначаються гіпоталамусом і т.д. Порушення звичного режиму життя при стресових ситуаціях, різких змінах кліматичних умов призводить до стану десинхроноза. Хоча ендокринні функції відносяться до інертних систем, десинхроноз можливий й у них. Це може привести до різних порушень репродуктивної здатності і гінекологічним захворюванням.
На закінчення можна відзначити високу надійність і пристосовність нейроендокринної регуляції репродуктивної системи до постійно мінливих умов зовнішнього середовища за рахунок багатосторонніх адаптаційних механізмів.
3.3. Рекомендована література:
1. Запорожан В.М., Чайка В.К., Маркін Л.Б. Акушерство і гінекологія у 4 томах національний підручник. 2013.
2. Степанківська О.В., Щербіна М.О. Гінекологія: Підручник. – К.: ВСВ МЕДИЦИНА, 2013. – 438 с.
2. Ткачук Т.Є. Актуальна гінекологія: від лікаря до пацієнта. – К.: Медкнига, 2016. – 76 с.
3. Гінекологія: підручник / за ред. Б.М. Венцківського, О.В. Степанківської, В.П. Лакатоша. – К.: ВСВ МЕДИЦИНА, 2012. – 352 с.
3.4. Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою по темі...
Наприклад:
| Основні завдання | Вказівки | Відповіді |
| Вивчити: | ||
| 1. Рівні регуляції репродуктивної системи | Назвати основні рівні регуляції репродуктивної системи | |
| 2. Гормони, які здійснють нейрогормональну регулцію | Охарактеризувати основні гормони гіпофізу, яєчників, наднирників, епіфізу та щитоподібної залози. | |
| 3. Патогенетичні механізми нейрогормональної регуляції | ||
Використання орієнтовних карт у роботі з літературою більше виправдано на молодших курсах, тобто на тому етапі навчання, коли відбувається формування навичок самостійної роботи студентів з літературою. На старших курсах такі орієнтовні карти можуть бути використані при вивченні складних, нових тем, наявності проблем з літературними джерелами і т.п.
3.5. Матеріали для самоконтролю:
А. Питання д ля самоконтролю:
Б. Тести д ля самоконтролю:
№ 1 Гонадотропні гормони продукуються в:
A. Матці
B.Яєчниках
C. Гіпофізі
D. Гіпоталамусі
E. Корі головного мозку?
№ 2 Гонадотропні гормони впливають на:
A. Гіпофіз
B. Гіпоталамус
C. Матку
D. Яєчники
E. Піхву?
№ 3 Що відбувається під впливом ФСГ:
A. Секреція окситоцину
B. Секреція ліберинів (рилізинг-гормонів)
C. Овуляція
D. Розвиток жовтого тіла
E. Ріст та дозрівання фолікула?
№ 4 Секреція естрогенів відбувається в:
А. Гіпоталамусі
B. Гіпофізі
C. Матці
D. Яєчниках
E. Корі головного мозку?
№ 5 Яку частину менструального циклу займає процес дозрівання та розвитку фолікула:
A. 1 —5-й день
B. 5—10-й день
C. Першу половину
D. Овуляцію
E. Другу половину?
№ 6 Які гормони продукує яєчник у другу половину менструального циклу:
A. Естрогени
B. Прогестерон
C. Окситоцин
D. ФСГ
E. Пролактин?
№ 7 У фазу десквамації відбувається:
A. Розвиток жовтого тіла
B. Лопання фолікула
C. Розвиток фолікула
D. Відшарування слизової оболонки матки
E. Відновлення слизової оболонки матки?
4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи
-
5. Матеріали післяаудиторної самостійної роботи.
Врач-інтерн повинний знати роль гормонів гіпоталімо-гіпофізарно-наднирниково-яєчникової вісі та щитоподібної залози в регуляції репродуктивної системи.
Методрозробку склав професор О.М. Носенко
