Данные лабораторных и инструментальных методов обследования

Белгородский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра медико-биологических дисциплин

Заведующий кафедрой: д.м.н. проф. Чурносов М.И.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: Медведев Станислав Вячеславович

Возраст: 8 дней(28.08.2011)

Диагноз: Задержка внутриутробного развития по гипопластическому типу.

Выполнил

студент 4 курса

группа 09.08.04

Дудник О.Г.

Проверила:

Виноглядова С.В.

 

 

Белгород 2011

Паспортная часть

ФИО: Медведев Станислав Вячеславович

Возраст: 8 дней(28.08.2011)

Пол: мужской

Домашний адрес: Корочанский р-он., с. Хрящевое ул. Дорожная д. 41.

Мать: Воловик Татьяна Александровна 17 лет. д\х.

Отец: Медведев Вячеслав Васильевич 25 лет.

 

 

Дата и время поступления:05.09.11

Отделение: ОПН

Кем направлен: ОН-3

Диагноз направившего отделения: Церебральная депрессия, ЗВУР I по гипопластическому типу, ВУИ?, недоношенность 34-35 недель.

Диагноз при поступлении: недоношенность 34-35 недель, ЗВУР I степени по гипопластическому типу, перинатальное поражение ЦНС, церебральная ишемия, кисты сосудистых сплетений.

Непереносимость лекарств: отсутствует.

 

 

Жалобы при поступлении

Мать больного жалоб на момент осмотра не предъявляла.

 

Anamnesis morbi

Матери 17 лет, I беременность, протекала на фоне ХФПН/ХВЧГ. По УЗИ - нефропатия, СЗРП-I, маловодие. Общее состояние ребенка: недоношенный, вес – 2100г., рост – 45см, округлость головы – 32см, окружность грудной клетки – 30см, оценка по Apgar – 6/7 баллов. Ведущий синдром – ЗВУР I по гипопластическому типу, церебральная ишемия II о.период, недоношенность 34-35 недель. Состояние ребенка средней тяжести.

Anamnesis vitae

Родился первым ребенком в семье 28.08.2011. Роды преждевременные (на 35 неделе) оперативные, ребенок недоношенный, вес – 2100г., рост – 45см, округлость головы – 32см, окружность грудной клетки – 30см, оценка по Apgar – 6/7 баллов. В ОПН переведен на 9ые сутки с проявлениями перинатального поражения ЦНС.

Status praenses objectives

Общее состояние больного средней тяжести. Крик слабый, положение неполной флексии, вес – 2100г., рост – 45см, округлость головы – 32см, окружность грудной клетки – 30см движения вялые.

Окраска кожных покровов субиктиричная, цианоз, шелушение, тургор тканей снижен, опрелостей нет, подкожно-жировой слой снижен, грудные железы нормальные. Видимые слизистые чистые.

Пуповина - пупочное кольцо сокращено, ранка под плотной коркой.

Ребенок беспокойный, запрокидывает головку. Кисти сжаты в кулачки.

Рефлексы новорожденного снижены

Мышечный тонус: дистония.

Круглая форма головы, кости черепа податливы.

 

Осмотр по системам органов

Дыхательная система: кашель, насморк отсутствуют. Одышка не выражена.

Грудная клетка: форма обычная, симметричная, экскурсия равномерная.

При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук.

При аускультации: дыхание пуэрильное, хрипов нет.

 

Система кровообращения: при осмотре области сердца сердечного горба нет, видимая пульсация дуги аорты и крупных сосудов не выявлена, сердечный толчок не выявлен. ЧСС 150 уд/мин.

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные.

Нервная система: беспокойный, судорог нет, кисти сжаты в кулачки, пяточные стопы, рефлексы снижены.

Органы пищеварения: зубы отсутствуют в ротовой полости, отрыжки, тошноты, рвоты, изжоги не наблюдается.

Живот округлый, симметричный, расхождения прямых мышц нет.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень и селезенка без особенностей.

Органы мочевыделения: при осмотре поясничной области покраснений кожи нет, припухлости кожи не выявлено.

Мочеиспускание свободное.

Гениталии: сформированы по мужскому типу.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания (I беременность, протекала на фоне ХФПН/ХВЧГ. По УЗИ - нефропатия, СЗРП-I, маловодие. Общее состояние ребенка: недоношенный, вес – 2100г., рост – 45см, округлость головы – 32см, окружность грудной клетки – 30см, оценка по Apgar – 6/7 баллов), данных объективного исследования можно поставить диагноз: ЗВУР I по гипопластическому типу, церебральная ишемия II о.период, недоношенность 34-35 недели.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. УЗИ внутренних органов

4. Эхо-КГ

5. Консультация невролога

6. Нейросонография

 

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования

НСГ (нейросонография)

Структуры головного мозга развиты правильно, паренхима однородная, межполушарная борозда не расширена, боковые желудочки не расширены, симметричны. Сосудистые сплетения и желудочки без особенностей.

Заключение: Гипоксические изменения, признаки зрелости субэпендимальных кист с двух сторон.

ОАК от 16.09.2011

Эритроцитов 4,64*10¹²/л

Гемоглобин 177г/л

Цветной показатель 1,0

Тромбоциты 412*10⁹/л

ОАМ от 6.09.2011

Доставленное количество 1.0 мл

Цвет: желтый

Реакция: кислая

Прозрачность: не полная

Белок: не обнаружен

Сахар –

Ацетон –

Эпителиальные клетки:

Плоские –

Лейкоциты:

Эритроциты –

Цилиндры –

Соли –

Слизь –

Бактерии –