Белгородский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра медико-биологических дисциплин
Заведующий кафедрой: д.м.н. проф. Чурносов М.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО: Медведев Станислав Вячеславович
Возраст: 8 дней(28.08.2011)
Диагноз: Задержка внутриутробного развития по гипопластическому типу.
Выполнил
студент 4 курса
группа 09.08.04
Дудник О.Г.
Проверила:
Виноглядова С.В.
Белгород 2011
Паспортная часть
ФИО: Медведев Станислав Вячеславович
Возраст: 8 дней(28.08.2011)
Пол: мужской
Домашний адрес: Корочанский р-он., с. Хрящевое ул. Дорожная д. 41.
Мать: Воловик Татьяна Александровна 17 лет. д\х.
Отец: Медведев Вячеслав Васильевич 25 лет.
Дата и время поступления:05.09.11
Отделение: ОПН
Кем направлен: ОН-3
Диагноз направившего отделения: Церебральная депрессия, ЗВУР I по гипопластическому типу, ВУИ?, недоношенность 34-35 недель.
Диагноз при поступлении: недоношенность 34-35 недель, ЗВУР I степени по гипопластическому типу, перинатальное поражение ЦНС, церебральная ишемия, кисты сосудистых сплетений.
Непереносимость лекарств: отсутствует.
Жалобы при поступлении
Мать больного жалоб на момент осмотра не предъявляла.
Anamnesis morbi
Матери 17 лет, I беременность, протекала на фоне ХФПН/ХВЧГ. По УЗИ - нефропатия, СЗРП-I, маловодие. Общее состояние ребенка: недоношенный, вес – 2100г., рост – 45см, округлость головы – 32см, окружность грудной клетки – 30см, оценка по Apgar – 6/7 баллов. Ведущий синдром – ЗВУР I по гипопластическому типу, церебральная ишемия II о.период, недоношенность 34-35 недель. Состояние ребенка средней тяжести.
Anamnesis vitae
Родился первым ребенком в семье 28.08.2011. Роды преждевременные (на 35 неделе) оперативные, ребенок недоношенный, вес – 2100г., рост – 45см, округлость головы – 32см, окружность грудной клетки – 30см, оценка по Apgar – 6/7 баллов. В ОПН переведен на 9ые сутки с проявлениями перинатального поражения ЦНС.
Status praenses objectives
Общее состояние больного средней тяжести. Крик слабый, положение неполной флексии, вес – 2100г., рост – 45см, округлость головы – 32см, окружность грудной клетки – 30см движения вялые.
Окраска кожных покровов субиктиричная, цианоз, шелушение, тургор тканей снижен, опрелостей нет, подкожно-жировой слой снижен, грудные железы нормальные. Видимые слизистые чистые.
Пуповина - пупочное кольцо сокращено, ранка под плотной коркой.
Ребенок беспокойный, запрокидывает головку. Кисти сжаты в кулачки.
Рефлексы новорожденного снижены
Мышечный тонус: дистония.
Круглая форма головы, кости черепа податливы.
Осмотр по системам органов
Дыхательная система: кашель, насморк отсутствуют. Одышка не выражена.
Грудная клетка: форма обычная, симметричная, экскурсия равномерная.
При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук.
При аускультации: дыхание пуэрильное, хрипов нет.
Система кровообращения: при осмотре области сердца сердечного горба нет, видимая пульсация дуги аорты и крупных сосудов не выявлена, сердечный толчок не выявлен. ЧСС 150 уд/мин.
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные.
Нервная система: беспокойный, судорог нет, кисти сжаты в кулачки, пяточные стопы, рефлексы снижены.
Органы пищеварения: зубы отсутствуют в ротовой полости, отрыжки, тошноты, рвоты, изжоги не наблюдается.
Живот округлый, симметричный, расхождения прямых мышц нет.
При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка без особенностей.
Органы мочевыделения: при осмотре поясничной области покраснений кожи нет, припухлости кожи не выявлено.
Мочеиспускание свободное.
Гениталии: сформированы по мужскому типу.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания (I беременность, протекала на фоне ХФПН/ХВЧГ. По УЗИ - нефропатия, СЗРП-I, маловодие. Общее состояние ребенка: недоношенный, вес – 2100г., рост – 45см, округлость головы – 32см, окружность грудной клетки – 30см, оценка по Apgar – 6/7 баллов), данных объективного исследования можно поставить диагноз: ЗВУР I по гипопластическому типу, церебральная ишемия II о.период, недоношенность 34-35 недели.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. УЗИ внутренних органов
4. Эхо-КГ
5. Консультация невролога
6. Нейросонография
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования
НСГ (нейросонография)
Структуры головного мозга развиты правильно, паренхима однородная, межполушарная борозда не расширена, боковые желудочки не расширены, симметричны. Сосудистые сплетения и желудочки без особенностей.
Заключение: Гипоксические изменения, признаки зрелости субэпендимальных кист с двух сторон.
ОАК от 16.09.2011
Эритроцитов 4,64*1012/л
Гемоглобин 177г/л
Цветной показатель 1,0
Тромбоциты 412*109/л
ОАМ от 6.09.2011
Доставленное количество 1.0 мл
Цвет: желтый
Реакция: кислая
Прозрачность: не полная
Белок: не обнаружен
Сахар –
Ацетон –
Эпителиальные клетки:
Плоские –
Лейкоциты:
Эритроциты –
Цилиндры –
Соли –
Слизь –
Бактерии –
