проводимых в г. Екатеринбурге в период с 10 по 12 марта 2017 г.
| № | ФИО участника | Дата рождения | Весовая категория | Прописка |
Представитель команды
(подпись, М.П., ФИО)
Руководитель органа
исп. власти субъекта РФ в области
физической культуры и спорта
 |  |
(подпись, М.П.) (ФИО)
Приложение № 2
«СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ «ММА» РОССИИ»
Спортсмен(ы) допущен(ы)
к первенству ___________________________________ 2017 г.
Директорат ООО «Союз «ММА» России»
«___»_____________ 2017 г.
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В
чемпионате Уральского федерального округа по смешанному боевому единоборству (ММА)
От региональной федерации СБЕ (ММА) _____________________________________________ Дата и место проведения: _______________________________________________
| № | Фамилия, имя, отчество (полностью) | ФИО тренера | Весовая категория | Дата рождения | Спортивное звание, разряд | Прописка (населенный пункт) | Подпись спортсмена | Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать |
| Тренер | Гражданство | Звание | Подпись | |||||
| Руководитель команды | ||||||||
| Судья (и) (ФИО) | ||||||||
ВРАЧ (ФИО) ___________________________________________ДОПУЩЕНО ЧЕЛ. __________________________________________(Подпись, печать врача)
Полное наименование региональной федерации СБЕ (ММА)
ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: Руководитель региональной федерации ()
М.П. подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)
Орган исполнительной власти в области ФК и С субъекта РФ
()
Руководитель (название должности) подпись М.П. ФИО
Приложение №3
КАРТОЧКА УЧАСТНИКА
Вес _________________ № жеребьевки___________
Ф.И.О. _____
Спортивная организация __________________________ Город _____________________
Дата рождения ____________________________Гражданство ______________________
Вид единоборств ____________________________________________________________
Степень мастерства (разряд, звание, титулы) ____________________________________
___________
___________
Стаж занятий ____________________________ Тренер ____________________________
Подпись ___________________________ Дата заполнения _________________________
 |
Р А С П И С К А (от родителей)
Дата и название мероприятия «______»___________20__ г.
________________________________________________________
сот. телефон ____________________________________
Я, _____________________________________
Ф.И.О.
Наличие документов (медицинская справка, страховка): _______________________________________________
с Уставом СРОО «ФЕСО» от 5 марта 2013 г., Правилами, утвержденными Министерством спорта РФ от 02.02.2016 г. приказ №92 и положением Союза ММА России ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для данных занятий. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, тренерам, имеющих отношения к проведению занятий и соревнований различного уровня, иметь не будут. Медицинских противопоказаний к занятиям смешанными боевыми единоборствами не имею.
Паспортные данные/свидетельство о рождении: Серия ________ №___________, выдан ____________________________________, __________________________ дата выдачи _________, код подразделения ____-____, прописка _________________________________ __________________________.
«____» ______________ 20___ г. Подпись ______________/__________________
