Модуль 2
Змістовний модуль1 Гемостаз. Переливання крові та кровозамінників. Реанімаційні заходи у хірургічних хворих
Тема 5: Реанімаційні заходи у хірургічних хворих (друге заняття).
І. Актуальність теми.
Реанімація та інтенсивна терапія - основні розділи клінічної реаніматології. Прийняття рішення про необхідність реанімації, а також виконання її методів здійснюється в умовах крайнього дефіциту часу, діагноз необхідно поставити протягом секунд і негайно приступати до надання реанімаційної допомоги.
Враховуючи цю принципову обставину, володіння методами екстреної діагностики і відновлення згаслих життєвоважливих функцій організму обов'язкове для лікарів всіх спеціальностей. Термінальні стани повинні бути точно діагностовані, так як знання патогенезу різних процесів визначають задачі і характер реанімаційних заходів. Частіше за все долю людини вирішує проміжок в 10-15 хв. з моменту катастрофи. Надання допомоги в цей період дозволить зберегти життя багатьом потерпілим із зовнішньою або внутрішньою гострою масивною кровотечею, отруєнням, утопленням, травмою, після удару електричним струмом або блискавкою і т. п.
ІІ. Цілі заняття:
1. Знати класифікацію термінальних станів (a=II).
2. Знати клінічні прояви предагонії, агонії, різних видів смерті (a=II).
3. Знати принципи лікування термінальних станів (a=II).
4. Оволодіти методикою проведення штучної вентиляції легень (a=III).
5. Оволодіти методикою проведення непрямого масажу серця (a=III).
ІІІ. Забезпечення вихідного рівня знань-умінь
Література:
Основна:
1. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. – Київ: "Здоров'я", 1999.
2. Жученно С.П., Желіба М.Д., Хіміч С Д. Загальна хірургія. – Київ: "Здоров'я", 1999
3. Гостищев В.К. Общая хирургия. – Москва: "Медицина", 1993.
4. Петров В.С. Общая хирургия. - С. Петербург, 1999.
Додаткова:
1. Гребенев А.Л. "Пропедевтика внутренних болезней". М., - “Медицина”. - 1995.
Тести та задачі для перевірки вихідного рівня знань
1.Методика реанімації при гострій асфіксії?
1 киснева терапія
2 непрямий масаж серця
3+ШВЛ методом «рот у рот»
4+ШВЛ методом «рот у ніс»
5 конікотомія чи трахеотомія
6 торакотомія
2.Що характерно для зупинки серця?
1 брадикардія
2 тахікардія
3 судорожний, аритмічний подих
4+відсутня серцева діяльність
5 порушення обмінних процесів
6+відсутність пульсу
3.Реанімація при клінічній смерті на догоспітальному етапі включає:
1+виклик бригади швидкої допомоги
2 дефібриляція
3+елементарна серцево-судинна реанімація
4 корекція КЛС
5 внутрішньовенне введення лобеліна
4.Проведення дефібриляції необхідно при:
1+гострій зупинці серця
2 брадикардії нижче 40 у хв.
3 фібриляції передсердь
4+фібриляції шлуночків
5 передагональному стані
5.При проведенні непрямого масажу серця в дорослого долоні необхідно розмістити:
1+на межі середньої і нижньої третини грудини
2 у п'ятому міжребер’ї
3 на верхній третині грудини
4 у четвертому міжребер’ї
5 у зоні рукоятки грудини
6+у нижній частині грудини
6.Про ефективність непрямого масажу серця свідчать:
1 поява сухожильних рефлексів
2 розширення зіниць
3+звуження зіниць
4 відсутність пульсу на сонних артеріях
5+поява пульсу
6 ціаноз шкірних покривів
7.На підставі чого встановлюється остаточний діагноз зупинки серця?
1 відсутність свідомості
2+відсутність пульсу на сонних артеріях
3 широкі зіниці
4+ЭКГ
5 дифузійної гіпоксії
8.При асфіксії застосовується штучне дихання:
1 способу Сильвестра
2 способу Шуллера
3 способу Лаборда
4+із "рота в рот"
5 способу Гендерсона
6+із "рота в ніс"
9.При проведенні реанімації співвідношення штучної вентиляції і непрямого масажу серця повинно складати?
1+1:5
2+2:15
3 1:7
4 1:3
5 1:2
10.Які елементи реанімації застосовуються при асфіксії?
1 внутрішньоартеріальне переливання крові
2 звільнення дихальних шляхів
3 застосування штучного дихання по способу Лаборда
4 застосування штучного дихання по способу Сільвестра
5+застосування штучного дихання рот в рот
6+ застосування штучного дихання рот в ніс
11.Ваша послідовність реанімаційних заходів при електротравмі?
1+від’єднання потерпілого від джерела струму
1 внутрішньоартеріальне переливання крові
2 внутрішньовенне введення антибіотиків
3 новокаїнова анестезія по Лукашевичу-Оберсту
4 закопування потерпілого в землю
5+застосування штучного дихання і непрямого масажу серця
12.Непрямий масаж серця проводиться із силою:
1+наближення грудини хребту на 5 см
2 наближення грудини хребту на 2 см
3 наближення грудини хребту на 1 см
4 наближення грудини хребту на 10 см
5+наближення грудини хребту на 7 см
13.Штучна вентиляція легень методом "рот у рот", "рот у ніс" проводиться при:
1 асфіксії і непрохідності носових ходів
2 асфіксії і непрохідності гортані
3 асфіксії і непрохідності бронхів
4+центральній асфіксії
5+при зупинці дихання
14.Методика прямого масажу серця включає:
1 натиснення на нижню третину грудини з ритмом 60-80 у хв
2 положення хворого на твердій поверхні
3 притискання серця до грудини через діафрагму
4+стискання серця пальцями руки
5 натиснення рукою на епігастральну ділянку
6+інтраторакальна серцева стимуляція
15.Непрямий масаж серця показаний при:
1 гострій зупинці дихання
2+гострій зупинці серцевих скорочень
3 тампонаді серця
4 порушення ритму серцевих скорочень
5 фібриляція серця
6+клінічній смерті
IV. Зміст навчання
Термінальний стан визначається як перехідний стан між життям і смертю, коли в силу різних причин виникає настільки виражене порушення функціонування основних життєво-важливих систем, що сам організм постраждалої чи хворої людини не в змозі подолати ці порушення і без сторонньої допомоги обов’язково закінчується смертю. Причини, що призводять до розвитку термінального стану, можуть бути різними по характеру як гострими, раптовими (утоплення, ураження електричним струмом та ін.), так і порівняно поступовими (важкі, довготривалі захворювання у фінальній стадії).
Будь-який термінальний стан, не зважаючи на причину виникнення, характеризується критичним рівнем уражень життєдіяльності організму: дихання, серцево-судинної системи, метаболізму та ін., аж до зупинки роботи серця. В його розвитку виділяють наступні стадії: передагональний стан, термінальна пауза (відмічається не завжди), агонія, клінічна смерть. Після клінічної смерті наступає біологічна смерть, яка є незворотнім станом, коли відновлення усіх функцій організму хворого вже неможливе.
Передагональний стан. Свідомість різко пригнічена або відсутня. Шкірні покриви бліді або ціанотичні. АТ прогресивно знижується до нуля, пульс на периферичних артеріях відсутній, але ще збережений на сонних і стегнових артеріях. На початкових етапах відмічається тахікардія, з наступним переходом в брадікардію. Дихання швидко переходить з тахі- в брадіформу. Порушуються стволові рефлекси, можуть з’явитись патологічні. Важкість стану швидко погіршується наростаючим кисневим голоданням і важкими метаболічними порушеннями. Особливо потрібно підкреслити центральний ґенез цих порушень.
Термінальна пауза буває не завжди. Клінічно проявляється зупинкою дихання і періодами асистолії від 1-2 до 10-15 секунд.
Агонія. Цей етап є попередником смерті і характеризується останніми проявами життєдіяльності організму. В цьому періоді умирання зупиняється регуляторна функція вищих відділів головного мозку і управління процесами життєдіяльності починається на примітивному рівні під контролем бульбарних центрів. Це може викликати короткочасну активацію життєдіяльності: деякий підйом АТ, короткочасна поява синусового ритму, іноді відмічаються ознаки свідомості, однак забезпечити повноцінність дихання і роботи серця ці процеси не можуть, і дуже швидко наступає наступний етап – етап клінічної смерті.
Клінічна смерть – зворотній етап вмирання, перехідний між життям і смертю. На цьому етапі зупиняється діяльність серця і дихання, повністю зникають всі зовнішні ознаки життєдіяльності організму, але гіпоксія ще не викликала незворотних змін в органах і системах, найбільш до неї чутливих. Даний період в середньому продавжується не більше 3-4 хвилин, максимум 5-6 хвилин (при нормальній чи підвищеній температурі тіла людини).
Біологічна смерть наступає слідом за клінічною і характеризується тим, що на фоні ішемічних ушкоджень наступають незворотні зміни органів і систем. Її діагностика виконується на основі наявності ознак клінічної смерті з наступним приєднанням ранніх, а потім пізніх ознак біологічної смерті. До ранніх ознак біологічної смерті відносять висихання і помутніння рогівки і симптом «ока кішки» (щоб визначити цей симптом, потрібно здавити очне яблуко; симптом вважається позитивним, якщо зіниця деформується і витягується в довжину). До пізніх ознак біологічної смерті відносять трупні плями і трупна закляклість.
Мозкова (соціальна) смерть. Даний діагноз з’явився в медицині з розвитком реаніматології. Іноді в практиці лікарів-реаніматологів зустрічаються випадки, коли під час проведення реанімаційних заходів вдається відновити діяльність серцево-судинної системи у хворих, що знаходились в стані клінічної смерті більше 5-6 хвилин, але у цих хворих вже наступають незворотні зміни в корі головного мозку. Функцію дихання в даних ситуаціях можна підтримувати методом ШВЛ. Всі функціональні і об’єктивні способи досліджень підтверджують смерть мозку. По суті справи хворий перетворюється в «серцево-легеневий» препарат. Розвивається так званий «стійкий вегетативний стан», при якому хворий може знаходитись у відділені інтенсивної терапії на протязі тривалого часу (декількох років) і існувати тільки на рівні вегетативних функацій.
До ознак клінічної смерті відносяться: кома, апное, асистолія.
Кома діагностується по відсутності свідомості і по розширеним зіницям (діаметр більше 5 мм), що не реагують на світло. Зіниці розширюються до даних розмірів відносно пізно, звичайно через 30-60 секунд після зупинки серцевої діяльності.
Апное реєструється візуально, по відсутності дихальних рухів. Не потрібно втрачати дорогоцінного часу на прикладання до рота і носа дзеркальця або вати, ниток, оскільки реаніматолог досить часто не знає справжню тривалість клінічної смерті у хворого. Дуже важливо зразу ж визначити чи є обтурація верхніх дихальних шляхів у постраждалого чи її немає. Це легко діагностується при першій же спробі проведення ШВЛ. Якщо вона проводиться по всім правилам, а повітря в легені не поступає, це вказує на навнясть обструкції.
Асистолія реєструється по відсутності пульсу на сонних артеріях. На визначення пульсу на променевих артеріях витрачати часу не потрібно. Бажано перед визначенням пульсу провести постраждалому декілька штучних вдохів.
В 2000 р. відбулась перша Всесвітня наукова конференція по серцево-легеневій реанімації і наданню невідкладної серцево-судинної допомоги, на якій вперше були вироблені єдині міжнародні керівні принципи (Guidelines) в області проведення реанімаційних заходів (Guidelines 2000 for CPR and ECC).
З практичної точки зору, серцево-легеневу реанімацію можна розділити на 2 етапи:
1. Basic Life Support – основні реанімаційні заходи (базова СЛР), які можуть проводити непрофесійні рятувальники (пожежники, поліцейські та ін.), а також повинні проводити медичні працівники.
2. Advanced Cardiovascular Life Support – спеціалізовані реанімаційні заходи (спеціалізована СЛР), які повинен виконувати навчений і оснащений обладнанням і медикаментами медичний персонал (служба швидкої медичної допомоги, лікарі відділень реанімації і інтенсивної терапії).
Базова СЛР – це забезпечення прохідності дихальних шляхів (A irway), проведення штучної вентиляції легень (B reathing) і непрямого масажу серця (C irculation). По суті, базова СЛР є початковим етапом реанімації, коли той хто її виконує нерідко є один на один з постраждалим і повинен проводити реанімаційні заходи «пустими руками».
Спеціалізована СЛР включає послідовне виконання тих же прийомів, однак з використанням реанімаційного обладнання, медикаментів, що і робить її більш ефективною.
V. Орієнтовна основа дії
Методика проведення штучної вентиляції легень.
Спосіб «рот в рот». Ефективність при цьому способі досягається при максимальному закиданні голови хворого дозаду. При цьому корінь язика і надгортанник зміщуються допереду і відкривають вільний доступ повітря в гортань. Медична сестра, стоячи збоку, однією рукою натискає зап’ястям на чоло хворого і закидає його голову, а другу підкладає під шию. В основі ШВЛ лежить ритмічне вдування повітря з дихальних шляхів медичної сестри в дихальні шляхи хворого під позитивним тиском. При проведенні ШВЛ рот хворого повинен бути постійно відкритим.
Методика проведення непрямого масажу серця. Для успішного проведення непрямого масажу серця хворого необхідно помістити на жорстку поверхню. Якщо зупинка серця трапилася на ліжку з пружинним матрацом, то хворого треба покласти на ліжку так, щоб грудний відділ хребта знаходився на твердому вигині. Для цього верхню половину тулуба розташовують на край ліжка, голова при цьому повинна звисати вниз. Медична сестра є збоку від хворого і оголює його грудну клітку. Непрямий масаж серця проводиться наступним чином. Ліва долоня кладеться на нижню третину грудини, а права – на ліву. Обидві руки повинні бути випрямлені, а плечовий пояс розташовується над грудною кліткою. Масаж здійснюється енергійними різкими надавлюваннями на грудину; при цьому грудина повинна зміщуватися на 3-4 см до хребта. Число надавлювань – 50-60 на хвилину. Серце стискується між грудиною і хребтом, і кров з шлуночків виштовхується в аорту і легеневу артерію. При припиненні надавлювань грудина підіймається і серце знову наповнюється кров’ю з порожнистих вен. Таким чином, відбувається штучний кровообіг. Масаж слід проводити до відновлення повноцінної самостійної діяльності серця, до появи чіткого пульсу і підняття тиску до 80-90 мм. рт. ст. Масаж серця повинен обов’язково супроводжуватися штучною вентиляцією легень.
