Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки является одним из самых распространенных заболеваний среди взрослого населения. На учете состоят более 3 млн человек.

Язвенная болезнь — хроническое, рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки и образование язв, в большинстве случаев вызванных хеликобактерией пилорической (HP).

По локализации выделяют язву (язвенную болезнь) желудка и язву 12-перстной кишки.

По морфологическому субстрату — язва острая, рубцующаяся, хроническая, постязвенная деформация (рубец).

По фазе течения — обострение и ремиссия.

Этиология язвенной болезни полностью не изучены. Однако данные многочисленных клинических и экспериментальных исследований позволяют представить себе процесс развития этого заболевания. К местным факторам, способствующим развитию заболевания, относятся высокая протеолитическая активность желудочного сока, устойчивость слизистого барьера внутренней стенки желудка к переваривающему действию желудочного сока.

К возникновению язвенной болезни могут приводить не только сильные отрицательные эмоции (гнев, испуг), но и мелкие повседневные раздражения как объективного (нервозная обстановка на работе, в семье), так и субъективного (постоянное ипохондрическое настроение, вспыльчивость) характера. Длительное тревожное состояние, настороженность, ожидание неприятностей — наиболее часто встречающиеся в повседневной жизни эмоциональные напряжения.

Способствовать развитию язвенной болезни может курение, так как никотин приводит к спазму кровеносных сосудов и нарушению кровоснабжения желудка, особенно вредно курить натощак. Злоупотребление алкоголем, систематическое употребление грубой и раздражающей слизистую оболочку желудка пищи (слишком острые пищевые приправы — перец, уксус, горчица, хрен) также способствуют развитию язвенной болезни.

Гастриты, ассоциированные с HP, играют значительную роль в развитии язвенной болезни. Не исключено влияние и некоторых других факторов. Существуют сезонные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки весной и осенью, что может быть связано со значительными перепадами температуры воздуха и атмосферного давления. Возникновение язвенной болезни иногда связывают с приемом некоторых медикаментов (аспирин, бутадион, гормоны).

Способствующие факторы: наследственная склонность, наличие 0 (I) группы крови, генетически обусловленное увеличение обкладочных клеток и гиперпродукция соляной кислоты.

В развитии язвенной болезни играет роль преобладание факторов агрессии над факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. К факторам защиты относят кровоток через слизистую оболочку, секрецию слизи и панкреатического сока, регенерацию покровного эпителия и др.

Факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты.

В образовании язвы имеют значение нарушение равновесия процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, дисфункция гипоталамуса, вегетативной нервной системы, эндокринной системы, инфицирование HP.

Патанатомически язва бывает простая и каллезная (с утолщением краев и воспалительно-рубцовыми изменениями). Она может проникать в соседний орган и тогда носит название пенетрирующей. Если язва открывается непосредственно в брюшную полость, она носит название перфоративной.

Чаще всего язва локализуется на малой кривизне желудка или в луковице 12-перстной кишки.

Язва — патологический очаг, поддерживающий развитие и углубление болезни в целом и дистрофических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, способствует хроническому течению болезни и вовлечению в патологический процесс других органов и физиологических систем.

Клиническая картина. В большинстве случаев клинические особенности язвенной болезни весьма характерны. Механизм развития язвенной болезни как желудка, так и двенадцатиперстной кишки одинаков. Клиническая картина может быть несколько различна. При язвенной болезни желудка боль в надчревье возникает значительно быстрее (через 30-60 мин) после приема пищи, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (1-1,5 часа). Язвенная болезнь желудка, как правило, протекает более вяло. Это выражается в менее яркой симптоматике, а также в большей склонности к различным осложнениям процесса. Боль при пальпации живота незначительна.

Симптомы язвенной болезни многообразны. В типичных случаях боль является основным симптомом. Она локализуется в эпигастрии или правом подреберье (пилородуоденальная зона), характеризуется периодичностью (связь с приемом пищи), может возникать рано (1-1,5 ч после еды) или поздно (2-3 ч) в зависимости от локализации язвы. Поздние боли стихают после приема пищи (стакан молока, сухарь). Усиливаются боли во второй половине дня и в осенне-зимние и весенние месяцы (сезонность боли). Периоды болей сменяются безболевыми периодами, которые могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

У некоторых пациентов болевой синдром отсутствует. Это скрыто протекающие («немые») язвы, которые клинически проявляются осложнениями.

Изжога — ранний симптом язвенной болезни. Она предшествует или сочетается с болью. Возможна поздняя (ночная, голодная) изжога. Отрыжка, тошнота, рвота — редкие симптомы. Они чаще встречаются при субкардиальной локализации язвы. Запоры — частый спутник болезни.

Аппетит у пациентов с язвенной болезнью обычно сохранен, иногда даже повышен и снижен бывает только при обострении.

При объективном обследовании выявляются симптомы расстройства вегетативной нервной системы: цианоз кистей, влажность ладоней, потливость, красный или белый дермографизм, температурная асимметрия, одиночные зрозии на языке и др.

Язык обычно обложен белым налетом. При пальпации и перкуссии — ограниченная болезненность в подложечной области и напряжение мышц (триада симптомов).

Течение болезни. У женщин болезнь протекает более благоприятно. У лиц юношеского и молодого возраста — на фоне гастродуоденита и имеет яркую симптоматику. В пожилом возрасте — малосимптомное течение. По характеру течения различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму язвы.

Осложнения. Желудочно-кишечное кровотечение — симптомы: рвота цвета кофейной гущи, мелена или слабость, жажда, бледность, тахикардия, снижение АД — при профузном кровотечении.

Перфорация (прободение) язвы в брюшную полость («кинжальная» острая боль, шок, напряжение мышц живота — доскообразный живот).

Пенетрация (проникновение) язвы в соседний орган (поджелудочную железу) — присоединение симптомов поражения этого органа.

Стеноз привратника или пилоростеноз.

Сущность этого осложнения заключается в том, что язва в узкой выходной части желудка (привратнике) заживает рубцом, этот участок суживается и пища проходит через него с большим трудом. Полость желудка расширяется, пища застаивается, возникает брожение и усиленное газообразование. Желудок растягивается до такой степени, что заметно увеличивается верхняя часть живота. В рвотных массах видны остатки пищи, съеденной накануне. Из-за недостаточного переваривания пищи и неполного всасывания наступает общее истощение организма, человек худеет, слабеет, кожа становится сухой, что является одним из признаков обезвоживания организма. Пациент подавлен, теряет работоспособность.

К осложнениям относятся вегетативно-сосудистая дистония, спастическая дискинезия кишечника, часто сопровождающаяся запорами, поражениями гепатобилиарной системы (дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз) и поджелудочной железы (реактивный панкреатит).

Злокачественная трансформация язвы — перерождение каллезной язвы в рак (постоянный характер боли, извращение и снижение аппетита, похудание, бледность кожи).

Рентгенологический признак язвы — симптом «ниши».

Иногда ниша выявляется не на контуре исследуемого органа, а на рельефе слизистой оболочки в виде контрастного пятна, в котором задерживается некоторое количество контрастного вещества после прохождения его основной части в более дистальные отделы кишечника. К косвенным рентгенологическим признакам язвенной болезни относятся: наличие значительного количества жидкости в желудке натощак и разнообразные по проявлению нарушения перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки, рубцовые деформации двенадцатиперстной кишки и желудка. Даже при самом тщательном рентгенологическом исследовании язвенная ниша обнаруживается только у 80—85% больных во время обострения болезни.

Гастрофиброскопия позволяет выявить язву, установить ее размеры, степень рубцевания, отдифференцировать пептическую язву желудка, в том числе с помощью прицельной биопсии, от раковой, проследить процесс заживления вплоть до полного рубцевания язвы.

При диагностике язвенной болезни важно систематически (каждые 2—4 дня в период обострения) исследовать кал на скрытую кровь. С помощью бензидиновой пробы (реакция Грегерсена) выявляется даже незначительное кровотечение. Рентгенологически, с применением рентгеноконтрастного вещества удается установить не только прямые, но и косвенные признаки язвенной болезни, например пилоростеноз — сужение привратника желудка. В настоящее время для диагностических целей применяют перитонеоскопию (лапароскопия) — осмотр органов брюшной полости с помощью лапароскопа.

Лечение. Необходимо проводить комплексное и строго индивидуальное лечение язвенной болезни, то есть сочетать назначенные медикаменты с диетой, физиотерапией и другими методами лечения.

Представление о механизме язвенной болезни предполагает, что в ее основе лежит нервное перенапряжение. Вместе с тем большое значение имеет нерегулярное и неполноценное питание. Лечение язвенной болезни строится прежде всего на рациональной организации труда и быта пациента. В короткие периоды обострения он находится в стационаре, а во время длительных ремиссий он продолжает работать и лечиться амбулаторно. Для лечения язвенной болезни применяется большой комплекс лекарственных препаратов, которые нормализуют функцию пищеварительных желез, устраняют боль.

Лекарственная терапия основана на применении холинолитиков, ганглиоблокаторов и антацидов. С их помощью оказывается воздействие на основные патогенетические факторы. Среди препаратов этой группы наибольшее значение имеют: атропина сульфат, препараты белладонны, платифиллина гидротартрат, спазмолитики, метацин, кватерон. Доза определяется особенностями течения заболевания. Из группы ганглиоблокаторов применяют бензогексоний или гексоний, ганглерон.

Широко применяются растворимые и нерастворимые ощелачивающие средства (антациды): альмагель, омепразол, фамотидин, ранитидин и др.

Для подавления желудочной секреции и быстрого рубцевания язв луковицы двенадцатиперстной кишки, остановки кровотечения применяют циметидин (тагамет).

Применяют лекарственные средства, активизирующие метаболические процессы и ускоряющие заживление пептических язв (витамины В₁, В₆, А, неробол, ретаболил, метилурацил, биогенные стимуляторы).

С бактериостатической целью применяют де-нол, сукральфат, метронидазол, тетрациклин.

Проводят семи- или десятидневные курсы лечения антацидами и бактериостатическими препаратами. Смотри — хронический гастрит.

Важнейшими лечебными мероприятиями при язвенной болезни являются физиотерапия, парафинолечение, грязелечение, а также различные лечебные ванны, успокаивающие ЦНС (хвойные, хлоридные натриевые и т. д.). Большую роль в лечении играют минеральные воды — Боржоми, Ессентуки и др.

Курс лечения зависит от длительности заболевания и от наличия или отсутствия осложнений.

Так как главными лечебными факторами при язвенной болезни являются физический и психический покой, механически и химически щадящая пища, пациенту следует избегать эмоциональных и физических перенапряжений, резких охлаждений и перегреваний тела, употребления грубой, недостаточно обработанной пищи, соленых и острых блюд, копченостей, пряностей, не рекомендуется курение и употребление алкоголя.

При стойком отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Раньше производилась резекция желудка, в последние годы применяется ушивание язвы и селективная ваготомия, иногда в сочетании с пилоропластикой.

Применяется диета, которая обеспечивает максимальный покой больному органу (желудок, двенадцатиперстная кишка) и укрепление защитных сил организма человека. Необходимым условием положительного действия диеты является общий благоприятный эмоциональный фон для человека, страдающего язвенной болезнью (спокойная обстановка на работе и дома).

Прием пищи должен происходить в благоприятной обстановке, при отсутствии посторонних раздражителей. Во время еды не следует отвлекаться, нельзя есть поспешно.

В настоящее время разработаны противоязвенные рационы питания, так называемые диеты №1. Они состоят из 3 рационов: № 1а, 16 и 1. В основе рационов питания лежат принципы максимального щажения слизистой оболочки желудка (механическое, химическое и термическое). В целях механического щажения желудка в рацион не следует включать продукты, раздражающие слизистую оболочку, содержащие грубую растительную клетчатку: репу, редиску, фасоль, неочищенные незрелые фрукты, ягоды с грубой кожицей (крыжовник, смородина и др.)> хлеб из муки грубого помола (ржаной), а также продукты, содержащие грубую соединительную ткань (жилистое мясо, хрящи). Мясо птицы должно быть протертым. Для обеспечения химического щажения слизистой оболочки желудка, из меню исключают блюда, усиливающие сокоотделение (мясной бульон, жареные блюда). С целью термического щажения исключают слишком горячую и слишком холодную пищу.

В комплексном лечении страдающего язвенной болезнью желудка большое значение придают режиму питания, то есть промежуткам времени между отдельными приемами пищи. Наиболее приемлемый интервал между приемами пищи составляет 3—4 ч. Особое значение имеет длительный промежуток времени между приемами пищи, обусловленный ночным сном. При язвенной болезни часто бывают ночные боли, поэтому необходимо принимать небольшое количество пищи на ночь (стакан молока). Цельное молоко вызывает меньшую секрецию желудочного сока, чем многие другие продукты. Желудочный сок, выделенный под влиянием молока, имеет низкую переваривающую способность.

Диета должна быть абсолютно полноценной, с включением в рацион достаточных количеств белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов, в первую очередь аскорбиновой кислоты (витамин С), ретинола, тиамина.

При кровотечении

v запрещается прием пищи, лекарств, кроме раствора аминокапроновой кислоты (повторно — ложками).

v Показано горизонтальное положение пациента, пузырь со льдом на область желудка.

v Внутривенно вводятся 10 мл 10% раствора кальция хлорида или 2 мл 12,5% раствора этамзилата, 1 мл 1% раствора викасола внутримышечно.

v Пациент госпитализируется в хирургическое отделение.

При перфорации язвы — горизонтальное положение пациента, вводится 1 мл 1% раствора мезатона для повышения АД, не проводится обезболивание! до осмотра хирургом. Показана срочная операция.

При пенетрации и стенозе привратника пациенты направляются на консультацию к хирургу для решения вопроса о плановой операции.

При подозрении на раковое перерождение пациенты направляются к онкологу.

Профилактика, первичная профилактика включает в себя рациональное питание с раннего детства, организацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением, создание благоприятного психологического микроклимата в семье, на производстве, борьбу с алкоголизмом, здоровый образ жизни, занятия физкультурой и спортом.

Вторичная профилактика. Для предупреждения обострений и осложнений рекомендуется 2 типа профилактического лечения:

1) непрерывная (в течение нескольких месяцев, лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (фамотидин, квамател и др.) ежедневно вечером;

2) профилактическая терапия «по требованию»: при появлении симптомов обострения язвенной болезни рекомендуют прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полно суточной дозе в течение 2-3 дней, затем в половинной дозе — 2 месяца.

Диспансерное наблюдение проводится в течение 5 лет после обострения. Периодически производят ФГДС, рентгеноскопию. Направляют на санаторное или стационарное (по показаниям) лечение.

Пациент считается выздоровевшим и снимается с учета при отсутствии рецидивов болезни в течение 5 лет.

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка представляет собой одну из самых распространенных форм онкологических заболеваний и составляет примерно 40% от общего числа злокачественных заболеваний.

Этиология и патогенез рака желудка пока еще до конца не выяснены. Мужчины болеют раком желудка чаще женщин. Вероятно, это зависит от того, что среди мужчин более распространены курение и прием крепких алкогольных напитков.

Значительно чаще заболевают раком желудка люди пожилого возраста, после 50 лет. Определенное значение, вероятно, имеет наследственная предрасположенность к заболеванию раком желудка.

Также можно проследить зависимость частоты рака желудка от особенностей питания. Отмечено, что люди, употребляющие преимущественно нежирную пищу, цитрусовые плоды, фрукты, овощи, говядину, заболевают раком желудка реже, чем те, которые употребляют большое количество специй, хлеба, сыра, очень горячей и жирной пищи, крепких алкогольных напитков. Лица, питающиеся нерегулярно, чаще заболевают раком желудка, чем те, которые соблюдают режим питания.

Располагает к заболеванию раком желудка радиоактивное облучение. Доказано существование канцерогенных (то есть порождающих рак) веществ: метилхолантрен, 3,4-бензпирен, которые находятся в каменноугольной смоле. Предполагается, что в возникновении рака определенную роль играют онкогенные вирусы.

Развитию рака нередко предшествуют хронический антральный и аутоиммунный гастриты, полипы желудка. Также может происходить перерождение в рак хронических каллезных язв желудка.

И, наконец, снижение иммунного статуса человека в сочетании с канцерогенезом, вирусом, на фоне хронических заболеваний желудка приводит наиболее вероятно к развитию рака желудка.

Выделяют несколько форм рака желудка: 1) полиповидный (грибовидный) рак с экзофитным ростом в просвет желудка, развивается медленно, поздно метастазирует; 2) блюдцеобразный с изъязвлениями в центре, поздно дает метастазы; 3) инфильтративно-язвенный; 4) диффузно-инфильтративный. Две последние формы отличаются быстрым ростом и значительным метастазированием.

По международной классификации рака желудка выделяют микроскопические формы рака: аденокарциному, недифференцированный, плоскоклеточный, железистоплоскоклеточный.

Опухоль чаще всего локализуется в пилороантральном отделе желудка, реже на малой кривизне и в кардиальном отделе, еще реже — на передней и задней стенке, большой кривизне и в области дна желудка. Метастазирование происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы.

Различают 4 стадии рака желудка:

I стадия — опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастает за пределы слизистой оболочки;

II — диаметр опухоли 4 — 5 см. прорастает в подслизистый и мышечный слой, имеет одиночные лимфатические узлы 1-2 коллекторов;

III — опухоль инфильтрирует в подсерозный и серозный слой стенки желудка, имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия — раковая опухоль любых размерови любого характера при наличии отдаленных метастазов.

Клиническая картина. Различают три периода заболевания: 1) начальный; 2) явных клинических проявлений заболевания; 3) терминальный.

В ранней стадии развития болезни диагностическое значение имеет так называемый синдром малых признаков. К ним относятся следующие симптомы: быстрая утомляемость, слабость, понижение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи (мясо, рыба), явления желудочного дискомфорта — отрыжка, тяжесть в эпигастрии, ощущение переполнения и распирания желудка, психическая депрессия, отчужденность, апатия.

Период явных клинических проявлений характеризуется следующими симптомами: боли сосущего или ноющего характера в эпигастральной области (постоянные), анорексия, в редких случаях булимия, прогрессирующее похудание, тошнота, рвота, хронические желудочные кровотечения, длительная лихорадка. Все перечисленные симптомы в определенной стадии заболевания наблюдаются у большинства больных. Однако встречаются латентные и безболевые формы рака желудка.

При осмотре наблюдается бледность или землистый цвет кожи. При пальпации в некоторых случаях отмечается болезненность и некоторая ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, иногда можно прощупать опухоль в виде округлого плотного образования. У некоторых — пальпаторно выявляются отдаленные метастазы. При перкуссии зона тимпанического звука над областью желудка расширяется и заходит вправо от средней линии.

Терминальная стадия заболевания характеризуется наличием сильных изнуряющих болей в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу), иногда в костях, полное отсутствие аппетита и отвращение к еде, тошнота. Отмечается резкая слабость, рвота после каждого приема пищи, похудание, лихорадка, кожа сухая, землистого цвета, в некоторых случаях имеется асцит.

При наличии метастаза в позвоночнике изменяется походка пациента — раскачивающаяся из стороны в сторону («утиная» походка). Можно обнаружить пальпаторно или визуально метастаз в надключичные лимфатические узлы — плотные, безболезненные, малоподвижные образования.

Похудание постепенно переходит в раковое истощение — кахексию. Пациент погибает в состоянии интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

Осложнения. Болезнь может осложниться стенозом выходного отдела пищевода (при локализации рака в кардиальном отделе желудка) — появляется симптом нарастающей дисфагии. Стеноз привратника развивается при локализации рака в антральном или пилорическом отделах желудка — характеризуется рвотой, в содержимом при которой обнаруживается пища, съеденная накануне.

Желудочно-кишечное кровотечение, перфорация стенки желудка бывают при распадении опухоли.

Диагностика. Рентгенологическим признаком рака желудка является наличие дефекта наполнения, который представляет собой участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контрастной массой. Перистальтика стенки желудка в зоне локализации опухоли обычно отсутствует. Раковая инфильтрация стенки желудка приводит к его деформации, иногда к перегибам. Рак антрального и пилорического отделов желудка рано приводит к его стенозированию.

Большое диагностическое значение имеет гастрофиброскопия, с помощью которой точно определяют характер, размеры опухоли, а также проводят биопсию для гистологического исследования.

Для диагностических целей широко применяют цитологический метод исследования. Материал для исследования получают при промывании желудка изотоническим раствором хлорида натрия, раствором химотрипсина. Цитологическое исследование позволяет подтвердить диагноз опухоли примерно в 80% случаев, в том числе и на ранней стадии заболевания.

В крови обнаруживается беспричинное увеличение СОЭ, анемия, небольшой лейкоцитоз, нормоцитоз.

Исследование кала на скрытую кровь чаще всего дает положительные результаты.

Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для определения операбельности опухоли.

Лечение. В основном хирургическое. Показанием к хирургическому лечению служат все случаи рака в первой стадии. Операция сводится к резекции части желудка или тотальной гастрэктомии, удалению регионарных лимфатических узлов, резекции пораженных участков органов.

Консервативная терапия рака желудка не приводит к излечению заболевания, но позволяет облегчить страдания больного и продлить жизнь.

Терапия проводится в трех направлениях: 1) химиотерапия; 2) лучевая терапия;

Симптоматическая терапия.

Для химиотерапии рака желудка применяют фторурацил, фторафур. Препараты применяют до развития умеренных токсических явлений (угнетение кроветворения, анорексия, рвота, диарея, дерматиты). Лечение фторурацилом противопоказано в терминальных стадиях заболевания, при кахексии, тяжелых паренхиматозных поражениях печени и почек, лейкопении и тромбоцитопении.

Лучевая терапия рака желудка малоэффективна.

Симптоматическая терапия проводится в неоперабельных случаях. В зависимости от состояния больного назначают наркотические анальгетики, антианемические средства, искусственное питание, подкожное введение изотонического раствора натрия хлорида и т.д.

Деонтологические аспекты. Пациент имеет право на информацию о диагнозе, но только врач решает, в какой форме и в какой момент сказать ему о диагнозе.

Медицинская сестра хранит тайну диагноза и, ухаживая за пациентом, внушает ему уверенность в выздоровлении.

Профилактика. Большое значение имеет диспансеризация больных с хроническим гастритом, борьба с курением, алкоголизмом, устранение производственных вредностей.